診斷學(xué)緒論問診課件1

診斷學(xué)緒論問診課件診斷學(xué)緒論問診課件1診斷學(xué)緒論

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維DefinitionandContents*概念和內(nèi)容LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法診斷學(xué)緒論EstablishmentofDiagnos診斷學(xué)（diagnostics):研究如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和診斷思維對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。DefinitionandContents*概念和內(nèi)容診斷（diagnosis)來源于希臘語，意為識別（identification)和判斷（discernment)?！霸\”是檢查，“斷”是決定診—檢查斷—判斷診斷學(xué)（diagnostics):Definitionan連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁

奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的基石打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁Historytaking(Inquiry)

病史采集ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.診斷學(xué)內(nèi)容基本功AuxiliaryExamination輔助檢查

LaboratoryTest實(shí)驗(yàn)室檢查InstrumentalExamination器械檢查CaseRecord病歷書寫DiagnositicThinking診斷思維

PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoningSymptom癥狀Sign體征PhysicalExamination體格檢查Historytaking(Inquiry)病史采集E

Harvey的診斷學(xué)“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

disease

Inquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查排除疾病的輔檢Harvey的診斷學(xué)“五指”理論Inqu醫(yī)德醫(yī)風(fēng)溝通教育技巧醫(yī)患關(guān)系癥狀、體征和輔驗(yàn)結(jié)果的臨床意義建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，提出初步診斷的能力問診、查體、輔檢選擇操作及分析、病歷書寫四者結(jié)合缺一不可人文理論實(shí)踐思維LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)癥狀、體征和輔驗(yàn)結(jié)果的臨床意義建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。少尿，每日200-300ml,呈深黃色，霍仲厚馬中立主編江蘇科學(xué)技術(shù)出版社時候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向患者說明，要避免無必要的“是的，幾乎每一次都這樣。DefinitionandContents*HistoryofPresentIllness(HPI)心臟雜音Cardiacmurmur提出初步診斷testsandinstrumentalexaminations“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請您以后注意。母早年病故，死因不詳。你的頭痛是銳痛還是鈍痛?與患者交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語，如果用到”

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇性提問)

患者：“很深。漸加重，并蔓延至全身，同時出現(xiàn)你的頭痛是銳痛還是鈍痛?Clinicalreasoning20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。*

在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大原則：

重視三基、理解為先、反復(fù)實(shí)踐、培養(yǎng)思維。*

做好四個結(jié)合：

理論結(jié)合實(shí)踐，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，表現(xiàn)結(jié)合機(jī)制，專業(yè)結(jié)合人文。*銜接預(yù)習(xí)、課堂（理論教學(xué)+實(shí)踐教學(xué)）、復(fù)習(xí)（立足教材+結(jié)合課件+習(xí)題輔助+病歷熟悉）、臨床拓展等四個環(huán)節(jié)。MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。*在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大臺灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖臺灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣的生理功能心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音的傳導(dǎo)特點(diǎn)心尖區(qū)、隆隆樣、舒張期雜音局限于心尖區(qū)、低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期、遞增型雜音二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣狹窄mitralstenosis：二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣的生理功能心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音的“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則“剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺，對嗎?”，“是的”。水腫Edema⑨Familyhistory家族史再酌情適時進(jìn)行直接提問，提出特殊問題關(guān)心病人的期望

檢查病人的理解程度

承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

鼓勵病人提問

結(jié)束語④Pasthistory既往史面的語言有著不同的驚人效果。《診斷學(xué)》（醫(yī)學(xué)英文原版改編語教材）”

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”患者：“不是。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病?！芭R床醫(yī)學(xué)首重診斷”。你的父母身體怎么樣?”marrriageRequests為患者解除病痛及發(fā)掘病因的意識和愿望。醫(yī)學(xué)知識/臨床技能/思維方法/科學(xué)證據(jù)。（循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine，EBM）Significance“臨床醫(yī)學(xué)首重診斷”。診斷疾病是治療疾病的先決條件。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維Definition在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程?！俺赃^牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。RequestsSign診斷疾病的過程DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesModifyorvalidatediagnosis驗(yàn)證確立診斷Collectclinicalinformation

收集臨床資料

Analyzeandcolligateinformation分析綜合資料Proposeprimarydiagnosis

提出初步診斷診斷思維EstablishmentofDiagnosisthinkingHistorytaking(Inquiry）--sympotomsPhysicialexamination--signsLab.testsandinstrumentalexaminationsEvaluation,identificationjudgementProblemlistingGrasptheKeypointsGeneratereasonablehypothesesMakedifferentialdiagnosisAchievethefinalcertaindiagnosis.親自掌握全面了解全實(shí)動特診斷疾病的過程DiagnosisProcedureo自學(xué)作業(yè)診斷學(xué)的起源和發(fā)展診斷學(xué)的起源和發(fā)展

Inquiry

問診Inquiry

問診西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”祖國醫(yī)學(xué)“四診”：望聞問切詢問病情西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：祖國醫(yī)學(xué)“四診”：詢問病情

InquiryADefinition概念BSignificance

重要性C

Contents內(nèi)容*D

Methodandtechniques方法和技巧

*InquiryADefinition概念Btestsandinstrumentalexaminations醫(yī)生：“是您的工作使您焦慮不安嗎?”；心臟雜音Cardiacmurmur診斷疾病的過程DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesphysicalexamination沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動后氣促6年，加重1天。“是的，幾乎每一次都這樣。區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、—證據(jù)增多processof心絞痛：典型表現(xiàn)，一過性ECG改變AcuteonsetEstablishmentofDiagnosticthinking&我回答“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/發(fā)現(xiàn)血糖升高1個多月，但沒有任何癥狀。專業(yè)結(jié)合人文。還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子是醫(yī)師通過對患者/相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。ADefinitionofinquiry醫(yī)師-患者詢問-了解病情直接獲取病史癥狀診斷testsandinstrumentalexamina把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來——病史(history)。要求完整性和準(zhǔn)確性兼具?；颊呓】蹬c疾病狀態(tài)的經(jīng)過蘊(yùn)含具體的專業(yè)內(nèi)涵直接獲取病情發(fā)展是臨床病歷的重要內(nèi)容把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，患者健康與疾病狀態(tài)的問診是認(rèn)識疾病的開始(診斷的鑰匙)問診是診斷疾病的重要方法之一?？色@得診斷依據(jù)。為進(jìn)一步檢查提供線索。了解病情和觀察療效的重要方法。建立良好醫(yī)患關(guān)系的時機(jī)。BSignificanceofinquiry問診是認(rèn)識疾病的開始(診斷的鑰匙)可獲得診斷依據(jù)。BSig上感：癥狀多,體征少,血象(-)心絞痛：典型表現(xiàn)，一過性ECG改變慢支炎：慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個月連續(xù)兩年或兩年以上早期肺部體征、血象、胸片(-)消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性腹痛膽道蛔蟲癥：癥狀重,體征輕……獲得診斷依據(jù)。上感：癥狀多,體征少,血象(-)獲得診斷依據(jù)?？人钥忍?月余,痰中帶血1周

—提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴午后低熱,盜汗,消瘦,乏力,納差

母親有結(jié)核病史

—提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉↑—證據(jù)增多痰培養(yǎng)TB菌(+)—確診為進(jìn)一步檢查提供線索?？人钥忍?月余,痰中帶血1周為進(jìn)一步檢查提供線索。根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診可分為：一、全面系統(tǒng)的問診二、重點(diǎn)問診住院病人急診、門診病人根據(jù)臨床情景和目的的不同，問診可分為：一、全面系統(tǒng)的問診二、問診內(nèi)容住院病歷記錄格式C

Contentsofinquiry①Generaldata一般項目②Chiefcomplaint

主訴③Historyofpresentillness現(xiàn)病史④Pasthistory既往史⑤Reviewofsystems系統(tǒng)回顧⑥Personalhistory個人史⑦M(jìn)aritalhistory婚姻史⑧Menstrualandchildbearinghistory月經(jīng)生育史⑨Familyhistory家族史Contents問診內(nèi)容CContentsofinquiry①Gene姓名,性別,年齡,籍貫,出生地,民族,婚姻,職業(yè),工作單位,住址,入院日期(分),記錄日期(分),病史陳述者及可靠程度。

要求*項目齊全不漏項*病史陳述者非病人應(yīng)注明其關(guān)系*要寫實(shí)足年齡內(nèi)容:

Generaldata姓名,性別,年齡,要求內(nèi)容:Generaldata⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；飲少量白酒，每日約1兩。頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。緘默與憂傷、焦慮與抑郁“你大便時有沒有里急后重？”ㄨDefinitionandContents*多飲、多食、多尿、消瘦1年。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要。收集與該問題密切相關(guān)的資料為進(jìn)一步檢查提供線索?；颊叩捏w表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥浕颊咭呀?jīng)告知的病情資料。連續(xù)兩年或兩年以上重復(fù)提出剛才患者已經(jīng)講過的問題。(5)如病情沒有連續(xù)性時，可靈活記錄娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)，在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。那天一回家啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙●NervousSystem&主訴能反映醫(yī)生分析,概括能力出生于湖北省武漢市，1964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。

姓名：林家明單位：廣州市恢弘律師事務(wù)所性別：男職別：律師年齡：33歲地址：廣州市環(huán)市路101號832房婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00

出生地：廣東廣州市入科時間：2007-08-1512：23

民族：漢記錄日期：2007-08-1515：30

籍貫：廣東省廣州市陳述者：患者本人（可靠）患者同事（參考）一般項目舉例⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；姓名：林家明主訴可初步反映病情輕重與緩急確切的主訴是診斷的向?qū)е髟V與第一診斷要一一對應(yīng)主訴能反映醫(yī)生分析,概括能力主訴：患者感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀（symptoms）和（或）體征（signs）及其持續(xù)時間。本次就診最主要的原因+持續(xù)時間。Chiefcomplaint主訴*主訴可初步反映病情輕重與緩急主訴：患者感受到的最主要的痛苦或癥狀Symptom發(fā)熱Fever腹痛Abdominalpain

咳嗽Cough頭痛Headache惡心

Nausea呼吸困難

Dyspnea……患者對自身機(jī)體生理功能異常的主觀體驗(yàn)和感覺。對早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病具有重要意義。癥狀Symptom發(fā)熱Fever患者對體征Sign肝脾腫大Hepatosplenomegaly心臟雜音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃體腫大Antiadoncus紫紺Cyanosis鞏膜黃染Ictericsclera水腫Edema患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的、客觀存在的改變，可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知。體征Sign肝脾腫大Hepatosplenomegal(1)語言精煉,簡明扼要(一般<15-20字)；

反復(fù)咳嗽咯痰10年，活動后氣促2年，加重伴雙下肢浮腫3天。(2)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,一般不出現(xiàn)診斷用語；

特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。

患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。(3)主訴應(yīng)與第一診斷相符；(4)主訴多于一項者,按發(fā)生先后列出；(5)如病情沒有連續(xù)性時，可靈活記錄20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，1個月來心悸、氣短。主訴*主要癥狀/體征+時間(1)語言精煉,簡明扼要(一般<15-20字)；主訴*主要癥對主要癥狀/體征的修飾發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）頻繁（嘔吐、腹瀉）劇烈（頭痛、嘔吐）對主要癥狀/體征的修飾發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）◆頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1周?！舴磸?fù)上腹部隱痛3年，加重伴排黑便2天?！糇箢i部無痛性腫塊進(jìn)行性增大20天?！敉话l(fā)意識障礙2小時?！裘骖i部、胸部爆竹損傷4小時?！糗嚨溨掠掖笸饶[痛、畸形伴活動障礙6小時。◆高處墜落致意識障礙伴雙耳活動性出血1小時。主訴舉例◆心前區(qū)壓榨樣疼痛6小時?！羯细共縿×医g痛伴嘔吐3小時。◆頭昏乏力半年，加重伴反復(fù)牙齦滲血1周。◆反復(fù)上腹部隱痛3年◆患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天。◆尿頻、尿急、尿痛3天?！粞释?、高熱3天?！舫暀z查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周，要求入院手術(shù)。主訴舉例◆發(fā)熱半月，齒齦出血伴皮膚散在瘀斑4天。◆反復(fù)下頜疼痛3月?！舭l(fā)現(xiàn)面色蒼白半年余，乏力1周?！舸_診為急性白血病1年，為行干細(xì)胞移植入院?！舸_診急性早幼粒白血病4月，入院鞏固化療?！舭l(fā)現(xiàn)血糖升高2周?！舭l(fā)現(xiàn)蛋白尿1月，要求進(jìn)一步診治?！艋及籽?年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天?！裟蝾l、尿急、尿痛3天?！粞释矗l(fā)熱。咽痛、發(fā)熱2天。畏寒、發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。喉嚨痛2天伴發(fā)燒1天。間歇性左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心臟病2年，加重1周。反復(fù)活動后心悸氣短2年，加重伴雙下肢水腫2周。糖尿病1年。多飲、多食、多尿、消瘦1年。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療。急性闌尾炎發(fā)作3小時。轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時。ㄨ√√ㄨ√ㄨ√ㄨ√√ㄨ√判斷正誤咽痛，發(fā)熱。ㄨ判斷正誤同學(xué)們寫的主訴：請糾錯煩渴、多飲、多尿、消瘦1個多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。右半邊肢體不能活動1天。怕冷、發(fā)燒三天。咳嗽咳痰20余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困難1年。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動后氣促6年，加重1天。煩渴、多飲、多尿、消瘦1月余。右側(cè)肢體麻木、活動障礙1天。畏寒、發(fā)熱3天。同學(xué)們寫的主訴：請糾錯煩渴、多飲、多尿、消瘦1個多月于200頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。反復(fù)頭暈10月余，再發(fā)并加重1天，嘔吐6小時。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈10月余，每次持續(xù)1小時，加重1天。頭暈10個多月，嘔吐好幾次。雙腿無力3天。進(jìn)行性雙下肢麻木無力3天。血糖升高，出現(xiàn)糖尿。發(fā)現(xiàn)血糖升高1個多月，但沒有任何癥狀。發(fā)現(xiàn)血糖升高1月余。食量增大，尿量增多，口渴10多年。多食、多飲、多尿15年，雙下肢麻木3年余。頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。反復(fù)頭暈10月余，再發(fā)發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開其內(nèi)容，用術(shù)語描述(1)患病全過程

(2)診治經(jīng)過

(3)患病后一般情況

(4)重要的陰性資料有助于診斷與鑒別診斷，判斷有無并發(fā)癥HistoryofPresentIllness現(xiàn)病史*發(fā)病就診(住院)時圍繞主訴展開其內(nèi)容，用術(shù)語描述有助于診斷sevenelementsofHPIHistoryofPresentIllness(HPI)1234567sevenHistoryofPresentIllneOnsetDurationsevenelementsofHPI起病情況與患病時間◆患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…WhenWhere

AcuteonsetGradualonsetDuration……?急起：腦溢血，心梗，胃穿孔…緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤…起病時間：急危重癥精確到時、分；較急疾病為日；慢性疾病為年、月；越具體越好。Onsetseven起病情況與◆患者于(時間)(誘因)(急sevenelementsofHPI

CauseandMotivation病因與誘因◆患者昨晚參加宴會并飲入大量白酒，今晨約4時左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛，伴嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物…◆患者1小時前騎單車下坡時不慎摔下，當(dāng)時左側(cè)身體先著地…◆患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞、頭痛、渾身疲乏無力…◆患者于2003年2月無明顯誘因出現(xiàn)口干、煩渴、多尿…sevenCauseand病因與誘因◆患者昨晚參加宴會sevenelementsofHPIQualityorcharacter癥狀特點(diǎn)QualityQuantificationRegioninvolvedSeverityTemporalProvocativeorPalliative……患者緣于5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)疼痛，位于胸骨中下段，伴有左側(cè)肩背部放射痛，呈悶痛，多于活動后及情緒激動后出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)3-5min，休息后10min內(nèi)可緩解。4小時前在晨練中突感劇烈胸骨后疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，向左側(cè)肩背部放射，伴出汗、心悸，服用“硝酸甘油”后疼痛未緩解。。。sevenQualityor癥狀特點(diǎn)QualitysevenelementsofHPIDevelopment病情的發(fā)展與演變患者緣于10年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰?？人猿赎嚢l(fā)性，晨起和夜間加重，多于秋冬季多發(fā)，曾多次于外院進(jìn)行抗炎、祛痰治療（具體不詳），好轉(zhuǎn)出院。此后多因受涼再發(fā)，每年發(fā)病時間3-6個月不等。近1年來出現(xiàn)活動后心慌、氣急，伴間斷性雙下肢水腫，以下午明顯。2天前因淋雨受涼后上述癥狀再發(fā)，咳嗽，咳黃綠色濃痰，量多，不易咳出，輕微活動即感氣促，伴胸悶、尿少、雙下肢水腫、腹脹……sevenDevelopment病情的發(fā)展與演變患者緣于1simultaneousphenomenon伴隨癥狀sevenelementsofHPIgeneralstate病程中一般情況spirit精神diet飲食sleep睡眠urineandfeces二便weightchange體重改變提供依據(jù)評價預(yù)后選擇輔助治療診治經(jīng)過processofdiagnosisandtreatment發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠不佳，大便較干燥，小便量略少，色黃，體重減輕3kg。發(fā)病以來精神尚可，納差，未解大便，小便正常，體重?zé)o明顯改變。5天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)水腫，最初為眼瞼水腫，晨起時明顯，后逐漸加重，并蔓延至全身，同時出現(xiàn)少尿，每日200-300ml,呈深黃色，偶呈洗肉水樣，無明顯尿頻、尿急、尿痛等癥狀。。。患者提及的病名、藥名用“”外院診治結(jié)果僅供參考。simultaneous伴隨癥狀sevengeneral●OperationsandInjuries詢問者應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的重要信息，特別是特定的時候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向患者說明，要避免無必要的還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子spirit精神diet飲食直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆后果：獲取資料的效率較差。月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。理論結(jié)合實(shí)踐，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，表現(xiàn)結(jié)合機(jī)制，“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之患者：唉，那時我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么專業(yè)結(jié)合人文。不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆我回答“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”“是的，幾乎每一次都這樣。勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）出生于湖北省武漢市，1964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。重復(fù)提出剛才患者已經(jīng)講過的問題。Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血壓），heart起起病與患病時間癥癥狀特點(diǎn)因病因與誘因變發(fā)展與演變隨伴隨癥狀診治診治經(jīng)過食一般情況現(xiàn)病史七要素●OperationsandInjuries起癥因變隨①起病時間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）；（起）②發(fā)病原因和誘因；（因）③主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、頻率、放射、持續(xù)時間；（癥）④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/

緩解？加重/緩解的原因；（變）⑤伴隨癥狀（勿忽略陰性癥狀）；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）⑦是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；有無診斷

(病歷/診斷證明)?

（診）⑦有無治療，藥物劑量,用法，療效,毒副作用?

治療的情況及效果如何；（治）現(xiàn)病史①起病時間、地點(diǎn)、環(huán)境、情況（緩急）；（起）有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱、用量、方式和時間。過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史，多為慢性病，如出生地：廣東廣州市入科時間：2007-08-1512：23(直接選擇性提問)自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則本技能和診斷思維對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子收集與該問題密切相關(guān)的資料“除了你偶然有點(diǎn)頭暈，一個月有一兩次便秘以外EstablishmentofDiagnosticthinking&（2）讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病情，有無錯漏；HistoryofPresentIllness(HPI)Childbearing●InfectiousDiseases還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子—提示肺TB可能更細(xì)的信息；頻繁（嘔吐、腹瀉）●InfectiousDiseases婚否：未婚入院日期：2007-08-1512：00

不遺漏,按順序,不與現(xiàn)病史混淆

PastHistory既往史

●Generalhealth

●ChronicMedicalIllness

●

InfectiousDiseases

●OperationsandInjuries●

Previoushospitalization

●Allergiestomedicationsorfood

平素體健，幼年曾患“腮腺炎”、“猩紅熱”。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，按計劃預(yù)防接種（具體不詳）。1986年2月曾行右側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無不適。無食物、藥物過敏史。既往史舉例與目前所患疾病密切相關(guān)的情況有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱、用量、方式和時間。不遺漏,按順序注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史，多為慢性病，如潰瘍病支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎，COPD……過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈。多為可治愈的病，如過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉……注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時Reviewofsystems系統(tǒng)回顧●Respiratory

System●

CardiovascularSystem●

GastrointestinalSystem●

GenitourinarySystem●

HematopoieticSystem●

EndocrineSystem&Metabolism●NervousSystem&

PsychiatricHistory●Bones,JointsandMuscles呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、紫紺及高血壓等病史。消化系統(tǒng)：無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸、嘔血、黑便等病史。余見現(xiàn)病史。……系統(tǒng)回顧舉例自學(xué)Reviewofsystems系統(tǒng)回顧●RespiPersonalhistory個人史●Placeofbirth●Residence●NationalityandEthnicity●SocialandEconomicStatus●

Occupations●Habits……出生于湖北省武漢市，1964年大學(xué)畢業(yè)后來廣州工作、生活至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無特殊毒物接觸史。16歲開始吸煙，每日20支，1983年后戒斷。飲少量白酒，每日約1兩。否認(rèn)性病及冶游史。1996年退休。20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。Personalhistory個人史●PlaceoMaritalhistory婚姻史●Single

●

Married●

Divorced●

Widowed●

Durationofeachmarrriage●Explanationofeachmarriage’stermination結(jié)婚40年，妻子身體健康，婚后育有二子一女，均健康。1993年結(jié)婚，愛人健康，未孕。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)，1女已5歲。未婚者不予記錄?；橐鍪放e例Maritalhistory婚姻史●Single

行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時間LMP

月經(jīng)周期（天）或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期規(guī)律，量中等，經(jīng)色正常，白帶正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。25歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1,足月順產(chǎn)一女，無產(chǎn)后出血史。曾行人工流產(chǎn)3次，末次人工流產(chǎn)時間2008年6月8日。143～5天28～30天2002年2月8日（或50歲）Menstrualhistory月經(jīng)史Childbearinghistory生育史MenstruationFirstpregnancyChildbearingBirthControl行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期規(guī)(Grandparents),Parents,(Unclesandaunts),Siblings,ChildrenBirthyear,currenthealth,ageatdeathandcauses.Makenoteofanyfamilyhistoryofhypertension（高血壓），heartdisease（心臟?。?，diabetes（糖尿?。?，kidneydisease（腎臟疾?。?，autoimmunediseases（自身免疫性疾?。琯out（痛風(fēng)），asthma（哮喘），endocrinedisorders（內(nèi)分泌異常）,cancer（癌），hemophilia（血友?。璅amilyhistory家族史父親因“高血壓腦溢血”于1990年去世，母親患有“冠心病”，兩個妹妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史及慢性傳染病史。父母早年病故，死因不詳。兩弟一妹均體健，一子發(fā)育正常，身體健康。否認(rèn)家族傳染病、遺傳病及類似病史。(Grandparents),Parents,(UnclD

MethodandtechniquesofInquiry

醫(yī)生掌控談話的方向、節(jié)奏和進(jìn)度醫(yī)生根據(jù)不同患者調(diào)整溝通方法患者應(yīng)始終受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待問診是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合親和力同理心悲憫情懷心理學(xué)知識

……

“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果?！薄２死譊MethodandtechniquesofInq影響患者病史表達(dá)的因素患者的性格、智力、教育背景、文化層次患者的心理、對疾病的恐懼患者對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史的技巧專業(yè)知識人文知識說話技巧周圍環(huán)境影響患者病史表達(dá)的因素患者的性格、智力、教育背景、文化層次組織安排*整個問診的結(jié)構(gòu)與組織，包括：引言、問診主體、結(jié)束語。問診主體—即問診的內(nèi)容

*引言：自我介紹，問診的目的等*主體：按照各部分內(nèi)容的順序系列展開，避免跳躍或顛倒*結(jié)束語：告知問診結(jié)束，下一步的安排及要求患者配合的方面等問診技巧二十條組織安排*問診技巧二十條時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。最初的確切時間，首發(fā)-目前的整個演變過程。采用“……怎么樣?然后又……以后又……”的提問方式

。例：主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史：患者3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛、疲乏無力、咽痛。當(dāng)晚7時許出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后自覺發(fā)熱、頭痛，全身酸痛不適。量體溫39°C，伴有輕微咳嗽，咳少量白色黏痰，右上胸部刺痛，咳嗽及深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，為38.2°C。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.5°C，咳嗽、胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，為求診治來我院急診。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)。時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。例：問診進(jìn)度*

是指整個問診的流暢性。注意聆聽，不要輕易打斷患者的描述；恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD，有助于患者理清思路，道出更多更細(xì)的信息；避免長時間的沉默；

采用正確的提問方式；有技巧地引導(dǎo)患者始終圍繞病史線索敘述病情。

問診進(jìn)度*

是指整個問診的流暢性。首先進(jìn)行一般性、開放式提問，提出一般問題請問您哪里不舒服？您這次來的主要問題是什么？問題類型*目的：讓患者詳細(xì)敘述病情，以獲得其具體發(fā)病及病情進(jìn)展的資料。要求：注意聆聽、不輕易打斷、見機(jī)插話、適當(dāng)引導(dǎo)。首先進(jìn)行一般性、開放式提問，提出一般問題請問您哪里不舒服？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時主訴與第一診斷要一一對應(yīng)直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”心尖區(qū)、隆隆樣、舒張期雜音頭暈10月余，1天前再次頭暈，伴嘔吐。還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子膽道蛔蟲癥：癥狀重,體征輕醫(yī)生：“除了這里痛之外，還同時有別的地方痛嗎?”◆超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周，要求入院手術(shù)?！?/p>

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”患者：“不是。Childbearing結(jié)婚40年，妻子身體健康，婚后ClinicalreasoningChildbearinghistory生育史Ultrasonictest連續(xù)兩年或兩年以上自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則頭痛Headache疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向，我們需要了解。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥浕颊咭呀?jīng)告知的病情資料。沒等我說完，已經(jīng)被她打斷“到底是哪兒?！聆聽的目的：了解患者的真實(shí)想法，鑒別、確認(rèn)患者的問題；把握患者描述的病情中最重要的內(nèi)容；傳遞、表達(dá)醫(yī)生真誠為患者服務(wù)的態(tài)度。聽聆病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時聆聽的目的直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答。再酌情適時進(jìn)行直接提問，提出特殊問題目的：收集疾病特殊的細(xì)節(jié)，縮小診斷范圍。你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎?你的頭痛是銳痛還是鈍痛?扁桃體切除時您幾歲?您何時開始腹痛的呢?您腹痛有多久了?您頭痛的頻率如何?但開始應(yīng)該是一般性提問：請談?wù)勀^痛的情況。直接(重點(diǎn)）選擇性提問：要求回答“是”或“不是”再酌醫(yī)生：“請告訴我您哪里不舒服？”（一般性提問）

患者：“近兩周，我的胃一直在痛，就在這兒，肚臍上方?！?/p>

醫(yī)生：“請告訴我您痛的情況。”(一般性提問)

患者：“哦，很痛，很難受。”

醫(yī)生：“是一種什么樣的疼痛呢?”(直接提問)

患者：“象火燒一樣的?！?/p>

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇性提問)

患者：“很深?！贬t(yī)生：“除了這里痛之外，還同時有別的地方痛嗎?”(直接選擇性提問)患者：“沒有?！贬t(yī)生：“哪些情況使疼痛更厲害呢？”(直接提問)應(yīng)遵循“從一般提問到直接提問”的提問原則。醫(yī)生：“請告訴我您哪里不舒服？”（一般性提問）

患者如果不遵循從一般性提問到直接提問的原則……醫(yī)生：“您的腹痛是持續(xù)痛嗎?”

患者：“不是。”

醫(yī)生：“是刺痛嗎?”

患者：“不是?！?/p>

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”

患者：“不是?！?/p>

……醫(yī)生：“是您的工作使您焦慮不安嗎?”；“不是”

“是您的經(jīng)濟(jì)拮據(jù)使您焦慮不安嗎?”；“不是”

“是您和您妻子關(guān)系緊張使您焦慮不安嗎？；“不是”

……后果：獲取資料的效率較差。正確提問方式：“請您具體描述一下您的腹痛的性質(zhì)，是一種什么樣的疼痛呢？”“請您告訴我，什么事使您這么焦慮？”如果不遵循從一般性提問到直接提問的原則……醫(yī)生：“是您的工作如何有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情？醫(yī)生：7天前您是怎樣發(fā)病的呢?患者：唉，那時我跟鄰居吵了一架，你知道我鄰居是怎么樣的一個人啊，他呀，是一個非常差勁的人！他是我們廠里的一個技術(shù)員，和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系也不好，和群眾關(guān)系也不好，和誰的關(guān)系都不好，他就是仗著他有技術(shù)，到處欺負(fù)人。那天一回家啊，我就看見他把煤油爐放在我們家門口，煙大得呀…患者：哦，那他真是沒公德心啊。那您怎么會腹痛的呢？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那時還是隱隱的痛，我想大概是氣出來的吧…

實(shí)例

如何有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情？醫(yī)生：7天前……還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子“哪兒不舒服？”我回答“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”沒等我說完，已經(jīng)被她打斷“到底是哪兒?！”我深呼吸了一口，正要說明情況，大夫不耐煩地又打斷我，她邊看著電腦里的畫面，右手握著鼠標(biāo)，邊說“說清楚，是痛還是怎么的？”那一刻，我突然不知道該怎么形容自己的感受。我本來是胃痛，可一瞬間我的心很痛。這時媽媽終于忍不住了，對大夫說她一直就有腸胃炎的毛病。大夫“嗯”了一聲，在病歷上揮筆寫了六個字“習(xí)慣性腸胃炎”?！垓v了一個多小時，我們抱著兩盒藥悵然若失地離開了醫(yī)院?；丶业穆飞?，我一直在想，究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對我的態(tài)度如此冰冷，還是我對醫(yī)生的態(tài)度有太多奢望？摘自某患者博客

實(shí)例

……實(shí)例避免誘導(dǎo)性提問你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對嗎?你經(jīng)常感到胸悶吧?你吃了這種藥后應(yīng)該就好多了吧?在你的大便中，從來都沒有血，對嗎？是一種能為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了理想的答案。避免誘導(dǎo)性提問你的咳嗽咳痰總是冬天嚴(yán)重，對嗎?是一種能為患者避免詰難性提問你怎么能在街邊攤吃東西呢，多臟啊！你為什么不早點(diǎn)來，而是拖了6周才來看病?你都咳成這樣了還抽煙，還要不要命了？

糖尿病人不能吃太多甜食，這點(diǎn)常識你都不懂嗎？語氣嚴(yán)厲或諷刺、鄙夷，含有對患者的責(zé)備和輕視，常使患者產(chǎn)生防御、反感、不信任心理。

糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請您以后注意?！瘫苊庠戨y性提問你怎么能在街邊攤吃東西呢，多臟??！語氣嚴(yán)厲或諷避免連續(xù)性提問你的腹痛是什么時候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？隱隱作痛還是很明顯的劇痛？以前也這樣痛過嗎？提出一系列連續(xù)的問題，可能會使患者對要回答的問題混淆不清，無所適從，或從多個問題中隨便選擇一個作答。避免連續(xù)性提問你的腹痛是什么時候開始的？現(xiàn)在還痛不痛？提出一重復(fù)提問重復(fù)提出剛才患者已經(jīng)講過的問題。無計劃的重復(fù)提問會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去患者的信任。不能因?yàn)橛洃洸缓没蛐牟辉谘啥浕颊咭呀?jīng)告知的病情資料。當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈?、診斷、用藥需要明確澄清的時候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向患者說明，要避免無必要的重復(fù)。您已告訴我，您大便中有血，這是很重要的資料，請再給我詳細(xì)講一下您大便的情況。重復(fù)提問無計劃的重復(fù)提問會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去患者的引證核實(shí)*詢問者應(yīng)引證核實(shí)患者所提供的重要信息，特別是特定的診斷和用藥，應(yīng)問明診斷是如何作出的及用藥品名、劑量、時間等。有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱、用量、方式和時間。“你剛才說你有血尿，你是怎么確定的？是小便的顏色有什么改變還是到醫(yī)院做過小便的檢查呢？”“當(dāng)時我發(fā)現(xiàn)小便很紅，就到醫(yī)院做了小便常規(guī)檢查，醫(yī)生告訴我小便里紅細(xì)胞很多，說我是血尿”。引證核實(shí)*“你剛才說你有血尿，你是怎么確定的？是小便的顏色后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則●InfectiousDiseases◆確診急性早幼粒白血病4月，入院鞏固化療。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。發(fā)現(xiàn)血糖升高1個多月，但沒有任何癥狀。發(fā)熱Fever●Divorced◆超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周，要求入院手術(shù)。12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱。(5)如病情沒有連續(xù)性時，可靈活記錄12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱?！l(fā)作持續(xù)3-5min，休息進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）Personalhistory個人史●HematopoieticSystem您這次來的主要問題是什么？主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要。“醫(yī)生，我的小孩對牛奶過敏?！薄澳阍趺粗浪麑εＤ踢^敏？給小孩吃了牛奶后他有嘔吐或是腹瀉嗎？“都沒有。但吃了牛奶大便很稀，大便次數(shù)增多?！薄斑€有沒有其他的情況？就是吃了牛奶以后有什么不好？”“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹?！薄澳悄阌X得每一次出現(xiàn)稀便和出皮疹是不是都和之前喝了牛奶有關(guān)系？”“是的，幾乎每一次都這樣?！焙竺磕晟钋锛竟?jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)過渡語言*是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言，好的過渡語言有兩部分，一是我們將要討論的新項目是什么，二是我們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換項目，以消除患者的疑慮和困惑。如過渡到家族史的例子：“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況，因?yàn)橛行┘膊≡谟醒夑P(guān)系的親屬中有遺傳傾向，我們需要了解。你的父母身體怎么樣?”

過渡到既往史的例子：“我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的，現(xiàn)在我想問問你以前的身體情況，以便了解有沒有和你目前的疾病有關(guān)系的病情。你這次患病前的身體怎么樣?”

過渡語言*如過渡到家族史的例子：過渡到既往史的例子：

避免醫(yī)學(xué)術(shù)語*術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語或隱語。與患者交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語，如果用到了術(shù)語，就要對其進(jìn)行解釋

。由于患者不愿承認(rèn)其不懂的問題，術(shù)語可能會引起誤會或造成資料不實(shí)。“你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳嗽，濕

咳就是有痰的咳嗽。”

“你有沒有感覺到心悸呢？”ㄨ“你會不會自己就能夠感覺到心跳得很厲害？”

√

“你大便時有沒有里急后重？”ㄨ

“你會不會總是很想解大便卻又解不出來？”

√避免醫(yī)學(xué)術(shù)語*“你的咳嗽是干咳還是濕咳？干咳就是沒有痰的咳小結(jié)和記錄每項結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和記錄，目的：（1）梳理醫(yī)生的思路；（2）讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病情，有無錯漏；（3）提供機(jī)會核實(shí)有關(guān)資料。主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要?！皠偛拍阋呀?jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了，且?guī)в杏倚靥弁?，這兩天出現(xiàn)咳嗽，咳嗽的時候痰里帶血絲，其他并沒有什么不好，你覺得是這樣嗎？”，“是的”?？偨Y(jié)個人史、家族史、系統(tǒng)回顧等時，只需簡短概括總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn)?！俺四闩既挥悬c(diǎn)頭暈，一個月有一兩次便秘以外你平時身體都很好，你覺得是這樣的嗎?”，“是的”。“剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺，對嗎?”，“是的”。小結(jié)和記錄主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要?？偨Y(jié)個人史、家儀表和禮節(jié)友善的舉止

贊揚(yáng)與鼓勵病人的看法關(guān)切疾病的影響

關(guān)心支持和幫助的來源關(guān)心病人的期望

檢查病人的理解程度

承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

鼓勵病人提問

結(jié)束語其他儀表和禮節(jié)其他A組織安排得當(dāng)

引言、問診主體、結(jié)束語B以時間順序?yàn)橹骶€D避免術(shù)語，引證核實(shí)，善用過渡，注重小結(jié)問診最重要的技巧E自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則C恰當(dāng)使用不同類型提問A組織安排得當(dāng)引言、問診主體、結(jié)束語B以時間順序?yàn)橹骶€簡潔，順序可調(diào)整主要針對現(xiàn)病史問診收集與該問題密切相關(guān)的資料多用直接提問的方式要求醫(yī)生具備較高的專業(yè)水平急診、門診病人Focusedhistorytaking

（重點(diǎn)病史采集）

簡潔，順序可調(diào)整急診、門診病人Focusedhistory緘默與憂傷、焦慮與抑郁1多話與嘮叨、憤怒與敵意2文化程度低下、語言障礙3多種癥狀并存4Inquiryinespecialstate

（特殊情況的問診）

重危和晚期患者6說謊和對醫(yī)師不信任5。。。自學(xué)緘默與憂傷、焦慮與抑郁1多話與嘮叨、憤怒與敵意2文化程度低下不恰當(dāng)問診實(shí)例恰當(dāng)問診實(shí)例不恰當(dāng)問診實(shí)例恰當(dāng)問診實(shí)例輔助教材：《全身體格檢查操作圖譜》人民軍醫(yī)出版社《臨床診斷學(xué)實(shí)踐教程》人民軍醫(yī)出版社

參考書：《診斷學(xué)》（醫(yī)學(xué)英文原版改編語教材）呂卓人雷寒主編科學(xué)出版社《病歷書寫示范》

霍仲厚馬中立主編江蘇科學(xué)技術(shù)出版社輔助教材：思考題1、診斷學(xué)的主要內(nèi)容有哪些？2、何謂問診？3、何謂癥狀及體征？3、談?wù)勀銓栐\重要性的理解。4、問診的內(nèi)容應(yīng)包括___、___、___、___、___、___、____、___、___、___。5、說出問診技巧二十條與具體要求。6、對發(fā)熱、咳嗽咯痰、胸痛、呼吸困難、便血、血尿、頭痛的患者應(yīng)如何進(jìn)行問診？（結(jié)合癥狀學(xué)內(nèi)容）思考題xxx，男，58歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因“反復(fù)上腹部疼痛15年，加重2月”于1999年1月26日入院。患者于1983年深秋季節(jié)始無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為劍突下燒灼樣疼痛或鈍痛，未向他處放射。疼痛呈間歇性，通常在飯后2小時發(fā)生，自覺肚子餓時疼痛，進(jìn)食后緩解，有一定的節(jié)律性，偶有夜間痛，尚可耐受，伴返酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無腹瀉及其他伴隨癥狀。以后每年深秋季節(jié)或冬季發(fā)作，常因勞累、飲食不當(dāng)、受涼等誘發(fā)，進(jìn)食、飲熱水或間歇服用“三九胃泰”等藥物后多可緩解，每次發(fā)作約持續(xù)2～3周。兩個月前，即1998年12月初，因勞累再次出現(xiàn)腹痛，自覺程度加重，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，有時深夜被痛醒，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食及服藥疼痛均無緩解。無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無厭油，無鞏膜、皮膚黃染，無解柏油樣便或黑便，無頭昏、冷汗。為進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“十二指腸球部潰瘍”收容入院。發(fā)病以來精神、食欲較差，睡眠欠佳，易驚醒。大、小便正常。2月來體重減輕3斤。

思考題

請你逐條列出此病歷的“現(xiàn)病史七要素”？診斷：十二指腸球部潰瘍活動期xxx，男，58歲，已婚，漢族，某研究所退休工程師，因診斷學(xué)緒論問診課件診斷學(xué)緒論問診課件81診斷學(xué)緒論

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維DefinitionandContents*概念和內(nèi)容LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法診斷學(xué)緒論EstablishmentofDiagnos診斷學(xué)（diagnostics):研究如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能和診斷思維對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科。DefinitionandContents*概念和內(nèi)容診斷（diagnosis)來源于希臘語，意為識別（identification)和判斷（discernment)?！霸\”是檢查，“斷”是決定診—檢查斷—判斷診斷學(xué)（diagnostics):Definitionan連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁

奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的基石打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁Historytaking(Inquiry)

病史采集ECGUltrasonictestX-RayCTPETMRIetc.診斷學(xué)內(nèi)容基本功AuxiliaryExamination輔助檢查

LaboratoryTest實(shí)驗(yàn)室檢查InstrumentalExamination器械檢查CaseRecord病歷書寫DiagnositicThinking診斷思維

PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoningSymptom癥狀Sign體征PhysicalExamination體格檢查Historytaking(Inquiry)病史采集E

Harvey的診斷學(xué)“五指”理論five-finger

approach

to

cardiac

disease

Inquiry

（問診）

physicalexamination

（體格檢查）與疾病密切相關(guān)的輔檢常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查排除疾病的輔檢Harvey的診斷學(xué)“五指”理論Inqu醫(yī)德醫(yī)風(fēng)溝通教育技巧醫(yī)患關(guān)系癥狀、體征和輔驗(yàn)結(jié)果的臨床意義建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，提出初步診斷的能力問診、查體、輔檢選擇操作及分析、病歷書寫四者結(jié)合缺一不可人文理論實(shí)踐思維LearningObjectives

學(xué)習(xí)目標(biāo)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)癥狀、體征和輔驗(yàn)結(jié)果的臨床意義建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。少尿，每日200-300ml,呈深黃色，霍仲厚馬中立主編江蘇科學(xué)技術(shù)出版社時候，可以重復(fù)提問，但應(yīng)向患者說明，要避免無必要的“是的，幾乎每一次都這樣。DefinitionandContents*HistoryofPresentIllness(HPI)心臟雜音Cardiacmurmur提出初步診斷testsandinstrumentalexaminations“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食，請您以后注意。母早年病故，死因不詳。你的頭痛是銳痛還是鈍痛?與患者交談，必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語，如果用到”

醫(yī)生：“痛在深處還是在表面?”(直接選擇性提問)

患者：“很深。漸加重，并蔓延至全身，同時出現(xiàn)你的頭痛是銳痛還是鈍痛?Clinicalreasoning20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。*

在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大原則：

重視三基、理解為先、反復(fù)實(shí)踐、培養(yǎng)思維。*

做好四個結(jié)合：

理論結(jié)合實(shí)踐，基礎(chǔ)結(jié)合臨床，表現(xiàn)結(jié)合機(jī)制，專業(yè)結(jié)合人文。*銜接預(yù)習(xí)、課堂（理論教學(xué)+實(shí)踐教學(xué)）、復(fù)習(xí)（立足教材+結(jié)合課件+習(xí)題輔助+病歷熟悉）、臨床拓展等四個環(huán)節(jié)。MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法時間順序*

癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。*在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大臺灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖臺灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣的生理功能心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音的傳導(dǎo)特點(diǎn)心尖區(qū)、隆隆樣、舒張期雜音局限于心尖區(qū)、低調(diào)、隆隆樣、舒張中晚期、遞增型雜音二尖瓣聽診區(qū)二尖瓣狹窄mitralstenosis：二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)二尖瓣的生理功能心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制心臟雜音的“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。自始至終體現(xiàn)鑒別診斷這一原則“剛才你說你的下背痛深在而持續(xù)，而大腿外側(cè)痛則比較表淺，對嗎?”，“是的”。水腫Edema⑨Familyhistory家族史再酌情適時進(jìn)行直接提問，提出特殊問題關(guān)心病人的期望

檢查病人的理解程度

承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足

鼓勵病人提問

結(jié)束語④Pasthistory既往史面的語言有著不同的驚人效果?！对\斷學(xué)》（醫(yī)學(xué)英文原版改編語教材）”

醫(yī)生：“是鈍痛嗎?”患者：“不是。22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病?！芭R床醫(yī)學(xué)首重診斷”。你的父母身體怎么樣?”marrriageRequests為患者解除病痛及發(fā)掘病因的意識和愿望。醫(yī)學(xué)知識/臨床技能/思維方法/科學(xué)證據(jù)。（循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine，EBM）Significance“臨床醫(yī)學(xué)首重診斷”。診斷疾病是治療疾病的先決條件。沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。

EstablishmentofDiagnosticthinking&建立正確的診斷思維Definition在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。“吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹。RequestsSign診斷疾病的過程DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesModifyorvalidatediagnosis驗(yàn)證確立診斷Collectclinicalinformation

收集臨床資料

Analyzeandcolligateinformation分析綜合資料Proposeprimarydiagnosis

提出初步診斷診斷思維EstablishmentofDiagnosisthinkingHistorytaking(Inquiry）--sympotomsPhysicialexamination--signsLab.testsandinstrumentalexaminationsEvaluation,identificationjudgementProblemlistingGrasptheKeypointsGeneratereasonablehypothesesMakedifferentialdiagnosisAchievethefinalcertaindiagnosis.親自掌握全面了解全實(shí)動特診斷疾病的過程DiagnosisProcedureo自學(xué)作業(yè)診斷學(xué)的起源和發(fā)展診斷學(xué)的起源和發(fā)展

Inquiry

問診Inquiry

問診西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”祖國醫(yī)學(xué)“四診”：望聞問切詢問病情西漢醫(yī)學(xué)巨著《素問》：祖國醫(yī)學(xué)“四診”：詢問病情

InquiryADefinition概念BSignificance

重要性C

Contents內(nèi)容*D

Methodandtechniques方法和技巧

*InquiryADefinition概念Btestsandinstrumentalexaminations醫(yī)生：“是您的工作使您焦慮不安嗎?”；心臟雜音Cardiacmurmur診斷疾病的過程DiagnosisProcedureofmedicaldiseasesphysicalexamination沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。反復(fù)咳嗽咳痰25年，活動后氣促6年，加重1天?！笆堑模瑤缀趺恳淮味歼@樣。區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難、—證據(jù)增多processof心絞痛：典型表現(xiàn)，一過性ECG改變AcuteonsetEstablishmentofDiagnosticthinking&我回答“肚子這里，大概是胃，其實(shí)是這樣的……”④病情的發(fā)展與演變，進(jìn)行性/間歇性？加重/發(fā)現(xiàn)血糖升高1個多月，但沒有任何癥狀。專業(yè)結(jié)合人文。還沒等我回過神來，冷不丁地，大夫突然問了一嗓子是醫(yī)師通過對患者/相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料,經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法，是病史采集(historytaking)的主要手段。ADefinitionofinquiry醫(yī)師-患者詢問-了解病情直接獲取病史癥狀診斷testsandinstrumentalexamina把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來——病史(history)。要求完整性和準(zhǔn)確性兼具。患者健康與疾病狀態(tài)的經(jīng)過蘊(yùn)含具體的專業(yè)內(nèi)涵直接獲取病情發(fā)展是臨床病歷的重