兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件

兒科病史的書寫XX醫(yī)院兒科病史的書寫1兒科病史特點(diǎn)耐心:體檢不夠合作代主訴:不能正確敘述病情檢査順序:特殊性、勿遺漏動(dòng)態(tài)性:疾病、生理值、體格檢査正常值兒科病史特點(diǎn)2兒科病史的書寫′★重要意義依握:確定診斷、制定治療方案>標(biāo)志:臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)、工作態(tài)度基石:總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、鋪墊攀登科學(xué)高峰法律效力:正式醫(yī)療文書重要項(xiàng)目:等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,能反映醫(yī)院、科室的醫(yī)療、教學(xué)和管理水平兒科病史的書寫′★重要意義3兒科病史的書寫2書寫內(nèi)容及要求一般內(nèi)容(Generalitems):姓名、性別、年齡、種族、父母姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、患兒與病史敘述者關(guān)系、病史可靠程度兒科病史的書寫2書寫內(nèi)容及要求4兒科病史的書寫3書寫內(nèi)容及要求>主訴(Chiefcomplaint.):主要癥狀或體征及其時(shí)間、簡(jiǎn)明扼要,與診斷相呼應(yīng),不超過20個(gè)字√主訴多于一項(xiàng)者,按發(fā)生的先后順序列出,并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間ˇ除特殊情況者,一般不宜用診斷或者檢查結(jié)果代替癥狀兒科病史的書寫3書寫內(nèi)容及要求5兒科病史的書寫4書寫內(nèi)容及要求現(xiàn)病史(Historyofpresentillness):病史的主要部分,主要癥狀、病情發(fā)展、診療經(jīng)過√主要癥狀的仔細(xì)描述有鑒別意義的有關(guān)癥狀、陰性癥狀√病后的患兒一般情況已做的檢查結(jié)果及用藥情況兒科病史的書寫4書寫內(nèi)容及要求6兒科病史的書寫5書寫內(nèi)容及要求個(gè)人史(personalhistory):√出生史:母孕期、GP1、足月?、生產(chǎn)方式、窒息或產(chǎn)傷?出生體重、Apgar評(píng)分√喂養(yǎng):母乳/人工/混合、斷奶時(shí)間、輔食添加、挑食√生長(zhǎng)發(fā)育:(體格及智能)何時(shí)抬頭、獨(dú)坐、會(huì)走、出牙,身高體重增長(zhǎng)情況,何時(shí)會(huì)笑,叫人,說話,成績(jī)兒科病史的書寫5書寫內(nèi)容及要求7兒科病史的書寫6書寫內(nèi)容及要求>即往史(Pasthistory):5歲以上需系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)的疾病癥狀、日期及結(jié)果√傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、過敏史ˇ系統(tǒng):呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)、肌肉及骨骼系統(tǒng)兒科病史的書寫6書寫內(nèi)容及要求8兒科病史的書寫7書寫內(nèi)容及要求>家族史(familyhistory):父母年齡、身體狀況、是否是近親、是否有家族性遺傳性疾病、兄弟姐妹健康狀況兒科病史的書寫7書寫內(nèi)容及要求9兒科病史的書寫8書寫內(nèi)容及要求全身體格檢查(Physicalexamination)般情況皮膚淋巴結(jié):頭部:頸部:胸部腹部外生殖器,直腸:脊椎及四肢神經(jīng)系統(tǒng):特殊檢查?？茩z查:兒科病史的書寫8書寫內(nèi)容及要求10兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件11兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件12兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件13兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件14兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件15兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件16兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件17兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件18兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件19兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件20兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件21兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件22兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件23兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件24兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件25兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件26兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件27兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件28兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件29兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件30兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件31兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件32兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件33兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件34兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件35兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件36兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件37兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件38兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件39兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件40兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件41兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件42兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件43兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件44兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件45兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件46兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件47兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件48兒科病史的書寫XX醫(yī)院兒科病史的書寫49兒科病史特點(diǎn)耐心:體檢不夠合作代主訴:不能正確敘述病情檢査順序:特殊性、勿遺漏動(dòng)態(tài)性:疾病、生理值、體格檢査正常值兒科病史特點(diǎn)50兒科病史的書寫′★重要意義依握:確定診斷、制定治療方案>標(biāo)志:臨床醫(yī)師學(xué)術(shù)、工作態(tài)度基石:總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、鋪墊攀登科學(xué)高峰法律效力:正式醫(yī)療文書重要項(xiàng)目:等級(jí)醫(yī)院評(píng)審,能反映醫(yī)院、科室的醫(yī)療、教學(xué)和管理水平兒科病史的書寫′★重要意義51兒科病史的書寫2書寫內(nèi)容及要求一般內(nèi)容(Generalitems):姓名、性別、年齡、種族、父母姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址、聯(lián)系方式、患兒與病史敘述者關(guān)系、病史可靠程度兒科病史的書寫2書寫內(nèi)容及要求52兒科病史的書寫3書寫內(nèi)容及要求>主訴(Chiefcomplaint.):主要癥狀或體征及其時(shí)間、簡(jiǎn)明扼要,與診斷相呼應(yīng),不超過20個(gè)字√主訴多于一項(xiàng)者,按發(fā)生的先后順序列出,并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間ˇ除特殊情況者,一般不宜用診斷或者檢查結(jié)果代替癥狀兒科病史的書寫3書寫內(nèi)容及要求53兒科病史的書寫4書寫內(nèi)容及要求現(xiàn)病史(Historyofpresentillness):病史的主要部分,主要癥狀、病情發(fā)展、診療經(jīng)過√主要癥狀的仔細(xì)描述有鑒別意義的有關(guān)癥狀、陰性癥狀√病后的患兒一般情況已做的檢查結(jié)果及用藥情況兒科病史的書寫4書寫內(nèi)容及要求54兒科病史的書寫5書寫內(nèi)容及要求個(gè)人史(personalhistory):√出生史:母孕期、GP1、足月?、生產(chǎn)方式、窒息或產(chǎn)傷?出生體重、Apgar評(píng)分√喂養(yǎng):母乳/人工/混合、斷奶時(shí)間、輔食添加、挑食√生長(zhǎng)發(fā)育:(體格及智能)何時(shí)抬頭、獨(dú)坐、會(huì)走、出牙,身高體重增長(zhǎng)情況,何時(shí)會(huì)笑,叫人,說話,成績(jī)兒科病史的書寫5書寫內(nèi)容及要求55兒科病史的書寫6書寫內(nèi)容及要求>即往史(Pasthistory):5歲以上需系統(tǒng)回顧各系統(tǒng)的疾病癥狀、日期及結(jié)果√傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)及外傷史、過敏史ˇ系統(tǒng):呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、造血、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)、肌肉及骨骼系統(tǒng)兒科病史的書寫6書寫內(nèi)容及要求56兒科病史的書寫7書寫內(nèi)容及要求>家族史(familyhistory):父母年齡、身體狀況、是否是近親、是否有家族性遺傳性疾病、兄弟姐妹健康狀況兒科病史的書寫7書寫內(nèi)容及要求57兒科病史的書寫8書寫內(nèi)容及要求全身體格檢查(Physicalexamination)般情況皮膚淋巴結(jié):頭部:頸部:胸部腹部外生殖器,直腸:脊椎及四肢神經(jīng)系統(tǒng):特殊檢查?？茩z查:兒科病史的書寫8書寫內(nèi)容及要求58兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件59兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件60兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件61兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件62兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件63兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件64兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件65兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件66兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件67兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件68兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件69兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件70兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件71兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件72兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件73兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件74兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件75兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件76兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件77兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件78兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件79兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件80兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件81兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件82兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件83兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件84兒科見習(xí)兒科病史與體檢課件85兒科見習(xí)兒科