心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件

急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防——指南與現(xiàn)實的差距成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科指南與現(xiàn)實最大的差距，是很多人根本不讀指南---孔較瘦指南與現(xiàn)實最大的差距，是很多人根本不讀指南內(nèi)容提要

錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能重視2級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足內(nèi)容提要錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時之內(nèi)。特點：突發(fā)性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營救時間短暫，導(dǎo)致了近99％的患者失去了救治的機會而死亡。概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國,每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國主要死亡原因NationalVitalStatisticsRep在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計情況在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PartII重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能PartII

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發(fā)病原因1Circulation.2001;104:2158-21

SCD高危因素-再灌注治療后，治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件PartIII重視二級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防PartIII心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）射頻消融（RFCA）心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)抗心律失常藥物（AAD

心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效性CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的二級預(yù)防試驗心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效

心臟性猝死一級預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION心臟性猝死一級預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊?MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;猝死1.5級預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級，缺血或非缺血性心肌病EF<40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險因素更低的EF值（<30%)暈厥或暈厥前兆非持續(xù)性室速

頻發(fā)室早猝死1.5級預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)PartIV抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足PartIV心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD－減少室性早搏CAST、SWORD試驗－增加死亡率III類AAD－對死亡率呈中性影響減少室性心動過速／室顫發(fā)作預(yù)防心臟性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相對有限性-絕對心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD－減少

β-阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β-阻滯劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)證據(jù)最充分的AADβ受體阻斷劑使用中，靶心率和靶劑量的達(dá)標(biāo)率都不高β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)PartVICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存PartV2016年共植入ICD3317例，較2015年增長16.3%，其中網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)2607例，軍隊醫(yī)院229例，省級質(zhì)控中心核實481例。其中單腔ICD2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級預(yù)防1693例（51%），二級預(yù)防1624例（49%）?；痉现袊F(xiàn)行的ICD指南中植入適應(yīng)證的要求，且一級預(yù)防量逐年增長。但是這個數(shù)據(jù)與龐大的猝死人群相比，仍差很遠(yuǎn)。2016年共植入ICD3317例，較2015年增長16.3LVEF30%無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高只要EF30%都要植入ICD？LVEF30%無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高現(xiàn)有的研究表明低EF值只是與死亡相關(guān)的因素之一對界定EF值需要作進(jìn)一步敏感性和特異性評價并不贊成對EF30%的病人都植入ICDLVEF心肌梗死室性心律失常(EPInduced)QRS時間現(xiàn)有的研究表明LVEF心肌梗死室性心律失常QRS時間3020105210(%)發(fā)病率(%/年)3002001000(x1000)事件總數(shù)(#/年)成人總發(fā)病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心臟驟停幸存者心梗后康復(fù)期伴VT/VF二級預(yù)防一級預(yù)防3020105210(%)發(fā)病率(%/年)30020010PartVIAED的應(yīng)用嚴(yán)重不足PartVIabcd美國 CPR+AED+911中國 120CPRDefibrillation??abcd美國 CPR+AED+911CPRtraininginmorecitiesandcitizens67unitsofAEDhasbeeninstalledinBeijingCapitalInternationalAirportNotasqualificationandlegislationCPRtraininginmorecitiesanAED增加心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蔠hiteRD.AnnEmerMed.96;28:480-485. CobbLA.Circ.92;85:I98-102.

SmithSC.Circ.97;13:1321-1324. ValenzuelaTD.NEnglJMed.2000;343:1206-1209.

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%60%Boston,MA24%Seattle,WA29%Rochester,MN49%CasinoStudy53%National

Average5%AED增加心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蔠hiteRD.Ann心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件謝謝指導(dǎo)謝謝指導(dǎo)急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防——指南與現(xiàn)實的差距成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科指南與現(xiàn)實最大的差距，是很多人根本不讀指南---孔較瘦指南與現(xiàn)實最大的差距，是很多人根本不讀指南內(nèi)容提要

錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能重視2級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足內(nèi)容提要錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見Part1猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外猝死的常見原因猝死電解質(zhì)藥物中毒心源性其他雷擊其他意外概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時之內(nèi)。特點：突發(fā)性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營救時間短暫，導(dǎo)致了近99％的患者失去了救治的機會而死亡。概念心臟性猝死（Suddencardiacdeath,美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國,每年SCD的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156美國SCD的發(fā)病情況1U.S.CensusBurea

NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Suddencardiacdeath(SCD)目前美國主要死亡原因NationalVitalStatisticsRep在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCD的統(tǒng)計情況在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1SCD中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示PartII重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能PartII

每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美國SCD的發(fā)病原因1Circulation.2001;104:2158-21

SCD高危因素-再灌注治療后，治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束LVEF低于35%心衰患者冠心?。–AD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1PrioriSG.etal.TaskForceonSuddenCardiacDeathoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal.2001;22:1374-1450.2MaronBJ,etal.Efficacyofimplantablecardioverterdefibrillatorsforthepreventionofsuddendeathinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy.NEnglJMed.2004;342:363-373

心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件PartIII重視二級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防PartIII心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）射頻消融（RFCA）心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)抗心律失常藥物（AAD

心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效性CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的二級預(yù)防試驗心臟性猝死預(yù)防Trials

——ICD-預(yù)防的有效

心臟性猝死一級預(yù)防與心梗后高危患者有關(guān)的試驗與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION心臟性猝死一級預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊?MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years1MossAJ.NEnglJMed.1996;猝死1.5級預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級，缺血或非缺血性心肌病EF<40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險因素更低的EF值（<30%)暈厥或暈厥前兆非持續(xù)性室速

頻發(fā)室早猝死1.5級預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)PartIV抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足PartIV心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD－減少室性早搏CAST、SWORD試驗－增加死亡率III類AAD－對死亡率呈中性影響減少室性心動過速／室顫發(fā)作預(yù)防心臟性猝死—(exceptforBB)毒副作用？有效性-相對有限性-絕對心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD－減少

β-阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β-阻滯劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)證據(jù)最充分的AADβ受體阻斷劑使用中，靶心率和靶劑量的達(dá)標(biāo)率都不高β受體阻斷劑應(yīng)用存在不足β受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)PartVICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存PartV2016年共植入ICD3317例，較2015年增長16.3%，其中網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)2607例，軍隊醫(yī)院229例，省級質(zhì)控中心核實481例。其中單腔ICD2183例（66%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級預(yù)防1693例（51%），二級預(yù)防1624例（49%）。基本符合中國現(xiàn)行的ICD指南中植入適應(yīng)證的要求，且一級預(yù)防量逐年增長。但