血栓性血小板減少性紫癜課件

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華2013.10.27血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一組較少見的微血管血栓-出血綜合征，臨床常表現(xiàn)為“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”等（其他如腹痛、視網(wǎng)膜玻璃等）。微血管病溶血性貧血血小板減少神經(jīng)精神異常TTP+發(fā)熱+腎臟損害三聯(lián)征五聯(lián)征血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthromboCASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱5天，神智欠清2天入院。體查：T38.0℃,BP120/60mmHg，淺昏迷，頸無抵抗，四肢肌張力降低，皮膚無出血點(diǎn)，心肺陰性。BS7.6mmol/L;酮體陰性BRWBC8.6×109/L,HB96g/L,PLT35×109/LBUN10.9mmol/LTBIL23.5umol/L頭部CT:陰性TTP

？LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細(xì)胞↑骨髓：紅系↑；DIC全套：陰性處理：輸注新鮮血漿300ml/d×10d→步行出院CASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱CASE2

2004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診斷ITP,激素治療無效，出現(xiàn)精神癥狀，擬診“精神病”。體查：神智欠清，躁動(dòng)；皮膚散在出血點(diǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其他（－）。BRWBC13.6×109/L,HB93g/L,PLT8×109/L

TBIL46.5umol/LBUN7.6mmol/L頭部CT正常；骨髓紅系↑，巨核↑LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細(xì)胞↑ANA+ENA陰性；DIC全套：陰性TTP

→血漿置換＋糖皮質(zhì)激素→痊愈出院CASE22004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報(bào)告。年發(fā)病率大約在2~8/百萬人口。我院約1~2例/年。多見于成人，特別是育齡期中年女性。分型：遺傳性、獲得性。獲得性TTP：特發(fā)性與繼發(fā)性繼發(fā)性：感染、腫瘤、妊娠、藥物、骨髓移植、結(jié)締組織病等。原發(fā)性：多數(shù)病例屬此型。發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報(bào)告。年發(fā)病率大發(fā)病機(jī)制終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成廣泛的透明血栓（血小板、vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白）血小板消耗性減少微血管狹窄，纖維蛋白網(wǎng)－RBC損傷、破碎組織器官損害與功能障礙繼發(fā)出血微血管病溶血CNS異常、腎臟功能損害發(fā)熱？發(fā)病機(jī)制終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成廣泛的透明血栓血小板消耗性減血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

血管內(nèi)皮損傷vWF（vonWillbrand因子,血管性血友病因子）異常（超大分子量vWF，ULvWF

）

ADAMTSl3

（vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏

血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)血栓性血小板減少性紫癜課件診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）①微血管病性溶血（100％）

血管內(nèi)溶血依據(jù)＋血片中的碎裂紅細(xì)胞﹥1％②血小板減少（100％）

PLT常明顯減少伴出血傾向，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，成熟障礙③神經(jīng)精神癥狀（63％）

頭痛、性格改變、精神錯(cuò)亂、癲癇、TIA、病理征特點(diǎn)：一過性、反復(fù)性、多樣性、多變性CT常陰性，MRI可能顯示小灶腦梗塞④腎臟損害（67％）

蛋白尿血尿腎功能不全⑤發(fā)熱（24％）低中度診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）血栓性血小板減少性紫癜課件

二ADAMTS13活性測定大部分獲得性尤其是原發(fā)性TTPADAMTS13活性減低。TTP對(duì)ADAMTS13檢測敏感，有學(xué)者認(rèn)為ADAMTS13活性下降是TTP特征性標(biāo)志，亦有人認(rèn)為ADAMTS13活性降低對(duì)TTP并無特異性（硬化病、尿毒癥、急性感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤）。TTP/HUS綜合癥，TTP與HUS（hemolytic-uremicsyndrome，溶血尿毒綜合癥）的區(qū)分一直有爭議；TTP-神經(jīng)系統(tǒng)改變/HUS-腎衰表現(xiàn)二ADAMTS13活性測定早期診斷①＋②當(dāng)患者如出現(xiàn)不明原因的微血管性溶血性貧血和血小板減少，即使暫時(shí)缺乏TTP診斷性試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)先擬診TTP并開始治療。血小板減少癥＋裂紅細(xì)胞癥＋乳酸脫氫酶↑也應(yīng)初步診斷診斷TTP；HUS?國內(nèi)：在成年人表現(xiàn)于TTP相似，處理基本相同。及早治療，不必糾纏于二者之間的鑒別。疾病鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）Evans綜合征PNH系統(tǒng)性紅斑狼瘡DIC、溶血尿毒綜合征、先兆子癇、HELLP綜合癥

早期診斷病因診斷藥物自身免疫性疾病惡性腫瘤感染：埃希氏大腸桿菌，HIV。由于治療中會(huì)涉及到大量的供者，因此推薦對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行乙肝、丙肝和HIV的血清學(xué)檢測。病因診斷治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險(xiǎn),既往早期死亡率高（95%~100％）。血漿療法后病死率為10%~20%。1血漿置換(PE)為首選與主要治療

PE應(yīng)在就診24h內(nèi)安排。如果腎功能、意識(shí)障礙或昏迷應(yīng)立即啟用PE治療。如24h內(nèi)患者不能得到血漿置換治療,應(yīng)先采取血漿輸注（PI）同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行血漿置換。血漿置換療效迅速，快者可在交換后幾分鐘內(nèi)見效，一般一周內(nèi)均可見效，3周內(nèi)可完全緩解。死亡病例的一半發(fā)生在發(fā)病的頭一周內(nèi)。治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險(xiǎn),既往早期死亡率高（95%~1推薦具體治療方案血漿置換量:新鮮冷凍血漿（FFP）

40~60ml/（kg·d）,1次/天,直至血小板恢復(fù),血紅蛋白穩(wěn)定,血清乳酸脫氫酶水平正常,然后逐漸減少置換量直至停止。若無條件馬上進(jìn)行血漿置換,可以進(jìn)行輸血漿療法,推薦用量為20~40ml/(kg·d)。對(duì)于遺傳性TTP的治療主要以定期(3~4周)預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿為主。療程：取得完全緩解后再持續(xù)2天。推薦具體治療方案PE有效作用的可能機(jī)制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF、ADAMTSl3抗體及抑制物、血小板聚集因子等。②補(bǔ)充血漿中缺乏的物質(zhì)：如小分子量vWF、ADAMTSl3、PGI2等。③本療法所用的血漿量遠(yuǎn)比單純輸注血漿大，也可能為療效優(yōu)越的原因。PE有效作用的可能機(jī)制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF2輔助治療①糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素對(duì)TTP療效不明確。推薦劑量為甲潑尼龍（200mg/d）或地塞米松（10~15mg/d）,靜脈注射3~5天,后過渡至潑尼松1mg/kg/d口服，病情緩解后停藥。

②特發(fā)性TTP：VCR每隔3～4天給予1mg長春新堿，總數(shù)為4次；或環(huán)孢素、CTX等其他免疫抑制劑。

③抗凝及抗血小板聚集藥-臨床應(yīng)用中存在爭議。

④輸紅細(xì)胞，葉酸，抗感染。2輔助治療難治性TTP難治性TTP可定義為：持續(xù)性血小板減少（血小板計(jì)數(shù)<100×109/L）或每日血漿置換連續(xù)7天后LDH仍然升高。冷上清、S/D血漿、亞甲基蘭（MB）處理過的FFP、強(qiáng)化血漿置換療法即12小時(shí)內(nèi)置換一次或用雙倍體積置換也用于難治性TTP的治療。抗CD20單抗；大劑量丙種球蛋白靜脈輸注未見有效報(bào)道；脾切除術(shù)：療效不確切。另外個(gè)案報(bào)道認(rèn)為,輸血小板后病情會(huì)突然惡化,但當(dāng)出現(xiàn)大面積出血時(shí)不應(yīng)限制輸血小板。難治性TTP難治性TTP可定義為：持續(xù)性血小板減少（血小板計(jì)復(fù)發(fā)的問題80%以上緩解。隨訪TTP患者10年以上，36%的患者復(fù)發(fā)。所有的患者應(yīng)警惕復(fù)發(fā)的可能性，一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)的癥狀應(yīng)及時(shí)就診進(jìn)行治療。ULvWF與病情間歇性有關(guān)，目前還不可能確定患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性?？蛇x擇抗血小板藥物預(yù)防。阿司匹林和/或雙嘧達(dá)莫。

復(fù)發(fā)的問題80%以上緩解。隨訪TTP患者10年以上，36%的特發(fā)性、藥物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度減低伴抑制物，對(duì)PE有效，預(yù)后良好。惡性腫瘤相關(guān)性TTP和骨髓移植后相關(guān)性TTP的治療血漿置換無效，預(yù)后不佳，可以考慮使用蛋白質(zhì)A柱狀免疫吸附。重組ADAMTS13可作為先天性或無抑制物的獲得性TTP患者的選擇治療。對(duì)于存在高滴度抑制物的TTP患者則需加強(qiáng)免疫抑制治療。特發(fā)性、藥物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度減低伴血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華2013.10.27血栓性血小板減少性紫癜（TTP）馮亮華血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)是一組較少見的微血管血栓-出血綜合征，臨床常表現(xiàn)為“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”等（其他如腹痛、視網(wǎng)膜玻璃等）。微血管病溶血性貧血血小板減少神經(jīng)精神異常TTP+發(fā)熱+腎臟損害三聯(lián)征五聯(lián)征血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthromboCASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱5天，神智欠清2天入院。體查：T38.0℃,BP120/60mmHg，淺昏迷，頸無抵抗，四肢肌張力降低，皮膚無出血點(diǎn)，心肺陰性。BS7.6mmol/L;酮體陰性BRWBC8.6×109/L,HB96g/L,PLT35×109/LBUN10.9mmol/LTBIL23.5umol/L頭部CT:陰性TTP

？LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細(xì)胞↑骨髓：紅系↑；DIC全套：陰性處理：輸注新鮮血漿300ml/d×10d→步行出院CASE1男，76歲，II型糖尿病20余年，低熱CASE2

2004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診斷ITP,激素治療無效，出現(xiàn)精神癥狀，擬診“精神病”。體查：神智欠清，躁動(dòng)；皮膚散在出血點(diǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，其他（－）。BRWBC13.6×109/L,HB93g/L,PLT8×109/L

TBIL46.5umol/LBUN7.6mmol/L頭部CT正常；骨髓紅系↑，巨核↑LDH＋RET↑＋外周血碎裂紅細(xì)胞↑ANA+ENA陰性；DIC全套：陰性TTP

→血漿置換＋糖皮質(zhì)激素→痊愈出院CASE22004年國慶節(jié)，34歲女性，XY醫(yī)院診發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報(bào)告。年發(fā)病率大約在2~8/百萬人口。我院約1~2例/年。多見于成人，特別是育齡期中年女性。分型：遺傳性、獲得性。獲得性TTP：特發(fā)性與繼發(fā)性繼發(fā)性：感染、腫瘤、妊娠、藥物、骨髓移植、結(jié)締組織病等。原發(fā)性：多數(shù)病例屬此型。發(fā)病概況Moshcowitz于1923年首次報(bào)告。年發(fā)病率大發(fā)病機(jī)制終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成廣泛的透明血栓（血小板、vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白）血小板消耗性減少微血管狹窄，纖維蛋白網(wǎng)－RBC損傷、破碎組織器官損害與功能障礙繼發(fā)出血微血管病溶血CNS異常、腎臟功能損害發(fā)熱？發(fā)病機(jī)制終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成廣泛的透明血栓血小板消耗性減血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

血管內(nèi)皮損傷vWF（vonWillbrand因子,血管性血友病因子）異常（超大分子量vWF，ULvWF

）

ADAMTSl3

（vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏

血小板血栓形成－本病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)血栓性血小板減少性紫癜課件診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）①微血管病性溶血（100％）

血管內(nèi)溶血依據(jù)＋血片中的碎裂紅細(xì)胞﹥1％②血小板減少（100％）

PLT常明顯減少伴出血傾向，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆?，成熟障礙③神經(jīng)精神癥狀（63％）

頭痛、性格改變、精神錯(cuò)亂、癲癇、TIA、病理征特點(diǎn)：一過性、反復(fù)性、多樣性、多變性CT常陰性，MRI可能顯示小灶腦梗塞④腎臟損害（67％）

蛋白尿血尿腎功能不全⑤發(fā)熱（24％）低中度診斷一目前TTP主要為臨床診斷（5聯(lián)征）血栓性血小板減少性紫癜課件

二ADAMTS13活性測定大部分獲得性尤其是原發(fā)性TTPADAMTS13活性減低。TTP對(duì)ADAMTS13檢測敏感，有學(xué)者認(rèn)為ADAMTS13活性下降是TTP特征性標(biāo)志，亦有人認(rèn)為ADAMTS13活性降低對(duì)TTP并無特異性（硬化病、尿毒癥、急性感染、彌漫性血管內(nèi)凝血、惡性腫瘤）。TTP/HUS綜合癥，TTP與HUS（hemolytic-uremicsyndrome，溶血尿毒綜合癥）的區(qū)分一直有爭議；TTP-神經(jīng)系統(tǒng)改變/HUS-腎衰表現(xiàn)二ADAMTS13活性測定早期診斷①＋②當(dāng)患者如出現(xiàn)不明原因的微血管性溶血性貧血和血小板減少，即使暫時(shí)缺乏TTP診斷性試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)先擬診TTP并開始治療。血小板減少癥＋裂紅細(xì)胞癥＋乳酸脫氫酶↑也應(yīng)初步診斷診斷TTP；HUS?國內(nèi)：在成年人表現(xiàn)于TTP相似，處理基本相同。及早治療，不必糾纏于二者之間的鑒別。疾病鑒別特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）Evans綜合征PNH系統(tǒng)性紅斑狼瘡DIC、溶血尿毒綜合征、先兆子癇、HELLP綜合癥

早期診斷病因診斷藥物自身免疫性疾病惡性腫瘤感染：埃希氏大腸桿菌，HIV。由于治療中會(huì)涉及到大量的供者，因此推薦對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行乙肝、丙肝和HIV的血清學(xué)檢測。病因診斷治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險(xiǎn),既往早期死亡率高（95%~100％）。血漿療法后病死率為10%~20%。1血漿置換(PE)為首選與主要治療

PE應(yīng)在就診24h內(nèi)安排。如果腎功能、意識(shí)障礙或昏迷應(yīng)立即啟用PE治療。如24h內(nèi)患者不能得到血漿置換治療,應(yīng)先采取血漿輸注（PI）同時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行血漿置換。血漿置換療效迅速，快者可在交換后幾分鐘內(nèi)見效，一般一周內(nèi)均可見效，3周內(nèi)可完全緩解。死亡病例的一半發(fā)生在發(fā)病的頭一周內(nèi)。治療多數(shù)患者起病急驟,病情兇險(xiǎn),既往早期死亡率高（95%~1推薦具體治療方案血漿置換量:新鮮冷凍血漿（FFP）

40~60ml/（kg·d）,1次/天,直至血小板恢復(fù),血紅蛋白穩(wěn)定,血清乳酸脫氫酶水平正常,然后逐漸減少置換量直至停止。若無條件馬上進(jìn)行血漿置換,可以進(jìn)行輸血漿療法,推薦用量為20~40ml/(kg·d)。對(duì)于遺傳性TTP的治療主要以定期(3~4周)預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿為主。療程：取得完全緩解后再持續(xù)2天。推薦具體治療方案PE有效作用的可能機(jī)制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF、ADAMTSl3抗體及抑制物、血小板聚集因子等。②補(bǔ)充血漿中缺乏的物質(zhì)：如小分子量vWF、ADAMTSl3、PGI2等。③本療法所用的血漿量遠(yuǎn)比單純輸注血漿大，也可能為療效優(yōu)越的原因。PE有效作用的可能機(jī)制①清除了血漿中的致病物質(zhì)，如ULvWF2輔助治療①糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素對(duì)TTP療效不明確。推薦劑量為甲潑尼龍（200mg/d）或地塞米松（10~15mg/d）,