膽道疾病患者護理課件

肝膽胰疾病患者的護理1編輯版ppt1編輯版ppt第四節(jié)膽道疾病患者的護理2編輯版ppt第四節(jié)膽道疾病患者的護理2編輯版ppt了解膽道系統(tǒng)的解剖生理熟悉各種膽道疾病的護理評估內(nèi)容掌握各種膽道疾病的護理措施學習目標學會對各種膽道疾病的臨床護理了解膽道疾病的分類、各種膽道疾病的病理生理要點3編輯版ppt了解膽道系統(tǒng)的解剖生理熟悉各種膽道疾病的護理評估內(nèi)容掌握各種解剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管

膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖4編輯版ppt解剖肝內(nèi)膽管肝外膽管解剖示意圖4編輯版ppt生理膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等5編輯版ppt生理膽汁的生成、分泌和作用5編輯版ppt生理

膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán)約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色6編輯版ppt生理膽汁的代謝6編輯版ppt膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能生理7編輯版ppt膽管的功能生理7編輯版ppt膽石癥8編輯版ppt膽石癥8編輯版ppt概述1.包括膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石2.女性與男性發(fā)病比例為2.57:13.目前我國以膽囊的膽固醇結(jié)石為主9編輯版ppt概述1.包括膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石9編輯版ppt分類肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽管結(jié)石膽囊結(jié)石按位置10編輯版ppt分類肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽管結(jié)石膽囊結(jié)石按位置10編輯版分類按成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石11編輯版ppt分類按成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石11編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石膽汁內(nèi)的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇，在正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦膽固醇代謝失調(diào)，即可使膽固醇呈過飽和，析出，稱為膽固醇結(jié)石12編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石12編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石1.占結(jié)石總數(shù)的50%，其中80%是膽囊結(jié)石2.質(zhì)硬3.圓形或橢圓形多面體4.大小不等5.色灰黃6.表面光滑7.X線不顯影13編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石13編輯版ppt膽固醇結(jié)石14編輯版ppt膽固醇結(jié)石14編輯版ppt膽固醇結(jié)石15編輯版ppt膽固醇結(jié)石15編輯版ppt分類膽色素結(jié)石大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）非結(jié)合膽紅素＋鈣膽紅素鈣膽色素結(jié)石16編輯版ppt分類膽色素結(jié)石大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合分類膽色素結(jié)石1.占結(jié)石總數(shù)的37%，其中75%為膽管結(jié)石2.質(zhì)硬、無膽汁酸、無細菌、黑色膽色素結(jié)石——膽囊結(jié)石3.質(zhì)軟、有膽汁酸、有細菌、棕色膽色素結(jié)石——膽管結(jié)石4.大小不一，顆粒狀或長條形等5.X線多不顯影17編輯版ppt分類膽色素結(jié)石17編輯版ppt膽色素結(jié)石18編輯版ppt膽色素結(jié)石18編輯版ppt膽色素結(jié)石19編輯版ppt膽色素結(jié)石19編輯版ppt分類混合型結(jié)石1.由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合成2.占結(jié)石總數(shù)的6%，其中60%為膽囊結(jié)石3.X線多顯影20編輯版ppt分類混合型結(jié)石20編輯版ppt混合性結(jié)石21編輯版ppt混合性結(jié)石21編輯版ppt混合性結(jié)石22編輯版ppt混合性結(jié)石22編輯版ppt膽囊結(jié)石23編輯版ppt膽囊結(jié)石23編輯版ppt概述24編輯版ppt概述24編輯版ppt概述膽囊頸膽絞痛膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌Mirizzi綜合征：見于膽囊管與肝總管并行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低患者。因持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石或較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，導致肝總管狹窄；有的因炎癥反復發(fā)作導致膽囊肝總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸25編輯版ppt概述膽囊頸膽絞痛膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌病因多數(shù)學者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關26編輯版ppt病因多數(shù)學者認為膽石癥主要與膽道感染和26編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹痛膽絞痛—典型癥狀右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇常發(fā)生于飽食、油膩食物、睡眠中體位改變

可向右肩胛部或背部放射27編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹痛27編輯版ppt臨床表現(xiàn)2.癥狀：消化道癥狀上腹隱痛常被誤認為是“胃病”飽脹不適、惡心、嘔吐等3.體征膽囊增大：右上腹明顯壓痛、反跳痛或肌緊張（Murphy征陽性）黃疸：Mirizzi綜合征—肝總管狹窄；

炎癥—肝總管堵塞28編輯版ppt臨床表現(xiàn)2.癥狀：消化道癥狀28編輯版ppt輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高B超：首選29編輯版ppt輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高29編輯版ppt治療手術(shù)治療膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)：首選小切口膽囊切除術(shù)(OM)非手術(shù)治療溶（碎）石治療效果不肯定30編輯版ppt治療手術(shù)治療膽囊切除術(shù)是最佳治療方式30編輯版ppt病例患者，女，40歲。2年前因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，伴有肩背部放射痛，B超檢查后確診為“膽囊結(jié)石、膽囊炎”。入院后擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。31編輯版ppt病例患者，女，40歲。2年前因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹絞護理問題1.疼痛與膽囊結(jié)石嵌頓致膽囊強烈收縮有關3.知識缺乏與缺乏膽石癥相關知識有關4.潛在并發(fā)癥膽瘺32編輯版ppt護理問題32編輯版ppt膽管結(jié)石33編輯版ppt膽管結(jié)石33編輯版ppt概述34編輯版ppt概述34編輯版ppt分類根據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石

繼發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)位置分類肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝外性膽管結(jié)石35編輯版ppt分類根據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)位置分類肝病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌膽管結(jié)石36編輯版ppt病理生理肝膽管梗阻膽管結(jié)石36編輯版ppt病因肝外膽管結(jié)石原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關繼發(fā)性結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見37編輯版ppt病因肝外膽管結(jié)石37編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石

平時無癥狀或僅有上腹不適

當結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）38編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石38編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石腹痛：陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：劇痛后，39-40℃，弛張熱黃疸：膽紅素逆流入血引起有尿色變黃、大便顏色變淺（陶土樣便）、皮膚瘙癢39編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石39編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征40編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石40編輯版ppt輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學檢查B超為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP：僅用于診斷困難及準備手術(shù)的病人41編輯版ppt輔助檢查實驗室檢查41編輯版ppt治療非手術(shù)治療術(shù)前準備取石溶石排石42編輯版ppt治療非手術(shù)治療42編輯版ppt治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式膽總管切開取石、T管引流術(shù)：首選膽腸吻合術(shù)常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù)微創(chuàng)外科治療ERCP同時行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等43編輯版ppt治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式43編輯版ppt治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式肝切除術(shù)：最常用膽管切開取石術(shù)膽腸吻合術(shù)多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝移植術(shù)44編輯版ppt治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式44編輯版ppt病例患者，男，60歲。半月前出現(xiàn)右上腹脹痛不適，并向右肩部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達到40℃，給予抗感染及對癥處理后，發(fā)熱寒戰(zhàn)無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴全身皮膚瘙癢，尿色呈深茶色，大便色無變淺，伴有納差、乏力、惡心等不適，自發(fā)病以來體重下降5kg，為進一步治療來院就診45編輯版ppt病例患者，男，60歲。半月前出現(xiàn)右上腹脹痛護理問題1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2.體溫過高

與膽管結(jié)石梗阻導致急性膽管炎有關3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關4.有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關5.潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等46編輯版ppt護理問題1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi護理措施術(shù)前護理1.飲食護理：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食2.疼痛護理：消炎利膽、解痙藥。禁用嗎啡3.皮膚護理：瘙癢病人溫水清洗，避免搔抓4.發(fā)熱護理5.營養(yǎng)支持47編輯版ppt護理措施術(shù)前護理47編輯版ppt護理措施術(shù)后護理1.體位：半臥位2.病情觀察3.T管引流

（1）作用：引流膽汁和減壓；引流膽道內(nèi)殘余結(jié)石；支撐膽道，維持膽道通暢；經(jīng)T管取出殘留結(jié)石和膽道造影48編輯版ppt護理措施術(shù)后護理48編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（2）妥善固定（3）保持引流通暢：①臥床患者T管遠端不等高于腋中線，坐位不高于引流口水平，防止逆流②半臥位以利引流③定時自上而下擠捏引流管，防止堵塞④引流管堵塞及時報告醫(yī)師處理，禁止在無醫(yī)囑情況下擅自抽吸、沖洗、夾閉引流管。沖洗時應緩慢沖注，防止逆行感染⑤勿壓迫、折疊、扭曲引流管49編輯版ppt護理措施術(shù)后護理49編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（4）觀察記錄膽汁量、顏色和性狀①第一個24小時可有300-500ml/d的引流液，以后逐漸減少到200ml/d②術(shù)后初期可有血性引流液，1-2天轉(zhuǎn)為棕綠色③引流液過多（48小時后引流物超過500ml/d）、引流液突然增加或減少（引流管梗阻）、異常血性引流液（膽道出血）、膿性引流液（膽道感染）或結(jié)石等，及時匯報

50編輯版ppt護理措施術(shù)后護理50編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（5）預防感染，嚴格無菌操作：每日消毒連接管，每周更換引流袋一次，保持引流口敷料干燥，每日清洗引流口皮膚更換敷料（6）拔管：①T管放置2周以上，若膽汁逐漸減少至200ml/d以下，大便顏色正常，無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可考慮拔管②拔管前，先在飯前、飯后夾管1小時，如無異51編輯版ppt護理措施術(shù)后護理51編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流常再全日夾管1-2日，無飽脹感，再通過造影，證實膽道通暢后，再持續(xù)開放引流管24小時后即可拔管，以引流造影劑③拔管后，局部引流口用凡士林紗布填塞，1-2日內(nèi)可自行閉合④如果患者營養(yǎng)不良、一般情況差可延期拔管。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理52編輯版ppt護理措施術(shù)后護理52編輯版ppt膽道疾病的檢查護理超聲檢查B超檢查診斷膽道疾病的首選方法檢查前：3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物；前1日晚餐進清淡飲食，保證膽汁充盈；檢查當日空腹，禁食水，減少氣體干擾檢查中：多取仰臥位53編輯版ppt膽道疾病的檢查護理超聲檢查53編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查前評估PT及PLT，做碘過敏試驗并排空膀胱術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h有感染者遵醫(yī)囑用抗生素檢查中：嚴密觀察病人情況54編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查54編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查后禁食2h，平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息，避免增加腹壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血，嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥55編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查55編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）禁忌癥：急性胰腺炎、碘過敏檢查前禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻藥56編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查56編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶，低脂半流質(zhì)鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預防性應用抗生素57編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查57編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理①膽瘺（1）觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體（2）體位引流：半臥位（3）補充水和電解質(zhì)，維持平衡（4）保護瘺口周圍皮膚將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則58編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最護理措施5.并發(fā)癥護理②出血:（1）嚴密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便（2）改善和糾正凝血功能:維生素K1腹腔內(nèi)：術(shù)后24-48H。血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血、凝血障礙膽管內(nèi)：術(shù)后早期及后期。結(jié)石、炎癥等引起59編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理腹腔內(nèi)：術(shù)后24-48H。血管結(jié)扎線脫膽道感染60編輯版ppt膽道感染60編輯版ppt概述膽道感染示指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌侵襲而發(fā)生的炎癥反應。膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎急性非結(jié)石性膽囊炎61編輯版ppt概述膽道感染示指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌膽道感染急性膽囊膽囊炎62編輯版ppt膽囊炎62編輯版ppt概述急性結(jié)石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細菌感染病理過程：急性單純性膽囊炎急性

化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎和

（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔63編輯版ppt概述急性結(jié)石性膽囊炎63編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀惡心、嘔吐等發(fā)熱出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。飽食、進油膩食物后、夜間發(fā)作放射痛64編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀飽食、進油膩食物后、夜間發(fā)作放射痛64編輯版pp臨床表現(xiàn)體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性典型體征65編輯版ppt臨床表現(xiàn)體征65編輯版ppt輔助檢查實驗室及影像學檢查血常規(guī)白細胞明顯增高血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法66編輯版ppt輔助檢查實驗室及影像學檢查66編輯版ppt治療急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫對癥支持后擇期手術(shù)盡早手術(shù)治療67編輯版ppt治療急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎穿治療手術(shù)方法膽囊切除術(shù)LC、OC、MC膽囊造口術(shù)超聲或CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)68編輯版ppt治療手術(shù)方法68編輯版ppt護理措施術(shù)前護理病情觀察緩解疼痛控制感染改善和維持營養(yǎng)狀況術(shù)后護理（參見膽石癥病人的護理）69編輯版ppt護理措施術(shù)前護理69編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎70編輯版ppt急性梗阻性化膿性膽管炎70編輯版ppt概述1.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）時膽道感染疾病中的嚴重類型，又稱急性重癥膽管炎2.

AOSC的基本病理改變是膽管梗阻（膽總管結(jié)石）和膽管內(nèi)化膿性感染，引起全身化膿性感染和多器官功能損害，甚至引起全身炎癥反應、血流動力學改變和多器官功能衰竭71編輯版ppt概述1.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）時膽道感染疾病中的病因膽道結(jié)石膽道蛔蟲良性、惡性狹窄等細菌感染梗阻+=AOSC72編輯版ppt病因膽道結(jié)石細菌梗阻+=AOSC72編輯版ppt臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征73編輯版ppt臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例升高肝功能：出現(xiàn)不同程度損害，凝血酶原時間延長血氣分析：PaO2下降、氧飽和度降低、代謝性酸中毒、低鈉血癥等超聲檢查是AOSC的主要輔助診斷方法74編輯版ppt輔助檢查實驗室檢查74編輯版ppt治療AOSC切開減壓抗休克通暢引流抗生素緊急手術(shù)，解除梗阻75編輯版ppt治療AOSC切開減壓抗休克通暢引流抗生素緊急手術(shù)，解除梗阻7護理措施術(shù)前護理病情觀察維持體液平衡 維持正常體溫維持有效氣體交換營養(yǎng)支持完善術(shù)前檢查及準備術(shù)后護理（參見膽石癥病人的護理）76編輯版ppt護理措施術(shù)前護理76編輯版ppt膽道蛔蟲77編輯版ppt膽道蛔蟲77編輯版ppt臨床表現(xiàn)多見于青少年和兒童

臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劍突下鉆頂樣絞痛，體征為劍突下方輕度深壓痛，癥征不符”為本病特點78編輯版ppt臨床表現(xiàn)多見于青少年和兒童78編輯版ppt治療B超檢查為首選方法，ERCP可用于檢查膽總管下段的蛔蟲，并可鉗取出蟲體經(jīng)積極非手術(shù)治療未能緩解、或出現(xiàn)并發(fā)癥時可行膽總管探查、取蟲和T管引流術(shù)術(shù)后驅(qū)蟲治療，防止膽道蛔蟲復發(fā)

79編輯版ppt治療B超檢查為首選方法，ERCP可用于檢查79編輯版ppt練習80編輯版ppt練習80編輯版ppt患者女性，50歲。膽囊結(jié)石病史1年余，主訴晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫39℃，脈搏120次/分，血壓110/85mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛。實驗室檢查：WBC10.5×109/L，中性粒細胞0.79。

病例81編輯版ppt患者女性，50歲。膽囊結(jié)石病史1年余，主訴晚餐后突然出現(xiàn)右上1.導致該病人突然腹痛的原因是A.膽囊收縮，結(jié)石排入十二指腸B.結(jié)石阻塞膽管下端，引起急性胰腺炎C.結(jié)石損傷膽囊黏膜D.結(jié)石損傷十二指腸E.結(jié)石嵌頓于膽囊頸致膽囊強烈收縮82編輯版ppt1.導致該病人突然腹痛的原因是82編輯版ppt2.該病人的體格檢查可出現(xiàn)A.Charcot三聯(lián)征B.Murphy癥陽性C.Reynolds五聯(lián)征D.MODS征E.MOF征83編輯版ppt2.該病人的體格檢查可出現(xiàn)83編輯版ppt3.下列護理措施最為關鍵的是A.介紹病房環(huán)境B.介紹作息時間C.介紹飲食D.介紹疾病知識E.做好手術(shù)準備84編輯版ppt3.下列護理措施最為關鍵的是84編輯版ppt4.在非手術(shù)治療期間，減輕疼痛的護理措施不包括A.臥床休息B.胃腸減壓C.消炎利膽D.注射嗎啡E.注射654-285編輯版ppt4.在非手術(shù)治療期間，減輕疼痛的護理措施不包括85編輯版pp5.該病人非手術(shù)治療期間應采用的飲食是A.低脂飲食B.少量多餐C.不忌油炸食品D.禁食E.清淡飲食86編輯版ppt5.該病人非手術(shù)治療期間應采用的飲食是86編輯版ppt謝謝大家！87編輯版ppt謝謝大家87編輯版ppt肝膽胰疾病患者的護理88編輯版ppt1編輯版ppt第四節(jié)膽道疾病患者的護理89編輯版ppt第四節(jié)膽道疾病患者的護理2編輯版ppt了解膽道系統(tǒng)的解剖生理熟悉各種膽道疾病的護理評估內(nèi)容掌握各種膽道疾病的護理措施學習目標學會對各種膽道疾病的臨床護理了解膽道疾病的分類、各種膽道疾病的病理生理要點90編輯版ppt了解膽道系統(tǒng)的解剖生理熟悉各種膽道疾病的護理評估內(nèi)容掌握各種解剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管

膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖91編輯版ppt解剖肝內(nèi)膽管肝外膽管解剖示意圖4編輯版ppt生理膽汁的生成、分泌和作用

生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等92編輯版ppt生理膽汁的生成、分泌和作用5編輯版ppt生理

膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán)約95%的膽鹽在末段回腸被主動吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝膽汁中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色93編輯版ppt生理膽汁的代謝6編輯版ppt膽管的功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸膽管梗阻使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O時，肝將停止分泌膽汁，膽汁可反流入血，發(fā)生梗阻性黃疸膽囊的功能濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能生理94編輯版ppt膽管的功能生理7編輯版ppt膽石癥95編輯版ppt膽石癥8編輯版ppt概述1.包括膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石2.女性與男性發(fā)病比例為2.57:13.目前我國以膽囊的膽固醇結(jié)石為主96編輯版ppt概述1.包括膽囊和膽管內(nèi)的結(jié)石9編輯版ppt分類肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽管結(jié)石膽囊結(jié)石按位置97編輯版ppt分類肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽管結(jié)石膽囊結(jié)石按位置10編輯版分類按成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石98編輯版ppt分類按成分膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石11編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石膽汁內(nèi)的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇，在正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦膽固醇代謝失調(diào)，即可使膽固醇呈過飽和，析出，稱為膽固醇結(jié)石99編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石12編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石1.占結(jié)石總數(shù)的50%，其中80%是膽囊結(jié)石2.質(zhì)硬3.圓形或橢圓形多面體4.大小不等5.色灰黃6.表面光滑7.X線不顯影100編輯版ppt分類膽固醇結(jié)石13編輯版ppt膽固醇結(jié)石101編輯版ppt膽固醇結(jié)石14編輯版ppt膽固醇結(jié)石102編輯版ppt膽固醇結(jié)石15編輯版ppt分類膽色素結(jié)石大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）非結(jié)合膽紅素＋鈣膽紅素鈣膽色素結(jié)石103編輯版ppt分類膽色素結(jié)石大腸桿菌β-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合分類膽色素結(jié)石1.占結(jié)石總數(shù)的37%，其中75%為膽管結(jié)石2.質(zhì)硬、無膽汁酸、無細菌、黑色膽色素結(jié)石——膽囊結(jié)石3.質(zhì)軟、有膽汁酸、有細菌、棕色膽色素結(jié)石——膽管結(jié)石4.大小不一，顆粒狀或長條形等5.X線多不顯影104編輯版ppt分類膽色素結(jié)石17編輯版ppt膽色素結(jié)石105編輯版ppt膽色素結(jié)石18編輯版ppt膽色素結(jié)石106編輯版ppt膽色素結(jié)石19編輯版ppt分類混合型結(jié)石1.由膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合成2.占結(jié)石總數(shù)的6%，其中60%為膽囊結(jié)石3.X線多顯影107編輯版ppt分類混合型結(jié)石20編輯版ppt混合性結(jié)石108編輯版ppt混合性結(jié)石21編輯版ppt混合性結(jié)石109編輯版ppt混合性結(jié)石22編輯版ppt膽囊結(jié)石110編輯版ppt膽囊結(jié)石23編輯版ppt概述111編輯版ppt概述24編輯版ppt概述膽囊頸膽絞痛膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌Mirizzi綜合征：見于膽囊管與肝總管并行過長或者膽囊管與肝總管匯合位置過低患者。因持續(xù)嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石或較大的膽囊管結(jié)石壓迫肝總管，導致肝總管狹窄；有的因炎癥反復發(fā)作導致膽囊肝總管瘺，膽囊管消失，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的膽囊炎及膽管炎，明顯的梗阻性黃疸112編輯版ppt概述膽囊頸膽絞痛膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽源性胰腺炎膽囊癌病因多數(shù)學者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關113編輯版ppt病因多數(shù)學者認為膽石癥主要與膽道感染和26編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹痛膽絞痛—典型癥狀右上腹或上腹部陣發(fā)性疼痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇常發(fā)生于飽食、油膩食物、睡眠中體位改變

可向右肩胛部或背部放射114編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.癥狀：腹痛27編輯版ppt臨床表現(xiàn)2.癥狀：消化道癥狀上腹隱痛常被誤認為是“胃病”飽脹不適、惡心、嘔吐等3.體征膽囊增大：右上腹明顯壓痛、反跳痛或肌緊張（Murphy征陽性）黃疸：Mirizzi綜合征—肝總管狹窄；

炎癥—肝總管堵塞115編輯版ppt臨床表現(xiàn)2.癥狀：消化道癥狀28編輯版ppt輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高B超：首選116編輯版ppt輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高29編輯版ppt治療手術(shù)治療膽囊切除術(shù)是最佳治療方式開腹膽囊切除術(shù)(OC)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)：首選小切口膽囊切除術(shù)(OM)非手術(shù)治療溶（碎）石治療效果不肯定117編輯版ppt治療手術(shù)治療膽囊切除術(shù)是最佳治療方式30編輯版ppt病例患者，女，40歲。2年前因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹絞痛，呈陣發(fā)性，伴有肩背部放射痛，B超檢查后確診為“膽囊結(jié)石、膽囊炎”。入院后擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。118編輯版ppt病例患者，女，40歲。2年前因進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹絞護理問題1.疼痛與膽囊結(jié)石嵌頓致膽囊強烈收縮有關3.知識缺乏與缺乏膽石癥相關知識有關4.潛在并發(fā)癥膽瘺119編輯版ppt護理問題32編輯版ppt膽管結(jié)石120編輯版ppt膽管結(jié)石33編輯版ppt概述121編輯版ppt概述34編輯版ppt分類根據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石

繼發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)位置分類肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝外性膽管結(jié)石122編輯版ppt分類根據(jù)病因分類原發(fā)性膽管結(jié)石根據(jù)位置分類肝病理生理肝膽管梗阻膽管炎膽源性胰腺炎肝膽管癌膽管結(jié)石123編輯版ppt病理生理肝膽管梗阻膽管結(jié)石36編輯版ppt病因肝外膽管結(jié)石原發(fā)性結(jié)石：與膽汁淤滯、膽道感染、膽道異物、膽管解剖變異等因素有關繼發(fā)性結(jié)石：膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入膽總管內(nèi)引起肝內(nèi)膽管結(jié)石主要與膽道感染、膽道寄生蟲、營養(yǎng)不良等有關由于膽管解剖位置的原因，左側(cè)結(jié)石比右側(cè)多見124編輯版ppt病因肝外膽管結(jié)石37編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石

平時無癥狀或僅有上腹不適

當結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱及黃疸）125編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石38編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石腹痛：陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射惡心、嘔吐寒戰(zhàn)、高熱：劇痛后，39-40℃，弛張熱黃疸：膽紅素逆流入血引起有尿色變黃、大便顏色變淺（陶土樣便）、皮膚瘙癢126編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石39編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀或僅有上腹部和胸背部脹痛不適伴發(fā)膽管炎時表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱和腹痛可出現(xiàn)黃疸可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛等體征127編輯版ppt臨床表現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石40編輯版ppt輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)檢查肝功能檢查影像學檢查B超為首選CTMRI或MRCPPTC、ERCP：僅用于診斷困難及準備手術(shù)的病人128編輯版ppt輔助檢查實驗室檢查41編輯版ppt治療非手術(shù)治療術(shù)前準備取石溶石排石129編輯版ppt治療非手術(shù)治療42編輯版ppt治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式膽總管切開取石、T管引流術(shù)：首選膽腸吻合術(shù)常用膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Oddi括約肌切開成形術(shù)微創(chuàng)外科治療ERCP同時行內(nèi)鏡括約肌切開（EST）、鼻膽管引流、膽道鏡取石等130編輯版ppt治療肝外膽管結(jié)石手術(shù)方式43編輯版ppt治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式肝切除術(shù)：最常用膽管切開取石術(shù)膽腸吻合術(shù)多采用肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝移植術(shù)131編輯版ppt治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方式44編輯版ppt病例患者，男，60歲。半月前出現(xiàn)右上腹脹痛不適，并向右肩部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達到40℃，給予抗感染及對癥處理后，發(fā)熱寒戰(zhàn)無好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染伴全身皮膚瘙癢，尿色呈深茶色，大便色無變淺，伴有納差、乏力、惡心等不適，自發(fā)病以來體重下降5kg，為進一步治療來院就診132編輯版ppt病例患者，男，60歲。半月前出現(xiàn)右上腹脹痛護理問題1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關2.體溫過高

與膽管結(jié)石梗阻導致急性膽管炎有關3.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、攝入不足及手術(shù)創(chuàng)傷等有關4.有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經(jīng)末梢有關5.潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、感染等133編輯版ppt護理問題1.急性疼痛與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi護理措施術(shù)前護理1.飲食護理：低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素飲食2.疼痛護理：消炎利膽、解痙藥。禁用嗎啡3.皮膚護理：瘙癢病人溫水清洗，避免搔抓4.發(fā)熱護理5.營養(yǎng)支持134編輯版ppt護理措施術(shù)前護理47編輯版ppt護理措施術(shù)后護理1.體位：半臥位2.病情觀察3.T管引流

（1）作用：引流膽汁和減壓；引流膽道內(nèi)殘余結(jié)石；支撐膽道，維持膽道通暢；經(jīng)T管取出殘留結(jié)石和膽道造影135編輯版ppt護理措施術(shù)后護理48編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（2）妥善固定（3）保持引流通暢：①臥床患者T管遠端不等高于腋中線，坐位不高于引流口水平，防止逆流②半臥位以利引流③定時自上而下擠捏引流管，防止堵塞④引流管堵塞及時報告醫(yī)師處理，禁止在無醫(yī)囑情況下擅自抽吸、沖洗、夾閉引流管。沖洗時應緩慢沖注，防止逆行感染⑤勿壓迫、折疊、扭曲引流管136編輯版ppt護理措施術(shù)后護理49編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（4）觀察記錄膽汁量、顏色和性狀①第一個24小時可有300-500ml/d的引流液，以后逐漸減少到200ml/d②術(shù)后初期可有血性引流液，1-2天轉(zhuǎn)為棕綠色③引流液過多（48小時后引流物超過500ml/d）、引流液突然增加或減少（引流管梗阻）、異常血性引流液（膽道出血）、膿性引流液（膽道感染）或結(jié)石等，及時匯報

137編輯版ppt護理措施術(shù)后護理50編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流（5）預防感染，嚴格無菌操作：每日消毒連接管，每周更換引流袋一次，保持引流口敷料干燥，每日清洗引流口皮膚更換敷料（6）拔管：①T管放置2周以上，若膽汁逐漸減少至200ml/d以下，大便顏色正常，無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可考慮拔管②拔管前，先在飯前、飯后夾管1小時，如無異138編輯版ppt護理措施術(shù)后護理51編輯版ppt護理措施術(shù)后護理3.T管引流常再全日夾管1-2日，無飽脹感，再通過造影，證實膽道通暢后，再持續(xù)開放引流管24小時后即可拔管，以引流造影劑③拔管后，局部引流口用凡士林紗布填塞，1-2日內(nèi)可自行閉合④如果患者營養(yǎng)不良、一般情況差可延期拔管。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理139編輯版ppt護理措施術(shù)后護理52編輯版ppt膽道疾病的檢查護理超聲檢查B超檢查診斷膽道疾病的首選方法檢查前：3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易發(fā)酵產(chǎn)氣的食物；前1日晚餐進清淡飲食，保證膽汁充盈；檢查當日空腹，禁食水，減少氣體干擾檢查中：多取仰臥位140編輯版ppt膽道疾病的檢查護理超聲檢查53編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查前評估PT及PLT，做碘過敏試驗并排空膀胱術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h有感染者遵醫(yī)囑用抗生素檢查中：嚴密觀察病人情況141編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查54編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）檢查后禁食2h，平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息，避免增加腹壓術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血，嚴密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應用抗生素及止血藥142編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查55編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）禁忌癥：急性胰腺炎、碘過敏檢查前禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg，口服咽部局麻藥143編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查56編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查檢查后護理觀察病人體溫、腹部體征及有無消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測血清淀粉酶，低脂半流質(zhì)鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預防性應用抗生素144編輯版ppt膽道疾病的檢查護理放射學檢查57編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理①膽瘺（1）觀察有無發(fā)熱、腹脹和腹痛等表現(xiàn)，腹腔引流管是否引流出黃綠色膽汁樣液體（2）體位引流：半臥位（3）補充水和電解質(zhì)，維持平衡（4）保護瘺口周圍皮膚將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最重要的原則145編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽瘺最護理措施5.并發(fā)癥護理②出血:（1）嚴密觀察生命體征及腹部體征、腹腔引流管及T管引流情況、有無黑便或血便（2）改善和糾正凝血功能:維生素K1腹腔內(nèi)：術(shù)后24-48H。血管結(jié)扎線脫落、肝斷面滲血、凝血障礙膽管內(nèi)：術(shù)后早期及后期。結(jié)石、炎癥等引起146編輯版ppt護理措施5.并發(fā)癥護理腹腔內(nèi)：術(shù)后24-48H。血管結(jié)扎線脫膽道感染147編輯版ppt膽道感染60編輯版ppt概述膽道感染示指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌侵襲而發(fā)生的炎癥反應。膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎急性非結(jié)石性膽囊炎148編輯版ppt概述膽道感染示指膽囊壁和（或）膽管壁受到細菌膽道感染急性膽囊膽囊炎149編輯版ppt膽囊炎62編輯版ppt概述急性結(jié)石性膽囊炎主要病因為膽囊管梗阻、細菌感染病理過程：急性單純性膽囊炎急性

化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎和

（或）并發(fā)膽囊穿孔急性非結(jié)石性膽囊炎膽囊內(nèi)膽汁瘀滯和缺血可能是發(fā)病原因易出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔150編輯版ppt概述急性結(jié)石性膽囊炎63編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀腹痛右上腹陣發(fā)性絞痛或脹痛消化道癥狀惡心、嘔吐等發(fā)熱出現(xiàn)高熱時警惕膽囊化膿、壞疽、穿孔或合并急性膽管炎。飽食、進油膩食物后、夜間發(fā)作放射痛151編輯版ppt臨床表現(xiàn)癥狀飽食、進油膩食物后、夜間發(fā)作放射痛64編輯版pp臨床表現(xiàn)體征右上腹壓痛或叩痛Murphy征陽性典型體征152編輯版ppt臨床表現(xiàn)體征65編輯版ppt輔助檢查實驗室及影像學檢查血常規(guī)白細胞明顯增高血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶可有升高超聲檢查為首選診斷方法153編輯版ppt輔助檢查實驗室及影像學檢查66編輯版ppt治療急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎穿孔、膽囊周圍膿腫對癥支持后擇期手術(shù)盡早手術(shù)治療154編輯版ppt治療急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎穿治療手術(shù)方法膽囊切除術(shù)LC、OC、MC膽囊造口術(shù)超聲或CT導引下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)155編輯版ppt治療手術(shù)方法68編輯版ppt護理措施術(shù)前護理病情觀察緩解疼痛控制感染改善和維持營養(yǎng)狀況術(shù)后護理（參