咳嗽變異性哮喘講解課件

前言講稿題目從一例慢性咳嗽病例認識哮喘審批編號SRD-2012-SS-08-1219(B)批準時間2012年7月有效限期2014年7月審批者醫(yī)學部適用會議城市級別會議適用講者呼吸?？漆t(yī)生適用聽者呼吸?？漆t(yī)生講授時間約30分鐘前言講稿題目從一例慢性咳嗽病例認識哮喘審批編號SRD-

從一例慢性咳嗽病例認識哮喘

從一例慢性咳嗽病例認識哮喘性別：女年齡：48歲主訴：反復咳嗽3月余現病史：患者3月余前有感冒病史，當時表現為流清涕、咽痛和干咳，當地醫(yī)院查血常規(guī)正常范圍，胸部X線未見活動性病灶，考慮為普通感冒，予以鎮(zhèn)咳藥、VitC等對癥處理。治療1周后流涕和咽痛好轉，但仍有干咳。復診時行胸部CT檢查未見明顯異常，血常規(guī)亦正常，外院予以阿奇霉素抗感染、止咳等治療約2周，患者自訴服用止咳藥后的1-2小時內咳嗽可緩解，但夜間咳嗽劇烈，嚴重影響睡眠，遇到冷空氣時常會嗆咳不止。3月內間斷服用頭孢類、喹諾酮類藥物抗感染以及多種止咳藥水，咳嗽癥狀一直未能完全好轉。否認病程中有反酸、噯氣、喘息以及氣促等癥狀，否認鼻炎、鼻竇炎等病史?；颊呙枋鰧嶒炇覚z查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會性別：女患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體既往史：否認高血壓、糖尿病病史；否認鼻炎、鼻竇炎病史；否認哮喘病史；否認胃部疾病史；

否認吸煙史家族史：否認家族遺傳性疾病史；職業(yè)接觸史：否認；查體：神志清，體溫正常，咽紅，扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率76次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫?；颊呙枋鰧嶒炇覚z查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會既往史：否認高血壓、糖尿病病史；否認鼻炎、鼻竇炎病史；否認哮實驗室檢查血常規(guī)：WBC6.8×10^9/L,N67.8%,E2%,PLT278×10^9/L,Hb119g/L；支氣管舒張試驗：陽性吸入支氣管舒張劑前：FEV11.14L，FEV1/FVC62.52%，FEV1占預計值67.1%，吸入支氣管舒張劑后：FEV11.53L，FEV1/FVC70.78%，FEV1占預計值89.8%；皮膚過敏原試驗：屋塵螨+，余均-；血清IgE：食物、吸入物過敏原IgE均-；動脈血氣分析：pH7.40，pCO240mmHg,pO294mmHg,SO297%；X線胸片/胸部CT：未見明顯異常；患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會實驗室檢查患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療該患者的診斷？診斷依據？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會該患者的診斷？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與慢性咳嗽病因診斷程序

診斷原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（2）根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。（3）先檢查常見病，后少見病。（4）如條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：中華結核和呼吸雜志.2中國高達33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致劉國梁,林江濤.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周中國高達33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致劉國梁,中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘的中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘診斷依據中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413診斷標準慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效CVA的診斷與典型哮喘一致中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘

CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學會咳嗽指南

咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等癥狀近8周內無急性上呼吸道感染病史氣道反應性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異?？人宰儺愋韵脑\斷標準需滿足所有的1-7標準咳嗽變異性哮喘的簡化診斷標準需滿足第1和5條標準Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S186

CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學會咳嗽指南

咳嗽持診斷依據：主訴：反復咳嗽3月余，夜間咳嗽劇烈，嚴重影響睡眠，無喘息氣促支氣管舒張試驗：陽性胸部X線檢查無異常該患者擬診為咳嗽變異性哮喘，確診還需滿足什么條件？支氣管舒張劑治療有效患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會診斷依據：患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療CVA如何選擇治療方案？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會CVA如何選擇治療方案？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數年內進展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數年內進展為典型哮喘Fujim咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學會.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICEAH,etal.咳嗽變異性哮喘

應及早給予抗炎治療抗炎治療糖皮質激素（ICS）ICS+LABA咳嗽變異性哮喘

應及早給予抗炎治療抗炎治療糖皮質激素ICS糖皮質激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內炎性細胞數量及其活性早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展美國胸科醫(yī)師學會ACCP建議:

咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（A類證據）

對于吸入糖皮質激素及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了存在并發(fā)癥及其他疾病的前提下，可在治療升級前加用白三烯調節(jié)劑（B類證據）WeiliWei,etal.Respiration2009;77:259-64.Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s.糖皮質激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內ChaudhuriR,etal.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70..FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5.10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后吸入性糖皮質激素有效治療CVA的炎癥和氣道高反應痰中嗜酸粒細胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能顯著減少咳嗽變異性哮喘患者痰中嗜酸粒細胞，緩解炎癥反應*P≤0.0001**ChaudhuriR,etal.JAllergy吸入性糖皮質激素有效預防CVA進展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松治療組N=35未使用二丙酸倍氯米松治療組N=205.7%30.0%P<0.02FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.吸入性糖皮質激素有效預防CVA進展為典型哮喘10%0%20%中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）大多數咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可或者用兩者的復方制劑(ICS+LABA)，如氟替卡松/沙美特羅治療必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。治療時間不少于8周。咳嗽的診斷與治療.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）大多數咳嗽變異性哮喘患舒利迭有效改善CVA咳嗽癥狀和氣道高反應性20%0%40%80%60%100%患者比例自基線的變化（%）哮喘癥狀改善氣道高反應性降低80.3%86.7%N=77例研究納入了77例咳嗽變異性哮喘患者，給予沙美特羅/氟替卡松50/100μg每晚1次，吸入治療。治療后4周進行支氣管激發(fā)試驗和哮喘控制測試（ACT），結果顯示舒利迭治療能顯著改善患者癥狀，降低氣道高反應性。雒志明等.臨床肺科雜志.2009;14(4):443-444.舒利迭有效改善CVA咳嗽癥狀和氣道高反應性20%0%40ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS

能夠更快速地改善患者咳嗽癥狀SFC50/250組在第2周時咳嗽評分改善明顯SFC50/100組在第4周時咳嗽評分改善明顯FP200組在第5周時咳嗽評分開始改善AmJRespirCritCareMed183;2011:A1288（abstract）ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS

能夠更快速地改善患者咳ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS

更好改善患者咳嗽癥狀P<0.05第4周時，SFC50/250組咳嗽評分變化較FP200組有顯著改善AmJRespirCritCareMed183;2011:A1288（abstract）ICS+LABA聯(lián)合治療較單用ICS

更好改善患者咳嗽癥狀P總結超過30%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘，咳嗽變異性哮喘可進展至典型哮喘咳嗽變異性哮喘的本質是哮喘，與典型哮喘有相似的氣道炎癥、氣道反應性與氣道重塑權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似舒利迭有效改善咳嗽變異性哮喘患者的咳嗽癥狀和氣道高反應性總結超過30%的慢性咳嗽是咳嗽變異性哮喘，咳嗽變異性哮喘可進前言講稿題目從一例慢性咳嗽病例認識哮喘審批編號SRD-2012-SS-08-1219(B)批準時間2012年7月有效限期2014年7月審批者醫(yī)學部適用會議城市級別會議適用講者呼吸?？漆t(yī)生適用聽者呼吸專科醫(yī)生講授時間約30分鐘前言講稿題目從一例慢性咳嗽病例認識哮喘審批編號SRD-

從一例慢性咳嗽病例認識哮喘

從一例慢性咳嗽病例認識哮喘性別：女年齡：48歲主訴：反復咳嗽3月余現病史：患者3月余前有感冒病史，當時表現為流清涕、咽痛和干咳，當地醫(yī)院查血常規(guī)正常范圍，胸部X線未見活動性病灶，考慮為普通感冒，予以鎮(zhèn)咳藥、VitC等對癥處理。治療1周后流涕和咽痛好轉，但仍有干咳。復診時行胸部CT檢查未見明顯異常，血常規(guī)亦正常，外院予以阿奇霉素抗感染、止咳等治療約2周，患者自訴服用止咳藥后的1-2小時內咳嗽可緩解，但夜間咳嗽劇烈，嚴重影響睡眠，遇到冷空氣時常會嗆咳不止。3月內間斷服用頭孢類、喹諾酮類藥物抗感染以及多種止咳藥水，咳嗽癥狀一直未能完全好轉。否認病程中有反酸、噯氣、喘息以及氣促等癥狀，否認鼻炎、鼻竇炎等病史?；颊呙枋鰧嶒炇覚z查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會性別：女患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體既往史：否認高血壓、糖尿病病史；否認鼻炎、鼻竇炎病史；否認哮喘病史；否認胃部疾病史；

否認吸煙史家族史：否認家族遺傳性疾病史；職業(yè)接觸史：否認；查體：神志清，體溫正常，咽紅，扁桃體未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率76次/分，律齊，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫?；颊呙枋鰧嶒炇覚z查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會既往史：否認高血壓、糖尿病病史；否認鼻炎、鼻竇炎病史；否認哮實驗室檢查血常規(guī)：WBC6.8×10^9/L,N67.8%,E2%,PLT278×10^9/L,Hb119g/L；支氣管舒張試驗：陽性吸入支氣管舒張劑前：FEV11.14L，FEV1/FVC62.52%，FEV1占預計值67.1%，吸入支氣管舒張劑后：FEV11.53L，FEV1/FVC70.78%，FEV1占預計值89.8%；皮膚過敏原試驗：屋塵螨+，余均-；血清IgE：食物、吸入物過敏原IgE均-；動脈血氣分析：pH7.40，pCO240mmHg,pO294mmHg,SO297%；X線胸片/胸部CT：未見明顯異常；患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會實驗室檢查患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療該患者的診斷？診斷依據？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會該患者的診斷？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與慢性咳嗽病因診斷程序

診斷原則：（1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史。（2）根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。（3）先檢查常見病，后少見病。（4）如條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：中華結核和呼吸雜志.2中國高達33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致劉國梁,林江濤.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-42522%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）n=123例次慢性咳嗽定義為>8周中國高達33.3%的慢性咳嗽

由咳嗽變異性哮喘所致劉國梁,中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘的定義及典型癥狀定義一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性典型癥狀刺激性干咳咳嗽通常比較劇烈，夜間咳嗽為其重要特征感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘的中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘診斷依據中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413診斷標準慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張劑治療有效CVA的診斷與典型哮喘一致中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）

——咳嗽變異性哮喘

CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學會咳嗽指南

咳嗽持續(xù)8周以上,不伴喘鳴和呼吸困難既往無喘息、呼吸困難等癥狀近8周內無急性上呼吸道感染病史氣道反應性增高支氣管舒張劑治療有效咳嗽敏感性正常胸部X線檢查無異?？人宰儺愋韵脑\斷標準需滿足所有的1-7標準咳嗽變異性哮喘的簡化診斷標準需滿足第1和5條標準Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S186

CVA的簡易診斷

－2006年日本呼吸學會咳嗽指南

咳嗽持診斷依據：主訴：反復咳嗽3月余，夜間咳嗽劇烈，嚴重影響睡眠，無喘息氣促支氣管舒張試驗：陽性胸部X線檢查無異常該患者擬診為咳嗽變異性哮喘，確診還需滿足什么條件？支氣管舒張劑治療有效患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會診斷依據：患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療CVA如何選擇治療方案？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路經驗分享與治療體會CVA如何選擇治療方案？患者描述實驗室檢查與輔助檢查診療思路30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數年內進展為典型哮喘FujimuraM,Thorax.2003;58(1):14-18.咳嗽變異性哮喘的早期診斷、早期治療尤為重要咳嗽變異性哮喘典型哮喘30%37%間歇喘鳴咳嗽變異性哮喘咳嗽變異性哮喘30%咳嗽變異性哮喘患者

可在數年內進展為典型哮喘Fujim咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICEAH,etal.Thorax(2006)61(Suppl.1):i1-124.PeterV./Dicpinigaitis,et.Chest2006;129;75-79/中華醫(yī)學會.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413/Respirology(2006)11(Suppl.4)S135–S136/EurRespirJ2004;24:481–492咳嗽變異性哮喘的治療總體與典型哮喘相似權威指南推薦：咳嗽變異性哮喘的治療原則與典型哮喘相似咳嗽變異性哮喘的治療原則MORICEAH,etal.咳嗽變異性哮喘

應及早給予抗炎治療抗炎治療糖皮質激素（ICS）ICS+LABA咳嗽變異性哮喘

應及早給予抗炎治療抗炎治療糖皮質激素ICS糖皮質激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內炎性細胞數量及其活性早期應用吸入激素可能會延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展美國胸科醫(yī)師學會ACCP建議:

咳嗽變異性哮喘一旦確診應盡早進行正規(guī)的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質激素（A類證據）

對于吸入糖皮質激素及支氣管舒張劑效果不佳者，在排除了存在并發(fā)癥及其他疾病的前提下，可在治療升級前加用白三烯調節(jié)劑（B類證據）WeiliWei,etal.Respiration2009;77:259-64.Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s.糖皮質激素以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內ChaudhuriR,etal.JAllergyClinImmuno2004;113:1063-70..FujimuraM,etal.Cough,2005;1:5.10.1101000100PC20FEV1(mg/ml)ICS治療組1.80（1.36）10.7（1.63）P<0.0001治療前治療后吸入性糖皮質激素有效治療CVA的炎癥和氣道高反應痰中嗜酸粒細胞的下降比例（%）吸入氟替卡松能顯著減少咳嗽變異性哮喘患者痰中嗜酸粒細胞，緩解炎癥反應*P≤0.0001**ChaudhuriR,etal.JAllergy吸入性糖皮質激素有效預防CVA進展為典型哮喘10%0%20%40%30%50%CVA進展為典型哮喘的比例使用二丙酸倍氯米松治療組N=35未使用二丙酸倍氯米松治療組N=205.7%30.0%P<0.02FujimuraM,etal.Thorax2003;58:14–18.吸入性糖皮質激素有效預防CVA進展為典型哮喘10%0%20%中國咳嗽的診斷與治療指南（2009版）大多數咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑