持續(xù)性持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)-課件

高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院持續(xù)性/持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)Campus1Campus2Campus31高連君持續(xù)性/持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)Campus1Camp爭論之一:關(guān)于消融適應(yīng)癥(持續(xù)時間?年齡?左房大小?伴隨疾病?心電特征?)爭論之二:關(guān)于消融方法（局灶/節(jié)段/環(huán)狀/線形/CFAEs/GP） 爭論之三:關(guān)于消融順序（PVI—CFAEs—Linear？PVI—Linear—CFAEs？）爭論之四:關(guān)于消融策略（激進(jìn)or保守）

爭論之五:關(guān)于消融終點(diǎn)爭論之六：關(guān)于復(fù)發(fā)與消融次數(shù)爭論之七：關(guān)于消融安全性 爭論之八：關(guān)于消融成功率與標(biāo)準(zhǔn)…

持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融治療仍有爭論2爭論之一:關(guān)于消融適應(yīng)癥持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融治療仍有爭CPVI中國100%的中心應(yīng)用04008001200160020002400200020192019201920192019201920192019focalablationSegmentalPVICircumferentialPVISubstrateablationPVAntrumablationCPVI+LinesCFAEDFablation消融終點(diǎn)：做到哪一步？每一步做到什么標(biāo)準(zhǔn)？3CPVI中國100%的中心應(yīng)用04008001200160CPVI全球>95%中心應(yīng)用4CPVI全球>95%中心應(yīng)用4OralH.Circulation.2019;115:2606-2612.100例慢性房顫消融所有左房CAFE終點(diǎn)1：竇律，CAFE消失結(jié)果：房顫終止16/100(16%)停藥后，13±7月隨訪，57/100(57%)無房顫再次消融：44%5OralH.Circulation.2019;115:2終點(diǎn)2：左房消融后+右房消融85例長程持續(xù)房顫36-79（59±10）歲LA46.7mm，EF0.53.房顫持續(xù)時間4±3yrs（0.5-10yrs

基礎(chǔ)心臟?。?8(45%)結(jié)構(gòu)心臟病7(8%)冠心病6(7%)擴(kuò)心病33(39%)高血壓3(4%)瓣膜病CircArrhythmElectrophysiol2019;1;6-13;6終點(diǎn)2：左房消融后+右房消融85例長程持續(xù)房顫Circ77消融CAFE部位8消融CAFE部位8右心房消融似乎沒有幫助，右房CAFE可能非特異9右心房消融似乎沒有幫助，右房CAFE可能非特異9Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs終點(diǎn)3：PVI或PVI+CAFE或CAFE10Verma,etal:EuropeanHeartJVerma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs11Verma,etal:EuropeanHeartJVerma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs12Verma,etal:EuropeanHeartJCircArrhythmiaElectrophysiol.2019;1:269-275長期隨訪資料表明：短期結(jié)果并不可信，1年后單獨(dú)PVI復(fù)發(fā)較高，PVI+LL無論在陣發(fā)或持續(xù)性房顫均優(yōu)于單獨(dú)終點(diǎn)4：PVI+LL13CircArrhythmiaElectrophysiolESTNERetal:PACE2019;34:939–948PeAFPVI（n=116）線性消融CFAE消融PeAF患者PVI聯(lián)合CFAE消融或線性消融單次手術(shù)成功率相似CFAE消融后易復(fù)發(fā)AT線性消融后易復(fù)發(fā)AF終點(diǎn)5：PVI后，LL或CAFE14ESTNERetal:PACE2019;34:93PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2019.22:729-738,持續(xù)性房顫--除了CPVI，還需要附加術(shù)式消融（CFAE+線性）陣發(fā)性房顫--除了環(huán)肺靜脈消融電隔離之外，不支持附加術(shù)式消融PVIvs附加術(shù)式+15PARKASH,etal.JCardiovascE13%44%73%多中心隨機(jī)對照研究四種消融終點(diǎn)隨著消融增加，房顫終止率增加16個月隨訪，2次消融，停藥后：CPVA--17%PVAI---56%CAFE+PVAI---80%CAFE---32%

Elayi,NataleetalHR20191613%44%73%多中心隨機(jī)對照研究四種消融終點(diǎn)Elayi,O’Neilletal,JICE2019終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)：PVI終點(diǎn)：激動規(guī)則、局部速率減慢終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)6：遞進(jìn)消融17O’Neilletal,JICE2019終點(diǎn)：消融線房顫87%終止HaissaguerreetalJCE201918房顫87%終止HaissaguerreetalJC不同消融部位對AF的影響138131137140141142142143163170右房消融中轉(zhuǎn)為房速左房前庭消融中轉(zhuǎn)為房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL19不同消融部位對AF的影響13813113714014114287%AF終止13%SR71%AT50%大折返50%非大折返2087%AF終止13%SR71%AT50%大折返50%Elayi,etal.HeartRhythm2019;7:1216–122術(shù)中AF終止（SR或AT）作為術(shù)后AF復(fù)發(fā)類型（房顫或房速）的預(yù)測因子，不能作為竇律維持的預(yù)測因子除了局灶性房速（房速終止至關(guān)重要），術(shù)中AF終止與臨床療效無明顯相關(guān)終點(diǎn)7：AF終止21Elayi,etal.HeartRhythm201Patientsterminated204080609531100%AFtermNoAFtermMO’NeilletalJICE2019Lin&SAChenetalJCE2009房顫終止為終點(diǎn)：強(qiáng)烈預(yù)示長期竇律60ptsTRostocketalCircEP200922Patientsterminated20408060953DavidTamborero，CircArrhythmElectrophysiol2009;2;35-40終點(diǎn)8：增加消融線？23DavidTamborero，CircArrhythm不提高成功率24不提高成功率24TILZ,etal.JCardiovascElectrophysiol.2019.21:1085-1093,環(huán)肺靜脈電隔離消融持續(xù)性房顫一次成功率僅為43.2%常需多次消融和聯(lián)合其它消融策略/但增加了左心耳隔離風(fēng)險25TILZ,etal.JCardiovascElecHuetal:JCardiovascElectrophysiol,2019年齡<50歲,LA<40mm，選擇性單側(cè)PVI成功率較高（與雙側(cè)PVI相似）年齡≥50歲,LA≥40mm，雙側(cè)PVI成功率較單側(cè)PVI明顯增高年齡≥50歲,LA≥40mm年齡<50歲,LA<40mm單源觸發(fā)灶A(yù)F：單側(cè)PVI

vs雙側(cè)PVI終點(diǎn)9：尋找并消融局灶？26Huetal:JCardiovascElectropBiaseetal:

Circulation.2019;122:109-118987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）觸發(fā)灶位于LAA分3組：LAA隔離（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干預(yù)（43例）隨訪12個月，AF復(fù)發(fā)15%vs.68%vs.72%左心耳觸發(fā)灶消融27Biaseetal:Circulation.2019Caponi,etalEuropace(2019)12,1098–1104CARTOMerge與CARTOXP相比

-未明顯提高手術(shù)成功率

-但顯著縮短X線曝光時間CARTOXPvs.CARTO-Merge手段不同，消融終點(diǎn)相同，結(jié)果相似28Caponi,etalEuropace(2019)Paketal:HeartRhythm2019;8:199–206持續(xù)性房顫消融，PVI后應(yīng)用伊布利特

--可顯著延長平均周長

--減少CFAE面積

--使房顫易于終止

--減少消融損傷（隨訪455天，72%無房顫復(fù)發(fā)）伊布利特對房顫消融的易化終點(diǎn)10：易化終點(diǎn)？29Paketal:HeartRhythm2019;8RevEspCardiol.2019;65(2):131–13830RevEspCardiol.2019;65(2):13慢性房顫消融終點(diǎn)？哪一種？何時終止手術(shù)？HRS/ECAS/EHRAExpertConsensusStatementonCatheterAndSurgicalAblationofAF201931慢性房顫消融終點(diǎn)？哪一種？何時終止手術(shù)？HRS/ECAS/E--關(guān)于持續(xù)性房顫(基質(zhì)主導(dǎo)型)的標(biāo)測和消融治療HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管消融專家共識僅針對肺靜脈或前庭并不足夠，但須達(dá)到PV電隔離終點(diǎn)如針對CFAEs消融應(yīng)以房顫終止/不能誘發(fā)為終點(diǎn)如需額外線性消融應(yīng)達(dá)到跨線傳導(dǎo)阻滯的終點(diǎn)如變?yōu)橐?guī)律性心律失常應(yīng)進(jìn)一步標(biāo)測和消融至終止的終點(diǎn)--關(guān)于持續(xù)性房顫(基質(zhì)主導(dǎo)型)的標(biāo)測和消融治療HRS/EH小結(jié)導(dǎo)管消融的目的：用最少的消融損傷消除觸發(fā)灶和基質(zhì)改良各種消融方法單獨(dú)或聯(lián)合均應(yīng)用于臨床PVI為基礎(chǔ)，特殊部位的電位消融、線性消融增加了總成功率持續(xù)性房顫和慢性房顫消融終點(diǎn)尚不是很清楚：完成預(yù)設(shè)消融部位

達(dá)到PVI、消融線阻滯房顫終止（仍有爭議）?標(biāo)測與消融AT?不能誘發(fā)???33小結(jié)導(dǎo)管消融的目的：用最少的消融損傷消除觸發(fā)灶和基質(zhì)改良3謝謝！Thankyou!34謝謝！34ENDEND35高連君大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院持續(xù)性/持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)Campus1Campus2Campus336高連君持續(xù)性/持久性房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)Campus1Camp爭論之一:關(guān)于消融適應(yīng)癥(持續(xù)時間?年齡?左房大小?伴隨疾病?心電特征?)爭論之二:關(guān)于消融方法（局灶/節(jié)段/環(huán)狀/線形/CFAEs/GP） 爭論之三:關(guān)于消融順序（PVI—CFAEs—Linear？PVI—Linear—CFAEs？）爭論之四:關(guān)于消融策略（激進(jìn)or保守）

爭論之五:關(guān)于消融終點(diǎn)爭論之六：關(guān)于復(fù)發(fā)與消融次數(shù)爭論之七：關(guān)于消融安全性 爭論之八：關(guān)于消融成功率與標(biāo)準(zhǔn)…

持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融治療仍有爭論37爭論之一:關(guān)于消融適應(yīng)癥持續(xù)/持久性房顫導(dǎo)管消融治療仍有爭CPVI中國100%的中心應(yīng)用04008001200160020002400200020192019201920192019201920192019focalablationSegmentalPVICircumferentialPVISubstrateablationPVAntrumablationCPVI+LinesCFAEDFablation消融終點(diǎn)：做到哪一步？每一步做到什么標(biāo)準(zhǔn)？38CPVI中國100%的中心應(yīng)用04008001200160CPVI全球>95%中心應(yīng)用39CPVI全球>95%中心應(yīng)用4OralH.Circulation.2019;115:2606-2612.100例慢性房顫消融所有左房CAFE終點(diǎn)1：竇律，CAFE消失結(jié)果：房顫終止16/100(16%)停藥后，13±7月隨訪，57/100(57%)無房顫再次消融：44%40OralH.Circulation.2019;115:2終點(diǎn)2：左房消融后+右房消融85例長程持續(xù)房顫36-79（59±10）歲LA46.7mm，EF0.53.房顫持續(xù)時間4±3yrs（0.5-10yrs

基礎(chǔ)心臟?。?8(45%)結(jié)構(gòu)心臟病7(8%)冠心病6(7%)擴(kuò)心病33(39%)高血壓3(4%)瓣膜病CircArrhythmElectrophysiol2019;1;6-13;41終點(diǎn)2：左房消融后+右房消融85例長程持續(xù)房顫Circ427消融CAFE部位43消融CAFE部位8右心房消融似乎沒有幫助，右房CAFE可能非特異44右心房消融似乎沒有幫助，右房CAFE可能非特異9Verma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs終點(diǎn)3：PVI或PVI+CAFE或CAFE45Verma,etal:EuropeanHeartJVerma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs46Verma,etal:EuropeanHeartJVerma,etal:EuropeanHeartJournal(2019)31,1344–1356STARAF：高負(fù)荷陣發(fā)性和持續(xù)性房顫CFAEsvsNonCFAEs47Verma,etal:EuropeanHeartJCircArrhythmiaElectrophysiol.2019;1:269-275長期隨訪資料表明：短期結(jié)果并不可信，1年后單獨(dú)PVI復(fù)發(fā)較高，PVI+LL無論在陣發(fā)或持續(xù)性房顫均優(yōu)于單獨(dú)終點(diǎn)4：PVI+LL48CircArrhythmiaElectrophysiolESTNERetal:PACE2019;34:939–948PeAFPVI（n=116）線性消融CFAE消融PeAF患者PVI聯(lián)合CFAE消融或線性消融單次手術(shù)成功率相似CFAE消融后易復(fù)發(fā)AT線性消融后易復(fù)發(fā)AF終點(diǎn)5：PVI后，LL或CAFE49ESTNERetal:PACE2019;34:93PARKASH,etal.JCardiovascElectrophysiol,2019.22:729-738,持續(xù)性房顫--除了CPVI，還需要附加術(shù)式消融（CFAE+線性）陣發(fā)性房顫--除了環(huán)肺靜脈消融電隔離之外，不支持附加術(shù)式消融PVIvs附加術(shù)式+50PARKASH,etal.JCardiovascE13%44%73%多中心隨機(jī)對照研究四種消融終點(diǎn)隨著消融增加，房顫終止率增加16個月隨訪，2次消融，停藥后：CPVA--17%PVAI---56%CAFE+PVAI---80%CAFE---32%

Elayi,NataleetalHR20195113%44%73%多中心隨機(jī)對照研究四種消融終點(diǎn)Elayi,O’Neilletal,JICE2019終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)：PVI終點(diǎn)：激動規(guī)則、局部速率減慢終點(diǎn)：消融線阻滯終點(diǎn)6：遞進(jìn)消融52O’Neilletal,JICE2019終點(diǎn)：消融線房顫87%終止HaissaguerreetalJCE201953房顫87%終止HaissaguerreetalJC不同消融部位對AF的影響138131137140141142142143163170右房消融中轉(zhuǎn)為房速左房前庭消融中轉(zhuǎn)為房速160181191204212171186198206217LAACLRAACLLAACLRAACL54不同消融部位對AF的影響13813113714014114287%AF終止13%SR71%AT50%大折返50%非大折返5587%AF終止13%SR71%AT50%大折返50%Elayi,etal.HeartRhythm2019;7:1216–122術(shù)中AF終止（SR或AT）作為術(shù)后AF復(fù)發(fā)類型（房顫或房速）的預(yù)測因子，不能作為竇律維持的預(yù)測因子除了局灶性房速（房速終止至關(guān)重要），術(shù)中AF終止與臨床療效無明顯相關(guān)終點(diǎn)7：AF終止56Elayi,etal.HeartRhythm201Patientsterminated204080609531100%AFtermNoAFtermMO’NeilletalJICE2019Lin&SAChenetalJCE2009房顫終止為終點(diǎn)：強(qiáng)烈預(yù)示長期竇律60ptsTRostocketalCircEP200957Patientsterminated20408060953DavidTamborero，CircArrhythmElectrophysiol2009;2;35-40終點(diǎn)8：增加消融線？58DavidTamborero，CircArrhythm不提高成功率59不提高成功率24TILZ,etal.JCardiovascElectrophysiol.2019.21:1085-1093,環(huán)肺靜脈電隔離消融持續(xù)性房顫一次成功率僅為43.2%常需多次消融和聯(lián)合其它消融策略/但增加了左心耳隔離風(fēng)險60TILZ,etal.JCardiovascElecHuetal:JCardiovascElectrophysiol,2019年齡<50歲,LA<40mm，選擇性單側(cè)PVI成功率較高（與雙側(cè)PVI相似）年齡≥50歲,LA≥40mm，雙側(cè)PVI成功率較單側(cè)PVI明顯增高年齡≥50歲,LA≥40mm年齡<50歲,LA<40mm單源觸發(fā)灶A(yù)F：單側(cè)PVI

vs雙側(cè)PVI終點(diǎn)9：尋找并消融局灶？61Huetal:JCardiovascElectropBiaseetal:

Circulation.2019;122:109-118987例（PAF29%，PerAF71%），266例（27%）觸發(fā)灶位于LAA分3組：LAA隔離（167例），LAA局部消融（56例）LAA不干預(yù)（43例）隨訪12個月，AF復(fù)發(fā)15%vs.68%vs.72%左心耳觸發(fā)灶消融62Biaseetal:Circulation.2019Caponi,etalE