狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展課件

狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹河南中醫(yī)學(xué)院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹精品1狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)★治療預(yù)后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機(jī)理精品2概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，腎活檢病理檢查可達(dá)90%。LN有時(shí)是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時(shí)期的LN病情比成人為重，治療如不及時(shí)、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclup3

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（一）病因尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學(xué)說(shuō)。精品

一、病因與發(fā)病機(jī)理（一）病因精品4一、病因與發(fā)病機(jī)理

1．免疫功能異常

（1）B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體：

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細(xì)胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細(xì)胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機(jī)理精品一、病因與發(fā)病機(jī)理1．免疫功能異常

（1）B細(xì)胞功能亢5一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理（2）Ts細(xì)胞功能下降，Ts誘導(dǎo)細(xì)胞功能缺陷，某些T細(xì)胞亞群對(duì)B細(xì)胞過(guò)度輔助，存在抗淋巴細(xì)胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理（2）Ts細(xì)胞功能下降，T6

（3）NK細(xì)胞異常，對(duì)B細(xì)胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強(qiáng)，細(xì)胞因子產(chǎn)生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1，IL-6受體表達(dá)增高IL-1——刺激腎小球系膜細(xì)胞增生IL-6——系膜細(xì)胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理精品

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理精品7一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理（4）自體耐受的喪失。SLE患者對(duì)自體組織的耐受性喪失，然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理（4）自體耐受的喪失。S8一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制：

①循環(huán)免疫復(fù)合物②原位免疫復(fù)合物二者均可激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血，毛細(xì)血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制9一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理2．遺傳因素遺傳易感性基因在第6對(duì)染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型證明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗體滴度增高，皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等處見(jiàn)到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理2．遺傳因素遺傳10一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理4．藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機(jī)制：藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞作用形成自身免疫所致。常見(jiàn)藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5．日光照射

紫外線→DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強(qiáng)——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理4．藥物可誘發(fā)狼瘡。

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二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(jiàn)(80％～95％),成人多于兒童，60％發(fā)生于15～40歲,兒童病人中以10～14歲最多見(jiàn),5～10歲發(fā)病者約占1／3，嬰幼兒極少見(jiàn)。（二）腎損害表現(xiàn)

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現(xiàn)，其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。精品

二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(jiàn)12

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

1．狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為L(zhǎng)N。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5個(gè)/HPF離心尿）

（3）腎功能下降

（4）腎小管功能異常

（5）腎活檢異常精品

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品13

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

2．臨床分型：

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進(jìn)性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質(zhì)損害型

精品

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品14

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型：正常腎小球

a．光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b．光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型：?jiǎn)渭兿的げ∽?/p>

a．系膜區(qū)增寬和(或)輕度細(xì)胞增多

b．系膜細(xì)胞明顯增生

二、臨床表現(xiàn)精品

（二）腎損害表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)精品15二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

Ⅲ型：局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a．活動(dòng)性壞死性病變

b．活動(dòng)性和硬化性病變

c．硬化性病變IV型：彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b．伴節(jié)段性壞死性病變

c．伴節(jié)段性活動(dòng)性和硬化性病變

d．伴硬化性病變

精品二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型精品16

3．病理分型

V型：彌漫膜性腎小球腎炎

a．單純膜性腎小球腎炎

b．伴Ⅱ型（單純系膜）病變（a或b）

c．伴Ⅲ型(節(jié)段增生和／或硬化性）病變（a、b或c）

d．伴IV型（彌漫增生性）病變（a、b、c或d）

VI型：進(jìn)行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品17二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型(2)腎小管間質(zhì)病變

常見(jiàn)腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈病變：腎小管上皮細(xì)胞變性、腎小管萎縮、腎間質(zhì)淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化、小動(dòng)脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型精品18

3．病理分型(3)活動(dòng)性與慢性病變的判斷

活動(dòng)性病變（AI）：

腎小球細(xì)胞增生毛細(xì)血管襻壞死蘇木素小體形成

細(xì)胞核碎裂中性白細(xì)胞浸潤(rùn)“白金耳”及微血栓形成細(xì)胞性新月體形成

腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品19

3．病理分型

腎小球慢性病變（CI）

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質(zhì)纖維化

小動(dòng)脈硬化二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)精品20

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

免疫病理：滿堂亮——多種Ig和補(bǔ)體呈多部位沉積。C1q或C4（經(jīng)典激活途徑）更有意義。電鏡：電子致密物多部位沉積。活動(dòng)性病變——內(nèi)皮下大塊電子致密物沉積。非活動(dòng)性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型21二、臨床表現(xiàn)

（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)

1．皮膚、粘膜

2．關(guān)節(jié)、肌肉

3．漿膜

4．心臟5．肺6．消化系統(tǒng)7．神經(jīng)系統(tǒng)

8．淋巴結(jié)9．血液系統(tǒng)精品二、臨床表現(xiàn)

（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)1．皮膚、粘22三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體

95%陽(yáng)性,效價(jià)與病情活動(dòng)程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗體

診斷特異性，效價(jià)隨病情緩解下降。

3．抗Sm抗體

標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率20%～30%，與病情活動(dòng)無(wú)關(guān)。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽(yáng)性?？菇M蛋白抗體效價(jià)與病情活動(dòng)性相關(guān)。

精品三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體95%23

（二）抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等，

與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。（三）補(bǔ)體

CH50、C3含量下降；補(bǔ)體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動(dòng)有關(guān)。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細(xì)胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細(xì)胞增多。三、實(shí)驗(yàn)室檢查精品

（二）抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等24

MMP3診斷狼瘡腎：機(jī)體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由基質(zhì)金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。這種酶有多種異構(gòu)體，其中MMP3又稱間質(zhì)溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測(cè)血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個(gè)較好的指標(biāo)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎：機(jī)體內(nèi)的膠原25

四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無(wú)畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現(xiàn)象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6．漿膜炎、胸膜炎

7．光過(guò)敏

8．神經(jīng)精神癥狀精品

四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床精品26四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)檢查

1．血沉增快2．白細(xì)胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3．蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血癥5．LE細(xì)胞陽(yáng)性

6．抗核抗體陽(yáng)性

符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)檢查6項(xiàng)者可確診。

精品四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）實(shí)驗(yàn)檢查精品27四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：

如不足6項(xiàng)可做以下檢查：

1．抗DNA抗體陽(yáng)性

2．低補(bǔ)體血癥和(或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性

3．狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性

4．腎活組織檢查陽(yáng)性

5．抗Sm抗體陽(yáng)性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）陽(yáng)性或ACL陽(yáng)性

滿6項(xiàng)者可確診。精品四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：

如不足6項(xiàng)可28四、SLE診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：①明顯血尿；②急進(jìn)性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進(jìn)行性升高或C3進(jìn)行性降低；④腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。精品四、SLE診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：精品29

五、治療

分級(jí)治療及個(gè)體化治療。

LN治療進(jìn)展——根據(jù)腎臟組織病理學(xué)類型治療，聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則：

1）積極控制狼瘡活動(dòng)；

2）積極改善和阻止腎臟損害；

3）堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強(qiáng)隨訪。精品

五、治療分級(jí)治療及個(gè)體化治療。

LN治療進(jìn)展——根據(jù)30五、治療（一）一般對(duì)癥治療：

極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）根據(jù)臨床分型治療：

1．單純血尿和／或蛋白尿者，可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療；

2．表現(xiàn)為急性腎炎、腎病綜合征者，可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療；

3．急進(jìn)性腎炎首先給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，而后參照病理IV型治療。

精品五、治療（一）一般對(duì)癥治療：

極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，31五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

1．I型、Ⅱ型：按SLE常規(guī)治療;當(dāng)尿蛋白＞1g／d時(shí),給予強(qiáng)的松治療,按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。

2．Ⅲ型、IV型：強(qiáng)的松十免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

3．V型：強(qiáng)的松1～1.5mg／kg.d，逐漸減量至10mg／d，維持1～2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4．VI型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)給予強(qiáng)的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療1．I型、Ⅱ型：按S32

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

①?gòu)?qiáng)的松：

②甲基強(qiáng)的松龍沖擊：適應(yīng)癥：暴發(fā)性狼瘡、急進(jìn)性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞或血小板明顯減少，抗dsDNA抗體效價(jià)較高，補(bǔ)體明顯下降等危重患者。五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療精品

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

①?gòu)?qiáng)的松：

②甲基強(qiáng)的松龍沖擊：33五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學(xué)分型而定。

A．無(wú)LN臨床表現(xiàn)，尿檢查正?！p度異常者，腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者，可密切追蹤病情變化,無(wú)需免疫抑制劑治療；

有腎外SLE活動(dòng)表現(xiàn)者——小劑量強(qiáng)的松(20～40mg/d)。

精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素34

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

B．活動(dòng)性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴(yán)重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強(qiáng)的松量加至40～60mg/d+細(xì)胞毒類藥物。

C．活動(dòng)性LN，伴腎功能進(jìn)行性惡化者

MP沖擊(15～30mg/kg×3天)→口服強(qiáng)的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素精35

（2）免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺（CTX）：

（1）劑量750mg／M2／次，每月一次，共6次；繼之為每2～3月一次，至完全緩解1年，但不超過(guò)3年。

（2）劑量8～10mg／kg／次，每2周連用二次，總劑量達(dá)到150mg／kg時(shí)逐漸減為每3月連用2次，至完全緩解，再鞏固1年，此期間內(nèi)每半年連用2次。無(wú)沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療精品

（2）免疫抑制劑五、治療

（三）根據(jù)病理分36五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效，且有嚴(yán)重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機(jī)會(huì)致病菌感染、低白細(xì)胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見(jiàn)。

精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療但CTX沖擊并非37

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，顯效6周后據(jù)病情緩慢減量至2～3mg/kg.d或停藥，療程3～6個(gè)月。

藥理作用：選擇性作用于Th，并可間接抑制B淋巴細(xì)胞，減少抗體生成。

優(yōu)點(diǎn)：作用可靠，無(wú)骨髓抑制等副作用；

缺點(diǎn)：腎功能損害。五、治療（三）根據(jù)病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5m38（三）根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口服2～3mg/kg.d,可連服數(shù)月。

藥理作用:巰嘌呤(6－MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細(xì)胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。對(duì)T—C抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細(xì)胞功能；對(duì)慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；不作為首選藥物，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)才使用；

Aza比單獨(dú)使用強(qiáng)的松稍顯長(zhǎng)處；Aza適用于病情相對(duì)較輕的LN患者。

五、治療精品（三）根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口39

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素：100u/kg+10%GS250ml靜脈點(diǎn)滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據(jù)凝血時(shí)間及PT調(diào)整治療劑量。

肝素：抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對(duì)抗ADH——利尿

補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品40五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不作預(yù)防用藥.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml靜滴，qd×14d，對(duì)腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，qd，適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，減少蛋白尿。劑量4～7mg/kg.d。精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不41五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法：首選使用方法。

誘導(dǎo)治療—最初的強(qiáng)化細(xì)胞毒藥物治療；

序貫治療—CTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

（1）誘導(dǎo)期的強(qiáng)化免疫治療

①雙沖療法：甲基強(qiáng)的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺42五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細(xì)胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大劑量CTX沖擊＋自體干細(xì)胞回輸——是目前最強(qiáng)效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后，給予粒細(xì)胞集落刺激因子(無(wú)需干細(xì)胞補(bǔ)救)。

自體干細(xì)胞對(duì)CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細(xì)胞的危險(xiǎn)，其成本是干細(xì)胞移植的1/3。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合43

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量：目前尚無(wú)規(guī)范用藥。

初始劑量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，維持3個(gè)月；

維持劑量：1.0g/d，分兩次口服，維持6～9個(gè)月。精品

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹③激素+霉酚酸酯(44

MMF是IM-PDH非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點(diǎn)：選擇性作用于淋巴細(xì)胞，無(wú)肝和骨髓毒性減少細(xì)胞浸潤(rùn)

減少免疫復(fù)合物沉積

逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于CTX

強(qiáng)烈抑制細(xì)胞粘附分子的合成、表達(dá)，抗炎作用較強(qiáng)

不良反應(yīng)：白細(xì)胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹精品

MMF是IM-PDH非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚45

④氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細(xì)胞。

引起淋巴細(xì)胞凋亡

加強(qiáng)或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量，降低CTX的毒副作用。

治療方案：CTX沖擊(0.5mg/m2，每月一次)+氟達(dá)拉濱(每個(gè)月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個(gè)月。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓抑制情況。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹精品

④氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

46五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（2）序貫治療方案①CTX誘導(dǎo)—MMF或Aza維持

誘導(dǎo)——每月一次CTX沖擊(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者緩解

維持——每3個(gè)月CTX沖擊或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（2）序貫治療方案

47五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌呤維持

●強(qiáng)的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強(qiáng)的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解，而20%的患者LN復(fù)發(fā)。

●CTX沖擊——3個(gè)月CTX沖擊加21個(gè)月Aza（2年療程）

兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌48五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（3）其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

（4）試驗(yàn)性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

（5）其它試驗(yàn)性的治療方法一種補(bǔ)體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過(guò)敏毒素和趨化因子)以及終末補(bǔ)體復(fù)合物——C5b-9的形成。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（3）其它的免疫抑制49五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患眩珻TX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：強(qiáng)的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4個(gè)月減量至0.5g/kg可選附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX沖擊≤1g/M2每1～3月膜性腎病伴增生性病變：

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀50

五、治療

綜上所述，

●最強(qiáng)效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細(xì)胞回輸

●序貫治療

可通過(guò)更替多種藥物（CTX、MMF等）來(lái)降低長(zhǎng)期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨(dú)用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述，

●最強(qiáng)效的免疫抑制治療精品51五、治療

強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，藥理作用：抗炎、抗凝、抗過(guò)敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等。強(qiáng)力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學(xué)，同時(shí)強(qiáng)力寧有護(hù)肝作用，可減輕CTX及激素對(duì)肝臟的毒性。

常用劑量：強(qiáng)力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日1次×3個(gè)月。

精品五、治療

強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸52

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現(xiàn)，給LN的治療提供全新的思路，對(duì)改善LN的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。

●評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效果比率：藥物毒性作用/控制病情活動(dòng)，尋求最適宜的藥物和劑量。五、治療精品

●Ⅴ型LN采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)53五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療

外因：毒邪侵入。內(nèi)因：正氣不足，陰陽(yáng)氣血失調(diào)。陰虛、氣陰兩虛、脾腎兩虛，中、后期出現(xiàn)開(kāi)闔不利，水液停聚而為水腫。邪內(nèi)蘊(yùn)于臟腑經(jīng)絡(luò)，血脈凝滯，致成瘀熱。病理改變：關(guān)鍵——本虛標(biāo)實(shí)，瘀血阻滯。治療上應(yīng)抓住虛、瘀、熱、毒，以急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則。臨床中尚無(wú)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療外因：毒邪侵入54

1.辨證論治（1）熱毒熾盛型：發(fā)熱，面部紅斑色澤鮮紅，煩躁喜冷飲，關(guān)節(jié)疼痛，伴或不伴有浮腫，或血尿，腰痛。清熱解毒，涼血散瘀。清瘟敗毒飲合知柏地黃丸加減。

本型多見(jiàn)于LN的活動(dòng)期。熱毒熾盛是發(fā)病過(guò)程中在誘因的作用下而出現(xiàn)的一種標(biāo)證，病本仍為陰虛，且熱毒熾盛多耗傷陰津，故治療中除清熱解毒，涼血散瘀外，應(yīng)加入滋陰降火之品。五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

1.辨證論治五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)55五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）肝腎陰虛型：面部紅斑色澤不鮮，頭暈?zāi)垦＃?、毛發(fā)枯榮，急躁易怒，五心煩熱，潮熱盜汗，口干咽燥，持續(xù)低熱，尿短赤。治法滋補(bǔ)肝腎。知柏地黃丸加減。

（3）氣陰兩虛型：體倦乏力，自汗盜汗，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，浮腫或血尿。治法益氣滋陰。四君子湯合六味地黃湯加減。精品五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）肝腎陰虛型：56五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（4）脾腎陽(yáng)虛型：兩顴紅斑色暗，面色不華，頭目眩暈，氣短懶言，食少便溏，腰膝酸軟，肢體浮腫。治法溫補(bǔ)脾腎、淡滲利水。真武湯加減。

(3)．(4)型多見(jiàn)于腎病綜合征型。

精品五、治療

（六）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（4）脾腎陽(yáng)虛型：兩顴紅57

CTX沖擊療法時(shí)：養(yǎng)血補(bǔ)氣；防治減少白細(xì)胞的副作用。

滋養(yǎng)腎陰：滋陰降火，減輕大劑量激素引起的陰虛火旺證；

溫陽(yáng)補(bǔ)腎：促使分泌以減輕激素撤減綜合征，減少撤藥后反跳現(xiàn)象，并有助于鞏固療效。

活血化瘀藥：當(dāng)歸、丹參、益母草、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

CTX沖擊療法時(shí)：養(yǎng)血補(bǔ)氣；防治減少白細(xì)胞的58

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細(xì)胞、血小板減少者：可加入制首烏、當(dāng)歸、山萸肉、女貞子、黃芪、白術(shù)、阿膠等。

發(fā)熱者：可加入生石膏、知母、羚羊角、牛黃——抑制體溫中樞降低體溫。

地骨皮有較強(qiáng)的退低熱作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

LN患兒其他系統(tǒng)損傷:

貧血、白細(xì)胞、血小板減少者59

心肌損害者：生脈飲口服液。

伴有關(guān)節(jié)癥狀者：應(yīng)選用性涼、性平，味不太苦，無(wú)毒副作用，久服不傷胃的藥物。

獨(dú)活含有補(bǔ)骨脂素衍生物，能使人發(fā)生光敏感，故不宜用于紅斑狼瘡患者。青風(fēng)藤、秦艽治療關(guān)節(jié)痛有很好療效，但因性味苦寒，三藥均有明顯的消化道副作用。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

心肌損害者：生脈飲口服液。

60

狼瘡腦損害者：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蠶、石菖蒲等——鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痙、抗癲癇作用。

黃芪：增進(jìn)體液免疫。大劑量應(yīng)用可引起狼瘡活動(dòng)。需與養(yǎng)陰清熱藥同用。

中藥配合激素治療，有減少激素副作用，改善自覺(jué)癥狀，調(diào)整機(jī)體免疫功能的優(yōu)點(diǎn)，并減輕病人懼怕長(zhǎng)期應(yīng)用激素的心理因素?？勺鳛槠渌委煼椒ㄈ〉茂熜Ш箝L(zhǎng)期維持鞏固方法或無(wú)效者的替代治療方法。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

狼瘡腦損害者：天麻、鉤藤、羚羊角、蜈蚣61

2．中成藥（1）．雷公藤多甙片：

已分離出73個(gè)化學(xué)成分，具有多種生物活性17個(gè)，包括抗炎、免疫抑制、抗菌殺蟲(chóng)、抗腫瘤、抗生育等。有效成分中，以二萜類為最多，其次為生物堿、三萜類、微量元素等。主要有效成分為雷公藤內(nèi)酯醇。

82年提取了雷公藤多甙。經(jīng)進(jìn)一步分析，多甙提取不純，還含有二萜、三萜、生物堿等多種化學(xué)成分。其名稱已不恰當(dāng)。五、治療（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療精品

2．中成藥五、治療精品62

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（1）雷公藤多甙片：

①適應(yīng)癥：部分原發(fā)性腎病綜合征、HSPN、LN。

②用量用法：1mg/kg.d，療程3個(gè)月；2mg/kg.d，一月后減量為1mg/kg.d.

③作用特點(diǎn)

激素替代作用

激素禁忌者、依賴者有助于撤減激素。

激素增效作用

激素?zé)o效或部分效應(yīng)者——可提高療效。激素合用雷公藤——提高遠(yuǎn)期療效。

精品

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（1）雷公藤多甙片：63

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進(jìn)展動(dòng)態(tài)

雙倍劑量

2mg/kg.d

IgA腎病、IgM腎病、MsPGN的有效率分別為87.5%，83.3%，75.0%，常規(guī)劑量：各種腎炎的總有效率為68.4%，IgA腎病的有效率僅為26.4%。

雷公藤與強(qiáng)的松交替使用精品

五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療④臨床研究進(jìn)展動(dòng)64五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）丹參：活血化瘀，兼有抗凝、促纖溶和抗血小板聚集作用，但其確切效果尚未肯定。精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）丹參：活血化瘀，兼65五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）狼瘡腎寧片：12味中藥組成。

熱毒內(nèi)蘊(yùn)灼陰型氣陰兩虛夾瘀型非急性期LN療效顯著。肝腎陰虛夾瘀型藥理：使Th細(xì)胞減少，Ts細(xì)胞增加，降低Th細(xì)胞的高反應(yīng)性，B細(xì)胞分泌抗體減少，使免疫復(fù)合物形成減少。是其抑制家兔皮膚Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)的原因，也是治療SLE有較好療效的主要依據(jù)。

精品五、治療

（五）狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療（2）狼瘡腎寧片：12味66六．預(yù)后1、生存率：5年、10年生存率為94%及80-90%。

2、死亡原因：腎功能衰竭、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡各占1/3。SLE本身引起；與治療有關(guān)；與狼瘡無(wú)關(guān)。

生存率提高和死亡原因的變化，與早期診斷提高、狼瘡治療、對(duì)高血壓、肺功能、心力衰竭處理的進(jìn)步有關(guān)，使病人生命延長(zhǎng)。

精品六．預(yù)后1、生存率：5年、10年生存率為94%及8067六．預(yù)后3、影響預(yù)后因素：性別、起病年齡、種族、經(jīng)濟(jì)情況、有無(wú)腎炎，腎活檢病理改變，腎功能，有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡及高血壓。

活動(dòng)性指數(shù)、損傷指數(shù)與預(yù)后或轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。也是評(píng)價(jià)治療的指標(biāo)。如早期診斷，治療合理及時(shí)，保持活動(dòng)性指標(biāo)低，即病情穩(wěn)定，保持損傷指數(shù)低，亦即積累的器官損傷輕，預(yù)后轉(zhuǎn)歸較好。精品六．預(yù)后3、影響預(yù)后因素：性別、起病年齡、種族、經(jīng)濟(jì)68謝謝大家精品謝謝大家精品69狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹河南中醫(yī)學(xué)院一附院兒科精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療云鷹精品70狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)★治療預(yù)后精品狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療病因與發(fā)病機(jī)理精品71概述

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。SLE的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，腎活檢病理檢查可達(dá)90%。LN有時(shí)是SLE的首發(fā)癥狀，兒童時(shí)期的LN病情比成人為重，治療如不及時(shí)、不完全，容易發(fā)展為腎功能衰竭。精品概述系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclup72

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（一）病因尚不清楚，有感染、遺傳、性激素、環(huán)境、免疫紊亂等學(xué)說(shuō)。精品

一、病因與發(fā)病機(jī)理（一）病因精品73一、病因與發(fā)病機(jī)理

1．免疫功能異常

（1）B細(xì)胞功能亢進(jìn)，產(chǎn)生多種自身抗體：

①抗核抗體,抗DNA核蛋白抗體,抗單鏈DNA抗體,抗雙鏈DNA抗體,ENA及某些RNA抗體。

②抗細(xì)胞漿抗體

③抗球蛋白抗體④抗細(xì)胞膜抗體

⑤其它如抗甲狀腺球蛋白、平滑肌抗體尤其是抗DNA抗體與相應(yīng)抗原形成免疫復(fù)合物是導(dǎo)致腎損傷、腎炎的重要病因。（二）發(fā)病機(jī)理精品一、病因與發(fā)病機(jī)理1．免疫功能異常

（1）B細(xì)胞功能亢74一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理（2）Ts細(xì)胞功能下降，Ts誘導(dǎo)細(xì)胞功能缺陷，某些T細(xì)胞亞群對(duì)B細(xì)胞過(guò)度輔助，存在抗淋巴細(xì)胞抗體等。

精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理（2）Ts細(xì)胞功能下降，T75

（3）NK細(xì)胞異常，對(duì)B細(xì)胞抗體的抑制作用喪失，輔助作用增強(qiáng)，細(xì)胞因子產(chǎn)生異常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼瘡綜合征IL-1，IL-6受體表達(dá)增高IL-1——刺激腎小球系膜細(xì)胞增生IL-6——系膜細(xì)胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧陰離子、血栓素B2、內(nèi)皮素等上升。

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理精品

一、病因與發(fā)病機(jī)理

（二）發(fā)病機(jī)理精品76一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理（4）自體耐受的喪失。SLE患者對(duì)自體組織的耐受性喪失，然后產(chǎn)生抗體。雄激素能提高自體耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素則反之。

精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理（4）自體耐受的喪失。S77一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制：

①循環(huán)免疫復(fù)合物②原位免疫復(fù)合物二者均可激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑為主、部分為旁路途徑），引起一系列炎癥反應(yīng)過(guò)程，導(dǎo)致局部組織細(xì)胞壞死，血管內(nèi)凝血，毛細(xì)血管通透性增加。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起腎損傷機(jī)制78一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理2．遺傳因素遺傳易感性基因在第6對(duì)染色體。

遺傳性免疫缺陷的易感人群——同卵雙胎、帶有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型證明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗體滴度增高，皮膚、血管內(nèi)皮、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞等處見(jiàn)到病毒顆粒。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理2．遺傳因素遺傳79一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理4．藥物

可誘發(fā)狼瘡。

機(jī)制：藥物與細(xì)胞核組蛋白結(jié)合后，與淋巴細(xì)胞作用形成自身免疫所致。常見(jiàn)藥物：異煙肼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪、磺胺等。

藥物性狼瘡很少引起腎損害。5．日光照射

紫外線→DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體——抗原性增強(qiáng)——加重病情。精品一、病因與發(fā)病機(jī)理

(二)發(fā)病機(jī)理4．藥物可誘發(fā)狼瘡。

80

二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(jiàn)(80％～95％),成人多于兒童，60％發(fā)生于15～40歲,兒童病人中以10～14歲最多見(jiàn),5～10歲發(fā)病者約占1／3，嬰幼兒極少見(jiàn)。（二）腎損害表現(xiàn)

大部分發(fā)生于全身受累之后,約l/4以腎臟為首發(fā)表現(xiàn)，其中5%腎受累數(shù)年后才有全身系統(tǒng)受累表現(xiàn)。精品

二、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病年齡與性別

女性多見(jiàn)81

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

1．狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：

狼瘡患者有下列任一項(xiàng)腎受累表現(xiàn)者即可診斷為L(zhǎng)N。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5個(gè)/HPF離心尿）

（3）腎功能下降

（4）腎小管功能異常

（5）腎活檢異常精品

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品82

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

2．臨床分型：

①單純性血尿和/或蛋白尿型(輕型)②急性腎炎型③腎病綜合征型④急進(jìn)性腎炎型⑤慢性腎炎型⑥腎小管間質(zhì)損害型

精品

二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品83

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

(1)腎小球病變

Ⅰ型：正常腎小球

a．光鏡、免疫熒光和電鏡均正常

b．光鏡正常,免疫熒光和(或)電鏡有少量沉積物

Ⅱ型：?jiǎn)渭兿的げ∽?/p>

a．系膜區(qū)增寬和(或)輕度細(xì)胞增多

b．系膜細(xì)胞明顯增生

二、臨床表現(xiàn)精品

（二）腎損害表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)精品84二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

Ⅲ型：局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎

a．活動(dòng)性壞死性病變

b．活動(dòng)性和硬化性病變

c．硬化性病變IV型：彌漫增殖性腎小球腎炎

a.不伴節(jié)段性壞死性病變

b．伴節(jié)段性壞死性病變

c．伴節(jié)段性活動(dòng)性和硬化性病變

d．伴硬化性病變

精品二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型精品85

3．病理分型

V型：彌漫膜性腎小球腎炎

a．單純膜性腎小球腎炎

b．伴Ⅱ型（單純系膜）病變（a或b）

c．伴Ⅲ型(節(jié)段增生和／或硬化性）病變（a、b或c）

d．伴IV型（彌漫增生性）病變（a、b、c或d）

VI型：進(jìn)行性硬化性腎小球腎炎二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品86二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型(2)腎小管間質(zhì)病變

常見(jiàn)腎小管、腎間質(zhì)和小動(dòng)脈病變：腎小管上皮細(xì)胞變性、腎小管萎縮、腎間質(zhì)淋巴和單核細(xì)胞浸潤(rùn)或纖維化、小動(dòng)脈壞死或硬化。

精品二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型精品87

3．病理分型(3)活動(dòng)性與慢性病變的判斷

活動(dòng)性病變（AI）：

腎小球細(xì)胞增生毛細(xì)血管襻壞死蘇木素小體形成

細(xì)胞核碎裂中性白細(xì)胞浸潤(rùn)“白金耳”及微血栓形成細(xì)胞性新月體形成

腎間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)、小動(dòng)脈纖維素樣壞死。二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)精品88

3．病理分型

腎小球慢性病變（CI）

硬化

陳舊的球囊粘連

纖維性新月體形成

腎間質(zhì)纖維化

小動(dòng)脈硬化二、臨床表現(xiàn)（二）腎損害表現(xiàn)

精品

3．病理分型二、臨床表現(xiàn)精品89

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)

3．病理分型

免疫病理：滿堂亮——多種Ig和補(bǔ)體呈多部位沉積。C1q或C4（經(jīng)典激活途徑）更有意義。電鏡：電子致密物多部位沉積?；顒?dòng)性病變——內(nèi)皮下大塊電子致密物沉積。非活動(dòng)性病變——單純上皮下或系膜區(qū)電子致密物沉積。

精品

二、臨床表現(xiàn)

（二）腎損害表現(xiàn)3．病理分型90二、臨床表現(xiàn)

（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)

1．皮膚、粘膜

2．關(guān)節(jié)、肌肉

3．漿膜

4．心臟5．肺6．消化系統(tǒng)7．神經(jīng)系統(tǒng)

8．淋巴結(jié)9．血液系統(tǒng)精品二、臨床表現(xiàn)

（三）狼瘡腎炎的全身表現(xiàn)1．皮膚、粘91三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體

95%陽(yáng)性,效價(jià)與病情活動(dòng)程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗體

診斷特異性，效價(jià)隨病情緩解下降。

3．抗Sm抗體

標(biāo)記性抗體，陽(yáng)性率20%～30%，與病情活動(dòng)無(wú)關(guān)。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗組蛋白、抗PCNA等也可陽(yáng)性?？菇M蛋白抗體效價(jià)與病情活動(dòng)性相關(guān)。

精品三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）抗核抗體譜

1．抗核抗體95%92

（二）抗磷脂抗體

ACL、LAC及β2-GP1抗體等，

與SLE的許多并發(fā)癥相關(guān)。（三）補(bǔ)體

CH50、C3含量下降；補(bǔ)體分解物C3a、

C5a增加。與病情活動(dòng)有關(guān)。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受體水平增高白細(xì)胞或血小板減少、貧血蛋白尿、血尿、管型尿等腦脊液壓力增高、蛋白和白細(xì)胞增多。三、實(shí)驗(yàn)室檢查精品

（二）抗磷脂抗體ACL、LAC及β2-GP1抗體等93

MMP3診斷狼瘡腎：機(jī)體內(nèi)的膠原和蛋白多糖主要由基質(zhì)金屬蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。這種酶有多種異構(gòu)體，其中MMP3又稱間質(zhì)溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出現(xiàn)狼瘡腎的臨床表現(xiàn)。提示檢測(cè)血清中的MMP3水平是診斷狼瘡腎的一個(gè)較好的指標(biāo)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查精品

MMP3診斷狼瘡腎：機(jī)體內(nèi)的膠原94

四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床

1.蝶形紅斑或盤狀紅斑

2.無(wú)畸形的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

3.脫發(fā)

4.雷諾現(xiàn)象和(或)血管炎

5.口腔粘膜潰瘍

6．漿膜炎、胸膜炎

7．光過(guò)敏

8．神經(jīng)精神癥狀精品

四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床精品95四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)檢查

1．血沉增快2．白細(xì)胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性貧血3．蛋白尿持續(xù)(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血癥5．LE細(xì)胞陽(yáng)性

6．抗核抗體陽(yáng)性

符合以上臨床和實(shí)驗(yàn)檢查6項(xiàng)者可確診。

精品四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）實(shí)驗(yàn)檢查精品96四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：

如不足6項(xiàng)可做以下檢查：

1．抗DNA抗體陽(yáng)性

2．低補(bǔ)體血癥和(或)循環(huán)免疫復(fù)合物陽(yáng)性

3．狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性

4．腎活組織檢查陽(yáng)性

5．抗Sm抗體陽(yáng)性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）陽(yáng)性或ACL陽(yáng)性

滿6項(xiàng)者可確診。精品四、SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：

如不足6項(xiàng)可97四、SLE診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：①明顯血尿；②急進(jìn)性腎功能減退；③抗ds-DNA抗體滴度進(jìn)行性升高或C3進(jìn)行性降低；④腎活檢示腎臟活動(dòng)性病理改變；⑤有壞死性血管炎表現(xiàn)。精品四、SLE診斷下列幾點(diǎn)常提示病變持續(xù)活動(dòng)：精品98

五、治療

分級(jí)治療及個(gè)體化治療。

LN治療進(jìn)展——根據(jù)腎臟組織病理學(xué)類型治療，聯(lián)合使用免疫抑制劑。

治療原則：

1）積極控制狼瘡活動(dòng)；

2）積極改善和阻止腎臟損害；

3）堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療，盡可能減少藥物副作用，加強(qiáng)隨訪。精品

五、治療分級(jí)治療及個(gè)體化治療。

LN治療進(jìn)展——根據(jù)99五、治療（一）一般對(duì)癥治療：

極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，避免日曬，積極防治感染，避免使用青霉素、磺胺類藥物（二）根據(jù)臨床分型治療：

1．單純血尿和／或蛋白尿者，可參照病理Ⅱ型或Ⅲ型給予治療；

2．表現(xiàn)為急性腎炎、腎病綜合征者，可參照病理Ⅲ型、IV型或V型治療；

3．急進(jìn)性腎炎首先給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊，而后參照病理IV型治療。

精品五、治療（一）一般對(duì)癥治療：

極期臥床休息，注意營(yíng)養(yǎng)，100五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

1．I型、Ⅱ型：按SLE常規(guī)治療;當(dāng)尿蛋白＞1g／d時(shí),給予強(qiáng)的松治療,按臨床活動(dòng)程度調(diào)整劑量和療程。

2．Ⅲ型、IV型：強(qiáng)的松十免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

3．V型：強(qiáng)的松1～1.5mg／kg.d，逐漸減量至10mg／d，維持1～2年。增殖明顯者按病理Ⅲ型、IV型治療。

4．VI型：具有明顯腎功能不全者，予以腎替代治療；如果同時(shí)伴有活動(dòng)性病變，仍應(yīng)給予強(qiáng)的松和免疫抑制劑治療。精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療1．I型、Ⅱ型：按S101

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

①?gòu)?qiáng)的松：

②甲基強(qiáng)的松龍沖擊：適應(yīng)癥：暴發(fā)性狼瘡、急進(jìn)性狼瘡腎炎、大量心包積液、狼瘡腦病、血管炎、嚴(yán)重貧血、白細(xì)胞或血小板明顯減少，抗dsDNA抗體效價(jià)較高，補(bǔ)體明顯下降等危重患者。五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療精品

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

①?gòu)?qiáng)的松：

②甲基強(qiáng)的松龍沖擊：102五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

激素用量應(yīng)根據(jù)腎臟病理學(xué)分型而定。

A．無(wú)LN臨床表現(xiàn)，尿檢查正?！p度異常者，腎活檢呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病變者，可密切追蹤病情變化,無(wú)需免疫抑制劑治療；

有腎外SLE活動(dòng)表現(xiàn)者——小劑量強(qiáng)的松(20～40mg/d)。

精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素103

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

（1）腎上腺皮質(zhì)激素

B．活動(dòng)性SLE伴腎炎綜合征+病理改變呈Ⅳ型、嚴(yán)重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者強(qiáng)的松量加至40～60mg/d+細(xì)胞毒類藥物。

C．活動(dòng)性LN，伴腎功能進(jìn)行性惡化者

MP沖擊(15～30mg/kg×3天)→口服強(qiáng)的松60mg/d+環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP沖擊不能控制病情，可試用血漿置換、環(huán)孢菌素A等治療。精品

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療（1）腎上腺皮質(zhì)激素精104

（2）免疫抑制劑①環(huán)磷酰胺（CTX）：

（1）劑量750mg／M2／次，每月一次，共6次；繼之為每2～3月一次，至完全緩解1年，但不超過(guò)3年。

（2）劑量8～10mg／kg／次，每2周連用二次，總劑量達(dá)到150mg／kg時(shí)逐漸減為每3月連用2次，至完全緩解，再鞏固1年，此期間內(nèi)每半年連用2次。無(wú)沖擊條件者亦可給予口服CTX或其它免疫抑制劑。

五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療精品

（2）免疫抑制劑五、治療

（三）根據(jù)病理分105五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療

但CTX沖擊并非始終有效，且有嚴(yán)重的副作用。性腺抑制

感染

腫瘤

致命性機(jī)會(huì)致病菌感染、低白細(xì)胞危象

常規(guī)的CTX沖擊治療中，心、肺和骨髓毒性較為罕見(jiàn)。

精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療但CTX沖擊并非106

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，顯效6周后據(jù)病情緩慢減量至2～3mg/kg.d或停藥，療程3～6個(gè)月。

藥理作用：選擇性作用于Th，并可間接抑制B淋巴細(xì)胞，減少抗體生成。

優(yōu)點(diǎn)：作用可靠，無(wú)骨髓抑制等副作用；

缺點(diǎn)：腎功能損害。五、治療（三）根據(jù)病理分型治療精品

②環(huán)孢菌素A(CsA)：

起始劑量：4～5m107（三）根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口服2～3mg/kg.d,可連服數(shù)月。

藥理作用:巰嘌呤(6－MP)的衍生物→巰嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴細(xì)胞增殖、阻止抗原敏感淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為免疫母細(xì)胞，產(chǎn)生免疫抑制作用。對(duì)T—C抑制作用較強(qiáng)，較小劑量即可；大劑量才可抑制B細(xì)胞功能；對(duì)慢性腎炎及腎病綜合征，療效不及環(huán)磷酰胺；不作為首選藥物，單用皮質(zhì)激素不能控制時(shí)才使用；

Aza比單獨(dú)使用強(qiáng)的松稍顯長(zhǎng)處；Aza適用于病情相對(duì)較輕的LN患者。

五、治療精品（三）根據(jù)病理分型治療③硫唑嘌呤（Aza）

劑量:口108

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物①抗凝治療：血漿白蛋白低于20g/L→血栓栓塞癥。肝素：100u/kg+10%GS250ml靜脈點(diǎn)滴,4-6周后改為口服華法令2-4mg/d,根據(jù)凝血時(shí)間及PT調(diào)整治療劑量。

肝素：抗凝——改善腎小球微循環(huán)

對(duì)抗ADH——利尿

補(bǔ)充腎小球基底膜負(fù)電荷——減少蛋白漏出。精品

五、治療

（3）抗凝治療、抗血小板凝聚及纖溶藥物精品109五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不作預(yù)防用藥.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml靜滴，qd×14d，對(duì)腎病改善率約60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml靜滴，qd，適用于高凝狀態(tài)有FIB明顯增高者。③血小板解聚藥：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，減少蛋白尿。劑量4～7mg/kg.d。精品五、治療

（三）根據(jù)病理分型治療②促纖溶藥：血栓初期用，不110五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊療法：首選使用方法。

誘導(dǎo)治療—最初的強(qiáng)化細(xì)胞毒藥物治療；

序貫治療—CTX誘導(dǎo)腎臟病變緩解后更換不同的藥物維持。

（1）誘導(dǎo)期的強(qiáng)化免疫治療

①雙沖療法：甲基強(qiáng)的松龍(MP)和CTX聯(lián)合沖擊

更易于LN的緩解。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹1．間斷靜脈環(huán)磷酰胺111五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合或不聯(lián)合干細(xì)胞移植

超大劑量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大劑量CTX沖擊＋自體干細(xì)胞回輸——是目前最強(qiáng)效的免疫抑制誘導(dǎo)治療。

超大劑量CTX完全抑制免疫系統(tǒng)后，給予粒細(xì)胞集落刺激因子(無(wú)需干細(xì)胞補(bǔ)救)。

自體干細(xì)胞對(duì)CTX具有耐藥性。避免了回輸含有自體反應(yīng)性淋巴干細(xì)胞的危險(xiǎn)，其成本是干細(xì)胞移植的1/3。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②超大劑量CTX聯(lián)合112

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹③激素+霉酚酸酯(MMF)

劑量：目前尚無(wú)規(guī)范用藥。

初始劑量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，維持3個(gè)月；

維持劑量：1.0g/d，分兩次口服，維持6～9個(gè)月。精品

五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹③激素+霉酚酸酯(113

MMF是IM-PDH非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚酸(MPA)

特點(diǎn)：選擇性作用于淋巴細(xì)胞，無(wú)肝和骨髓毒性減少細(xì)胞浸潤(rùn)

減少免疫復(fù)合物沉積

逆轉(zhuǎn)血管病變的作用顯著強(qiáng)于CTX

強(qiáng)烈抑制細(xì)胞粘附分子的合成、表達(dá)，抗炎作用較強(qiáng)

不良反應(yīng)：白細(xì)胞減低、惡心、嘔吐、腹瀉、單純皰疹、口炎、肺炎、脫發(fā)、胰腺炎等。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹精品

MMF是IM-PDH非競(jìng)爭(zhēng)性、選擇性和可逆性的抑制劑→霉酚114

④氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

鹵代腺苷類似物，作用于含脫氧胞苷激酶水平較高(藥物激活所必需的酶)的淋巴細(xì)胞。

引起淋巴細(xì)胞凋亡

加強(qiáng)或維持CTX的治療效果

減少CTX的累積劑量，降低CTX的毒副作用。

治療方案：CTX沖擊(0.5mg/m2，每月一次)+氟達(dá)拉濱(每個(gè)月30mg/m2.d沖擊3天)治療3個(gè)月。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨髓抑制情況。五、治療（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹精品

④氟達(dá)拉濱（Fludarabine）+CTX沖擊

115五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（2）序貫治療方案①CTX誘導(dǎo)—MMF或Aza維持

誘導(dǎo)——每月一次CTX沖擊(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者緩解

維持——每3個(gè)月CTX沖擊或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（2）序貫治療方案

116五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌呤維持

●強(qiáng)的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小劑量強(qiáng)的松+Aza維持治療。該組中94%的患者完全緩解或部分緩解，而20%的患者LN復(fù)發(fā)。

●CTX沖擊——3個(gè)月CTX沖擊加21個(gè)月Aza（2年療程）

兩者未發(fā)現(xiàn)療效和副反應(yīng)方面的顯著差異。

精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹②CTX誘導(dǎo)一硫唑嘌117五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（3）其它的免疫抑制治療

CsA、Aza。

（4）試驗(yàn)性治療策略

協(xié)同刺激因子阻斷劑。

（5）其它試驗(yàn)性的治療方法一種補(bǔ)體C5成分特異性的單克隆抗體，能阻止C5分裂、C5a(一種潛在的過(guò)敏毒素和趨化因子)以及終末補(bǔ)體復(fù)合物——C5b-9的形成。精品五、治療

（四）增生性狼瘡的治療進(jìn)展介紹（3）其它的免疫抑制118五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療

激素用于控制腎外癥狀（如發(fā)熱、貧血、關(guān)節(jié)癥狀）?？刂频鞍啄蛐Ч患?，CTX或CsA治療蛋白尿更易緩解。膜性腎病伴腎病水平蛋白尿：強(qiáng)的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4個(gè)月減量至0.5g/kg可選附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX沖擊≤1g/M2每1～3月膜性腎病伴增生性病變：

參照增生性狼瘡腎的治療精品五、治療

（五）Ⅴ型LN的治療激素用于控制腎外癥狀119

五、治療

綜上所述，

●最強(qiáng)效的免疫抑制治療

超大劑量CTX聯(lián)合/不聯(lián)合干細(xì)胞回輸

●序貫治療

可通過(guò)更替多種藥物（CTX、MMF等）來(lái)降低長(zhǎng)期治療的腎毒性

●增生性狼瘡腎

MP與CTX聯(lián)合沖擊比單獨(dú)用CTX沖擊有效精品

五、治療綜上所述，

●最強(qiáng)效的免疫抑制治療精品120五、治療

強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，藥理作用：抗炎、抗凝、抗過(guò)敏、抗病毒、抑制抗原抗體反應(yīng)、抗纖維化等。強(qiáng)力寧可減少腎小球上皮下免疫復(fù)合物的沉積，減輕蛋白尿，改善血脂及血液流變學(xué)，同時(shí)強(qiáng)力寧有護(hù)肝作用，可減輕CTX及激素對(duì)肝臟的毒性。

常用劑量：強(qiáng)力寧100ml+低分子右旋糖酐500ml靜滴，隔日1次×3個(gè)月。

精品五、治療

強(qiáng)力寧：強(qiáng)力寧是由甘草酸單胺、L-半胱氨酸121

●Ⅴ型LN

采用CsA治療有較好的效果。

●協(xié)同刺激因子阻斷劑等新療法的出現(xiàn)，給LN的治療提供全新的思路，對(duì)改善LN的預(yù)后將展示廣闊的應(yīng)用前景。

●評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效果比率：藥物毒性作用/控制病情活動(dòng)，尋求