第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病課件

第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2022/12/19第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2022/12/18第11章中1髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細胞保護軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜保護軸索傳導(dǎo)沖動2脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)3Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Schilder病神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓4破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘5正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病正常髓鞘原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血性卒中髓鞘形成異6第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)多發(fā)性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病7發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性&病程時間多發(fā)性概念第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病發(fā)病率較高MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白8流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能是T細胞介導(dǎo)的自身免疫病用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)迄今9分子模擬學(xué)說(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分子模擬學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞1.10MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險2.遺傳因素病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS有明顯家族傾向MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互11MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)3.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴峻問題第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體12MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)表達最強的是HLA-DR2MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)MS流行病學(xué)受人種遺13第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病14腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應(yīng),病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦&脊髓冠狀切面:粉灰色大腦白質(zhì)\脊髓\腦干病理第1115局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,髓鞘脫失膠質(zhì)16臨床特點年齡和性別：20-40歲起病，男∶女=1∶2亞急性起病多，我國急性\亞急性較多MS臨床特征表現(xiàn)為時間和空間多發(fā)性臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床特點年齡和性別：20-40歲起病，男∶女=1∶2臨床表17≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病≥1個肢體無力\麻木\刺痛感1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第11章中18MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)192.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘20(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/33.常見的213.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,麻木、刺痛、蟻走感等，包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實,MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Ch223.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥MS極罕見的癥狀,可作為23Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Lhermitte征年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷24不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病不對稱性痙攣性輕截癱臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)第125表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表26CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)27(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合28②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性率達95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?、贑SF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)29同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病同時檢測CSF&S(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊30視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視覺誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助31大小不一類圓形T1WI低信號\T2WI高信號多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或為融合斑可有強化3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病大小不一類圓形3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI32圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后33T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M34目前國內(nèi)尚無MS診斷標準Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病目前國內(nèi)尚無MS診斷標準1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS35表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1.診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診36MS臨床特點要點提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準則第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS臨床特點要點提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一37腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦動脈炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病第138頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦干膠質(zhì)瘤第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病頗似亞急性進展的進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T2診斷39→脊髓病&腦病MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病→脊髓病&腦病Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.40→脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病→脊髓壓迫癥診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病第141部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒42CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CNS多灶復(fù)發(fā)病損2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強43Balo同心圓性硬化(concentricsclerosisofBalo)Balo病,少見,MS變異型特異性病理改變:大腦白質(zhì)脫髓鞘病變病理特點:脫髓鞘&正常髓鞘相間形成整齊的同心圓狀(如樹木年輪)鏡下:小靜脈周圍淋巴C浸潤同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Balo同心圓性硬化(concentricsclerosi44治療可試用皮質(zhì)類固醇激素多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月患者多青壯年,亞急性起病首發(fā)癥狀:精神智能障礙,如沉默寡言\淡漠\反應(yīng)遲鈍\無故發(fā)笑&重復(fù)語言輕偏癱\失語\眼外肌麻痹\眼球浮動&假性球麻痹可見輕偏癱\肌張力增高&病理征等同心圓性硬化臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病治療可試用多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月患者多青壯年,亞急性起45洋蔥頭樣&樹木年輪樣直徑1.5~3cm,脫髓鞘區(qū)與相對正常髓鞘區(qū)相間MRI顯示T2T2同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病洋蔥頭樣&樹木年輪樣MRI顯示T2T2同心圓性硬化第11章46同心圓硬化MRI表現(xiàn):環(huán)型同心圓強化FLAIR更著T1強FLAIRMRI顯示同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病同心圓硬化T1強FLAIRMRI顯示同心圓性硬化第11章中471.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展治療目的第11章中樞48抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用①甲基潑尼松龍(methylpredni49IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-50耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病耐受性較好IFN-b1a(Rebif)治療首次發(fā)作MS51IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,嚴重過敏反應(yīng)如呼吸困難常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\52國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成的親和力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatiramer532~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾的進展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2~3mg/(kg·d)\p.o(4)硫唑嘌呤(azat540.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情加強治療1次/mon,0.4g/(kg·d),連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病0.4g/(kg·d)\3~5d(5)大劑量免疫球蛋白靜55治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)56環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈濱(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于終止SP型MS進展治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病環(huán)磷酰胺(2)抗腫瘤藥有助于終止SP型MS進展治療1.57劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時間治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)58最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)確診SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病最近臨床及MRI研究提示(4)IFN-b1b(及可能IFN59血漿置換對暴發(fā)病例有用隨機對照試驗顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療治療1.藥物治療原發(fā)進展型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病血漿置換對暴發(fā)病例有用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效治療1.藥物60疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運動&物理治療保證足夠的臥床休息避免過勞,尤其急性復(fù)發(fā)期治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)(1)61氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)對尿潴留可能有用(2)嚴重膀胱\直腸功能障礙監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchlori62(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射姿勢性震顫:異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣姿勢性震顫:治療63大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,存活期長達20~30年少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預(yù)后良好錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無64第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病65視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,NMO)是視神經(jīng)&脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變Devic(1894)復(fù)習(xí)了16例病例&他本人見到的1例死亡病例,臨床特征:急性或亞急性起病,單眼或雙眼失明其前或其后數(shù)日\數(shù)周伴橫貫性或上升性脊髓炎后稱概念Devic病&Devic綜合征第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,66NMO是嚴重的單相病程(monophasiccourse)但許多病例呈復(fù)發(fā)病程(relapsingcourse)白種人有MS種族易感性,腦干病損為主非白種人有NMO易感性,視神經(jīng)&脊髓損害常見可能與遺傳素質(zhì)&種族差異有關(guān)病因&發(fā)病機制不清長期認為是MS的臨床亞型病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病NMO是嚴重的單相病程(monophasiccourse67急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累約25%的MS患者首發(fā)癥狀為突發(fā)球后視神經(jīng)炎NMO與MS關(guān)系有待闡明病因&發(fā)病機制NMO與MS不同臨床經(jīng)過\CSF&神經(jīng)影像學(xué)特點Wingerchuk等(1999)描述了71例NMO患者疾病譜&臨床索引事件(indexevents)視神經(jīng)炎&脊髓炎特點CSF&血清學(xué)MRI特征&長期病程評估第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性MS偶可出現(xiàn)視神經(jīng)&脊髓受累病因&發(fā)病機制NMO與M68與經(jīng)典MS不同病變主要累及視神經(jīng)\視交叉\脊髓(胸&頸段)脊髓壞死\形成空洞膠質(zhì)細胞增生不顯著壞死反映炎癥過程嚴重脫髓鞘\硬化斑\壞死伴血管周圍炎性C浸潤病理第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病與經(jīng)典MS不同脫髓鞘\硬化斑\壞死病理第11章中樞神經(jīng)系69臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡5~60歲,21~41歲最多,也有兒童患者,男女均可發(fā)病特征性表現(xiàn):急性橫貫性&播散性脊髓炎雙側(cè)同時或相繼發(fā)生視神經(jīng)炎(opticneuritis,ON)短時間內(nèi)截癱&失明,病情進展迅速,可有緩解-復(fù)發(fā)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡5~60歲,21~41歲最多,也有702.急性起病(數(shù)h/數(shù)d)單眼視力部分\全部喪失視力喪失前1~2d眶內(nèi)疼痛,眼球運動\按壓明顯眼底:視神經(jīng)乳頭炎或球后視神經(jīng)炎亞急性起病1~2個月癥狀達高峰少數(shù)呈慢性起病,數(shù)月內(nèi)視力逐漸喪失臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2.急性起病(數(shù)h/數(shù)d)亞急性起病1~2個月癥狀達高峰71急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&神經(jīng)根痛見于約1/3復(fù)發(fā)型患者臨床常見播散性脊髓炎體征呈不對稱&不完全性數(shù)h\數(shù)d進展性輕截癱,雙側(cè)Babinski征軀干感覺障礙平面&括約肌功能障礙等3.急性橫貫性脊髓炎:脊髓急性進行性炎癥性脫髓鞘病變已證實多為MS,呈單相型或慢性多相復(fù)發(fā)型臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性脊髓炎伴Lhermitte征\陣發(fā)性強直性痙攣&臨床724.多數(shù)NMO為單相病程70%的病例數(shù)d內(nèi)出現(xiàn)截癱約半數(shù)患者受累眼發(fā)生全盲少數(shù)患者為復(fù)發(fā)型病程,其中約1/3發(fā)生截癱,約1/4視力受累臨床事件間隔數(shù)月~半年孤立的ON&脊髓炎也可復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病4.多數(shù)NMO為單相病程臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘73CSF-MNC明顯↑73%單相病程82%復(fù)發(fā)型MNC>5×106/L約1/3單相&復(fù)發(fā)型MNC>50×106/L復(fù)發(fā)型較單相病程CSF-Pr↑明顯1.CSF檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CSF-MNC明顯↑復(fù)發(fā)型較單相病程CSF-Pr↑明顯1742.脊髓MRI檢查T2T2T2T1T1強88%復(fù)發(fā)型脊髓縱向融合病變>3個脊柱節(jié)段通常6~10個節(jié)段常見脊髓腫脹&釓增強輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2.脊髓MRI檢查T2T2T2T1T1強88%復(fù)發(fā)型脊75急性橫貫性或播散性脊髓炎雙側(cè)同時\相繼發(fā)生ONMRI顯示視神經(jīng)&脊髓病灶VEP異常CSF-IgG指數(shù)↑,寡克隆帶(+)等1.診斷

診斷&鑒別診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病急性橫貫性或播散性脊髓炎1.診斷診斷&鑒別診斷第11章76球后ON早期眼癥狀易與單純球后ON混淆ON多損害單眼NMO常兩眼先后受累,有脊髓病損或緩解-復(fù)發(fā)2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病球后ON2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫77CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NMO>50×106/L常見不常見>3個脊椎節(jié)段,常見脊髓腫脹&釓強化MS>15×106/L罕見>90%1個脊椎節(jié)段,RRMS型MS頭部MRI常有典型病灶(2)MS可表現(xiàn)NMO臨床模式CSF&MRI有鑒別意義2.鑒別診斷

診斷&鑒別診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CSF-MNCCSF嗜中性粒C↑寡克隆帶脊髓縱向融合病變NM78(3)亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh病)1.多為患兒發(fā)病2.視力下降,視神經(jīng)萎縮3.可有眼外肌癱瘓4.智力&運動發(fā)育遲滯5.共濟運動失調(diào)6.陣發(fā)性中樞性過度換氣7.深反射可減低或亢進T1FLAIRT2FLAIRLeigh病MRI影像診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(3)亞急性壞死性腦脊髓病T1FLAIRT2FLAIRLei791.甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法500~1000mg/d,i.v滴注,3~5d改為大劑量潑尼松口服注意:單獨口服潑尼松可增加ON發(fā)作風(fēng)險2.血漿置換:約半數(shù)皮質(zhì)類固醇無效的病人可改善癥狀治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1.甲基潑尼松龍大劑量沖擊療法治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓80NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重可因一連串發(fā)作而加劇復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后差,多數(shù)患者呈階梯式進展,發(fā)生全盲\截癱等嚴重殘疾1/3的患者死于呼吸衰竭預(yù)后第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重預(yù)后第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病81演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/19第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew82第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2022/12/19第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2022/12/18第11章中83髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來源于雪旺細胞中樞神經(jīng)髓鞘:來源于少突膠質(zhì)細胞保護軸索傳導(dǎo)沖動絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜保護軸索傳導(dǎo)沖動84脫髓鞘疾病(demyelinativediseases):一組腦&脊髓髓鞘破壞或脫髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細胞浸潤③神經(jīng)細胞\軸突&支持組織保持相對完整病理特點脫髓鞘疾病概念第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)85Schilder病壞死性出血性白質(zhì)腦炎軸突&髓鞘損害均嚴重,仍在本組討論神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Schilder病神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓86破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘示意圖第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病破壞的神經(jīng)髓鞘神經(jīng)纖維損傷的髓鞘神經(jīng)細胞正常的神經(jīng)神經(jīng)脫髓鞘87正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎缺血性卒中CO中毒腦橋髓鞘中央溶解癥其他因素(腦外傷\腫瘤等)髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病正常髓鞘原發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化缺血性卒中髓鞘形成異88第一節(jié)多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第一節(jié)多發(fā)性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病89發(fā)病率較高呈慢性病程傾向于年輕人罹患估計全球年輕MS患者約100萬MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c,遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病CNS散在分布的多數(shù)病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性&病程時間多發(fā)性概念第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病發(fā)病率較高MS主要臨床特點MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)白90流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)病毒(麻疹病毒),但MS腦組織未分離出病毒迄今不明,MS可能是T細胞介導(dǎo)的自身免疫病用髓鞘堿性蛋白(MBP)免疫Lewis大鼠,造成MS實驗動物模型--實驗性自身免疫性腦脊髓炎(experimentalautoimmuneencephalomyelitis,EAE)將MBP多肽致敏的細胞系轉(zhuǎn)輸給正常大鼠,也可引起EAE1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病流行病學(xué):MS與兒童期病毒感染有關(guān),如嗜神經(jīng)迄今91分子模擬學(xué)說(molecularmimicry)感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞存在共同抗原病毒氨基酸序列與MBP等髓鞘組分多肽氨基酸序列相同或極相近T細胞激活&生成抗病毒抗體與髓鞘多肽片段發(fā)生交叉反應(yīng)→脫髓鞘病變1.病毒感染&自身免疫病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病分子模擬學(xué)說感染病毒可能與CNS髓鞘蛋白&少突膠質(zhì)細胞1.92MS有明顯家族傾向兩同胞可同時罹患約15%的MS患者有一患病親屬患者一級親屬患病風(fēng)險較一般人群大12~15倍MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互作用,決定MS發(fā)病風(fēng)險2.遺傳因素病因&發(fā)病機制第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS有明顯家族傾向MS遺傳易感性可能由多數(shù)弱作用基因相互93MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體較常見提示與貧窮無關(guān)3.環(huán)境因素病因&發(fā)病機制發(fā)病率:北歐\北美\澳洲溫帶約100:10萬(1:1000),亞洲&非洲約5:10萬中國預(yù)測為2:10萬,面對較大的人口基數(shù),MS仍是嚴峻問題第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢MS在高社會經(jīng)濟地位群體94MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)表達最強的是HLA-DR2MS流行病學(xué)受人種遺傳影響愛斯基摩人\西伯利亞雅庫特人\非洲班圖人\吉普賽人不罹患MS流行病學(xué)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS與6號染色體HLA-DR位點相關(guān)MS流行病學(xué)受人種遺95第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病96腦&脊髓冠狀切面:粉灰色分散的形態(tài)各異脫髓鞘病灶,直徑1~20mm,半卵圓中心&腦室周圍,側(cè)腦室前角最多見早期:缺乏炎性細胞反應(yīng),病灶色淡\邊界不清,稱影斑

(shadowplaque)我國急性病例多見軟化壞死灶,呈海綿狀空洞,與歐美典型硬化斑不同大腦白質(zhì)\脊髓\腦干\小腦\視神經(jīng)&視交叉病理第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦&脊髓冠狀切面:粉灰色大腦白質(zhì)\脊髓\腦干病理第1197局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,反應(yīng)性少突膠質(zhì)細胞增生,軸突相對完好髓鞘脫失膠質(zhì)細胞增生淋巴細胞套病理第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病局灶性\散在髓鞘脫失,伴淋巴細胞等炎細胞浸潤,髓鞘脫失膠質(zhì)98臨床特點年齡和性別：20-40歲起病，男∶女=1∶2亞急性起病多，我國急性\亞急性較多MS臨床特征表現(xiàn)為時間和空間多發(fā)性臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病臨床特點年齡和性別：20-40歲起病，男∶女=1∶2臨床表99≥1個肢體無力\麻木\刺痛感單眼突發(fā)視力喪失\視物模糊&復(fù)視,平衡障礙膀胱功能障礙(尿急或不暢)急性&逐漸進展痙攣性輕截癱&感覺缺失持續(xù)數(shù)d\數(shù)w消失,緩解期數(shù)mon\數(shù)y1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病≥1個肢體無力\麻木\刺痛感1.首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)第11章中100MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)下肢無力\走路不穩(wěn)&麻木感,檢查時卻可能發(fā)現(xiàn)雙側(cè)錐束征或Babinski征眼球震顫&核間性眼肌麻痹并存指示為腦干病灶,是高度提示MS的兩個體征第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS臨床特點要點提示MS患者的體征多于癥狀,患者主訴一側(cè)1012.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)女性分娩后3個月易復(fù)發(fā)體溫升高能使穩(wěn)定的病情暫時惡化復(fù)發(fā)次數(shù)可多達10余次或更多,多次復(fù)發(fā)后無力\僵硬\感覺障礙\肢體不穩(wěn)\視覺損害&尿失禁可愈來愈重臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2.復(fù)發(fā)感染可引起復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘102(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/3病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束→核間性眼肌麻痹腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)(PPRF)→一個半綜合征少見:中樞性&周圍性面癱\耳聾\耳鳴\眩暈\構(gòu)音障礙\吞咽困難3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(1)常見不對稱痙攣性輕截癱,下肢無力&沉重感(2)視力障礙自一側(cè),再侵犯另側(cè);或兩眼先后受累發(fā)病較急,常緩解-復(fù)發(fā),數(shù)周后可恢復(fù)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(3)眼震多水平或水平+旋轉(zhuǎn),復(fù)視約占1/33.常見的1033.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Charcot三主征(眼震\意向震顫\吟詩樣語言),僅見于部分晚期患者

(4)半數(shù)患者感覺障礙,麻木、刺痛、蟻走感等，包括深感覺障礙&Romberg征(6)神經(jīng)電生理證實,MS可合并周圍N損害,如PN\多發(fā)性單N病(7)可出現(xiàn)欣快\興奮\抑郁\易怒\淡漠\嗜睡\強哭強笑\反應(yīng)遲鈍\重復(fù)語言\猜疑\\迫害妄想等第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)(5)半數(shù)病例共濟失調(diào),Ch1043.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥偏盲錐體外系運動障礙嚴重肌萎縮&肌束顫動MS極罕見的癥狀,可作為除外標準第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病3.常見的癥狀體征臨床表現(xiàn)失語癥MS極罕見的癥狀,可作為105Lhermitte征頸部過度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓受累征象)年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷疑4.MS發(fā)作性癥狀球后視神經(jīng)炎&橫貫性脊髓炎通?？梢暈镸S發(fā)作表現(xiàn)常見單肢痛性痙攣發(fā)作\眼前閃光\強直性發(fā)作\陣發(fā)性瘙癢\廣泛面肌痙攣\構(gòu)音障礙&共濟失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Lhermitte征年輕患者典型三叉神經(jīng)痛,雙側(cè)應(yīng)高度懷106不對稱性痙攣性輕截癱視力下降:視神經(jīng)可與脊髓先后或同時受累眼肌麻痹:特別是核間性眼肌麻痹眼球震顫感覺障礙:不對稱性或雜亂性束帶感,Lhermitte征,痛性肌痙攣共濟失調(diào)Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病不對稱性痙攣性輕截癱臨床表現(xiàn)MS特征性癥狀&體征(8點)第1107表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表現(xiàn)復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS臨床最常見，約占85%，疾病早期出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)和緩解,可急性發(fā)病或病情惡化,之后可以恢復(fù),兩次復(fù)發(fā)間病情穩(wěn)定繼發(fā)進展(SP)型MSR-R型患者經(jīng)過一段時間可轉(zhuǎn)為此型，患病25年后80%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復(fù)發(fā)原發(fā)進展型MS約占10%,起病年齡偏大(40~60歲),發(fā)病后輕偏癱或輕截癱在相當(dāng)長時間內(nèi)緩慢進展,發(fā)病后神經(jīng)功能障礙逐漸進展，出現(xiàn)小腦或腦干癥狀，MRI顯示造影劑釓增強病灶較繼發(fā)進展型少，CSF炎性改變較少進展復(fù)發(fā)型MS臨床罕見，在原發(fā)進展型病程基礎(chǔ)上同時伴急性復(fù)發(fā)良性型MS約占10%,病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解臨床分型:根據(jù)病程分為五型,與治療決策有關(guān)臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病表10-1MS與治療決策有關(guān)的臨床病程分型病程分型臨床表108CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)&正常(一般<15×106/L)約1/3急性起病&惡化病例可輕~中度增多,通常不>50×106/L>此值應(yīng)考慮其他疾病而非MS約40%MS病例CSF-Pr輕度增高可為MS臨床診斷提供重要證據(jù)為其他方法無法取代1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CSF單個核細胞(MNC)輕度增多(pleocytosis)109(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測MS的CSF-IgG增高主要為CNS內(nèi)合成①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合成定量指標)[CSF-IgG/S(血清)-IgG]/[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb]IgG指數(shù)>0.7提示鞘內(nèi)合成,約>70%MS患者(+)CNS24小時IgG合成率意義與IgG指數(shù)相似1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測①CSF-IgG指數(shù)(IgG鞘內(nèi)合110②CSF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)瓊脂糖等電聚焦&免疫印跡(immunoblot)技術(shù)OB陽性率達95%↑(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測CSF-OB并非MS特有Lyme病\神經(jīng)梅毒\SSPE\HIV感染&多種結(jié)締組織病CSF也可檢出1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾?、贑SF-IgG寡克隆帶(OB)(IgG鞘內(nèi)合成定性指標)111同時檢測CSF&SCSF-OB(+),S-OB(－)才支持MS診斷(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊液(CSF)檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病同時檢測CSF&S(2)IgG鞘內(nèi)合成檢測1.腦脊112視覺誘發(fā)電位(VEP)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長,波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病視覺誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助113大小不一類圓形T1WI低信號\T2WI高信號多位于側(cè)腦室體部\前角&后角周圍\半卵圓中心\胼胝體,或為融合斑可有強化3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強化輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病大小不一類圓形3.MRI檢查圖10-1MS患者MRI114圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后強化3.MRI檢查輔助檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強后115T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者MRI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M116目前國內(nèi)尚無MS診斷標準Poser(1983)MS診斷標準可簡化如表10-2:1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS準則緩解-復(fù)發(fā)病史癥狀體征提示CNS一個以上分離病灶第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病目前國內(nèi)尚無MS診斷標準1.診斷診斷&鑒別診斷確診MS117表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診斷標準(符合其中1條)1．臨床確診MS(clinicaldefiniteMS,CDMS)①病程中兩次發(fā)作和兩個分離病灶臨床證據(jù)②病程中兩次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)2．實驗室檢查支持確診MS(laboratory-supporteddefiniteMS,LSDMS)①病程中兩次發(fā)作,一個臨床或亞臨床病變證據(jù),CSFOB/IgG②病程中一次發(fā)作,兩個分離病灶臨床證據(jù),CSFOB/IgG③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一病變亞臨床證據(jù),CSFOB/IgG3．臨床可能MS(clinical

probable

MS,CPMS)①病程中兩次發(fā)作,一處病變的臨床證據(jù)②病程中一次發(fā)作,兩個不同部位病變臨床證據(jù)③病程中一次發(fā)作,一處病變臨床證據(jù)和另一部位病變亞臨床證據(jù)4．實驗室檢查支持可能MS(laboratory-supported

probableMS,LSPMS)病程中兩次發(fā)作,CSFOB/IgG，兩次發(fā)作須累及CNS不同部位,須間隔至少一個月,每次發(fā)作須持續(xù)24小時診斷&鑒別診斷1.診斷第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病表10-2Poser(1983)的MS診斷標準診斷分類診118MS臨床特點要點提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個以上的分離病灶是長期以來指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準則第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病MS臨床特點要點提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一119腦動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過病史\MRI&DSA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病腦動脈炎診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病第1120頗似亞急性進展的腦干脫髓鞘病變MRI可鑒別進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦干膠質(zhì)瘤第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病頗似亞急性進展的進展緩慢的腦干膠質(zhì)瘤CTT1強T1T2診斷121→脊髓病&腦病MRI多發(fā)白質(zhì)病變流行病史可資鑒別Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)神經(jīng)萊姆病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病→脊髓病&腦病Lyme病的MRIT2T2診斷&鑒別診斷2.122→脊髓壓迫癥進行性痙攣性截癱,伴后索損害與脊髓型MS鑒別脊髓MRI可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病→脊髓壓迫癥診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)頸椎病第1123部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管→錐體束&小腦功能缺損T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(5)Arnold-Chiari畸形第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病部分小腦&下位腦干嵌入頸椎管T1T1診斷&鑒別診斷2.鑒124CNS多灶復(fù)發(fā)病損類固醇治療反應(yīng)好MRI腦室旁病損類似MS斑塊但CSF無OB病情不緩解2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(7)大腦淋巴瘤第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病CNS多灶復(fù)發(fā)病損2例淋巴瘤的MRI影像T1T2T2T1強125Balo同心圓性硬化(concentricsclerosisofBalo)Balo病,少見,MS變異型特異性病理改變:大腦白質(zhì)脫髓鞘病變病理特點:脫髓鞘&正常髓鞘相間形成整齊的同心圓狀(如樹木年輪)鏡下:小靜脈周圍淋巴C浸潤同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病Balo同心圓性硬化(concentricsclerosi126治療可試用皮質(zhì)類固醇激素多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月患者多青壯年,亞急性起病首發(fā)癥狀:精神智能障礙,如沉默寡言\淡漠\反應(yīng)遲鈍\無故發(fā)笑&重復(fù)語言輕偏癱\失語\眼外肌麻痹\眼球浮動&假性球麻痹可見輕偏癱\肌張力增高&病理征等同心圓性硬化臨床表現(xiàn)第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病治療可試用多數(shù)病例僅存活數(shù)周至數(shù)月患者多青壯年,亞急性起127洋蔥頭樣&樹木年輪樣直徑1.5~3cm,脫髓鞘區(qū)與相對正常髓鞘區(qū)相間MRI顯示T2T2同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病洋蔥頭樣&樹木年輪樣MRI顯示T2T2同心圓性硬化第11章128同心圓硬化MRI表現(xiàn):環(huán)型同心圓強化FLAIR更著T1強FLAIRMRI顯示同心圓性硬化第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病同心圓硬化T1強FLAIRMRI顯示同心圓性硬化第11章中1291.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展防止急性期病變惡化&緩解期復(fù)發(fā)晚期對癥&支持療法,減輕神經(jīng)功能障礙帶來痛苦治療目的第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病1.藥物治療抑制炎性脫髓鞘病變進展治療目的第11章中樞130抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用MS急性發(fā)作&復(fù)發(fā)加速急性復(fù)發(fā)恢復(fù)縮短復(fù)發(fā)期病程不能預(yù)防復(fù)發(fā)可出現(xiàn)嚴重副作用①甲基潑尼松龍(methylprednisolone)大劑量短程療法成人中~重癥復(fù)發(fā)病例,1g/d+5%葡萄糖500ml,i.v滴注,3~5d一療程,潑尼松1mg/(kg.d)\p.o,4-6周逐漸減量②潑尼松80mg/d\p.o,1w;60mg/d,40mg/d,各5d,每5d減10mg,1療程4~6w(發(fā)作較輕病人)(1)皮質(zhì)類固醇治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗炎&免疫調(diào)節(jié)作用①甲基潑尼松龍(methylpredni131IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-b1a對維持病情穩(wěn)定有效IFN-b1a&IFN-b1b重組制劑已作為RR-MS推薦用藥批準在美國&歐洲上市IFN-b1a與人類生理性IFN-b結(jié)構(gòu)基本無差異IFN-b1b缺少一個糖基,17位由絲氨酸取代半胱氨酸免疫調(diào)節(jié)作用抑制細胞免疫(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病IFN-b1b&IFN-b1a對急性惡化效果明顯IFN-132耐受性較好發(fā)生殘疾較輕IFN-b1a

(Rebif)治療首次發(fā)作MS:22mg&44mg,皮下注射,1~2次/wIFN-b1a

(Rebif)確診的RRMS:22mg,2~3次/w(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病耐受性較好IFN-b1a(Rebif)治療首次發(fā)作MS133IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\血清轉(zhuǎn)氨酶輕度↑\白細胞減少&貧血,妊娠應(yīng)立即停藥IFN-b1a&IFN-b1b通常需持續(xù)用藥2年以上用藥3年療效下降IFN-b1a可引起注射部位紅腫\疼痛\肝功能損害,嚴重過敏反應(yīng)如呼吸困難常見副作用:流感樣癥狀持續(xù)24~48h,2~3mon后通常不再發(fā)生(2)b-干擾素療法治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病IFN-b1b可引起注射部位紅腫\觸痛,偶引起局部壞死\134國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatirameracetate)是人工合成的親和力>天然MBP的無毒類似物可作為IFN-b治療RR-MS的替代療法20mg/次/d,皮下注射注射部位可產(chǎn)生紅斑,約15%病人注射后出現(xiàn)暫時性面紅\呼吸困難\胸悶\心悸&焦慮等治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MSGlatirameracetate&IFN-b作為MS復(fù)發(fā)期首選治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病國際MS協(xié)會推薦(3)醋酸格拉太咪爾(Glatiramer1352~3mg/(kg·d)\p.o可降低MS復(fù)發(fā)率不影響殘疾的進展(4)硫唑嘌呤(azathioprine)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病2~3mg/(kg·d)\p.o(4)硫唑嘌呤(azat1360.4g/(kg·d)\3~5d降低RRMS復(fù)發(fā)率療效肯定宜復(fù)發(fā)早期應(yīng)用根據(jù)病情加強治療1次/mon,0.4g/(kg·d),連續(xù)3~6mon(5)大劑量免疫球蛋白靜脈輸注(IVIg)治療1.藥物治療復(fù)發(fā)-緩解(R-R)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病0.4g/(kg·d)\3~5d(5)大劑量免疫球蛋白靜137治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)進展型療效尤佳臨床中等療效時毒性很小可抑制細胞&體液免疫,具有抗炎作用慢性進展型+中-重度殘疾MS患者MTX7.5mg/w,po,治療2年(1)氨甲蝶呤(methotrexate,MTX)治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病治療方法尚不成熟,皮質(zhì)類固醇無效可顯著減輕病情惡化,繼發(fā)138環(huán)磷酰胺宜用于MTX治療無效的快速進展型MS(2)抗腫瘤藥硫唑嘌呤(azathioprine)環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide)可拉屈濱(cladribine)米托蒽醌(mitoxantrone)有助于終止SP型MS進展治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病環(huán)磷酰胺(2)抗腫瘤藥有助于終止SP型MS進展治療1.139劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)易發(fā)生腎中毒,需監(jiān)測血清肌酐水平(<1.3mg/dl),分2~3次,p.o84%的患者出現(xiàn)腎臟毒性,高血壓常見(3)環(huán)孢霉素A(cyclosporineA)強力免疫抑制藥,可延遲完全致殘時間治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病劑量2.5mg/(kg·d)之內(nèi),>5mg/(kg·d)140最近臨床及MRI研究提示可降低SP型MS病情進展(4)IFN-b1b(及可能IFN-b1a)確診SPMS可用IFN-b1a(Rebif)44mg,2~3次/w,皮下注射治療1.藥物治療繼發(fā)進展(SP)型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病最近臨床及MRI研究提示(4)IFN-b1b(及可能IFN141血漿置換對暴發(fā)病例有用隨機對照試驗顯示,慢性病例療效不佳特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效主要是對癥治療治療1.藥物治療原發(fā)進展型MS第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病血漿置換對暴發(fā)病例有用特異性免疫調(diào)節(jié)治療無效治療1.藥物142疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(氟西汀\西酞普蘭)(1)運動&物理治療保證足夠的臥床休息避免過勞,尤其急性復(fù)發(fā)期治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病疲勞是常見主訴,金剛烷胺(100mg,晨&午po)(1)143氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchloride)對尿潴留可能有用(2)嚴重膀胱\直腸功能障礙監(jiān)測殘余尿量是預(yù)防感染的重要措施治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病氯化氨基甲酰甲基膽堿(bethanecholchlori144(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣可用氯苯氨丁酸(baclofen),po安置微型泵&內(nèi)置導(dǎo)管鞘內(nèi)注射姿勢性震顫:異煙肼300mg/d,po,每周增300mg,直至1200mg/d合用吡哆醇100mg/d卡馬西平&氯硝西泮可能有效治療2.對癥治療第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病(3)嚴重痙攣性截癱&大腿痛性屈肌痙攣姿勢性震顫:治療145大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀約半數(shù)患者發(fā)病10年只遺留輕&中度功能障礙,存活期長達20~30年少數(shù)可于數(shù)年內(nèi)死亡預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無法預(yù)測復(fù)發(fā)的時間女性\40歲前發(fā)病,視覺\體感障礙等,預(yù)后良好錐體系&小腦功能障礙提示預(yù)后較差第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病大多數(shù)MS患者預(yù)后較樂觀預(yù)后急性發(fā)作后可部分恢復(fù),但無146第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎NeuromyelitisOptica,NMO第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病第二節(jié)視神經(jīng)脊髓炎第11章中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病147視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitisoptica,