個人和家庭健康風險管理風險評估管理方式核保核賠課件

個人和家庭健康風險管理個人和家庭健康風險管理1本章主要內容

健康風險，是每一個家庭都必須要面對的風險，也是對每一個家庭成員都影響巨大的風險。如果想配置滿足客戶健康風險需求的最優(yōu)的保險產品組合，必須要了解本地區(qū)基本醫(yī)療保險的相關政策，才能真正了解客戶的健康風險狀況，掌握客戶需要解決的問題和風險點。2本章主要內容22課程知識結構圖個人和家庭健康風險管理一、人人都有的醫(yī)療保險

二、健康風險評估

我國基本醫(yī)療保險制度架構

基本醫(yī)療保險的報銷范圍

基本醫(yī)療保險的待遇“病”如何成為風險

重大疾病風險日益凸顯

個人和家庭健康風險評估三、健康風險管理方式四、健康保險的核保與核賠

常見的健康風險管理方式比較“健康管理+健康保險”的風險管理方式“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃

個人和家庭健康保險產品配置

健康保險的核保

健康保險的理賠3課程知識結構圖個健一、人人都有的醫(yī)療保險 我國基本醫(yī)療保險制3目錄人人都有的醫(yī)療保險健康風險評估健康風險管理方式健康保險的核保與核賠010203044目人人都有的醫(yī)療保險0144第一節(jié)

人人都有的醫(yī)療保險1、我國基本醫(yī)療保險制度架構2、基本醫(yī)療保險的報銷范圍3、基本醫(yī)療保險的待遇5第一節(jié)人人都有的醫(yī)療保險1、我國基本醫(yī)療保險制度架構55我國基本醫(yī)療保險制度架構基本層補充層6我國基本醫(yī)療保險制度架構基66

社會統(tǒng)籌基金報銷范圍

統(tǒng)籌基金負責的醫(yī)療費用包括：起付標準以上、最高支付限額以下

的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金中支付的比例部分。

即使有基本醫(yī)保，仍需自費的部分包括：

（1）起付線以下；

（2）封頂線以上；

（3）自付部分；

（4）自費部分。

V字圖7 社會統(tǒng)籌基金報銷范圍77

練一練

畫出社會統(tǒng)籌基金報銷范圍（V字圖）

一邊畫一邊講解演練

時間：5分鐘8 練一練88基本醫(yī)療保險的待遇（以北京為例）城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇城

鄉(xiāng)

居

民的

醫(yī)

保

報銷公

務

員的

醫(yī)

保待遇9基本醫(yī)療保險的待遇（以北京為例）城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民公9城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇10城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇1010公務員的醫(yī)保待遇

公務員的醫(yī)療費用報銷基本沒有封頂線限制，但還是存在醫(yī)療費用缺口，主要包括以下兩個方面：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予報銷的自費部分（不符合基本醫(yī)療保

險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用部分），公務

員醫(yī)療補助也不能報銷。

雖然各地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助都進行了相應的規(guī)定，但在部分

地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助有封頂線的規(guī)定。11公務員的醫(yī)保待遇 公務員的醫(yī)療費用報銷基本沒有封頂線限制，但11城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參

保人員需要每年參保才能

享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

注：

*不考慮自費藥等自費部分的個人承擔部

分占比。

資料來源：2018年

1月

1日起施行的《北京市

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》，

2017年

1月

1日起施行的《關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

保險有關問題的通知》。

12城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參12第二節(jié)

健康風險評估

1、“病”如何成為風險

2、重大疾病風險日益凸顯

3、個人和家庭健康風險評估13第二節(jié)健康風險評估1313想一想您身邊有罹患疾病的案例嗎？花費大嗎？您認為疾病是風險嗎？14想一想您身邊有罹患疾病的案例嗎？1414“病”如何成為風險診療量不斷上漲，人均住院費用過萬疾病成為風險的兩大特點重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用15“病”如何成為風險診療量不斷上疾病成為重疾發(fā)生引1515

診療量不斷上漲，人均住院費用過萬?2017年1~11月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達73.0億人次，同比增長3.0%?2017年1~11月，全國三級醫(yī)院診療人次達15.2億人次。

2017年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構平均就診5.25次

全國三級公立醫(yī)院次均門

診費用

全國三級公立醫(yī)院人均住

院費用數(shù)據來源：國家衛(wèi)生健康委網站統(tǒng)計信息16 診療量不斷上漲，人均住院費用過萬數(shù)據來源：國家衛(wèi)生健康委網16

疾病作為風險的兩大特點

1疾病的突發(fā)性后果的不確定性

2

17 疾病作為風險的兩大特點后果的不確定性17重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用

1治療費

2收入損失費3

康復費18重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用 1 231818重大疾病風險日益凸顯重大疾病發(fā)病率不斷提升重大疾病需要高額的治療康復費用重大疾病對家庭財務產生嚴重影響19重大疾病風險日益凸顯重大疾病發(fā)病重大疾病需重大疾病對1919重大疾病發(fā)病率不斷提升

人一生罹患重疾的機率高達72.18%，超過

1/3的人會得癌癥10個健康男性中

3人會在65歲前得重疾，

10個健康女性中

2人會在

65歲前得重疾。

2014

年全國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù)

380.4

萬例平均每天超過

1萬人被確診為癌癥，每分鐘有

7個人被確診為癌癥。20重大疾病發(fā)病率不斷提升人一生罹患重疾的機率高達72.120重大疾病發(fā)病率不斷提升

按發(fā)病例數(shù)排位，肺癌位居全國發(fā)病首位,每年發(fā)病約

78.1

萬，

其后依次為胃癌、結直腸癌、肝癌和乳腺癌。

肺癌位居男性發(fā)病第

1位，乳腺癌位居女性發(fā)病第

1位。

全國肺癌（20.55%）胃癌（10.79%）全國分性別主要惡性腫瘤發(fā)病前十位結直腸癌（9.74%）男性女性

肺癌（24.63%）

胃癌（13.62%）

肝癌（12.72%）結直腸癌（10.13%）

食管癌（8.77%）

前列腺（3.25%）

膀胱癌（2.87%）

胰腺癌（2.47%）

腦癌（2.27%）

淋巴癌（2.24%）

其他（17.04%）

肝癌（9.59%）

乳腺癌（7.33%）

食道癌（6.78%）甲狀腺癌（4.46%）

宮頸癌（2.68%）

腦癌（2.66%）

胰腺癌（2.42%）

其他（23.00%）

乳腺癌（16.51%）

肺癌（15.43%）結直腸癌（9.25%）甲狀腺癌（7.50%）

胃癌（6.04%）

宮頸癌（5.68%）

肝癌（4.29%）

食管癌（4.29%）

子宮癌（3.79%）

腦癌（3.15%）

其他（21.11%）21重大疾病發(fā)病率不斷提升按發(fā)病例數(shù)排位，肺癌位居全國21

重大疾病發(fā)病率不斷提升

各地區(qū)

0到

30歲組惡性腫瘤發(fā)病率均較低。

30歲以上年齡組發(fā)病人數(shù)快速增高，60

到

64

歲組的發(fā)病人數(shù)最多，其后有所下降。

各地區(qū)

20到

50歲組女性發(fā)病率均略高于男性，50歲以上人群男性發(fā)病率顯著高于女性。22 重大疾病發(fā)病率不斷提升2222重大疾病需要高額的治療康復費用理賠發(fā)生

率排行

1

2疾病名稱惡性腫瘤

冠心病疾病康復

費用

12-50萬

10-30萬

備注CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋

4萬元，需長期藥物治療和康復治療34中風腎功能衰竭心臟病手術

癱瘓10萬/年10-40萬

需長期護理和藥物治療換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目5610-25萬

需終身抗凝藥治療10-40萬

假肢

3-5年需更換一次，并需要長期康復治療慢性肝功能衰竭

良性腦部腫瘤

嚴重腦損傷

嚴重燒傷3-7萬/年

5-25萬

4-10萬

8-20萬

需要長期藥物和護理治療需要長期的診療及藥物治療需終身護理及藥物治療需多次手術整形

7

8

91023重大疾病需要高額的治療康復費用理賠發(fā)生疾病名稱疾病康復 備注23重大疾病對家庭財務產生嚴重影響

如果家庭頂梁柱患

重大疾病，那么由此

造成的家庭財務壓力

將遠遠高于死亡情形。

家庭頂梁柱患病期間，

收入下降、費用增加，

兩者變化形成了明顯的剪刀差。家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收入變化對比圖24重大疾病對家庭財務產生嚴重影響的剪刀差。家庭頂梁柱患重大疾病24練一練

畫出家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收

入變化對比圖（剪刀差圖）

一邊畫一邊講解演練

時間：5分鐘25練一練畫出家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收2525個人和家庭健康風險評估醫(yī)療費用保障缺口健康風險保障缺口26個人和家庭健康風險評估醫(yī)療費用健康風險2626

醫(yī)療費用保障缺口社會保險的保障程度決定了個人和家庭需要自行承擔的

醫(yī)療費用缺口。

醫(yī)療費用保障缺口

=

實際醫(yī)療費用-醫(yī)保報銷部分27 醫(yī)療費用保障缺口2727

醫(yī)療費用保障缺口

案例演示：假設一家三口，不同的基本醫(yī)療保險類型，同在三級醫(yī)院看

病，預測兩種情況——住院實際費用10萬元、住院實際費用50萬元普通住院實際費用

10萬元住院實際費用

50萬元成員醫(yī)保類型醫(yī)保報銷904009904074000個人承擔醫(yī)保報銷260395476500374478個人承擔23960523500125522丈夫妻子子女城鎮(zhèn)職工

公務員城鄉(xiāng)居民

9600

9602600028注：為了演示方便，依據北京市的社保政策，簡化模擬測算。且未考慮自費藥等自費部分的個人承擔部分占比。 醫(yī)療費用保障缺口普通住院實際費用10萬元住院實際費用528

健康風險保障缺口

相比較于普通疾病，重大疾病將使家庭面臨更大的不確定性，不僅要考慮直接的醫(yī)療費用，還需要考慮后續(xù)的康復費用或者收入損失。

健康風險保障缺口

=

醫(yī)療費用保障缺口+康復費用

+

家庭資金需求缺口29 健康風險保障缺口2929

健康風險保障缺口

案例：以北京為例，北京職工平均的收入損失約為：

年度2017201620152014201320122011：全市職工年平均工資（元）

101599

92477

85038

77560

69521

62677

56061

康復費用

一般預計在10-20萬元左右

收入損失：主要指個人對家庭的凈貢獻，也

是家庭未來的資金需求缺口，一般考慮個人年

收入的

5倍左右為宜。

收入損失

：

101599

×

5

=

507995元數(shù)據來源：北京人社局數(shù)據30 健康風險保障缺口 年度：全市職工年平均工資（元）康復費30

健康風險保障缺口

案例計算：若丈夫（城鎮(zhèn)職工）和妻子（公務員）都按照職工平均年收入計算，

那么，可以得到上述一家三口的重大疾病風險保障缺口為：169-199萬元。

健康風險（重疾）保障缺口測算（單位：萬元）成員丈夫妻子子女康復費用

10-20

10-20

10-20收入損失

50

50

0健康風險缺口

84-94

62.4-72.4

22.6-32.6169-199社保類型城鎮(zhèn)職工

公務員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用缺口

24

2.4

12.6合計31 健康風險保障缺口成員康復費用收入損失健康風險缺口169-31

結論無論是城鎮(zhèn)職工、公務員，還是城鄉(xiāng)居民：

僅僅依靠國家的基本醫(yī)療保險

是遠遠不夠的！32 結論3232健康風險管理方式

1、常見的健康風險管理方式比較

2、“健康管理+健康保險”的風險管理方式

3、“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃

4、個人和家庭健康保險產品配置33健康風險管理方式3333常見的健康風險管理方式比較兩種常見健康風險管理方式健康風險管理方式比較分析34常見的健康風險管理方式比較兩種常見健康風險3434兩種常見健康風險管理方式

利用自有資金處理風險

內容：銀行存款、變現(xiàn)股票等金融資產，變賣或抵押住房

特點：臨時性、被動性、無計劃性

需要大量的資金，存在一定的效率損失

適用于：發(fā)生機會不多且損失金額不大，或者發(fā)生機會較高但損失金

額很小的健康風險35兩種常見健康風險管理方式3535兩種常見健康風險管理方式

籌錢、借款等方式轉移風險

內容：向親戚朋友借錢、向社會借錢（眾籌）

特點：借錢數(shù)額有限，欠債欠人情；

“眾籌”具有事后性、臨時性、單項性，充滿不確定，易引起質疑，消費人脈。

適用于：作為事后補充36兩種常見健康風險管理方式3636思考

什么樣的風險管理方式才是最好的風險管理方式？37思考 什么樣的風險管理方式3737健康風險管理方式比較分析案例：王新華，家庭頂梁柱

基本情況：扣除自己的基本生活費用之外，每年還能有

20萬

元的結余，同時有100萬元的房貸，每年要還10萬元，有社保。

重疾費用：如果發(fā)生重大疾病，社保報銷之后的需要個人承擔

24

萬元，另外還需要支付

10萬元的康復費用。算一算：在未購買商業(yè)保險、以及購買商業(yè)保險兩種情況下，資產負債情況有什么不同？38健康風險管理方式比較分析案例：王新華，家庭頂梁柱基本情38健康風險管理方式比較分析

案例分析：未購買商業(yè)保險與夠買商業(yè)保險的對比

王新華年結余-

房貸-

保險費（保額）=

存款-

自負醫(yī)療費用-

康復費用+

保險賠付=

結余

無保險

20萬元

10萬元

0

10萬元

24萬元

10萬元

0-24萬元

買健康保險

20萬元

10萬元2萬元（50萬元）

8萬元

24萬元

10萬元

50萬元

24萬元保

50萬比掙

50萬要容易得多39健康風險管理方式比較分析 王新華 無保險 買健康保險保5039案例啟示：

面對健康風險，最好的解決方法還是選擇健康保險40案例啟示： 面對健康風險，4040“健康管理+健康保險”的風險管理方式健康管理以“治未病”健康風險以最大化保障41“健康管理+健康保險”的風險管理方式健康管理健康風險4141

健康管理以“治未病”

健康風險預防，是健康管理的重要方式，通過預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質量。

《健康保險管理辦法(征求意見稿)》中提出“健康保險+健

康管理”的方式，將健康管理納入進來，進一步豐富了健康風

險管理方式。42 健康管理以“治未病”4242健康風險以最大化保障

精準定位風險

豐富的健康保險種類，精準對應、逐一應對健康風險，健康保險

優(yōu)勢配合其風險預防作用，降低健康風險發(fā)生的概率。提供充足保障突破“三大目錄”和封頂線限制，補償收入損失、營養(yǎng)費和護理費，獲得最優(yōu)健康風險保障。43健康風險以最大化保障健康保險配合其風險預防作用，降低健康風險43“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃疾

病

保險

與

醫(yī)療

保

險的不同疾

病

保險

與

醫(yī)療

保

險的組合疾病保險醫(yī)療保險44“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃疾病保疾病保疾病44疾病保險

疾病保險，是指疾病保險是指以保險合同約定

的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險?！盎ǘ嗌?/p>

報多少”特點定額保險一次性給付45疾病保險“花多少特定額保險4545醫(yī)療保險

醫(yī)療保險也稱醫(yī)療費用保險，是指以保險合同

約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保

險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

報銷型醫(yī)療保險，屬于賠付型

津貼型醫(yī)療險，屬于給付型分類“買多少

賠多少”

46醫(yī)療保險報銷型醫(yī)療保險，屬于賠付型分“買多少46疾病保險與醫(yī)療保險的不同

疾病保險和醫(yī)療保險對比保障時

間類別賠付時間賠付額度病種限制價格醫(yī)療保障賠付以保險金額較低較高醫(yī)療保險疾病保險治療后再賠付確診即可申請

賠付為限，同時也不能超過所花的醫(yī)療費用，即“花多少，報多少”，不能因保

險而獲得額外的利益。

“買多少，賠多少”；

多家產品賠付不沖突。

不分病種條款約定的

病種通常一年一年期以

上居多注：表中所述內容僅幫助理解，具體以保險條款為準。47疾病保險與醫(yī)療保險的不同保障時類別賠付時間賠付額度病種限制價47

疾病保險與醫(yī)療保險的組合組合規(guī)則：

報銷型醫(yī)療保險可以作為主險單獨購買，也可以作為

附加險購買；津貼型醫(yī)療保險一般以附加險形式出現(xiàn)。

常見組合形式“重大疾病保險+報銷型醫(yī)療保險”“重大疾病保險+津貼型醫(yī)療保險”48 疾病保險與醫(yī)療保險的組合 常見“重大疾病保險+報銷型醫(yī)療48個人和家庭健康保險產品配置健康保險產品配置原則健康保險產品組合三全理念49個人和家庭健康保險產品配置健康保險產健康保險三全理念4949健康保險產品配置原則及早規(guī)劃保額充足按需設計12350健康保險產品配置原則及早規(guī)劃保額充足按需設計1235050三全理念

全額——解決家庭保障不足的問題

高品質綜合體

替代法

5倍年收入＋治愈率治療費用

＋優(yōu)質康復費用

綜合替代法

5倍年收入＋基本康復

＋治療費

收入替代法

5倍年收入參見《中國保監(jiān)會關于合理購買人身保險產品的公告》30萬元起步，50萬元剛剛好，100萬元才安心。51三全理念 高品質綜合體 綜合替代法 收入替代法30萬元起51三全理念健康的每一環(huán)節(jié)都有保險的呵護！全面——解決險種賠付不夠的問題

主

險

附加險

給付型

報銷型

給付型

津貼型52三全理念健全面——解決險種賠付不夠的問題5252三全理念

全家——解決家庭保障不全的問題

中產/金額

做大消費型保障產品比重，為家庭經濟支柱配置足額保險。

工薪階層提高消費型保障產品比重，做大

保障。

高端客戶

做足保額，做全家人的保障。堅持“三全”原則，為客戶找到最優(yōu)質的保險規(guī)劃方案。53三全理念 中產/金額 工薪階層 高端客戶堅持“三全”原則53健康保險的核保與核賠

1、健康保險的核保

2、健康保險的理賠56健康保險的核保與核賠5654健康保險的核保核保定義核保范圍核保結論體檢57健康保險的核保核保核保核保體檢5755

核保定義核

保

核保又稱風險選擇，是保險公司根據保險標的

（人身保險中，保險標的為人的生命或身體）的不同風

險水平進行審核、篩選、分類，以決定是否承保及承

保條件的過程。58 核保定義5856想一想核保都核什么？請盡可能多得寫下你能想到的核保

因素。59想一想核保都核什么？5957

核保范圍

健康保險的核保要素：

健康風險因素和非健康風險因素。健康風險因素

年齡

性別

體格

家族史

現(xiàn)病史

既往史

非健康風險因素

財務風險

保險利益

投保動機

職業(yè)類別

居住地與旅行高風險的業(yè)余愛好與運動

不良嗜好

如實告知，才能在出險時，

獲得賠付。

60 核保范圍健康風險因素 非健康風險因素 如實告知，58

核保結論

核保是一個篩選分類的過程。核保將客戶分為：

2次標準體

加費承保

特約承保

條件承保

1優(yōu)選體和標準體

標準承保

3延期體和拒保體

延期承?；蚓鼙?1 核保結論 2 1 36159體檢

體檢，是第二次的風險選擇。下發(fā)體檢通知原因

提供的體檢報告已經超過有效期限

體檢報告項目不匹配

病情復雜，易復發(fā)

大部分客戶體

檢后，仍可得標準承保結論。

62體檢下發(fā)提供的體檢報告已經超過有效期限 大部分客戶體60健康保險的理賠理賠定義理賠的主要原

則理賠流程理

賠注

意事

項63健康保險的理賠理賠理賠的理賠理賠6361理賠定義理

賠

保險理賠是保險人在保險標的發(fā)生風險事故后，對投保人或被保險人提出的索賠請求進行處理的過程。買保險買的就是理賠服務！64理賠定義理賠 保險理賠是保險人在保險標的發(fā)生風險事故后，買62

理賠的主要原則

作為保險經營過程中的關鍵環(huán)節(jié)，保險理賠必須堅持三項原則：

02

實事求是原則

01主動高效原則合法守信原則0365 理賠的主要原則主動高效原則合法守信原則036563理賠流程需要保單號、投保人或被保險人身份證號中的任意一項；需準確描述保險事故的時間、地點、事件、結果；報案理賠單證準備

提交申請基本資料：保險合同類材料、身份證明類材料等；特定資料：出現(xiàn)事故證明（原件）、出險人死亡證明等；

醫(yī)療、重疾、殘疾（高殘）保險金及豁免責任由本人

提起申請；身故保險金由壽險受益人或法定受益人提

起申請；審核

結果通知是保險金正確給付理算的基礎；

5000元以下小額理賠1小時結案；全部案件

結案理賠時效1.21天；復雜案件不超過30天。

66理賠流程需要保單號、投保人或被保險人身份證號中的任意一項；需64醫(yī)療保險理賠應關注的問題免賠額度保險責任報銷比例境外出險

就診醫(yī)院

第三方給付合理費用67醫(yī)療保險理賠應關注的問題免賠額度保險責任報銷比例境外出險 第65課程回顧健康保險的核保與

核賠

健康保險的核保

健康保險的理賠

健康風險評估

“病”如何成

為風險

重大疾病風險

日益凸顯

個人和家庭健

康風險測評

人人都有的

醫(yī)療保險

我國基本醫(yī)療保

險制度架構

基本醫(yī)療保險的

報銷范圍

基本醫(yī)療保險的

待遇

健康風險管理

方式

常見方式比較

“健康管理+健康

保險”風險管理方

式

“疾病保險+醫(yī)療

保險”健康保險計

劃

個人和家庭健康保險產品配置68課程回顧健康保險的核保與 健康風險評估 人人都有的 健康風險66THANK

YOU！69THANKYOU！6967個人和家庭健康風險管理個人和家庭健康風險管理68本章主要內容

健康風險，是每一個家庭都必須要面對的風險，也是對每一個家庭成員都影響巨大的風險。如果想配置滿足客戶健康風險需求的最優(yōu)的保險產品組合，必須要了解本地區(qū)基本醫(yī)療保險的相關政策，才能真正了解客戶的健康風險狀況，掌握客戶需要解決的問題和風險點。2本章主要內容269課程知識結構圖個人和家庭健康風險管理一、人人都有的醫(yī)療保險

二、健康風險評估

我國基本醫(yī)療保險制度架構

基本醫(yī)療保險的報銷范圍

基本醫(yī)療保險的待遇“病”如何成為風險

重大疾病風險日益凸顯

個人和家庭健康風險評估三、健康風險管理方式四、健康保險的核保與核賠

常見的健康風險管理方式比較“健康管理+健康保險”的風險管理方式“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃

個人和家庭健康保險產品配置

健康保險的核保

健康保險的理賠3課程知識結構圖個健一、人人都有的醫(yī)療保險 我國基本醫(yī)療保險制70目錄人人都有的醫(yī)療保險健康風險評估健康風險管理方式健康保險的核保與核賠010203044目人人都有的醫(yī)療保險01471第一節(jié)

人人都有的醫(yī)療保險1、我國基本醫(yī)療保險制度架構2、基本醫(yī)療保險的報銷范圍3、基本醫(yī)療保險的待遇5第一節(jié)人人都有的醫(yī)療保險1、我國基本醫(yī)療保險制度架構572我國基本醫(yī)療保險制度架構基本層補充層6我國基本醫(yī)療保險制度架構基673

社會統(tǒng)籌基金報銷范圍

統(tǒng)籌基金負責的醫(yī)療費用包括：起付標準以上、最高支付限額以下

的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金中支付的比例部分。

即使有基本醫(yī)保，仍需自費的部分包括：

（1）起付線以下；

（2）封頂線以上；

（3）自付部分；

（4）自費部分。

V字圖7 社會統(tǒng)籌基金報銷范圍774

練一練

畫出社會統(tǒng)籌基金報銷范圍（V字圖）

一邊畫一邊講解演練

時間：5分鐘8 練一練875基本醫(yī)療保險的待遇（以北京為例）城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇城

鄉(xiāng)

居

民的

醫(yī)

保

報銷公

務

員的

醫(yī)

保待遇9基本醫(yī)療保險的待遇（以北京為例）城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民公76城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇10城鎮(zhèn)職工（在職）的醫(yī)保待遇1077公務員的醫(yī)保待遇

公務員的醫(yī)療費用報銷基本沒有封頂線限制，但還是存在醫(yī)療費用缺口，主要包括以下兩個方面：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不予報銷的自費部分（不符合基本醫(yī)療保

險用藥、診療范圍和醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用部分），公務

員醫(yī)療補助也不能報銷。

雖然各地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助都進行了相應的規(guī)定，但在部分

地區(qū)對公務員的醫(yī)療補助有封頂線的規(guī)定。11公務員的醫(yī)保待遇 公務員的醫(yī)療費用報銷基本沒有封頂線限制，但78城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參

保人員需要每年參保才能

享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

注：

*不考慮自費藥等自費部分的個人承擔部

分占比。

資料來源：2018年

1月

1日起施行的《北京市

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》，

2017年

1月

1日起施行的《關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療

保險有關問題的通知》。

12城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保報銷城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參79第二節(jié)

健康風險評估

1、“病”如何成為風險

2、重大疾病風險日益凸顯

3、個人和家庭健康風險評估13第二節(jié)健康風險評估1380想一想您身邊有罹患疾病的案例嗎？花費大嗎？您認為疾病是風險嗎？14想一想您身邊有罹患疾病的案例嗎？1481“病”如何成為風險診療量不斷上漲，人均住院費用過萬疾病成為風險的兩大特點重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用15“病”如何成為風險診療量不斷上疾病成為重疾發(fā)生引1582

診療量不斷上漲，人均住院費用過萬?2017年1~11月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達73.0億人次，同比增長3.0%?2017年1~11月，全國三級醫(yī)院診療人次達15.2億人次。

2017年居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構平均就診5.25次

全國三級公立醫(yī)院次均門

診費用

全國三級公立醫(yī)院人均住

院費用數(shù)據來源：國家衛(wèi)生健康委網站統(tǒng)計信息16 診療量不斷上漲，人均住院費用過萬數(shù)據來源：國家衛(wèi)生健康委網83

疾病作為風險的兩大特點

1疾病的突發(fā)性后果的不確定性

2

17 疾病作為風險的兩大特點后果的不確定性84重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用

1治療費

2收入損失費3

康復費18重疾發(fā)生引發(fā)三筆重大費用 1 231885重大疾病風險日益凸顯重大疾病發(fā)病率不斷提升重大疾病需要高額的治療康復費用重大疾病對家庭財務產生嚴重影響19重大疾病風險日益凸顯重大疾病發(fā)病重大疾病需重大疾病對1986重大疾病發(fā)病率不斷提升

人一生罹患重疾的機率高達72.18%，超過

1/3的人會得癌癥10個健康男性中

3人會在65歲前得重疾，

10個健康女性中

2人會在

65歲前得重疾。

2014

年全國惡性腫瘤估計新發(fā)病例數(shù)

380.4

萬例平均每天超過

1萬人被確診為癌癥，每分鐘有

7個人被確診為癌癥。20重大疾病發(fā)病率不斷提升人一生罹患重疾的機率高達72.187重大疾病發(fā)病率不斷提升

按發(fā)病例數(shù)排位，肺癌位居全國發(fā)病首位,每年發(fā)病約

78.1

萬，

其后依次為胃癌、結直腸癌、肝癌和乳腺癌。

肺癌位居男性發(fā)病第

1位，乳腺癌位居女性發(fā)病第

1位。

全國肺癌（20.55%）胃癌（10.79%）全國分性別主要惡性腫瘤發(fā)病前十位結直腸癌（9.74%）男性女性

肺癌（24.63%）

胃癌（13.62%）

肝癌（12.72%）結直腸癌（10.13%）

食管癌（8.77%）

前列腺（3.25%）

膀胱癌（2.87%）

胰腺癌（2.47%）

腦癌（2.27%）

淋巴癌（2.24%）

其他（17.04%）

肝癌（9.59%）

乳腺癌（7.33%）

食道癌（6.78%）甲狀腺癌（4.46%）

宮頸癌（2.68%）

腦癌（2.66%）

胰腺癌（2.42%）

其他（23.00%）

乳腺癌（16.51%）

肺癌（15.43%）結直腸癌（9.25%）甲狀腺癌（7.50%）

胃癌（6.04%）

宮頸癌（5.68%）

肝癌（4.29%）

食管癌（4.29%）

子宮癌（3.79%）

腦癌（3.15%）

其他（21.11%）21重大疾病發(fā)病率不斷提升按發(fā)病例數(shù)排位，肺癌位居全國88

重大疾病發(fā)病率不斷提升

各地區(qū)

0到

30歲組惡性腫瘤發(fā)病率均較低。

30歲以上年齡組發(fā)病人數(shù)快速增高，60

到

64

歲組的發(fā)病人數(shù)最多，其后有所下降。

各地區(qū)

20到

50歲組女性發(fā)病率均略高于男性，50歲以上人群男性發(fā)病率顯著高于女性。22 重大疾病發(fā)病率不斷提升2289重大疾病需要高額的治療康復費用理賠發(fā)生

率排行

1

2疾病名稱惡性腫瘤

冠心病疾病康復

費用

12-50萬

10-30萬

備注CT、伽馬刀、核磁共振等治療項目為社保不報銷或部分報銷項目，80%以上進口特效藥不在社保醫(yī)療報銷范圍內冠狀動脈造影屬于社保部分費用報銷項目，搭橋每條橋

4萬元，需長期藥物治療和康復治療34中風腎功能衰竭心臟病手術

癱瘓10萬/年10-40萬

需長期護理和藥物治療換腎或長期依賴透析療法，透析費用屬于社保部分報銷項目5610-25萬

需終身抗凝藥治療10-40萬

假肢

3-5年需更換一次，并需要長期康復治療慢性肝功能衰竭

良性腦部腫瘤

嚴重腦損傷

嚴重燒傷3-7萬/年

5-25萬

4-10萬

8-20萬

需要長期藥物和護理治療需要長期的診療及藥物治療需終身護理及藥物治療需多次手術整形

7

8

91023重大疾病需要高額的治療康復費用理賠發(fā)生疾病名稱疾病康復 備注90重大疾病對家庭財務產生嚴重影響

如果家庭頂梁柱患

重大疾病，那么由此

造成的家庭財務壓力

將遠遠高于死亡情形。

家庭頂梁柱患病期間，

收入下降、費用增加，

兩者變化形成了明顯的剪刀差。家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收入變化對比圖24重大疾病對家庭財務產生嚴重影響的剪刀差。家庭頂梁柱患重大疾病91練一練

畫出家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收

入變化對比圖（剪刀差圖）

一邊畫一邊講解演練

時間：5分鐘25練一練畫出家庭頂梁柱患重大疾病前后費用、收2592個人和家庭健康風險評估醫(yī)療費用保障缺口健康風險保障缺口26個人和家庭健康風險評估醫(yī)療費用健康風險2693

醫(yī)療費用保障缺口社會保險的保障程度決定了個人和家庭需要自行承擔的

醫(yī)療費用缺口。

醫(yī)療費用保障缺口

=

實際醫(yī)療費用-醫(yī)保報銷部分27 醫(yī)療費用保障缺口2794

醫(yī)療費用保障缺口

案例演示：假設一家三口，不同的基本醫(yī)療保險類型，同在三級醫(yī)院看

病，預測兩種情況——住院實際費用10萬元、住院實際費用50萬元普通住院實際費用

10萬元住院實際費用

50萬元成員醫(yī)保類型醫(yī)保報銷904009904074000個人承擔醫(yī)保報銷260395476500374478個人承擔23960523500125522丈夫妻子子女城鎮(zhèn)職工

公務員城鄉(xiāng)居民

9600

9602600028注：為了演示方便，依據北京市的社保政策，簡化模擬測算。且未考慮自費藥等自費部分的個人承擔部分占比。 醫(yī)療費用保障缺口普通住院實際費用10萬元住院實際費用595

健康風險保障缺口

相比較于普通疾病，重大疾病將使家庭面臨更大的不確定性，不僅要考慮直接的醫(yī)療費用，還需要考慮后續(xù)的康復費用或者收入損失。

健康風險保障缺口

=

醫(yī)療費用保障缺口+康復費用

+

家庭資金需求缺口29 健康風險保障缺口2996

健康風險保障缺口

案例：以北京為例，北京職工平均的收入損失約為：

年度2017201620152014201320122011：全市職工年平均工資（元）

101599

92477

85038

77560

69521

62677

56061

康復費用

一般預計在10-20萬元左右

收入損失：主要指個人對家庭的凈貢獻，也

是家庭未來的資金需求缺口，一般考慮個人年

收入的

5倍左右為宜。

收入損失

：

101599

×

5

=

507995元數(shù)據來源：北京人社局數(shù)據30 健康風險保障缺口 年度：全市職工年平均工資（元）康復費97

健康風險保障缺口

案例計算：若丈夫（城鎮(zhèn)職工）和妻子（公務員）都按照職工平均年收入計算，

那么，可以得到上述一家三口的重大疾病風險保障缺口為：169-199萬元。

健康風險（重疾）保障缺口測算（單位：萬元）成員丈夫妻子子女康復費用

10-20

10-20

10-20收入損失

50

50

0健康風險缺口

84-94

62.4-72.4

22.6-32.6169-199社保類型城鎮(zhèn)職工

公務員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用缺口

24

2.4

12.6合計31 健康風險保障缺口成員康復費用收入損失健康風險缺口169-98

結論無論是城鎮(zhèn)職工、公務員，還是城鄉(xiāng)居民：

僅僅依靠國家的基本醫(yī)療保險

是遠遠不夠的！32 結論3299健康風險管理方式

1、常見的健康風險管理方式比較

2、“健康管理+健康保險”的風險管理方式

3、“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃

4、個人和家庭健康保險產品配置33健康風險管理方式33100常見的健康風險管理方式比較兩種常見健康風險管理方式健康風險管理方式比較分析34常見的健康風險管理方式比較兩種常見健康風險34101兩種常見健康風險管理方式

利用自有資金處理風險

內容：銀行存款、變現(xiàn)股票等金融資產，變賣或抵押住房

特點：臨時性、被動性、無計劃性

需要大量的資金，存在一定的效率損失

適用于：發(fā)生機會不多且損失金額不大，或者發(fā)生機會較高但損失金

額很小的健康風險35兩種常見健康風險管理方式35102兩種常見健康風險管理方式

籌錢、借款等方式轉移風險

內容：向親戚朋友借錢、向社會借錢（眾籌）

特點：借錢數(shù)額有限，欠債欠人情；

“眾籌”具有事后性、臨時性、單項性，充滿不確定，易引起質疑，消費人脈。

適用于：作為事后補充36兩種常見健康風險管理方式36103思考

什么樣的風險管理方式才是最好的風險管理方式？37思考 什么樣的風險管理方式37104健康風險管理方式比較分析案例：王新華，家庭頂梁柱

基本情況：扣除自己的基本生活費用之外，每年還能有

20萬

元的結余，同時有100萬元的房貸，每年要還10萬元，有社保。

重疾費用：如果發(fā)生重大疾病，社保報銷之后的需要個人承擔

24

萬元，另外還需要支付

10萬元的康復費用。算一算：在未購買商業(yè)保險、以及購買商業(yè)保險兩種情況下，資產負債情況有什么不同？38健康風險管理方式比較分析案例：王新華，家庭頂梁柱基本情105健康風險管理方式比較分析

案例分析：未購買商業(yè)保險與夠買商業(yè)保險的對比

王新華年結余-

房貸-

保險費（保額）=

存款-

自負醫(yī)療費用-

康復費用+

保險賠付=

結余

無保險

20萬元

10萬元

0

10萬元

24萬元

10萬元

0-24萬元

買健康保險

20萬元

10萬元2萬元（50萬元）

8萬元

24萬元

10萬元

50萬元

24萬元保

50萬比掙

50萬要容易得多39健康風險管理方式比較分析 王新華 無保險 買健康保險保50106案例啟示：

面對健康風險，最好的解決方法還是選擇健康保險40案例啟示： 面對健康風險，40107“健康管理+健康保險”的風險管理方式健康管理以“治未病”健康風險以最大化保障41“健康管理+健康保險”的風險管理方式健康管理健康風險41108

健康管理以“治未病”

健康風險預防，是健康管理的重要方式，通過預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展，降低醫(yī)療費用，提高生命質量。

《健康保險管理辦法(征求意見稿)》中提出“健康保險+健

康管理”的方式，將健康管理納入進來，進一步豐富了健康風

險管理方式。42 健康管理以“治未病”42109健康風險以最大化保障

精準定位風險

豐富的健康保險種類，精準對應、逐一應對健康風險，健康保險

優(yōu)勢配合其風險預防作用，降低健康風險發(fā)生的概率。提供充足保障突破“三大目錄”和封頂線限制，補償收入損失、營養(yǎng)費和護理費，獲得最優(yōu)健康風險保障。43健康風險以最大化保障健康保險配合其風險預防作用，降低健康風險110“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃疾

病

保險

與

醫(yī)療

保

險的不同疾

病

保險

與

醫(yī)療

保

險的組合疾病保險醫(yī)療保險44“疾病保險+醫(yī)療保險”的健康保險計劃疾病保疾病保疾病111疾病保險

疾病保險，是指疾病保險是指以保險合同約定

的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險?！盎ǘ嗌?/p>

報多少”特點定額保險一次性給付45疾病保險“花多少特定額保險45112醫(yī)療保險

醫(yī)療保險也稱醫(yī)療費用保險，是指以保險合同

約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保

險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

報銷型醫(yī)療保險，屬于賠付型

津貼型醫(yī)療險，屬于給付型分類“買多少

賠多少”

46醫(yī)療保險報銷型醫(yī)療保險，屬于賠付型分“買多少113疾病保險與醫(yī)療保險的不同

疾病保險和醫(yī)療保險對比保障時

間類別賠付時間賠付額度病種限制價格醫(yī)療保障賠付以保險金額較低較高醫(yī)療保險疾病保險治療后再賠付確診即可申請

賠付為限，同時也不能超過所花的醫(yī)療費用，即“花多少，報多少”，不能因保

險而獲得額外的利益。

“買多少，賠多少”；

多家產品賠付不沖突。

不分病種條款約定的

病種通常一年一年期以

上居多注：表中所述內容僅幫助理解，具體以保險條款為準。47疾病保險與醫(yī)療保險的不同保障時類別賠付時間賠付額度病種限制價114

疾病保險與醫(yī)療保險的組合組合規(guī)則：

報銷型醫(yī)療保險可以作為主險單獨購買，也可以作為

附加險購買；津貼型醫(yī)療保險一般以附加險形式出現(xiàn)。

常見組合形式“重大疾病保險+報銷型醫(yī)療保險”“重大疾病保險+津貼型醫(yī)療保險”48 疾病保險與醫(yī)療保險的組合 常見“重大疾病保險+報銷型醫(yī)療115個人和家庭健康保險產品配置健康保險產品配置原則健康保險產品組合三全理念49個人和家庭健康保險產品配置健康保險產健康保險三全理念49116健康保險產品配置原則及早規(guī)劃保額充足按需設計12350健康保險產品配置原則及早規(guī)劃保額充足按需設計12350117三全理念

全額——解決家庭保障不足的問題

高品質綜合體

替代法

5倍年收入＋治愈率治療費用

＋優(yōu)質康復費用

綜合替代法

5倍年收入＋基本康復

＋治療費

收入替代法

5倍年收入參見《中國保監(jiān)會關于合理購買人身保險產品的公告》30萬元起步，50萬元剛剛好，100萬元才安心。51三全理念 高品質綜合體 綜合替代法 收入替代法30萬元起118三全理念健康的每一環(huán)節(jié)都有保險的呵護！全面——解決險種賠付不夠的問題

主

險

附加險

給付型

報銷型

給付型