宮頸癌前病變診治課件

宮頸癌前病變的診治宮頸癌前病變的診治()()宮頸癌最新篩查方案HPV檢測(25～64歲婦女)HPV檢測1次/3～5年細(xì)胞學(xué)檢查HPV()細(xì)胞學(xué)()6～12個月重復(fù)陰道鏡檢查多點(diǎn)活檢+ECCHPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)<LSILHPV()

細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()6～12個月重復(fù)

()()宮頸癌最新篩查方案HPV檢測HPV檢測1次/3～()(+)宮頸癌最佳篩查方案高危HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV陰性細(xì)胞學(xué)陽性HPV()細(xì)胞學(xué)()隨訪（次/3~5年）隨訪（次/年）陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC相應(yīng)治療()(+)宮頸癌最佳篩查方案高危HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查()(+)宮頸癌一般篩查方案高危HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏抹片HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()隨訪（1次/3~5年）隨訪（1次/年）陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC相應(yīng)治療()(+)宮頸癌一般篩查方案高危HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏抹片H宮頸癌最基本篩查方案肉眼觀察（VIA)+碘試驗(yàn)（VILI)VIA/VILI()VIA/VILI()細(xì)胞+病理檢查定期隨訪相應(yīng)治療宮頸癌最基本篩查方案肉眼觀察（VIA)+碘試驗(yàn)（VILI)V

不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptx

不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptxHPV分型檢測應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥

≥30歲婦女，細(xì)胞學(xué)“未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞”，HPV16、18陽者，建議陰道鏡。

2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORGHPV分型檢測應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥CIN篩查率美國：每年HSIL:30萬人 LSIL:100萬人

世界：每年HSIL:1000萬人 LSIL:340000萬人

CIN篩查率美國：每年HSIL:30萬人CIN的診斷細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)CIN的診斷細(xì)胞學(xué)陰道鏡：在病變最嚴(yán)重的地方取活檢完整的移行帶：新鱗柱交界原始鱗柱交界與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)陰道鏡：在病變最嚴(yán)重的地方取活檢CIN的陰道鏡表現(xiàn)

Acetowhitearea:Colour,surfacecontour,margins

Vasculature:punctation,mosaicismIodo-negativemustard/saffronyellowareasAcetowhiteareaFinemosaicFinepunctationCoarsepunctationCoarsemosaicUmbilicationCIN的陰道鏡表現(xiàn)Acetowhitearea:Col符合以下條件者，宜行ECC檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意/或陰道鏡檢查結(jié)果正常者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC/或懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC者。臨床懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN1、擬施宮頸物理治療前。ECC的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險。符合以下條件者，宜行ECC檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道組織病理學(xué)：

多點(diǎn)活檢

宮頸錐切

宮頸楔型切除CIN3全層是基底層向上異常，深度是一樣的，即CIN3-CIS是一樣的，處理原則是一樣的。組織病理學(xué)：

多點(diǎn)活檢

宮頸錐切

宮頸楔型CIN處理根據(jù)2001年/2006年，ASCCP對宮頸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果異常婦女的統(tǒng)一處理指南2001年/2006年，ASCCP對組織學(xué)活檢確診為CIN（原位癌）婦女的統(tǒng)一處理指南（ASCCP：theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology）CIN處理根據(jù)2001年/2006年，ASCCP對宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL:70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3LSIL:10-30%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US:5%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-H:24-94%陰道鏡下活檢為CIN2-3 26-68%陰道鏡下活檢為CIN2-3HSIL:70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）陰道鏡：78%ASC-US為正常定期細(xì)胞學(xué)檢查：（6個月細(xì)胞學(xué)）HPV檢測：陽性：陰道鏡活檢

陰性：定期隨訪（12個月細(xì)胞學(xué)）FDA把HPV檢測作為ASC-US的必須項(xiàng)目ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）陰道鏡：78%ASC-US處理：（≤20歲）12個月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)若≥HSIL,陰道鏡活檢若<HSIL，12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)ASC-US處理：（≤20歲）12個月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H處理陰道鏡下活檢ASC-H處理陰道鏡下活檢AGC和AIS的處理陰道鏡+ECC≥35歲，伴出血，宮腔內(nèi)膜活檢術(shù)組織病理AIS

無生育要求，全子宮切除

有生育要求，保守性手術(shù)（冷刀錐切術(shù)），錐切后的隨診密度大，周期短，HPV，TCT。AGC和AIS的處理陰道鏡+ECCCIN治療（組織病理學(xué)確診）局部消融（破壞性治療） CO2激光

冷凍

電灼局部手術(shù)：leep

激光

冷刀

楔形切除治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群效果無明顯差異CIN治療（組織病理學(xué)確診）局部消融（破壞性治療）效果無明顯CIN1處理（組織病理學(xué)確診）陰道鏡滿意，病理CIN1HPV檢測：（—）隨診，（+）治療隨診：6-12個月，TCT消融：激光、冷凍、電灼（隨診不便）陰道鏡不滿意，病理CIN1宮頸管檢查診斷性切除（Leep或錐切）CIN1處理（組織病理學(xué)確診）陰道鏡滿意，病理CIN1CIN1的處理關(guān)鍵要參考原細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果CIN1的處理關(guān)鍵要參考原細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果由細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL

經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理原則：保守觀察，不作治療。隨訪方案：12個月HPV-DNA檢測或6-12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。HPV-DNA(+)或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查≥ACS-US推薦陰道鏡檢查。12個月時HPV-DNA(—)或連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，歸入常規(guī)篩查。CIN1病變持續(xù)2年以上，可進(jìn)一步隨訪或治療。由細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL

經(jīng)組織學(xué)診斷的C陰道鏡檢查滿意，宮頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)。

或1年內(nèi)相隔6個月細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨診。

或回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡所見，假如修訂了結(jié)論，按新修訂的解釋所對應(yīng)的管理規(guī)范處理。陰道鏡檢查不滿意，推薦診斷性切除術(shù)。6或12個月的隨訪中如重復(fù)細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術(shù)。1年觀察后，連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性可歸常規(guī)篩查中。由細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學(xué)

診斷的CIN1處理陰道鏡檢查滿意，宮頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)。由細(xì)胞學(xué)HSI特殊人群CIN1的處理

（青少年，13-20歲）1年1次細(xì)胞學(xué)檢查。 12個月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥HSIL，陰道鏡。 24個月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥ASC-US，陰道鏡。HPV檢測不可取。特殊人群CIN1的處理

（青少年，13-20歲）1年1次細(xì)胞CIN2、3的治療陰道鏡檢查滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群除外）。陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不作為CIN2、3的初始治療。CIN2、3的治療陰道鏡檢查滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群的CIN2、3處理

（青少年）可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察（24個月內(nèi)相隔6個月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查）組織學(xué)診斷CIN2時觀察。組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡不滿意時選擇治療。隨診中，細(xì)胞學(xué)HSIL或陰道鏡下病變加重或持續(xù)1年以上，再次活檢。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常，且陰道鏡正常，歸回常規(guī)篩查隊(duì)伍。隨診中檢出CIN2、3，持續(xù)24個月，推薦治療。特殊人群的CIN2、3處理

（青少年）可選擇治療（診斷性切除CIN2、3的治療--

ColdKnifeConization(CKC)傳統(tǒng)的保守手術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：便于病理評價切緣情況

缺點(diǎn)：住院，麻醉，合并癥高，妊娠

相關(guān)病率高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)）限制性使用于不除外宮頸微浸癌的老年婦女，宮頸管內(nèi)病變者。CIN2、3的治療--

ColdKnifeConizatCIN2、3的治療--

全子宮切除術(shù)如果不存在其他全宮切除指征時，一般不首選。術(shù)前應(yīng)除外宮頸浸潤癌。作為CIN2、3的初始治療，風(fēng)險超過收益。如病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)病灶，殘留宮頸太小無法再次錐切時可采用。全切后隨診，術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變風(fēng)險7.4%。CIN2、3的治療--

全子宮切除術(shù)如果不存在其他全宮切除指CIN2、3治療--Leep

(Loopelectrosurgicalexcisionprocedure)Seeandtreat，診斷和治療一次完成，僅適用于HSIL。適用于：不滿意的陰道鏡檢查 ECC陽性

陰道鏡下大面積高級CIN

復(fù)發(fā)的CIN2、3病灶CIN2、3治療--Leep

(Loopelectrosu符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：符合ECC指征者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果≥LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常（＞一年）、陰道鏡與組織學(xué)活檢均為陰性者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為HSIL，陰道鏡檢查結(jié)果正?；虍惓Ｕ撸M意/或不滿意）

。宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌者。ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變者。符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：符合ECC指征者。符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：宮頸活檢為CIN2,3者（＜20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外）。宮頸浸潤癌Ⅰa1期、要求保留生育功能者（該手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生實(shí)施）。宮頸錐切術(shù)切緣陽性（CIN2,3未切凈）、CIN2,3持續(xù)存在4~6個月以上者。符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：宮頸活檢為CIN2,LEEP手術(shù)方法LEEP手術(shù)方法“Cowboy-hat”

型LEEP“Cowboy-hat”型LEEPLEEP手術(shù)范圍0.9cm1.6cmLEEP錐切術(shù)理想深度：頸管達(dá)10-16mm左右LEEP手術(shù)范圍0.9cm1.6cmLEEP錐切術(shù)理想深度：CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤。CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤。轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點(diǎn)不同，錐切組織塊的形狀亦不相同。轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點(diǎn)不同，錐切組織塊的形狀亦不相同宮頸癌前病變診治課件錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。宮頸癌前病變診治課件HPVDNA檢測的臨床應(yīng)用.pptHPVDNA檢測的臨床應(yīng)用.ppt（四）孕期CIN的處理①由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，所以產(chǎn)后6周再開始進(jìn)行復(fù)核，并按非孕期處理；②對于CINⅠ、Ⅱ的孕婦，可以在整個孕期定期進(jìn)行單純陰道鏡檢查隨診，可以不做治療；③CINⅢ的孕婦，則應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)，患者對胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應(yīng)密切隨診，包括必要時陰道鏡下活檢；④孕期懷疑浸潤癌時，行診斷性切除術(shù)（錐切），錐切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非確診為浸潤癌，否則不用治療。（四）孕期CIN的處理①由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后一、鱗狀細(xì)胞妊娠期高雌激素的作用，使細(xì)胞增殖。孕14周后，受孕激素的影響，宮頸鱗狀細(xì)胞分化不能達(dá)到表層，涂片中以中間型鱗狀細(xì)胞為主。舟狀細(xì)胞為其特征性改變，60%-70%的妊娠婦女宮頸涂片中可見舟狀細(xì)胞。它們通常排列呈集聚的細(xì)胞片，有時糖原集中位于核周區(qū)域，可與挖空細(xì)胞的空暈相似，但其細(xì)胞核是正常的，染色質(zhì)無增粗，細(xì)胞漿改變不顯著，借此可與人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染細(xì)胞相鑒別（圖9）。一、鱗狀細(xì)胞圖9挖空細(xì)胞細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞核增大，可雙核。染色質(zhì)增粗，核周出現(xiàn)空穴，胞漿邊集，偶見核仁。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖9挖空細(xì)胞細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞核增大，可雙核。染色質(zhì)增粗妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于真菌及細(xì)菌的生長繁殖。本研究中，感染性病變總的發(fā)生率為10.52%，與文獻(xiàn)報道相近。妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于二、蛻膜細(xì)胞蛻膜細(xì)胞體積較大，從卵圓形到多角形，常呈片狀排列，偶然單個或小叢狀存在。當(dāng)蛻膜細(xì)胞發(fā)生變性時，難以識別，染色質(zhì)模糊不清，核仁喪失。二、蛻膜細(xì)胞蛻膜細(xì)胞需要與副底層細(xì)胞、修復(fù)性細(xì)胞和異型鱗狀細(xì)胞鑒別[4]。副底層細(xì)胞在妊娠涂片中少見，通常比蛻膜細(xì)胞小，胞漿致密，深染；修復(fù)性細(xì)胞常常胞漿致密，往往排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁（圖10）。蛻膜細(xì)胞需要與副底層細(xì)胞、修復(fù)性細(xì)胞和圖10修復(fù)細(xì)胞細(xì)胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁。常伴隨炎性背景。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖10修復(fù)細(xì)胞細(xì)胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，而異型鱗狀細(xì)胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗、增多，呈團(tuán)塊狀，核膜不規(guī)則，缺乏核仁（圖11）。蛻膜細(xì)胞尤其在其發(fā)生退變之后，容易導(dǎo)致與高度病變鱗狀細(xì)胞鑒別困難。而異型鱗狀細(xì)胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗圖11HSIL異型鱗狀細(xì)胞，核/漿增加，細(xì)胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖11HSIL異型鱗狀細(xì)胞，核/漿增加，細(xì)胞核深染，核膜不本研究細(xì)胞學(xué)診斷為“HSIL”者中，有2例組織學(xué)為“蛻膜組織”，為誤診病例。因此，應(yīng)重視患者的妊娠史或近期分娩史。宮頸癌前病變診治課件三、腺體細(xì)胞腺體增生、反應(yīng)性改變、甚至非典型增生，在妊娠期都是可見的。常見的宮頸內(nèi)膜細(xì)胞顯示細(xì)胞核輪廓清晰，緊密粘著成叢，大量存在，有時呈毛玻璃樣的細(xì)胞核，需與單純皰疹病毒感染細(xì)胞鑒別（圖12）。三、腺體細(xì)胞圖12單純皰疹病毒感染細(xì)胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣改變。左側(cè)為涂片中片狀分布的腺細(xì)胞。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖12單純皰疹病毒感染細(xì)胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細(xì)胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容易與腺癌混淆（圖13），尤其是透明細(xì)胞癌，獲得病史非常重要。診斷時應(yīng)注意涂片中細(xì)胞的反應(yīng)性改變以及缺乏具有診斷意義的惡性細(xì)胞。若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細(xì)胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容圖13宮頸腺癌腺癌細(xì)胞排列成團(tuán)，異型性大，有顯著嗜堿性核仁，見印戒細(xì)胞，富含胞漿內(nèi)粘液。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖13宮頸腺癌腺癌細(xì)胞排列成團(tuán)，異型性大，有顯著嗜堿性四、滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞其一端為逐漸變細(xì)的稠密胞質(zhì)，胞核趨向叢聚于細(xì)胞中央，染色質(zhì)暗而粗糙，多數(shù)細(xì)胞常有超過50個以上的胞核。細(xì)胞滋養(yǎng)葉細(xì)胞少見，且很難識別，易與高度病變鱗狀細(xì)胞混淆。細(xì)胞體積接近于子宮內(nèi)膜細(xì)胞或小的化生細(xì)胞，常常單獨(dú)存在，細(xì)胞圓形，胞漿界限清楚，具有嗜堿性的胞漿邊緣，伴空泡樣改變。有時細(xì)胞成串排列，或漩渦狀松散的圍成叢狀。四、滋養(yǎng)層細(xì)胞五、妊娠合并CIN如果妊娠期發(fā)生CIN或HPV感染時，涂片會失去妊娠期特點(diǎn)，表現(xiàn)與非妊娠期相同，細(xì)胞形態(tài)改變也基本相同，可依據(jù)非妊娠期的標(biāo)準(zhǔn)來診斷。五、妊娠合并CIN這些標(biāo)準(zhǔn)包括：1.病變細(xì)胞幼稚，分化不成熟，核與漿的分化失去平衡。2.HPV感染時，可見明確的挖空細(xì)胞：細(xì)胞核增大，染色質(zhì)增粗，核膜皺縮，可呈葡萄干樣；核周出現(xiàn)空暈或空穴，胞漿邊集。（見圖9）。3.異型鱗狀細(xì)胞大小和形狀發(fā)生改變，核/漿高，細(xì)胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多（見圖11）這些標(biāo)準(zhǔn)包括：據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠相關(guān)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的出現(xiàn)率約5%~10%，本研究孕、產(chǎn)婦細(xì)胞學(xué)篩查陽性率為9.41%，發(fā)現(xiàn)宮頸腺鱗癌1例，與之相符。據(jù)文獻(xiàn)報道，妊娠相關(guān)的宮頸細(xì)胞學(xué)檢查異常的出現(xiàn)率約5%~10綜上所述，孕、產(chǎn)婦宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)上有特異性，我們應(yīng)掌握妊娠相關(guān)宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，加強(qiáng)臨床和病理間互通，及時獲得準(zhǔn)確病史，從而準(zhǔn)確評價孕、產(chǎn)婦細(xì)胞學(xué)結(jié)果，避免過診斷和誤診。綜上所述，孕、產(chǎn)婦宮頸細(xì)胞學(xué)形態(tài)上有特異性，我們應(yīng)掌握妊娠相子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變的治療（一）子宮頸不典型腺細(xì)胞的治療1

細(xì)胞病理學(xué)發(fā)現(xiàn)不典型腺細(xì)胞（AGC），不論AGC亞類，都應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和子宮頸內(nèi)膜活檢術(shù)；2

35歲以上AGC婦女或35歲以下伴有不能解釋的陰道出血的AGC病人應(yīng)結(jié)合子宮內(nèi)膜檢查。3

對AGC傾向瘤變者推薦冷刀錐切術(shù)。4

對AGC-NOS活檢證實(shí)CIN，按CIN治療原則處理。5對AGC-NOS活檢陰性者，也應(yīng)隨診，4～6個月間隔，連續(xù)4次結(jié)果為陰性，然后轉(zhuǎn)入常規(guī)篩查。子宮頸腺上皮內(nèi)瘤變的治療（一）子宮頸不典型腺細(xì)胞的治療（二）子宮頸原位腺癌的治療1

原位腺癌經(jīng)常與浸潤性腺癌同時存在，治療時應(yīng)先行錐切排除浸潤癌，錐切深度至少3cm。2

原位腺癌始發(fā)于子宮頸管，所以常無肉眼可見的病變，故治療CIN的各種保守治療方法均不宜采用。3對無生育要求的，即使年輕，在錐切術(shù)排除了浸潤癌之后，也都應(yīng)考慮行子宮切除術(shù)，也可以采用擴(kuò)大性子宮切除術(shù)，力求切凈，減少復(fù)發(fā)。（二）子宮頸原位腺癌的治療1

原位腺癌經(jīng)常與浸潤性腺癌同CKCHSIL宮頸原位癌并排除浸潤癌仍為原位癌子宮切除術(shù)強(qiáng)烈要求保留生育功能者繼續(xù)妊娠，每4~6w行TCT，產(chǎn)后6~8w活檢妊娠期TCT陰道鏡下活檢妊娠合并宮頸原位癌的處理按原位癌處理CKCHSIL宮頸原位癌仍為原位癌子宮切除術(shù)強(qiáng)烈要求保留生2009版NCCN更改處隨訪

細(xì)胞學(xué)：1-2年內(nèi)3-6個月一次3-5年內(nèi)6個月一次＞5年以上每年一次2009版NCCN更改處隨訪宮頸癌篩查的新技術(shù).ppt中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科卞美璐宮頸癌篩查的新技術(shù).ppt中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr宮頸癌前病變的診治宮頸癌前病變的診治()()宮頸癌最新篩查方案HPV檢測(25～64歲婦女)HPV檢測1次/3～5年細(xì)胞學(xué)檢查HPV()細(xì)胞學(xué)()6～12個月重復(fù)陰道鏡檢查多點(diǎn)活檢+ECCHPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)<LSILHPV()

細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()6～12個月重復(fù)

()()宮頸癌最新篩查方案HPV檢測HPV檢測1次/3～()(+)宮頸癌最佳篩查方案高危HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV陰性細(xì)胞學(xué)陽性HPV()細(xì)胞學(xué)()隨訪（次/3~5年）隨訪（次/年）陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC相應(yīng)治療()(+)宮頸癌最佳篩查方案高危HPV檢測+液基細(xì)胞學(xué)檢查()(+)宮頸癌一般篩查方案高危HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏抹片HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()HPV()細(xì)胞學(xué)()隨訪（1次/3~5年）隨訪（1次/年）陰道鏡檢查/多點(diǎn)活檢+ECC相應(yīng)治療()(+)宮頸癌一般篩查方案高危HPV檢測+傳統(tǒng)巴氏抹片H宮頸癌最基本篩查方案肉眼觀察（VIA)+碘試驗(yàn)（VILI)VIA/VILI()VIA/VILI()細(xì)胞+病理檢查定期隨訪相應(yīng)治療宮頸癌最基本篩查方案肉眼觀察（VIA)+碘試驗(yàn)（VILI)V

不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptx

不同方案篩查宮頸高度病變的評價.pptxHPV分型檢測應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥

≥30歲婦女，細(xì)胞學(xué)“未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞”，HPV16、18陽者，建議陰道鏡。

2006consensusguidelinesformanagementofwomenwithabnormalcervicalcancerscreeningtestswww.AJOG.ORGHPV分型檢測應(yīng)用-陰道鏡適應(yīng)癥CIN篩查率美國：每年HSIL:30萬人 LSIL:100萬人

世界：每年HSIL:1000萬人 LSIL:340000萬人

CIN篩查率美國：每年HSIL:30萬人CIN的診斷細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)CIN的診斷細(xì)胞學(xué)陰道鏡：在病變最嚴(yán)重的地方取活檢完整的移行帶：新鱗柱交界原始鱗柱交界與經(jīng)驗(yàn)有關(guān)陰道鏡：在病變最嚴(yán)重的地方取活檢CIN的陰道鏡表現(xiàn)

Acetowhitearea:Colour,surfacecontour,margins

Vasculature:punctation,mosaicismIodo-negativemustard/saffronyellowareasAcetowhiteareaFinemosaicFinepunctationCoarsepunctationCoarsemosaicUmbilicationCIN的陰道鏡表現(xiàn)Acetowhitearea:Col符合以下條件者，宜行ECC檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道鏡檢查結(jié)果不滿意/或陰道鏡檢查結(jié)果正常者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為宮頸管內(nèi)膜AGC/或懷疑宮頸管內(nèi)膜腺原位癌AGC者。臨床懷疑子宮頸管內(nèi)膜病變者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、宮頸活檢為CIN1、擬施宮頸物理治療前。ECC的禁忌癥：妊娠期婦女，因有導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)的風(fēng)險。符合以下條件者，宜行ECC檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果異常、陰道組織病理學(xué)：

多點(diǎn)活檢

宮頸錐切

宮頸楔型切除CIN3全層是基底層向上異常，深度是一樣的，即CIN3-CIS是一樣的，處理原則是一樣的。組織病理學(xué)：

多點(diǎn)活檢

宮頸錐切

宮頸楔型CIN處理根據(jù)2001年/2006年，ASCCP對宮頸細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果異常婦女的統(tǒng)一處理指南2001年/2006年，ASCCP對組織學(xué)活檢確診為CIN（原位癌）婦女的統(tǒng)一處理指南（ASCCP：theAmericanSocietyforColposcopyandCervicalPathology）CIN處理根據(jù)2001年/2006年，ASCCP對宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL:70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3LSIL:10-30%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC:癌占0.1-0.2%， 5-17%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US:5%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-H:24-94%陰道鏡下活檢為CIN2-3 26-68%陰道鏡下活檢為CIN2-3HSIL:70-75%陰道鏡下活檢為CIN2-3ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）陰道鏡：78%ASC-US為正常定期細(xì)胞學(xué)檢查：（6個月細(xì)胞學(xué)）HPV檢測：陽性：陰道鏡活檢

陰性：定期隨訪（12個月細(xì)胞學(xué)）FDA把HPV檢測作為ASC-US的必須項(xiàng)目ASC-US處理（普通人群、絕經(jīng)后、免疫低下）陰道鏡：78%ASC-US處理：（≤20歲）12個月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)若≥HSIL,陰道鏡活檢若<HSIL，12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)ASC-US處理：（≤20歲）12個月后重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)ASC-H處理陰道鏡下活檢ASC-H處理陰道鏡下活檢AGC和AIS的處理陰道鏡+ECC≥35歲，伴出血，宮腔內(nèi)膜活檢術(shù)組織病理AIS

無生育要求，全子宮切除

有生育要求，保守性手術(shù)（冷刀錐切術(shù)），錐切后的隨診密度大，周期短，HPV，TCT。AGC和AIS的處理陰道鏡+ECCCIN治療（組織病理學(xué)確診）局部消融（破壞性治療） CO2激光

冷凍

電灼局部手術(shù)：leep

激光

冷刀

楔形切除治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群效果無明顯差異CIN治療（組織病理學(xué)確診）局部消融（破壞性治療）效果無明顯CIN1處理（組織病理學(xué)確診）陰道鏡滿意，病理CIN1HPV檢測：（—）隨診，（+）治療隨診：6-12個月，TCT消融：激光、冷凍、電灼（隨診不便）陰道鏡不滿意，病理CIN1宮頸管檢查診斷性切除（Leep或錐切）CIN1處理（組織病理學(xué)確診）陰道鏡滿意，病理CIN1CIN1的處理關(guān)鍵要參考原細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果CIN1的處理關(guān)鍵要參考原細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果由細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL

經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理原則：保守觀察，不作治療。隨訪方案：12個月HPV-DNA檢測或6-12個月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。HPV-DNA(+)或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查≥ACS-US推薦陰道鏡檢查。12個月時HPV-DNA(—)或連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，歸入常規(guī)篩查。CIN1病變持續(xù)2年以上，可進(jìn)一步隨訪或治療。由細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL

經(jīng)組織學(xué)診斷的C陰道鏡檢查滿意，宮頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)。

或1年內(nèi)相隔6個月細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨診。

或回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡所見，假如修訂了結(jié)論，按新修訂的解釋所對應(yīng)的管理規(guī)范處理。陰道鏡檢查不滿意，推薦診斷性切除術(shù)。6或12個月的隨訪中如重復(fù)細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術(shù)。1年觀察后，連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性可歸常規(guī)篩查中。由細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS經(jīng)組織學(xué)

診斷的CIN1處理陰道鏡檢查滿意，宮頸管標(biāo)本陰性可診斷性切除術(shù)。由細(xì)胞學(xué)HSI特殊人群CIN1的處理

（青少年，13-20歲）1年1次細(xì)胞學(xué)檢查。 12個月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥HSIL，陰道鏡。 24個月隨訪，細(xì)胞學(xué)≥ASC-US，陰道鏡。HPV檢測不可取。特殊人群CIN1的處理

（青少年，13-20歲）1年1次細(xì)胞CIN2、3的治療陰道鏡檢查滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群除外）。陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)。全子宮切除術(shù)不作為CIN2、3的初始治療。CIN2、3的治療陰道鏡檢查滿意者：可行切除術(shù)或破壞性治療（特殊人群的CIN2、3處理

（青少年）可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察（24個月內(nèi)相隔6個月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查）組織學(xué)診斷CIN2時觀察。組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡不滿意時選擇治療。隨診中，細(xì)胞學(xué)HSIL或陰道鏡下病變加重或持續(xù)1年以上，再次活檢。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)正常，且陰道鏡正常，歸回常規(guī)篩查隊(duì)伍。隨診中檢出CIN2、3，持續(xù)24個月，推薦治療。特殊人群的CIN2、3處理

（青少年）可選擇治療（診斷性切除CIN2、3的治療--

ColdKnifeConization(CKC)傳統(tǒng)的保守手術(shù)：

優(yōu)點(diǎn)：便于病理評價切緣情況

缺點(diǎn)：住院，麻醉，合并癥高，妊娠

相關(guān)病率高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)）限制性使用于不除外宮頸微浸癌的老年婦女，宮頸管內(nèi)病變者。CIN2、3的治療--

ColdKnifeConizatCIN2、3的治療--

全子宮切除術(shù)如果不存在其他全宮切除指征時，一般不首選。術(shù)前應(yīng)除外宮頸浸潤癌。作為CIN2、3的初始治療，風(fēng)險超過收益。如病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)病灶，殘留宮頸太小無法再次錐切時可采用。全切后隨診，術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變風(fēng)險7.4%。CIN2、3的治療--

全子宮切除術(shù)如果不存在其他全宮切除指CIN2、3治療--Leep

(Loopelectrosurgicalexcisionprocedure)Seeandtreat，診斷和治療一次完成，僅適用于HSIL。適用于：不滿意的陰道鏡檢查 ECC陽性

陰道鏡下大面積高級CIN

復(fù)發(fā)的CIN2、3病灶CIN2、3治療--Leep

(Loopelectrosu符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：符合ECC指征者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果≥LSIL持續(xù)一年以上、且陰道鏡檢查不滿意者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果持續(xù)異常（＞一年）、陰道鏡與組織學(xué)活檢均為陰性者。宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果為HSIL，陰道鏡檢查結(jié)果正常或異常者（滿意/或不滿意）

。宮頸活檢懷疑為宮頸浸潤癌者。ECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變者。符合以下條件者，宜行診斷性子宮頸錐切術(shù)：符合ECC指征者。符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：宮頸活檢為CIN2,3者（＜20歲的青春期婦女與妊娠期婦女除外）。宮頸浸潤癌Ⅰa1期、要求保留生育功能者（該手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生實(shí)施）。宮頸錐切術(shù)切緣陽性（CIN2,3未切凈）、CIN2,3持續(xù)存在4~6個月以上者。符合以下條件者，宜行治療性子宮頸錐切術(shù)：宮頸活檢為CIN2,LEEP手術(shù)方法LEEP手術(shù)方法“Cowboy-hat”

型LEEP“Cowboy-hat”型LEEPLEEP手術(shù)范圍0.9cm1.6cmLEEP錐切術(shù)理想深度：頸管達(dá)10-16mm左右LEEP手術(shù)范圍0.9cm1.6cmLEEP錐切術(shù)理想深度：CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤。CIN的治療：圖象顯示CIN向頸管內(nèi)的浸潤。轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點(diǎn)不同，錐切組織塊的形狀亦不相同。轉(zhuǎn)化區(qū)的幾何形狀不同，瘤變特點(diǎn)不同，錐切組織塊的形狀亦不相同宮頸癌前病變診治課件錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。錐切后，解剖結(jié)構(gòu)扭曲，大量的結(jié)扎導(dǎo)致宮頸變形、狹窄。宮頸癌前病變診治課件HPVDNA檢測的臨床應(yīng)用.pptHPVDNA檢測的臨床應(yīng)用.ppt（四）孕期CIN的處理①由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，所以產(chǎn)后6周再開始進(jìn)行復(fù)核，并按非孕期處理；②對于CINⅠ、Ⅱ的孕婦，可以在整個孕期定期進(jìn)行單純陰道鏡檢查隨診，可以不做治療；③CINⅢ的孕婦，則應(yīng)根據(jù)妊娠周數(shù)，患者對胎兒要求的迫切程度決定，原則上不必終止妊娠，不必治療，但應(yīng)密切隨診，包括必要時陰道鏡下活檢；④孕期懷疑浸潤癌時，行診斷性切除術(shù)（錐切），錐切在孕期是安全的，但深度最好小于10mm。除非確診為浸潤癌，否則不用治療。（四）孕期CIN的處理①由于妊娠期子宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后一、鱗狀細(xì)胞妊娠期高雌激素的作用，使細(xì)胞增殖。孕14周后，受孕激素的影響，宮頸鱗狀細(xì)胞分化不能達(dá)到表層，涂片中以中間型鱗狀細(xì)胞為主。舟狀細(xì)胞為其特征性改變，60%-70%的妊娠婦女宮頸涂片中可見舟狀細(xì)胞。它們通常排列呈集聚的細(xì)胞片，有時糖原集中位于核周區(qū)域，可與挖空細(xì)胞的空暈相似，但其細(xì)胞核是正常的，染色質(zhì)無增粗，細(xì)胞漿改變不顯著，借此可與人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus,HPV）感染細(xì)胞相鑒別（圖9）。一、鱗狀細(xì)胞圖9挖空細(xì)胞細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞核增大，可雙核。染色質(zhì)增粗，核周出現(xiàn)空穴，胞漿邊集，偶見核仁。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖9挖空細(xì)胞細(xì)胞成團(tuán)分布，細(xì)胞核增大，可雙核。染色質(zhì)增粗妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于真菌及細(xì)菌的生長繁殖。本研究中，感染性病變總的發(fā)生率為10.52%，與文獻(xiàn)報道相近。妊娠期激素作用下糖原累積的增加，可引起陰道pH值改變，有利于二、蛻膜細(xì)胞蛻膜細(xì)胞體積較大，從卵圓形到多角形，常呈片狀排列，偶然單個或小叢狀存在。當(dāng)蛻膜細(xì)胞發(fā)生變性時，難以識別，染色質(zhì)模糊不清，核仁喪失。二、蛻膜細(xì)胞蛻膜細(xì)胞需要與副底層細(xì)胞、修復(fù)性細(xì)胞和異型鱗狀細(xì)胞鑒別[4]。副底層細(xì)胞在妊娠涂片中少見，通常比蛻膜細(xì)胞小，胞漿致密，深染；修復(fù)性細(xì)胞常常胞漿致密，往往排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁（圖10）。蛻膜細(xì)胞需要與副底層細(xì)胞、修復(fù)性細(xì)胞和圖10修復(fù)細(xì)胞細(xì)胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，染色質(zhì)均勻，可見顯著核仁。常伴隨炎性背景。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖10修復(fù)細(xì)胞細(xì)胞常常胞漿致密，排列成流水樣，胞核增大，而異型鱗狀細(xì)胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗、增多，呈團(tuán)塊狀，核膜不規(guī)則，缺乏核仁（圖11）。蛻膜細(xì)胞尤其在其發(fā)生退變之后，容易導(dǎo)致與高度病變鱗狀細(xì)胞鑒別困難。而異型鱗狀細(xì)胞胞漿致密，染色質(zhì)顆粒增粗圖11HSIL異型鱗狀細(xì)胞，核/漿增加，細(xì)胞核深染，核膜不規(guī)則，染色質(zhì)增粗、增多。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖11HSIL異型鱗狀細(xì)胞，核/漿增加，細(xì)胞核深染，核膜不本研究細(xì)胞學(xué)診斷為“HSIL”者中，有2例組織學(xué)為“蛻膜組織”，為誤診病例。因此，應(yīng)重視患者的妊娠史或近期分娩史。宮頸癌前病變診治課件三、腺體細(xì)胞腺體增生、反應(yīng)性改變、甚至非典型增生，在妊娠期都是可見的。常見的宮頸內(nèi)膜細(xì)胞顯示細(xì)胞核輪廓清晰，緊密粘著成叢，大量存在，有時呈毛玻璃樣的細(xì)胞核，需與單純皰疹病毒感染細(xì)胞鑒別（圖12）。三、腺體細(xì)胞圖12單純皰疹病毒感染細(xì)胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣改變。左側(cè)為涂片中片狀分布的腺細(xì)胞。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖12單純皰疹病毒感染細(xì)胞多核，排列擁擠，胞核呈毛玻璃樣若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細(xì)胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容易與腺癌混淆（圖13），尤其是透明細(xì)胞癌，獲得病史非常重要。診斷時應(yīng)注意涂片中細(xì)胞的反應(yīng)性改變以及缺乏具有診斷意義的惡性細(xì)胞。若涂片中出現(xiàn)Arias-Stella反應(yīng)細(xì)胞，鞋釘樣表現(xiàn)，容圖13宮頸腺癌腺癌細(xì)胞排列成團(tuán)，異型性大，有顯著嗜堿性核仁，見印戒細(xì)胞，富含胞漿內(nèi)粘液。（巴氏染色放大倍數(shù)

40X10）。

圖13宮頸腺癌腺癌細(xì)胞排列成團(tuán)，異型性大，有顯著嗜堿性四、滋養(yǎng)層細(xì)胞合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞其一端為逐漸變細(xì)的稠密胞質(zhì)，胞核趨向叢聚于細(xì)胞中央