老年人合理用藥院內(nèi)課件

老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件序言1.壽命延長健康與長壽是人們共同的愿望。隨著社會的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲；青銅時(shí)代的希臘人平均壽命18歲；公元前二千年羅馬人平均壽命20歲。英國人：中世紀(jì)的平均壽命33歲；1938—1954年，41歲；1980年，男68歲，女74歲。中國人：解放前，平均壽命35歲；1982年，男67歲，女71歲。老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院序言1.壽命延長

健康與長壽是人們共同的愿望。隨著社會的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。

中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲；青銅時(shí)代的希臘人平均壽命18歲；公元前二千年羅馬人平均壽命20歲。英國人：中世紀(jì)的平均壽命33歲；1938—1954年，41歲；1980年，男68歲，女74歲。

中國人：解放前，平均壽命35歲；1982年，男67歲，女71歲。序言2.老年型社會（據(jù)聯(lián)合國估計(jì)）

1950年全世界的老年人約2億,1975年增加至3.5億,預(yù)計(jì)到2000年達(dá)5.9億。93年我國60歲以上（國外多采用65歲）的老年人為1.03億，幾乎占亞洲老年人的一半，世界老年人口的1/5，為世界之最。60歲以上老年人占人口總數(shù)10％的國家為“老年型國家”。2.老年型社會（據(jù)聯(lián)合國估計(jì)）國務(wù)院國家統(tǒng)計(jì)局新聞班宣布第五次人口普查結(jié)果（截止2000年底）：

◆我國總?cè)丝?2.95億，我國60歲以上老齡人口現(xiàn)已增至1.3億，其中＞60歲10.04%；＞65歲6.96%◆老人在人口的比例也不斷增大，與第四次普查（1990年）比：0-14歲下降4.8%；＞65歲上升1.39%◆到2050年老齡人口將達(dá)到4.39億，約占總?cè)丝?國務(wù)院國家統(tǒng)計(jì)局新聞班宣布第五次人口普查結(jié)果（截止2八十不希奇九十多來西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里

經(jīng)濟(jì)社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進(jìn)程加快。八十不希奇經(jīng)濟(jì)社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保3.患病率高老年人常患有一種或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數(shù)均較高。加拿大的一報(bào)道表明，老年人平均每天使用6.6個(gè)處方藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他年齡組。

我國老年病人平均患病4.3個(gè)；以心腦血管病為主（占住院原因的49％），其次為呼吸和消化系統(tǒng)的疾?。ǚ謩e占入院病因的17％和13％）。3.患病率高4.老年人用藥特點(diǎn)（1）用藥機(jī)會、種類較多，療程較長

由于老年人?；加卸喾N慢性疾病，往往需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用◆

＞75歲，3/4是常規(guī)用藥者，其中2/3每天用藥1-3種，1/3每天用藥4-6種◆美國老年人醫(yī)療費(fèi)占總25%-30%，甚至更高4.老年人用藥特點(diǎn)（2）主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進(jìn)口藥、補(bǔ)藥等。（3）用藥個(gè)體差異大實(shí)際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。老化的遲早受許多條件限制，如遺傳素質(zhì)，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質(zhì)等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點(diǎn)綜合考慮。（2）主觀選擇藥物的要求高（4）用藥順應(yīng)性差（compliance）

◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。

◆調(diào)查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%的人服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

◆據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年病人用藥順應(yīng)性平均為59%。（4）用藥順應(yīng)性差（compliance）原因

病人的生活環(huán)境、社會地位和文化程度、療程的長短、服藥的種類以及病人的精神狀態(tài)均影響老年人用藥的順應(yīng)性。監(jiān)測方法直接法—TDM；間接法：療效觀察，交談了解，檢查剩藥數(shù)量。原因(5)不良反應(yīng)發(fā)生率高有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.6(5)不良反應(yīng)發(fā)生率高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%1國內(nèi)某醫(yī)院對1160名住院病人調(diào)查表明：◆總ADR為16.2%，＞60歲占85%以上，為中青年的2~5倍◆因發(fā)生嚴(yán)重ADR而住院的病人為2.9%，其平均年齡為60歲。國內(nèi)某醫(yī)院對1160名住院病人調(diào)查表明：◆據(jù)美國42個(gè)老年病醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)：1998例中ADR15.3%，其中利尿藥ADR最高（37.4%），其次為解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞抑制藥，強(qiáng)心甙等。

老年人如何合理用藥是臨床醫(yī)務(wù)工作者感到困難的常見問題。◆據(jù)美國42個(gè)老年病醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)：第一節(jié)老年人生理生化功能的改變

衰老最恰當(dāng)?shù)亩x應(yīng)當(dāng)是各個(gè)細(xì)胞和器官功能不可逆地、全面地、逐漸地喪失。第一節(jié)衰老最恰當(dāng)?shù)亩x應(yīng)當(dāng)是各個(gè)細(xì)胞和器官功能不

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1.視力、聽力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應(yīng)遲鈍、行為緩慢、適應(yīng)力下降4.心肺功能減退5.代謝失調(diào)、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年?。盒难懿?、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、一、神經(jīng)系統(tǒng)腦的血液循環(huán)在30歲以后逐漸減慢，腦血管阻力增加，腦血流減少，功能減退，表現(xiàn)為運(yùn)動的敏捷性差，適應(yīng)能力低，易出現(xiàn)意外事故等。一、神經(jīng)系統(tǒng)二、心血管系統(tǒng)

心臟：心臟的生理功能減退，心輸出量65歲較25歲平均減少30%～40%。

血管：血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，臟器血流減少。

血壓：動脈彈性降低，收縮壓明顯上升；壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生體位性低血壓。二、心血管系統(tǒng)三、呼吸系統(tǒng)約從30歲左右，呼吸系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長,而逐漸衰退，60歲后這種變化更為明顯?！舴闻菝娣e減少，肺活量降低。70歲時(shí)肺活量為青年人的70%，而功能殘氣量卻增加50%。四、消化系統(tǒng)老年人胃腸平滑肌張力不足、蠕動減慢，易噎哽和便秘；消化酶分泌減少，消化能力減弱。三、呼吸系統(tǒng)五、泌尿系統(tǒng)老人腎血流量減少約56%，腎小球?yàn)V過率下降50%，腎功能明顯減退，對藥物及毒物消除能力不足。血清肌酐濃度（Cc）可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率（CLcr）下降。五、泌尿系統(tǒng)

血清肌酐濃度(Cc)可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率(CLcr)下降：

W（140-Y）CLcr＝72×Cc

式中：W＝體重(kg)Y＝年齡(歲)血清肌酐濃度(Cc)可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率(C第二節(jié)老年人藥動學(xué)的改變第二節(jié)一、吸收

1.胃pH基礎(chǔ)的最大胃酸分泌量隨年齡增長而減少,胃pH隨年齡增長而升高，使有機(jī)酸類藥物的解離度增加,吸收減少。如安定類藥物在老年人胃中水解延緩,藥效降低。一、吸收2.胃排空速度大多數(shù)藥物在小腸吸收，胃排空減慢，使藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，血藥達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度下降。如撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。2.胃排空速度3.腸胃道血流量●心排出量減少（心衰），至腸胃道血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩?！袷走^效應(yīng)降低，心得安等的生物利用度增大。但老年期間對多數(shù)藥物的吸收無明顯影響，因?yàn)槎鄶?shù)藥物是經(jīng)被動吸收而進(jìn)入腸道細(xì)胞的。3.腸胃道血流量二、分布

1.機(jī)體組成成分

隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，而體液量則絕對減少。體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少；細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，病后尤為明顯。可以說，接觸老年病人時(shí)均應(yīng)考慮有無水電解質(zhì)平衡紊亂。二、分布體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少；細(xì)胞內(nèi)液的重機(jī)體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5細(xì)胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━機(jī)體組分的增齡變化體液量減少，主要之細(xì)胞內(nèi)液的減少，細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。故易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，特別是K+，使用利尿劑或病后尤為明顯。體液量減少，主要之細(xì)胞內(nèi)液的減少，細(xì)胞內(nèi)液的重要成分2.表觀分布容積

上述變化將影響藥物的Vd。水溶性藥物的Vd減少，血濃增大；如嗎啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝噠唑等。脂溶性藥物的Vd增大，血濃降低；如安定和利多卡因。2.表觀分布容積3.與血漿蛋白結(jié)合

老年人的血漿白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血漿游離藥物增多，作用或副作用增強(qiáng)。如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。3.與血漿蛋白結(jié)合◆肝臟合成血漿白蛋白↓40~70歲4.1g/100ml→3.0g/100ml血漿蛋白＞60歲比＜40歲減少15%~25%，◆老年人血漿白蛋白隨年齡增加而減少，尤其在營養(yǎng)狀況差，虛弱或病情加重時(shí)下降更為明顯?！舾闻K合成血漿白蛋白↓◆藥物合用幾率高。數(shù)種藥物對結(jié)合部位的競爭性置換將導(dǎo)致藥物分布的變化。如60-92歲服用水楊酸，單用游離血濃為28%±6%，合并用藥則上升為48%±8%。

競爭性置換治療指數(shù)小、血漿蛋白結(jié)合率高（85%）或低分布容積（＜0.15L/kg）的藥物，較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。如，華發(fā)令、保泰松、普萘洛爾、甲苯磺丁脲、洋地黃毒苷、苯妥英鈉、奎尼丁等?！羲幬锖嫌脦茁矢?。數(shù)種藥物對結(jié)合部位的競爭性置換將導(dǎo)致藥物分

三、代謝藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕，肝血流量減少（由30歲到70歲，肝血流量減少到原來的50％），有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低，藥物的半衰期延長。三、代謝◆如地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關(guān)，其毒性發(fā)生率也相應(yīng)增加。年齡T1/2

毒性發(fā)生率

20y20h1.9%

＞80y90h7.1%-39%

◆如地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關(guān)，其毒性發(fā)生率也相故老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長。應(yīng)監(jiān)測血濃，適當(dāng)調(diào)整劑量。

主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛洋地黃毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━故老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,四、排泄大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球?yàn)V過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲，以上指標(biāo)均減少到原來的50％）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。四、排泄

主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素如老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時(shí)，71～80歲組的藥物血濃是15～30歲組的3倍。

總之，老年人藥代動力學(xué)變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。如老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時(shí)，71～80歲第三節(jié)老年人藥效學(xué)的改變第三節(jié)1.CNS1.CNS一、對藥物的耐受性降低,敏感性上升

1.CNS：血流量↓，血腦屏障功能減弱，高級神經(jīng)功能衰退較早，對中樞抑制藥反映敏感。如用巴比妥類和安定后,老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。老年人對具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害。

一、對藥物的耐受性降低,敏感性上升2.凝血系統(tǒng)老年人肝臟合成凝血因子能力減退，故對各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用此類藥時(shí)，劑量往往低于青壯年。

服用常規(guī)劑量的肝素及口服抗凝血藥，可能引起持久血凝障礙或自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。2.凝血系統(tǒng)二、對β受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降老年人對異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負(fù)性頻率作用敏感性降低。這與老年人β受體數(shù)目減少和親和力降低有關(guān)。二、對β受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降三、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降1.血壓調(diào)節(jié)老年人頸動脈竇反射敏感性降低，對血壓調(diào)節(jié)反射不夠迅速敏感，對升壓藥及降壓藥的反應(yīng)均較激烈，α、β受體阻斷藥，血管擴(kuò)張藥，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。心率也較易波動，氯丙嗪易致心率過快，嗎啡則易致心率過慢。

三、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)老年人對強(qiáng)烈的利尿藥或?qū)a藥的效應(yīng)和嘔吐腹瀉一樣易致水、電解質(zhì)失衡，特別是失鉀嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為休克。對糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。過速或過量的輸液超過腎臟調(diào)節(jié)能力，血容量劇增，心臟負(fù)擔(dān)增加。2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)3.免疫反應(yīng)

其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年。資料表明，有藥物變態(tài)反應(yīng)史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的18％。藥物變態(tài)反應(yīng)中，尤多見于青霉素類抗生素。這可能與老年人即往接觸過青霉素或青霉菌有關(guān)。有資料表明，有青霉素過敏史的老年病人占調(diào)查人數(shù)的12％。3.免疫反應(yīng)四、對藥物的依賴性增加老年人長期服用某種藥物后，突然停藥或改用其他藥物，往往帶來不良后果。

老年人合理用藥院內(nèi)課件第四節(jié)老年人用藥的其他因素第四節(jié)一、老年性疾病1.高血壓（1）對升壓藥和降壓藥特別敏感，易誘發(fā)腦血管出血和體位性低血壓。（2）伴有腦動脈硬化，大腦血流相對不足，對低血壓反應(yīng)非常敏感可使神志錯(cuò)亂和昏迷。一、老年性疾病2.心力衰竭地高辛在老年人生物利用度差異大，血濃偏高，血漿蛋白結(jié)合率較少，腎排泄減慢，半衰期延長（可達(dá)37h），劑量應(yīng)減少和個(gè)體化給藥。2.心力衰竭3.慢性支氣管炎

受體阻斷藥、嗎啡、阿司匹林等通過不同藥理機(jī)制均可引起支氣管收縮，加重呼吸困難。3.慢性支氣管炎二、飲食與營養(yǎng)老年人代謝負(fù)氮平衡，加以疾病消耗，進(jìn)食不足，可致消瘦、貧血、低蛋白血癥、肝功能不足等，常使對藥物的耐受力降低，影響藥物療效。在抗癌及抗菌化學(xué)治療尤顯重要。二、飲食與營養(yǎng)三、精神因素和安慰劑效應(yīng)對老年人進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，心理治療顯得特別重要。應(yīng)意識到安慰劑效應(yīng)在老年人比較突出。三、精神因素和安慰劑效應(yīng)四、依從性遵照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥與藥物療效密切相關(guān)，老年人另服、加服藥物，漏服、多服或錯(cuò)服藥物，是一突出的問題，將不能達(dá)到預(yù)期療效或引起不良反應(yīng)。四、依從性

藥物 不良反應(yīng) 藥物 不良反應(yīng)

巴比妥類 神智模糊 苯海索視聽幻覺 二甲芐胍 嚴(yán)重體位性低血壓強(qiáng)心甙行為異常，腹痛生胃酮 水鈉潴留和心衰氯丙嗪體位性低血 氯磺丙脲 血糖過低 依美溴胺口腔食道潰 氯噻酮 利尿過度 利尿酸耳聾 異喹胍 體位性低血壓 消炎痛再生障礙性 胍乙啶 體位性低血壓 異煙肼肝毒性 呋喃妥因 周圍神經(jīng)炎 甲滅酸腹瀉 鎮(zhèn)痛新 神智模糊甲基多巴倦怠、抑郁 保泰松 再生障礙性貧血 雌激素水鈉潴留和心衰四環(huán)素 腎功不良時(shí)，血尿素↑ 對老年人可能會有嚴(yán)重反應(yīng)的藥物（WHO）對老年人可能會有嚴(yán)重反應(yīng)的藥物（WHO）第五節(jié)老年人用藥的一般原則

由于老年人的歷法年齡和實(shí)際生物學(xué)年齡往往相差甚遠(yuǎn)，所以老年人用藥的個(gè)體差異之大是其他任何年齡組都不能比擬的。同一年齡的老年人用同種藥物的劑量可相差數(shù)倍之多。至今，我們?nèi)匀粵]有找到一個(gè)適合老年人的用藥劑量公式。但老年人在藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)方面的相同變化，可制訂老年人用藥的基本原則。第五節(jié)老年人用藥的一般原則對醫(yī)生的要求目前醫(yī)護(hù)人員常常不了解年齡引起的生理變化及伴隨的藥動學(xué)和藥效學(xué)的改變。最近發(fā)表的一個(gè)報(bào)告表明，在造成老年人ADR顯著增高原因中，居首位的就是醫(yī)生的責(zé)任。對病人的說服工作

衰老是自然規(guī)律，目前尚無一種藥物能逆轉(zhuǎn)衰老進(jìn)程對醫(yī)生的要求

一、必須有明確的用藥指征。二、恰當(dāng)選擇藥物及劑型。三、根據(jù)老年人用藥的特殊性，制定合適的個(gè)體化給藥方案（藥物、劑量、用藥時(shí)間及飲食的選擇），必要時(shí)可TDM。四、恰當(dāng)聯(lián)合用藥五、療程不宜過長，長期用藥應(yīng)定期隨訪。六、重視老人的依從性。七、減少和控制應(yīng)用補(bǔ)養(yǎng)藥。一、必須有明確的用藥指征。ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程ThankYou世界觸手可及攜手共進(jìn)，齊創(chuàng)精品工程老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件序言1.壽命延長健康與長壽是人們共同的愿望。隨著社會的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲；青銅時(shí)代的希臘人平均壽命18歲；公元前二千年羅馬人平均壽命20歲。英國人：中世紀(jì)的平均壽命33歲；1938—1954年，41歲；1980年，男68歲，女74歲。中國人：解放前，平均壽命35歲；1982年，男67歲，女71歲。老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院內(nèi)課件老年人合理用藥院序言1.壽命延長

健康與長壽是人們共同的愿望。隨著社會的進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人類的平均壽命日趨延長。

中國(北京)猿人,平均壽命＜15歲；青銅時(shí)代的希臘人平均壽命18歲；公元前二千年羅馬人平均壽命20歲。英國人：中世紀(jì)的平均壽命33歲；1938—1954年，41歲；1980年，男68歲，女74歲。

中國人：解放前，平均壽命35歲；1982年，男67歲，女71歲。序言2.老年型社會（據(jù)聯(lián)合國估計(jì)）

1950年全世界的老年人約2億,1975年增加至3.5億,預(yù)計(jì)到2000年達(dá)5.9億。93年我國60歲以上（國外多采用65歲）的老年人為1.03億，幾乎占亞洲老年人的一半，世界老年人口的1/5，為世界之最。60歲以上老年人占人口總數(shù)10％的國家為“老年型國家”。2.老年型社會（據(jù)聯(lián)合國估計(jì)）國務(wù)院國家統(tǒng)計(jì)局新聞班宣布第五次人口普查結(jié)果（截止2000年底）：

◆我國總?cè)丝?2.95億，我國60歲以上老齡人口現(xiàn)已增至1.3億，其中＞60歲10.04%；＞65歲6.96%◆老人在人口的比例也不斷增大，與第四次普查（1990年）比：0-14歲下降4.8%；＞65歲上升1.39%◆到2050年老齡人口將達(dá)到4.39億，約占總?cè)丝?國務(wù)院國家統(tǒng)計(jì)局新聞班宣布第五次人口普查結(jié)果（截止2八十不希奇九十多來西百歲笑咪咪七十還是小弟弟六十睡在搖籃里

經(jīng)濟(jì)社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的巨大改善，特別是人口生育水平的迅速下降，人口老齡化進(jìn)程加快。八十不希奇經(jīng)濟(jì)社會迅速發(fā)展，人民生活水平和醫(yī)療衛(wèi)生保3.患病率高老年人?；加幸环N或幾種慢性疾病，其患病率、就診率、住院率及平均用藥數(shù)均較高。加拿大的一報(bào)道表明，老年人平均每天使用6.6個(gè)處方藥，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他年齡組。

我國老年病人平均患病4.3個(gè)；以心腦血管病為主（占住院原因的49％），其次為呼吸和消化系統(tǒng)的疾?。ǚ謩e占入院病因的17％和13％）。3.患病率高4.老年人用藥特點(diǎn)（1）用藥機(jī)會、種類較多，療程較長

由于老年人?；加卸喾N慢性疾病，往往需要多種藥物治療，易出現(xiàn)藥物的相互作用◆

＞75歲，3/4是常規(guī)用藥者，其中2/3每天用藥1-3種，1/3每天用藥4-6種◆美國老年人醫(yī)療費(fèi)占總25%-30%，甚至更高4.老年人用藥特點(diǎn)（2）主觀選擇藥物的要求高盲目地追求新藥、貴藥、進(jìn)口藥、補(bǔ)藥等。（3）用藥個(gè)體差異大實(shí)際年齡與生理年齡不完全一致，即老齡不一定老化。老化的遲早受許多條件限制，如遺傳素質(zhì)，生活環(huán)境和條件，遭遇、工作性質(zhì)等。故老年人用藥必須從其生理、心理、病理、藥理等特點(diǎn)綜合考慮。（2）主觀選擇藥物的要求高（4）用藥順應(yīng)性差（compliance）

◆家訪273例老年病人，其中15%完全未按醫(yī)囑服藥。

◆調(diào)查60位新近出院的老年病人，出院6周后有48%的人服藥量比醫(yī)囑規(guī)定少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的1倍。

◆據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年病人用藥順應(yīng)性平均為59%。（4）用藥順應(yīng)性差（compliance）原因

病人的生活環(huán)境、社會地位和文化程度、療程的長短、服藥的種類以及病人的精神狀態(tài)均影響老年人用藥的順應(yīng)性。監(jiān)測方法直接法—TDM；間接法：療效觀察，交談了解，檢查剩藥數(shù)量。原因(5)不良反應(yīng)發(fā)生率高有關(guān)不同年齡組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率報(bào)道：藥物不良反應(yīng)發(fā)生率隨年齡增加而增高。年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%10～193.150～598.120～293.060～6910.730～395.770～7921.340～497.580～8918.6(5)不良反應(yīng)發(fā)生率高年齡（y）ADR%年齡（y）ADR%1國內(nèi)某醫(yī)院對1160名住院病人調(diào)查表明：◆總ADR為16.2%，＞60歲占85%以上，為中青年的2~5倍◆因發(fā)生嚴(yán)重ADR而住院的病人為2.9%，其平均年齡為60歲。國內(nèi)某醫(yī)院對1160名住院病人調(diào)查表明：◆據(jù)美國42個(gè)老年病醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)：1998例中ADR15.3%，其中利尿藥ADR最高（37.4%），其次為解熱鎮(zhèn)痛藥，中樞抑制藥，強(qiáng)心甙等。

老年人如何合理用藥是臨床醫(yī)務(wù)工作者感到困難的常見問題?！魮?jù)美國42個(gè)老年病醫(yī)療單位統(tǒng)計(jì)：第一節(jié)老年人生理生化功能的改變

衰老最恰當(dāng)?shù)亩x應(yīng)當(dāng)是各個(gè)細(xì)胞和器官功能不可逆地、全面地、逐漸地喪失。第一節(jié)衰老最恰當(dāng)?shù)亩x應(yīng)當(dāng)是各個(gè)細(xì)胞和器官功能不

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、發(fā)皺2.毛發(fā)逐漸變白、脫落、稀少3.老年斑出現(xiàn)4.牙齒脫落、齒骨萎縮5.性腺和肌肉萎縮6.血管硬化7.肺和支氣管的彈力組織萎縮8.細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變1.視力、聽力降低2.記憶力、思維力逐漸減退3.反應(yīng)遲鈍、行為緩慢、適應(yīng)力下降4.心肺功能減退5.代謝失調(diào)、酶、激素活力降低6.免疫功能下降7.易患多種老年病：心血管病、慢性支氣管炎、糖尿病、癌癥及老年精神病

老年人的形態(tài)與功能的表現(xiàn)形態(tài)表現(xiàn)功能表現(xiàn)1.皮膚松弛、一、神經(jīng)系統(tǒng)腦的血液循環(huán)在30歲以后逐漸減慢，腦血管阻力增加，腦血流減少，功能減退，表現(xiàn)為運(yùn)動的敏捷性差，適應(yīng)能力低，易出現(xiàn)意外事故等。一、神經(jīng)系統(tǒng)二、心血管系統(tǒng)

心臟：心臟的生理功能減退，心輸出量65歲較25歲平均減少30%～40%。

血管：血管彈性減弱，外周阻力增大，血流速度減慢，臟器血流減少。

血壓：動脈彈性降低，收縮壓明顯上升；壓力感受器敏感性下降，易發(fā)生體位性低血壓。二、心血管系統(tǒng)三、呼吸系統(tǒng)約從30歲左右，呼吸系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長,而逐漸衰退，60歲后這種變化更為明顯?！舴闻菝娣e減少，肺活量降低。70歲時(shí)肺活量為青年人的70%，而功能殘氣量卻增加50%。四、消化系統(tǒng)老年人胃腸平滑肌張力不足、蠕動減慢，易噎哽和便秘；消化酶分泌減少，消化能力減弱。三、呼吸系統(tǒng)五、泌尿系統(tǒng)老人腎血流量減少約56%，腎小球?yàn)V過率下降50%，腎功能明顯減退，對藥物及毒物消除能力不足。血清肌酐濃度（Cc）可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率（CLcr）下降。五、泌尿系統(tǒng)

血清肌酐濃度(Cc)可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率(CLcr)下降：

W（140-Y）CLcr＝72×Cc

式中：W＝體重(kg)Y＝年齡(歲)血清肌酐濃度(Cc)可能基本正常，但內(nèi)生肌酐清除率(C第二節(jié)老年人藥動學(xué)的改變第二節(jié)一、吸收

1.胃pH基礎(chǔ)的最大胃酸分泌量隨年齡增長而減少,胃pH隨年齡增長而升高，使有機(jī)酸類藥物的解離度增加,吸收減少。如安定類藥物在老年人胃中水解延緩,藥效降低。一、吸收2.胃排空速度大多數(shù)藥物在小腸吸收，胃排空減慢，使藥物進(jìn)入小腸的時(shí)間延遲，血藥達(dá)峰時(shí)間延遲，峰濃度下降。如撲熱息痛等藥物吸收速率下降；此狀況見于口服固體劑型，不影響液體劑型藥物的吸收。2.胃排空速度3.腸胃道血流量●心排出量減少（心衰），至腸胃道血流量下降，吸收量減少。地高辛、哌唑嗪、奎尼丁、普魯卡因胺、氯噻嗪等藥物吸收延緩。●首過效應(yīng)降低，心得安等的生物利用度增大。但老年期間對多數(shù)藥物的吸收無明顯影響，因?yàn)槎鄶?shù)藥物是經(jīng)被動吸收而進(jìn)入腸道細(xì)胞的。3.腸胃道血流量二、分布

1.機(jī)體組成成分

隨著年齡的增長，人體脂肪含量相對增加，而體液量則絕對減少。體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少；細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。所以，老年人易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，病后尤為明顯。可以說，接觸老年病人時(shí)均應(yīng)考慮有無水電解質(zhì)平衡紊亂。二、分布體液量的減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液的減少；細(xì)胞內(nèi)液的重機(jī)體組分的增齡變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

組分25歲75歲變化率(％)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━組織40％37％-7.5

脂肪15％30％+100骨8％5％-16.7其他組織17％12％-29體液60％53％-11.7

細(xì)胞內(nèi)液40％33％-17.5細(xì)胞外液20％20％0血液8％7.5％-6.2━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━機(jī)體組分的增齡變化體液量減少，主要之細(xì)胞內(nèi)液的減少，細(xì)胞內(nèi)液的重要成分鉀、鎂、磷等亦明顯減少。故易出現(xiàn)水和電解質(zhì)的平衡紊亂，特別是K+，使用利尿劑或病后尤為明顯。體液量減少，主要之細(xì)胞內(nèi)液的減少，細(xì)胞內(nèi)液的重要成分2.表觀分布容積

上述變化將影響藥物的Vd。水溶性藥物的Vd減少，血濃增大；如嗎啡、哌替啶、安替比林、醋丁酰心安、西米替丁、甲硝噠唑等。脂溶性藥物的Vd增大，血濃降低；如安定和利多卡因。2.表觀分布容積3.與血漿蛋白結(jié)合

老年人的血漿白蛋白減少，藥物的血漿蛋白結(jié)合率下降，血漿游離藥物增多，作用或副作用增強(qiáng)。如嗎啡、度冷丁、保泰松、苯妥英鈉和華法林。3.與血漿蛋白結(jié)合◆肝臟合成血漿白蛋白↓40~70歲4.1g/100ml→3.0g/100ml血漿蛋白＞60歲比＜40歲減少15%~25%，◆老年人血漿白蛋白隨年齡增加而減少，尤其在營養(yǎng)狀況差，虛弱或病情加重時(shí)下降更為明顯。◆肝臟合成血漿白蛋白↓◆藥物合用幾率高。數(shù)種藥物對結(jié)合部位的競爭性置換將導(dǎo)致藥物分布的變化。如60-92歲服用水楊酸，單用游離血濃為28%±6%，合并用藥則上升為48%±8%。

競爭性置換治療指數(shù)小、血漿蛋白結(jié)合率高（85%）或低分布容積（＜0.15L/kg）的藥物，較易出現(xiàn)不良反應(yīng)。如，華發(fā)令、保泰松、普萘洛爾、甲苯磺丁脲、洋地黃毒苷、苯妥英鈉、奎尼丁等?！羲幬锖嫌脦茁矢?。數(shù)種藥物對結(jié)合部位的競爭性置換將導(dǎo)致藥物分

三、代謝藥物主要在肝臟代謝。老年人肝臟重量減輕，肝血流量減少（由30歲到70歲，肝血流量減少到原來的50％），有功能的肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝微粒體酶系統(tǒng)活性降低，藥物的半衰期延長。三、代謝◆如地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關(guān)，其毒性發(fā)生率也相應(yīng)增加。年齡T1/2

毒性發(fā)生率

20y20h1.9%

＞80y90h7.1%-39%

◆如地西泮的半衰期延長與年齡的增長呈正相關(guān)，其毒性發(fā)生率也相故老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,半衰期(t1/2)延長。應(yīng)監(jiān)測血濃，適當(dāng)調(diào)整劑量。

主要經(jīng)肝代謝的藥物━━━━━━━━━━━━━━━━━━━利多卡因心得安保泰松氨基比林安定苯巴比妥氨茶堿異煙肼嗎啡度冷丁丙咪嗪硝酸甘油氯霉素普萘洛洋地黃毒苷等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━故老年人應(yīng)用主要經(jīng)肝代謝的藥物，消除減慢,血濃升高,四、排泄大多數(shù)藥物主要經(jīng)腎排泄。老年人的腎單位、腎血流量、腎小球?yàn)V過率和腎小管排泄功能均明顯下降（從30歲到80歲，以上指標(biāo)均減少到原來的50％）。由于腎功能下降，主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長。腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。四、排泄

主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素如老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時(shí)，71～80歲組的藥物血濃是15～30歲組的3倍。

總之，老年人藥代動力學(xué)變化的總趨勢是藥物的血濃升高，藥物的半衰期延長；而腎排泄的減少則是這一變化的關(guān)鍵因素。如老年人肌注青霉素20萬單位后1.5小時(shí)，71～80歲第三節(jié)老年人藥效學(xué)的改變第三節(jié)1.CNS1.CNS一、對藥物的耐受性降低,敏感性上升

1.CNS：血流量↓，血腦屏障功能減弱，高級神經(jīng)功能衰退較早，對中樞抑制藥反映敏感。如用巴比妥類和安定后,老年人易出現(xiàn)精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào),易發(fā)生跌跤甚至骨折。老年人對具有耳毒性的藥物如氨基甙類抗生素、利尿酸等更敏感，易致聽力損害。

一、對藥物的耐受性降低,敏感性上升2.凝血系統(tǒng)老年人肝臟合成凝血因子能力減退，故對各種抗凝血藥非常敏感。故老年人用此類藥時(shí)，劑量往往低于青壯年。

服用常規(guī)劑量的肝素及口服抗凝血藥，可能引起持久血凝障礙或自發(fā)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)。2.凝血系統(tǒng)二、對β受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降老年人對異丙腎上腺素的正性變頻作用和普萘洛爾的負(fù)性頻率作用敏感性降低。這與老年人β受體數(shù)目減少和親和力降低有關(guān)。二、對β受體激動藥與阻斷藥的敏感性下降三、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降1.血壓調(diào)節(jié)老年人頸動脈竇反射敏感性降低，對血壓調(diào)節(jié)反射不夠迅速敏感，對升壓藥及降壓藥的反應(yīng)均較激烈，α、β受體阻斷藥，血管擴(kuò)張藥，利尿藥及三環(huán)類抗抑郁藥等均可引起老年人體位性低血壓。心率也較易波動，氯丙嗪易致心率過快，嗎啡則易致心率過慢。

三、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)能力下降2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)老年人對強(qiáng)烈的利尿藥或?qū)a藥的效應(yīng)和嘔吐腹瀉一樣易致水、電解質(zhì)失衡，特別是失鉀嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為休克。對糖代謝調(diào)節(jié)功能減退，對胰島素耐受性下降↓，用藥易致低血糖和低血糖昏迷。過速或過量的輸液超過腎臟調(diào)節(jié)能力，血容量劇增，心臟負(fù)擔(dān)增加。2.水、電解質(zhì)及酸堿平衡的調(diào)節(jié)3.免疫反應(yīng)

其中藥物變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率亦明顯高于青壯年。資料表明，有藥