靜脈治療通路的建立與維護(hù)課件

靜脈治療通路的建立與維護(hù)1靜脈治療通路的建立與維護(hù)1靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作大量的靜脈輸液工作大量的靜脈輸液工作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作?我國80％住院患者接受輸液治療?我國每人每年靜脈輸注8瓶液體?85％護(hù)士＞75％工作時間用于輸液操作2靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作大量的靜脈輸液工作大量的靜脈輸液臨床上常見的靜脈給藥途徑：1.頭皮針3臨床上常見的靜脈給藥途徑：1.頭皮針32.靜脈留置針臨床上常見的靜脈給藥途徑：42.靜脈留置針臨床上常見的靜脈給藥途徑：43.經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)臨床上常見的靜脈給藥途徑：53.經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)臨床上常見的靜脈給藥途徑：4.經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）臨床上常見的靜脈給藥途徑：64.經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）臨床上常見的靜脈給藥途5.植入式輸液港（VPA）臨床上常見的靜脈給藥途徑：75.植入式輸液港（VPA）臨床上常見的靜脈給藥途徑：7技術(shù)多元化——對于血管條件差的患者

提高置管成功率8技術(shù)多元化——對于血管條件差的患者

賽丁格技術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)9賽丁格技術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)9《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2013年4月完成征求意見稿2013年11月14日衛(wèi)生計生委正式頒布2014年5月1日正式實施10《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2013年4月完成征求意見稿1

靜脈置管操作的基本原則1111

實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)

PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)，考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士完成12實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)

基本原則置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時，宜使用專用護(hù)理包最大無菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾13基本原則置入PVC時宜使用清潔手套，13無菌技術(shù)靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生14無菌技術(shù)靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則14

靜脈導(dǎo)管的選擇1515靜脈導(dǎo)管分類PVC：外周靜脈導(dǎo)管CVC：中心靜脈導(dǎo)管PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PORT：輸液港16靜脈導(dǎo)管分類PVC：外周靜脈導(dǎo)管16外周靜脈導(dǎo)管（PVC）一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針17外周靜脈導(dǎo)管（PVC）一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針1一次性靜脈輸液鋼針適用范圍：①靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物。②輸液量少，輸液治療小于4h。③單次抽血檢查的患者。腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥液外滲18一次性靜脈輸液鋼針適用范圍：18外周靜脈留置針適用范圍：1、需短期靜脈輸液的患者2、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等19外周靜脈留置針適用范圍：19PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項宜選擇上肢靜脈作穿刺部位,避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺。小兒不宜首選頭皮靜脈，一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀。接受乳房根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。穿刺時應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。20PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項宜選擇上肢靜脈作穿刺部位,避開靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

21經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

經(jīng)上肢貴要PICC適用范圍宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物。耐高壓注射設(shè)計：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加壓注射次數(shù)的限制。22PICC適用范圍22PICC穿刺注意事項

穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切開或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣。嚴(yán)格無菌操作，減少感染機(jī)會。熟練掌握操作技巧。操作中嚴(yán)密觀察病人的病情變化,有無心率失常、面色、呼吸、脈搏的變化。用無菌敷料固定。術(shù)后加壓包扎12-24小時。乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺。X光照片，作定位檢查。23PICC穿刺注意事項

穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管，尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管24中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管CVC

CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測、不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）25CVCCVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動輸液港(PORT)

完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座26輸液港(PORT)完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖PORT

可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）PORT不可以測量血液動力學(xué)監(jiān)測27PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高

靜脈置管的維護(hù)2828目的妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；保持局部干燥，防止感染發(fā)生；沖洗導(dǎo)管內(nèi)血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管堵塞。29目的妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；29評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液及分泌物，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)等。導(dǎo)管有無移動，脫出，回血。敷料有無潮濕，脫落，污染。肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。30評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液及分泌物，觸摸穿刺點周計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩，準(zhǔn)備更換敷料必要的所需用品患者準(zhǔn)備向患者講解維護(hù)的重要性和意義，排空大小便，取舒適體位。環(huán)境準(zhǔn)備操作前30分鐘停止清掃，保持安靜。

31計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩，準(zhǔn)備更換敷料必要的所需用品31

實施1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管32實施1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管3

紗布敷料

透明敷料

貼膜完整性受損3333更換敷料更換原則1、無菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次；2、無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；3、若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換；5、穿刺局部紅、腫、疼痛更換。34更換敷料更換原則34更換敷料敷貼的祛除

自下而上揭去敷貼，勿將導(dǎo)管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導(dǎo)管，以免污染無菌區(qū)域。35更換敷料敷貼的祛除35更換敷料敷貼的粘貼無菌敷貼需完全覆蓋自穿刺點上2~3cm；無張力性黏貼敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙。36更換敷料敷貼的粘貼36更換敷料——消毒方法和范圍外周靜脈穿刺：頭皮鋼針消毒面積不小于5cm×5cm,留置針消毒面積不小于8cm×8cm中心靜脈穿刺（CVC）：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小于10cm×10cm經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈（PICC）：先用75%酒精以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式進(jìn)行皮膚脫脂，再用碘伏消毒，面積20cm×20cm消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。37更換敷料——消毒方法和范圍37更換肝素帽更換原則1、肝素帽更換時間與外周留置靜脈導(dǎo)管同步，否則每7d更換一次。2、污染或發(fā)生損害時。3、有殘余血液或血凝塊時。4、取下肝素帽后及時更換。38更換肝素帽更換原則38更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽。39更換肝素帽注意39更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽。40更換肝素帽注意40沖管及封管注射器的選擇規(guī)格滿的空的1cc>300psi120–150psi3cc>40psi25psi5cc>40psi15psi10cc<25psi10psi中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)時嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器！41沖管及封管注射器的選擇規(guī)格滿的空的1cc>300psi120沖管及封管何時沖管■

每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖管■

每一次輸液之后，沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管輸液結(jié)束沖管之后，減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險，封管液為管腔內(nèi)容積的2倍42沖管及封管何時沖管42沖管時機(jī)每次采血后；治療間歇期每7天沖管一次；輸注全血、紅細(xì)胞等血液制品后；輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后；腸外營養(yǎng)輸注＞4小時；液體明顯減速；導(dǎo)管內(nèi)回血；43沖管時機(jī)每次采血后；43沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)之后再輸入生理鹽水沖管。用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到回血，馬上用鹽水沖管，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。44沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜沖管及封管沖管液：生理鹽水

PVC

3～5mL/次，

PICC、CVC

5～20mL/次

45沖管及封管沖管液：45沖管的方法生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_管

脈沖式的沖洗方法（推一下、停一下）不間斷的沖洗方法46沖管的方法生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_管脈沖式的沖洗方法（推一下封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓脈沖式封管

封管液量外周靜脈留置針

2～3mLPICC、CVC2～5mL正壓封管可減少導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險47封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水封管肝素封管液濃度：成人：100u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入125ml生理鹽水）小兒：10u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入1250ml生理鹽水）

PICC及CVC：0～10U/mL

48封管肝素封管液濃度：48

封管

1、封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣取?/p>

2、沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，一手持輸液夾，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，最后移除注射器。

3、封管不當(dāng)，易造成血栓性靜脈炎，造成負(fù)壓使血液回流進(jìn)延長管，堵管。

49

封管

1、封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔注意事項1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。2、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)

管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。3、檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及0mL以上注射器，一次性專用沖洗裝置小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導(dǎo)管。5、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。50注意事項1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時注意事項護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血。對于術(shù)后患者使用肝素液封管應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2—3天監(jiān)測1次血小板計數(shù)。51注意事項護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成固定——留置針以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定。延長管U型固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行。Y型接口朝外，方便連接輸液。52固定——留置針以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定。52固定——PICC53固定——PICC5354545555固定——CVC56固定——CVC56

護(hù)理要點5757留置針護(hù)理要點盡量選擇型號小的短導(dǎo)管（24G）穿刺，減少機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎發(fā)生小兒應(yīng)用上肢的血管進(jìn)行置管，不宜首選頭皮靜脈穿刺時針頭與皮膚的角度15°～30°應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位，如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋58留置針護(hù)理要點58留置針患者教育導(dǎo)管留置時間72-96小時（兒童除外）留置期間手臂可以適當(dāng)活動，但應(yīng)避免長時間下垂，防止導(dǎo)管回血堵塞保持局部的清潔干燥，注意防水穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)立即告知護(hù)士59留置針患者教育59PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）護(hù)理要點

■

PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，可在患者床旁操作■

穿刺靜脈首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處■PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸

PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次，有異常及早就診■

導(dǎo)管可保留1年60PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）護(hù)理要點60中心靜脈導(dǎo)管置管要求CVC應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈61中心靜脈導(dǎo)管置管要求61中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點■鎖骨下穿刺體位：去枕頭低位（15°—30°）頸內(nèi)靜脈穿刺體位：保持頸部近中位（左轉(zhuǎn)45°）■妥善牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、打折、滑脫■穿刺點以無菌透明敷料或紗布覆蓋■紗布敷料48h更換，透明敷料至少7d更換1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松脫、卷曲、污染、破損時及時更換62中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點62中心靜脈導(dǎo)管患者教育穿刺點出血的觀察置管后頭部位置要求穿脫上衣的方法（開襟寬松）帶管沐浴的方法導(dǎo)管的保護(hù)各種癥狀的信息反饋63中心靜脈導(dǎo)管患者教育63

中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防■

預(yù)防感染◆嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和手衛(wèi)生◆在穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時應(yīng)進(jìn)行皮膚消毒◆

每24h更換一次輸液器、三通，并以無菌紗布包裹固定于皮膚上64

中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防64中心靜脈導(dǎo)管

必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察穿刺點情況，如有感染，應(yīng)做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，原則上拔除導(dǎo)管，告知患者置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、避免浸濕敷料。65中心靜脈導(dǎo)管必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出的表現(xiàn)輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)

輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)66輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無PICCCVC維護(hù)記錄67676868導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成處理1、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、

按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記

錄。2、應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及

顏色、出血傾向及功能活動情況。3、患肢制動避免血栓脫落。4、操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生。5、請血管外科會診，注射抗凝藥物。靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈69導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成處理1、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，導(dǎo)管堵塞處理1、靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注

生理鹽水。2、確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC

應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄。導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險70導(dǎo)管堵塞處理1、靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

帶血管內(nèi)導(dǎo)管/拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或

真菌血癥,伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染

表現(xiàn)

除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源

?實驗室微生物學(xué)檢查顯示：

外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌

71導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

帶血管內(nèi)導(dǎo)管/拔除血管內(nèi)導(dǎo)管4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理1、可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止液。2、拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)。2、保留PICC、CVC，中心血和外周血同時抽血

培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血2h）

判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染。72導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理1、可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停PICC介紹PICC就是從外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它從肘部或手臂上靜脈置入，通過靜脈通道一直通到心臟附近的大血管。PICC首選貴要靜脈、次要肘正中靜脈、最后選用頭靜脈。PICC73PICC介紹PICC就是從外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它從肘部

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦PICC介紹PICC的特點插管操作簡單，可床邊操作

插管操作的成功率高，并發(fā)癥少

保留時間長，導(dǎo)管最長可留置1年

化療病人避免藥物外滲

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦74減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦PICC介紹PICC的特點插管操作簡需要持續(xù)中、長期靜脈輸液，治療時間超過7天1需要反復(fù)輸入腐蝕性或刺激性藥物2外周靜脈血管條件差，長期需要間歇期治療3危重患者或低出生體重早產(chǎn)兒4PICC介紹適應(yīng)癥75需要持續(xù)中、長期靜脈輸液，治療時間超過7天1需要反復(fù)輸入腐蝕更換正壓接頭/肝素帽用物準(zhǔn)備沖洗導(dǎo)管更換敷料維護(hù)記錄實施步驟76更換正壓接頭/肝素帽用物準(zhǔn)備沖洗導(dǎo)管更換敷料維護(hù)記錄實施步驟

PICC換藥包、皮膚消毒液、未開封的棉簽、透明貼、干凈手套、無菌手套、輸液接頭、注射器、生理鹽水、肝素鈉溶液等用物準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備實施步驟77PICC換藥包、皮膚消毒液、未開封的棉簽、透明貼、干更換正壓接頭/肝素帽目的：把由于過渡使用正壓接頭而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次正壓接頭/肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由正壓接頭/肝素帽取過血后不管什么原因取下正壓接頭/肝素帽后實施步驟2、更換正壓接頭/肝素帽78更換正壓接頭/肝素帽目的：把由于過渡使用正壓接頭而引發(fā)的潛在更換正壓接頭/肝素帽使用無菌技術(shù)打開正壓接頭/肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下正壓接頭/肝素帽把原來的正壓接頭/肝素帽去掉消毒厄氏接頭的外面連接新的正壓接頭/肝素帽以脈沖方式用10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管牢固固定正壓接頭/肝素帽和連接處實施步驟2、更換正壓接頭/肝素帽79更換正壓接頭/肝素帽使用無菌技術(shù)打開正壓接頭/肝素帽的包裝，沖管與封管的注意事項A注射器的選擇必須使用≥10ml注射器B輸血、血制品、TPN、白蛋白、甘露醇或取血后使用20ml沖管C注意：不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管實施步驟3、沖洗導(dǎo)管80沖管與封管的注意事項A注射器的選擇B輸血、血制品、TPN、白脈沖直沖產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈水注入只能在導(dǎo)管中心流動，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管比較實施步驟3、沖洗導(dǎo)管81脈沖直沖產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物實施步驟3、沖洗導(dǎo)管

脈沖后必需在剩余2-3ml時邊直推注射器活塞邊拔注射器（撤離注射器時乳頭是出水狀態(tài)）正壓封管82實施步驟3、沖洗導(dǎo)管脈沖后必需在剩余2-3ml時邊直推實施步驟3、沖洗導(dǎo)管防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖沖管防止導(dǎo)管前端血液返流而堵塞導(dǎo)管正壓封管：這樣做導(dǎo)管不會堵塞了!+83實施步驟3、沖洗導(dǎo)管防止導(dǎo)管壁狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖防止導(dǎo)管前端用10-20ml生理鹽水沖管,確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。用10-20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后2-3ml鹽水時，邊直推注射的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）實施步驟3、沖洗導(dǎo)管輸液前后84用10-20ml生理鹽水沖管,確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。用10-

實施步驟4、更換敷料觀察：更換透明貼膜時應(yīng)觀察穿刺點有無紅、腫、液體滲出、并觸摸穿刺點周圍有無疼痛和硬結(jié)。85實施步驟4、更換敷料觀察：85實施步驟4、更換敷料正確測量上臂周長：體位：外展90°測量位置：肘上10厘米注意：如果上臂周長增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，應(yīng)報告醫(yī)生并及時處理。86實施步驟4、更換敷料正確測量上臂周長：86A歩驟：1、戴清潔手套，松解外固定膠帶。2、用一只手穩(wěn)定導(dǎo)管延長部分，另一只手將透明貼向穿刺點上方（至下向上，由外向內(nèi)撕開貼膜）撕下，以防導(dǎo)管脫出實施步驟4、更換敷料87A歩驟：實施步驟4、更換敷料87實施步驟4、更換敷料范圍：穿刺點上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。順序：順時針→逆時針→順時針B3、建立無菌區(qū)，帶手套。分別用三個酒精棉球以穿刺點為中心螺旋清理膠跡及角質(zhì)層，再用絡(luò)合碘以同樣的方法消毒。注意：酒精消毒時應(yīng)避開穿刺點及導(dǎo)管。絡(luò)合碘同時消毒導(dǎo)管外露及延長部分。88實施步驟4、更換敷料范圍：穿刺點上下各10厘米，兩側(cè)至臂緣。實施步驟4、更換敷料C4、變換導(dǎo)管延長部分的位置，待干后固定導(dǎo)管擺放“S”彎注意：“S”彎不能跨越中肘部的彎曲，避免發(fā)生導(dǎo)管間斷阻塞及破損，外露部分避免壓在血管下方。89實施步驟4、更換敷料C4、變換導(dǎo)管延長部分的位置，待干后固定實施步驟4、更換敷料D5、將無菌透明貼以穿刺點為中心，下緣與導(dǎo)管延長部分平齊，然后上下至左右固定，使導(dǎo)管、皮膚、貼膜三者合一（使用無張力貼膜方法），避免導(dǎo)管進(jìn)出體內(nèi)。90實施步驟4、更換敷料D5、將無菌透明貼以穿刺點為中心，下緣與實施步驟4、更換敷料6、記錄：置管時間-更換敷貼時間-導(dǎo)管長度/外露長度-臂圍-操作者姓名91實施步驟4、更換敷料6、記錄：置管時間-更換敷貼時間-導(dǎo)管長實施步驟5、維護(hù)記錄維護(hù)PICC導(dǎo)管時記錄維護(hù)信息PICC長期護(hù)理手冊患者護(hù)理記錄單維護(hù)記錄92實施步驟5、維護(hù)記錄維護(hù)PICC導(dǎo)管時記錄維護(hù)信息PICC長置管后的護(hù)理防止導(dǎo)管斷裂的固定方法93置管后的護(hù)理防止導(dǎo)管斷裂的固定方法93十二月22置管后的護(hù)理防止壓痕方法不要重復(fù)壓在原有導(dǎo)管的位置，縮短換膜時間。94十二月22置管后的護(hù)理防止壓痕方法不要重復(fù)壓在原有導(dǎo)管的位置管后的護(hù)理治療間歇期攜帶95置管后的護(hù)理治療間歇期攜帶95留置過程中的觀察置管口有無疼痛或硬結(jié)置管肢體有無紅腫疼痛置管口有無紅腫液體滲出置管肢體皮膚狀況體溫有無變化液體輸入情況導(dǎo)管有無滑入體內(nèi)及脫出敷料情況定期測量上臂壁圍置管后的護(hù)理96留置過程中的觀察置管口有無疼痛或硬結(jié)體溫有無變化置管后的護(hù)理置管24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動，置管后24h要更換輔料置管一側(cè)避免測血壓及靜脈穿刺，除了耐高壓導(dǎo)管外，其它PICC導(dǎo)管均不可用于CT或MRI檢查時推注造影劑為促進(jìn)血液循環(huán)，置管側(cè)手臂可以做握拳、伸展等柔和的運動，傷口停止出血前應(yīng)減少活動嚴(yán)禁提重、游泳、打球、拖地、抱小孩、拄拐杖、托舉啞鈴、舉高、用力甩膀活動，嚴(yán)禁用置管側(cè)手臂支撐著起床注意衣服袖口不宜過緊日常生活不受影響（煮飯、洗碗、掃地）可以淋浴，用保鮮膜或使用專用護(hù)理袖套在置管部位纏繞2-3周，兩端用膠布固定，并在淋浴時舉起置管側(cè)手臂，避免盆浴、泡浴。PICC置管后的指導(dǎo)置管后的護(hù)理97置管24h內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動，置管后24h要更換輔料PIC靜脈治療通路的建立與維護(hù)98靜脈治療通路的建立與維護(hù)1靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作大量的靜脈輸液工作大量的靜脈輸液工作臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作?我國80％住院患者接受輸液治療?我國每人每年靜脈輸注8瓶液體?85％護(hù)士＞75％工作時間用于輸液操作99靜脈治療是臨床最多的技術(shù)操作大量的靜脈輸液工作大量的靜脈輸液臨床上常見的靜脈給藥途徑：1.頭皮針100臨床上常見的靜脈給藥途徑：1.頭皮針32.靜脈留置針臨床上常見的靜脈給藥途徑：1012.靜脈留置針臨床上常見的靜脈給藥途徑：43.經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)臨床上常見的靜脈給藥途徑：1023.經(jīng)外周靜脈中心置管(PICC)臨床上常見的靜脈給藥途徑：4.經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）臨床上常見的靜脈給藥途徑：1034.經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管（CVC）臨床上常見的靜脈給藥途5.植入式輸液港（VPA）臨床上常見的靜脈給藥途徑：1045.植入式輸液港（VPA）臨床上常見的靜脈給藥途徑：7技術(shù)多元化——對于血管條件差的患者

提高置管成功率105技術(shù)多元化——對于血管條件差的患者

賽丁格技術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)106賽丁格技術(shù)與超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)9《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2013年4月完成征求意見稿2013年11月14日衛(wèi)生計生委正式頒布2014年5月1日正式實施107《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》2013年4月完成征求意見稿1

靜脈置管操作的基本原則10811

實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)師，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓(xùn)

PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓(xùn)，考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)士完成109實施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為注冊護(hù)士、醫(yī)

基本原則置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時，宜使用專用護(hù)理包最大無菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)應(yīng)穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾110基本原則置入PVC時宜使用清潔手套，13無菌技術(shù)靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生111無菌技術(shù)靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則14

靜脈導(dǎo)管的選擇11215靜脈導(dǎo)管分類PVC：外周靜脈導(dǎo)管CVC：中心靜脈導(dǎo)管PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PORT：輸液港113靜脈導(dǎo)管分類PVC：外周靜脈導(dǎo)管16外周靜脈導(dǎo)管（PVC）一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針114外周靜脈導(dǎo)管（PVC）一次性靜脈輸液鋼針和外周靜脈留置針1一次性靜脈輸液鋼針適用范圍：①靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物。②輸液量少，輸液治療小于4h。③單次抽血檢查的患者。腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免使用鋼針，以免造成藥液外滲115一次性靜脈輸液鋼針適用范圍：18外周靜脈留置針適用范圍：1、需短期靜脈輸液的患者2、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等116外周靜脈留置針適用范圍：19PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項宜選擇上肢靜脈作穿刺部位,避開靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈。成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺。小兒不宜首選頭皮靜脈，一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀。接受乳房根治術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管。穿刺時應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺。應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務(wù)人員。117PVC穿刺時應(yīng)注意以下事項宜選擇上肢靜脈作穿刺部位,避開靜脈經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等)穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。

118經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

經(jīng)上肢貴要PICC適用范圍宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學(xué)監(jiān)測（耐高壓導(dǎo)管除外）。任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物。耐高壓注射設(shè)計：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且不受加壓注射次數(shù)的限制。119PICC適用范圍22PICC穿刺注意事項

穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切開或疤痕，囑病人放松，以免引起血管痙攣。嚴(yán)格無菌操作，減少感染機(jī)會。熟練掌握操作技巧。操作中嚴(yán)密觀察病人的病情變化,有無心率失常、面色、呼吸、脈搏的變化。用無菌敷料固定。術(shù)后加壓包扎12-24小時。乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂的靜脈禁忌穿刺。X光照片，作定位檢查。120PICC穿刺注意事項

穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，有無切中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管，尖端置于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管121中心靜脈導(dǎo)管（CVC）經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管CVC

CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學(xué)的監(jiān)測、不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）122CVCCVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動輸液港(PORT)

完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座123輸液港(PORT)完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖PORT

可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）PORT不可以測量血液動力學(xué)監(jiān)測124PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高

靜脈置管的維護(hù)12528目的妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；保持局部干燥，防止感染發(fā)生；沖洗導(dǎo)管內(nèi)血液和高粘稠液體，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管堵塞。126目的妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落；29評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液及分泌物，觸摸穿刺點周圍有無疼痛或硬結(jié)等。導(dǎo)管有無移動，脫出，回血。敷料有無潮濕，脫落，污染。肝素帽或正壓接頭有無松動、破損。127評估穿刺點有無紅、腫、痛、滲血和滲液及分泌物，觸摸穿刺點周計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩，準(zhǔn)備更換敷料必要的所需用品患者準(zhǔn)備向患者講解維護(hù)的重要性和意義，排空大小便，取舒適體位。環(huán)境準(zhǔn)備操作前30分鐘停止清掃，保持安靜。

128計劃醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手、戴口罩，準(zhǔn)備更換敷料必要的所需用品31

實施1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管129實施1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管3

紗布敷料

透明敷料

貼膜完整性受損13033更換敷料更換原則1、無菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次；2、無菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；3、若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應(yīng)及時更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應(yīng)立即更換；5、穿刺局部紅、腫、疼痛更換。131更換敷料更換原則34更換敷料敷貼的祛除

自下而上揭去敷貼，勿將導(dǎo)管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導(dǎo)管，以免污染無菌區(qū)域。132更換敷料敷貼的祛除35更換敷料敷貼的粘貼無菌敷貼需完全覆蓋自穿刺點上2~3cm；無張力性黏貼敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙。133更換敷料敷貼的粘貼36更換敷料——消毒方法和范圍外周靜脈穿刺：頭皮鋼針消毒面積不小于5cm×5cm,留置針消毒面積不小于8cm×8cm中心靜脈穿刺（CVC）：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式涂擦，消毒面積不小于10cm×10cm經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈（PICC）：先用75%酒精以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋方式進(jìn)行皮膚脫脂，再用碘伏消毒，面積20cm×20cm消毒范圍＞敷料覆蓋范圍。134更換敷料——消毒方法和范圍37更換肝素帽更換原則1、肝素帽更換時間與外周留置靜脈導(dǎo)管同步，否則每7d更換一次。2、污染或發(fā)生損害時。3、有殘余血液或血凝塊時。4、取下肝素帽后及時更換。135更換肝素帽更換原則38更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽。136更換肝素帽注意39更換肝素帽注意肝素帽使用前應(yīng)用碘伏消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時需用無菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。

PICC等長期留置導(dǎo)管不建議使用肝素帽。137更換肝素帽注意40沖管及封管注射器的選擇規(guī)格滿的空的1cc>300psi120–150psi3cc>40psi25psi5cc>40psi15psi10cc<25psi10psi中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)時嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器！138沖管及封管注射器的選擇規(guī)格滿的空的1cc>300psi120沖管及封管何時沖管■

每一次輸液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個步驟，應(yīng)該沖管■

每一次輸液之后，沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸何時封管輸液結(jié)束沖管之后，減少血管通路裝置阻塞發(fā)生的危險，封管液為管腔內(nèi)容積的2倍139沖管及封管何時沖管42沖管時機(jī)每次采血后；治療間歇期每7天沖管一次；輸注全血、紅細(xì)胞等血液制品后；輸注脂肪乳、氨基酸等藥物后；腸外營養(yǎng)輸注＞4小時；液體明顯減速；導(dǎo)管內(nèi)回血；140沖管時機(jī)每次采血后；43沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)之后再輸入生理鹽水沖管。用帶有少量生理鹽水的注射器回抽，只要看到回血，馬上用鹽水沖管，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。141沖管及封管經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜沖管及封管沖管液：生理鹽水

PVC

3～5mL/次，

PICC、CVC

5～20mL/次

142沖管及封管沖管液：45沖管的方法生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_管

脈沖式的沖洗方法（推一下、停一下）不間斷的沖洗方法143沖管的方法生理鹽水正壓脈沖式?jīng)_管脈沖式的沖洗方法（推一下封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓脈沖式封管

封管液量外周靜脈留置針

2～3mLPICC、CVC2～5mL正壓封管可減少導(dǎo)管發(fā)生堵塞的危險144封管輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水封管肝素封管液濃度：成人：100u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入125ml生理鹽水）小兒：10u/ml肝素鹽水（1支12500U肝素加入1250ml生理鹽水）

PICC及CVC：0～10U/mL

145封管肝素封管液濃度：48

封管

1、封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣取?/p>

2、沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，一手持輸液夾，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部，最后移除注射器。

3、封管不當(dāng)，易造成血栓性靜脈炎，造成負(fù)壓使血液回流進(jìn)延長管，堵管。

146

封管

1、封管時邊推封管液邊拔針頭，推液速度大于拔注意事項1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS。2、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)

管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。3、檢查導(dǎo)管有無打折或扭曲。4、PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10mL及0mL以上注射器，一次性專用沖洗裝置小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導(dǎo)管。5、給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。147注意事項1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時注意事項護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成部分，護(hù)士應(yīng)該抽回血。對于術(shù)后患者使用肝素液封管應(yīng)謹(jǐn)慎，建議從第4天到第14天，每2—3天監(jiān)測1次血小板計數(shù)。148注意事項護(hù)士在給予藥物和溶液之前，作為評估導(dǎo)管功能的一個組成固定——留置針以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定。延長管U型固定。肝素帽要高于導(dǎo)管尖端，且與血管平行。Y型接口朝外，方便連接輸液。149固定——留置針以穿刺點為中心，無菌透明敷貼橫型固定。52固定——PICC150固定——PICC531515415255固定——CVC153固定——CVC56

護(hù)理要點15457留置針護(hù)理要點盡量選擇型號小的短導(dǎo)管（24G）穿刺，減少機(jī)械性損傷和血栓性靜脈炎發(fā)生小兒應(yīng)用上肢的血管進(jìn)行置管，不宜首選頭皮靜脈穿刺時針頭與皮膚的角度15°～30°應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位，如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋155留置針護(hù)理要點58留置針患者教育導(dǎo)管留置時間72-96小時（兒童除外）留置期間手臂可以適當(dāng)活動，但應(yīng)避免長時間下垂，防止導(dǎo)管回血堵塞保持局部的清潔干燥，注意防水穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)立即告知護(hù)士156留置針患者教育59PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）護(hù)理要點

■

PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行，可在患者床旁操作■

穿刺靜脈首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處■PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸

PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次，有異常及早就診■

導(dǎo)管可保留1年157PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管）護(hù)理要點60中心靜脈導(dǎo)管置管要求CVC應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護(hù)理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈158中心靜脈導(dǎo)管置管要求61中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點■鎖骨下穿刺體位：去枕頭低位（15°—30°）頸內(nèi)靜脈穿刺體位：保持頸部近中位（左轉(zhuǎn)45°）■妥善牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、打折、滑脫■穿刺點以無菌透明敷料或紗布覆蓋■紗布敷料48h更換，透明敷料至少7d更換1次，敷料出現(xiàn)潮濕、松脫、卷曲、污染、破損時及時更換159中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理要點62中心靜脈導(dǎo)管患者教育穿刺點出血的觀察置管后頭部位置要求穿脫上衣的方法（開襟寬松）帶管沐浴的方法導(dǎo)管的保護(hù)各種癥狀的信息反饋160中心靜脈導(dǎo)管患者教育63

中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防■

預(yù)防感染◆嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和手衛(wèi)生◆在穿刺前、置管后、穿刺部位和導(dǎo)管維護(hù)時應(yīng)進(jìn)行皮膚消毒◆

每24h更換一次輸液器、三通，并以無菌紗布包裹固定于皮膚上161

中心靜脈導(dǎo)管預(yù)防64中心靜脈導(dǎo)管

必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察穿刺點情況，如有感染，應(yīng)做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，原則上拔除導(dǎo)管，告知患者置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、避免浸濕敷料。162中心靜脈導(dǎo)管必須每日檢查中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出的表現(xiàn)輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)

輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)163輸液過程中，應(yīng)定時巡視，觀察患者有無輸液反應(yīng)，穿刺部位有無PICCCVC維護(hù)記錄1646716568導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成處理1、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、

按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記

錄。2、應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及

顏色、出血傾向及功能活動情況。3、患肢制動避免血栓脫落。4、操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生。5、請血管外科會診，注射抗凝藥物。靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈166導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成處理1、懷疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，導(dǎo)管堵塞處理1、靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注

生理鹽水。2、確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC

應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄。導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險167導(dǎo)管堵塞處理1、靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

帶血管內(nèi)導(dǎo)管/拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或

真菌血癥,伴有發(fā)熱（體溫>38℃）、寒顫或低血壓等感染

表現(xiàn)

除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源

?實驗室微生物學(xué)檢查顯示：

外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性;或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌

168導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

帶血管內(nèi)導(dǎo)管/拔除血管內(nèi)導(dǎo)管4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理1、可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止液。2、拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)。2、保留PICC、CVC，中心血和外周血同時抽血

培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血2h）

判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染。169導(dǎo)管相關(guān)性血流感染處理1、可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停PICC介紹PICC就是從外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它從肘部或手臂上靜脈置入，通過靜脈通道一直通到心臟附近的大血管。PICC首選貴要靜脈、次要肘正中靜脈、最后選用頭靜脈。PICC170PICC介紹PICC就是從外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管，它從肘部

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦PICC介紹PICC的特點插管操作簡單，可床邊操作

插管操作的成功率高，并發(fā)癥少

保留時間長，導(dǎo)管最長可留置1年

化療病人避免藥物外滲

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦

減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦171減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦PICC介紹PICC的特點插管操作簡需要持續(xù)中、長期靜脈輸液，治療時間超過7天1需要反復(fù)輸入腐蝕性或刺激性藥物2外周靜脈血管條件差，長期需要間歇期治療3危重患者或低出生體重早產(chǎn)兒4PICC介紹適應(yīng)癥172需要持續(xù)中、長期靜脈輸液，治療時間超過7天1需要反復(fù)輸入腐蝕更換正壓接頭/肝素帽用物準(zhǔn)備沖洗導(dǎo)管更換敷料維護(hù)記錄實施步驟173更換正壓接頭/肝素帽用物準(zhǔn)備沖洗導(dǎo)管更換敷料維護(hù)記錄實施步驟

PICC換藥包、皮膚消毒液、未開封的棉簽、透明貼、干凈手套、無菌手套、輸液接頭、注射器、生理鹽水、肝素鈉溶液等用物準(zhǔn)備1、用物準(zhǔn)備實施步驟174PICC換藥包、皮膚消毒液、未開封的棉簽、透明貼、干更換正壓接頭/肝素帽目的：把由于過渡使用正壓接頭而引發(fā)的潛在感染的危險降到最低何時更換：每7天一次正壓接頭/肝素帽可能發(fā)生損壞時每次經(jīng)由正壓接頭/肝素帽取過血后不管什么原因取下正壓接頭/肝素帽后實施步驟2、更換正壓接頭/肝素帽175更換正壓接頭/肝素帽目的：把由于過渡使用正壓接頭而引發(fā)的潛在更換正壓接頭/肝素帽使用無菌技術(shù)打開正壓接頭/肝素帽的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下正壓接