出血性疾病-課件

出血性疾病

同濟醫(yī)院兒科張柳清出血性疾病同濟醫(yī)院兒科張柳1出血性疾病概述正常止血機制包括完整的血管系統(tǒng)及其正常功能，正常的血小板數(shù)量和質(zhì)量，以及凝血、抗凝血兩種機制的動態(tài)平衡出血性疾病概述正常止血機制包括完整的血管系統(tǒng)及其正常功能，2

血小板活化

出血

血管應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)皮細胞粘附聚集釋放反應(yīng)凝血反應(yīng)損傷效應(yīng)血管收縮

TXA2(血栓烷)外源性凝血系統(tǒng)激活TF（組織因子）PF3內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活VWFET（內(nèi)皮素）

5-HT神經(jīng)相血小板相基底膠原暴露體液相纖維蛋白形成

正常止血過程止血增強激活Ⅻ因子形成血小板血栓血小板粘附聚集初步止血使血小板粘附于內(nèi)皮素管腔變窄，傷口縮小或閉合血小板活化3出血性疾病分類㈠血管異常性疾病

遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性單純性紫癜、先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常）過敏性紫癜、維生素C缺乏及PP缺乏癥、血管炎（原發(fā)、繼發(fā)）㈡血小板異常性疾病血小板量的異常原發(fā)性血小板減少性紫癜、多種原因引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性及繼發(fā)性血小板增多癥2.血小板功能缺陷性疾病血小板無力癥、巨大血小板綜合征、貯存池病等。㈢血漿凝血因子異常性疾病出血性疾病分類㈠血管異常性疾病4㈢血漿凝血因子異常性疾病1.凝血因子缺乏或質(zhì)異常

①先天性遺傳性：如血友病甲（因子Ⅷ缺乏）、血友病乙（因子Ⅸ缺乏）、血友病丙（因子Ⅺ缺乏）、纖維蛋白原缺乏癥、血管性血友病以及其他凝血因子缺乏癥等。②后天獲得性：如新生兒出血癥晚發(fā)性維生素K缺乏癥肝病性凝血障礙

尿毒癥性凝血障礙等。2.抗凝血及纖溶機制異常抗凝物質(zhì)增多引起的出血多為后天獲得性，如：彌散性血管內(nèi)凝血、肝素等抗凝藥過量、抗因子Ⅷ，Ⅸ抗體形成等。出血性疾病分類㈢血漿凝血因子異常性疾病出血性疾病分類5有關(guān)血小板的幾個小知識血小板壽命１０天左右血小板體積8~12fl80~100×109/L血小板減少狀態(tài)<80×109/L血小板減少癥400~800×109/L血小板真多狀態(tài)>800×109/L血小板增多癥運動后和飽餐后血小板數(shù)增加晨間比午后少,高原居民比平原高有關(guān)血小板的幾個小知識血小板壽命１０天左右6免疫性血小板減少癥（ITP）是因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中小板減少的出血性疾病特點皮膚黏膜出血為主，血小板減少及壽命縮短，巨核細胞成熟障礙，抗血小板自身抗體出現(xiàn)

免疫性血小板減少癥免疫性血小板減少癥（ITP）免疫性血小板減少癥7原發(fā)性血小板減少性紫癜

病因與發(fā)病機理

(一)急性型：感染免疫肝脾單核-巨噬系統(tǒng)遺傳（HLA-DRW9、DQW3）雌 激素

①抗巨核細胞Ab成熟釋放PLT的巨核細胞在骨髓內(nèi)破壞， 故成熟巨核細胞↓②與PLT結(jié)合AgAb激活補體，導(dǎo)致PLT破壞③Ag-Ab在肝脾內(nèi)被巨噬細胞吞噬。

Ab直接髓內(nèi)破壞PLT

Tc直接或分泌淋巴因子殺傷(二)慢性型：自身免疫性疾病，可為甲狀腺炎、腎病、內(nèi)風(fēng)濕、狼瘡 等疾病的先驅(qū)癥狀如同時伴發(fā)Coomb’s(+)的溶血，稱Even’sSyndoom原發(fā)性血小板減少性紫癜病因與發(fā)病機理8臨床表現(xiàn)

臨床分型：急性型型

慢性型反復(fù)發(fā)作慢性持續(xù)型臨床表現(xiàn)臨床分型：反復(fù)發(fā)作慢性持續(xù)型9臨床表現(xiàn)㈠急性型

①病程短于6個月；②發(fā)病急，半數(shù)以上發(fā)病前1～3周感染史，多為病毒感染史；③PLT＜20×109/L，皮膚粘膜出血為主要，出血點、紫殿或淤斑，四肢多見；嚴(yán)重者牙齦出血、鼻衄、咯血嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血。出血多者可見貧血。④體檢（10%～20%）輕度脾腫大；⑤血PAIg檢出+>70%⑥骨髓巨核細胞數(shù)Nror輕度增多，多為幼稚型⑦病程自限性臨床表現(xiàn)㈠急性型10㈡慢性型

①病程＞6月，多為學(xué)齡兒童(6-10歲)。②起病隱伏，無先驅(qū)感染病史，出血輕，以外傷后出血或瘀斑為多見，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，

青春期以月經(jīng)過多為最早癥狀，1/3脾腫大；③可持續(xù)出血或反復(fù)發(fā)作；感染加重病情④PLT3～8萬／mm3；PLT功能持續(xù)異常⑤PAIg+>95%⑥骨髓巨核細胞明顯增多，多為顆粒型⑦自然緩解率約50%臨床表現(xiàn)㈡慢性型臨床表現(xiàn)11臨床表現(xiàn)病情分度:⑴輕度50X109/L<

PLT

≦

80×109/L

,無出血癥狀⑵中度25X109/L<PLT<50X109/L

，⑶重度(一項即可)①

10X109/L<PLT<25X109/L

②消化道泌尿道或生殖道爆發(fā)出血,或發(fā)生血腫壓迫癥狀③視網(wǎng)膜或咽后壁或軟腭淤點明顯血尿黑便或鼻血頭痛眩暈等,可為顱內(nèi)出血先兆④外傷出血不止,經(jīng)一般治療無效⑷極重度?:①PLT<10x109/L或幾乎查不到,皮膚黏膜廣泛自發(fā)出血,血腫及出血不止②危及生命的嚴(yán)重出血(包括顱內(nèi)出血)(一項即可)臨床表現(xiàn)病情分度:12實驗室檢查㈠血象：PLT＜5萬－自發(fā)出血；＜2萬—明顯出血；＜1萬—嚴(yán)重出血。

血小板平均體積偏大

㈡骨髓象：巨核細胞正常或↑；慢性型巨核細胞↑，以顆?；虺墒觳会尫臥LT↑為主，急性型以幼稚巨核 細胞↑為主。㈢血小板抗體（PAIgG）幫助診斷和判斷預(yù)后㈣補體(PAC3)陽性實驗室檢查㈠血象：13

診斷1.癥狀2.體檢3.血常規(guī)PLT減少4.排除繼發(fā)性PLT減少如感染、脾亢、類風(fēng)濕、狼瘡等5.排除先天性血小板減少如WAS等診斷1.癥狀14鑒別診斷㈠嚴(yán)重感染、敗血癥、流腦早期、乙腦、蜱蟲叮咬

其皮疹與ITP類似，但有嚴(yán)重全身癥狀。㈡再生障礙性貧血：全血細胞減少。AA早期單PLT↓，但骨髓巨核細胞減少，稱巨核細胞減少型血小板減少性紫殿，定期追蹤觀察，有無全血細胞↓。㈢低增生型白血病、MDS：骨髓可鑒別㈣血栓性血小板↓性紫殿：栓塞癥狀＋PLT↓癥狀＋微血管病性溶血＋腎臟損害(五)溶血尿毒綜合癥（六）3%ITP為SLE,Evenssyn.、甲亢、類風(fēng)濕、腎病的前驅(qū)癥狀鑒別診斷㈠嚴(yán)重感染、敗血癥、流腦早期、乙腦、蜱蟲叮咬15治療㈠清除病灶：㈡一般治療：PLT＞50×109/L無需治療。大劑量VitC(2～3g)，路丁、氨肽素及局部止血治療。避免用APC。（三）腎上腺皮質(zhì)激素：①↓Cap通透性，減輕滲出；②抑制Ab產(chǎn)生，抑制抗原抗體反應(yīng)；③抑制脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細胞對PAIgG的吞噬作用④抑制PA-IgG與血小板膜結(jié)合。

⑤刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放治療㈠清除病灶：16治療1.甲強15～30mg/kg.d沖擊3～5天，其后改口服強的松片1.5～2mg/kg.氫可10～20mg/kg.d3～5d；余同上

2.DXM1.5～2mg/kg.d沖擊3～5d；同上3.強的松片6～8mg/kg.d沖擊3～5d；余同上沖擊后3～5d，PLT↑，為邊緣池進入循環(huán)，＞10天，自身PLT↑，達正常值后，激素足量口服維持半月，逐漸減量，4周～8周停藥。慢性型足量用強的松口服3周后PLT↑，PLT達5萬以上開始漸慢減量。Plt＞

3萬，如無出血傾向不予治療。治療1.甲強15～30mg/kg.d沖擊3～17治療㈢丙種球蛋白沖擊

危重病人0.8～1g/kg.d×2天（有顱內(nèi)出血征象）一般重癥人400mg/kg.d×5天其后改口服強的松片

機理：①IgG對單核巨噬細胞Fc受體有的封閉作用；②干攏單核巨噬細胞的免疫廓清作用；③升高抑制性T細胞的免疫調(diào)節(jié)功能，降低B細 胞的異常免疫功能，并清除體內(nèi)存在的慢性 病毒感染。治療㈢丙種球蛋白沖擊18治療㈣輸鮮血或PLT不主張輸PLT：產(chǎn)生更多Ab.如確實需輸：由于Ab存在，輸進的PLT迅速破壞。防治顱內(nèi)出血時輸小劑量PLT無效，需大劑量PLT（15～18u），或0.2～0.25u/kgq.o.d至出血減輕，輸PLT同時用丙球或激素。㈤

血漿置換3-5天內(nèi)連續(xù)3次以上

TPOIL-11㈥免疫抑制濟（主要用于慢性型，不宜作首選）

激素?zé)o效或大劑量才能維持者，可選用下藥治療㈣輸鮮血或PLT19治療

1．VCR1.5mg/m2，每周一次，連續(xù)4～6次

2．CTX300～600mg/m2靜滴，每3周一次，6～8W無效停藥，有效可用6～12w。＞3g/m2，可出現(xiàn)性腺損傷

3．硫唑嘌呤1～3mg/kg.d，用藥后1－數(shù)月有效

4.

環(huán)孢素4-8-12mg/kg.d，治療1．VCR1.5mg/m2，每周一次，連20治療㈥慢性型治療

1．激素首選

口服1.5～2mg/kg.d，PLT升高50×109/L后，逐漸減量至維持出血消失的最小劑量。無效改其它方案，或維持20×10/L，不出血就不治療。

2．IVIG

同急性型，或1～2g/kg靜滴，2～3周一次

3．免疫抑制劑：同上

4．二線藥的選用

①達那唑15～20mg/kg.d。2～4月開始出現(xiàn)療效,可合用prednison；②大劑量VitC2～3g/d×7～14d劃或2～3g/d口服，2～3月；③α－干攏素3～6萬u/kg，皮下注射3次/W，×4W或10萬u/kg2次/W×12W

④環(huán)孢素持續(xù)半年⑤驍悉⑥抗CD20

5．脾切除：治療㈥慢性型治療21治療脾切除指征：①經(jīng)以上治療，仍有危及生命的嚴(yán)重出血或急需外科手術(shù)者。②病程＞1年，年齡＞5歲，且有反復(fù)嚴(yán)重出血；藥物治療無效或依賴大劑量皮質(zhì)激素維持，骨髓巨核細胞升高者。③同位素測定脾內(nèi)血小板破壞率4倍于肝臟者，病程＞3年，PLT持續(xù)＜30×109/L，有活動性出血，年齡＞10歲，藥物治療無效者。由于脾切除降低Ab產(chǎn)生；除去脾臟對病態(tài)血小板的破壞，所以療效明顯。

治療脾切除指征：①經(jīng)以上治療，仍有危及生命的嚴(yán)重出226.脾切除術(shù)前術(shù)后處理：

術(shù)前激素聯(lián)合大計量丙球靜滴；出血者可輸血或血小板；術(shù)后1-4天血小板≥400×109/L者可望持久緩解；PLT≥1000×109/L需給Aspirin或Persentink口服預(yù)防血栓形成。治療6.脾切除術(shù)前術(shù)后處理：治療23靜脈免疫球蛋白大劑量甲潑尼龍血漿置換血小板輸注急診治療靜脈免疫球蛋白急診治療24血友病慨述:

血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。臨床特點：自幼有出血傾向、輕微外傷或手術(shù)后滲血不止，表現(xiàn)為皮下或肌肉血腫，關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血致腫脹甚至畸形，實驗室檢查有凝血功能障礙。血友病慨述:25幾種常見出凝血檢查的意義凝血酶原時間（ＰＴ）:檢查凝血酶原(Ⅱ)、ⅤⅦⅩ因子．比正 常對照延長(縮短)３秒以上為異常． ↑見于：上述因子缺乏纖維蛋白原(Ⅰ)↓ 血中抗凝物質(zhì)↑ ↓見于：靜脈炎肺栓塞血管栓塞白陶土部分凝血活酶時間(APTT):檢查ⅧⅨⅪⅫ因子,比正常對照 延長(縮短)10秒以上為異常.↑見于：ⅧⅨⅪⅫⅠⅡⅤⅩ因子缺乏抗凝物質(zhì)↑ ↓見于：DIC高凝期優(yōu)球蛋白溶解實驗:正常>120分縮短(<90;重者<60分):纖容 亢進DIC有繼發(fā)纖容亢進幾種常見出凝血檢查的意義凝血酶原時間（ＰＴ）:檢查凝血酶原26血友病甲由因子Ⅷ缺乏或功能缺陷引起的性聯(lián)遺傳性出血性疾病

Ⅷ：C促凝血活性部分，由X染色體控制，異常時導(dǎo)致Ⅷ：C下降或結(jié)構(gòu)異常。Ⅷ

Ⅷ：CAg促凝血活性抗原VWF:因子Ⅷ相關(guān)蛋白（ⅧR：）女性一般為傳遞者，男性患病，70%血友病A有陽性家族史，30％由于基因突變。FⅧ的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色體長臂二區(qū)8帶(Xq28)血友病甲由因子Ⅷ缺乏或功能缺陷引起的性聯(lián)遺傳性出血性疾病27臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：

重型生后3W即有自發(fā)性或外傷后出血不止。多在2歲內(nèi)發(fā)病，少數(shù)5-6歲發(fā)病，病后終身易出血。關(guān)節(jié)積血：最常見的特征表現(xiàn)。負重大關(guān)節(jié)最易受累,常為同一部位反復(fù)多次出血.急性期:關(guān)節(jié)內(nèi),關(guān)節(jié)周圍組織出血(紅腫熱痛,活動障礙).全關(guān)節(jié)炎期:關(guān)節(jié)組織炎癥,滑膜增厚.關(guān)節(jié)畸形期:關(guān)節(jié)纖維化,強直,肌萎縮喪失功能.肌肉血腫：可見于任何部位，但主要見于負重肌肉群，如腓腸肌及上肢肌肉等。血腫壓迫神經(jīng)時，可引起周圍神經(jīng)損傷，引起相應(yīng)部位疼痛及感覺障礙。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：重型生后3W即有自發(fā)性或外傷后出血不止28臨床表現(xiàn)血尿：較關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫少見，重型每10年可發(fā)生1～2次自發(fā)性血尿。5顱內(nèi)出血：少見。是死亡最常見的原因。消化道出血：腸壁血腫→梗阻，或嘔血、黑便?？凇⒀什砍鲅荷僖?，但可引起嚴(yán)重后果。舌出血持續(xù)時間長，且不易止血。輕度外傷或小手術(shù)后出血：為血友病特征之一，表現(xiàn)為持續(xù)、緩慢的出血。

臨床表現(xiàn)血尿：較關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫少見，重型每10年29實驗室檢查過篩試驗：PT、APTT、PLT。PT正常，APTT延長，PLT正常

確診試驗：FⅧ：C活性＜350u/L或活性低于＜35%，F(xiàn)Ⅷ：Ag↓，因子正常，VWF正常（每個作者認定的數(shù)值不一樣）如FⅧ：C↓，F(xiàn)Ⅷ：Ag正常示分子功能異常實驗室檢查過篩試驗：PT、APTT、PLT。PT30臨床分型嚴(yán)重程度Ⅷ：C活性臨表重型≤1自發(fā)性出血嚴(yán)重，關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致跛行中型2～5創(chuàng)傷后出血嚴(yán)重輕型6～20拔牙和手術(shù)時出血不止亞臨床型21～50重傷手術(shù)時中度出血臨床分型嚴(yán)重程度Ⅷ：C活性31合并癥1.10-15%產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體或抗凝物質(zhì);2.關(guān)節(jié)畸形3.假性腫瘤(軟組織多次出血.纖維化.漿性分泌,Ca沉積)4.乙,丙型肝炎.5.艾滋病.合并癥1.10-15%產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體或抗凝物質(zhì);32治療1．一般原則：①盡早治療，避免出血并發(fā)癥。

②在替代治療的基礎(chǔ)上，通過物理治療，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，并維持關(guān)節(jié)功能。

③禁止肌肉注射2.替代治療⑴新鮮血漿：⑵冷沉淀物⑶FⅧ濃縮制劑

3.提高Fⅷ的活性4.其它治療5.基因治療6.器官移植

治療1．一般原則：①盡早治療，避免33替代治療

⑴新鮮血漿：Ⅷ:C1u/ml血漿，采血后6小時內(nèi)輸注，按1ml/kg輸注可上升因子Ⅷ水平2%，每12h輸一次⑵鮮血10ml/kg，提高Ⅷ水平10％⑶冷沉淀物：各廠家不一樣。武漢中心血站為每袋80u，冰凍保存，輸前37℃融化。所需u＝Wt×所需升高Ⅷ因子水平×0.5每12小時反復(fù)輸注⑷Ⅷ濃縮制劑：為凍干品，1u/kg可升高Ⅷ活性1％，每12小時輸一次替代治療34出血部位要求達到的Ⅷ水平%劑量給藥時間療程關(guān)節(jié)出血，30～5025u/kg24h1～2d肌肉血腫胃腸道出血50～10025～5012h7～10d鼻腔口腔30～5025u/kg12h直至控制粘膜出血血尿30～10020～5012h直至控制中樞、咽喉75～10050u/kg8～12h7～10d后、腹膜后重型血友病患者FⅧ替代治療出血部位要求達到的Ⅷ水平%劑量給藥時間35注意:

分次取血；迅速融化；快速輸注(1/2-1小時)；

首劑量足閉合性出血:首劑要求Ⅷ水平至少達10-20%開放性出血:首劑要求Ⅷ水平至少達20%手術(shù):首劑要求Ⅷ水平至少達30%,手術(shù)后維持7-10天顱內(nèi)出血:首劑要求Ⅷ水平至少達50%

維持量:首劑的1/2—2/3,每12小時一次. 重者首劑后6小時輸二劑重型血友病患者FⅧ替代治療注意:重型血友病患者FⅧ替代治療36提高Fⅷ的活性(1)DDAVPiv.H.or鼻腔給藥，使內(nèi)皮細胞釋放內(nèi)源灶Ⅷ：C

和VWF，一般可升高3～5倍，且與基礎(chǔ)水平無關(guān)，持續(xù)約

30～60min，一般0.3～0.5ug/kg，12～24h重復(fù)一次，因為該藥可激活纖溶系統(tǒng)，故需與6-氨基乙酸或止血環(huán)酸聯(lián)用。(2)達那唑15～20mg/kg.d。X14天.(3)Rinitidine:0.1-0.15/dx4d提高Fⅷ的活性(1)DDAVPiv.H.or鼻腔給藥，37其它治療(1)關(guān)節(jié)急性出血：冷敷、繃帶扎緊或上夾板制動。補充Ⅷ后可行關(guān)節(jié)腔穿刺抽吸局部積血。腫痛消失行功能鍛煉。(2)激素：用于關(guān)節(jié)出血或慢性滑膜炎、血尿。(3)對伴有FⅧ抑制因子的治療長期接受Ⅷ因子治療，產(chǎn)生抗體，又稱抑制物。

①升高Ⅷ的劑量。首劑用于中和血中的抑制物。②輸注FIX濃縮制劑。它含有多種量Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ因子，及凝血酶原，繞過FⅧ途徑，推進凝血反應(yīng)。但劑量難掌握，小劑量不足止血，太大可誘發(fā)靜脈血栓形成或肺栓塞。③輸注豬因子Ⅷ④免疫抑制劑⑤血將置換術(shù)降低抑制物水平，但持續(xù)時間短，為輔助治療。其它治療(1)關(guān)節(jié)急性出血：冷敷、繃帶扎緊或上夾板制動。補充38基因治療及器官移植基因治療：器官移植:全脾移植,因子Ⅷ保持8-20%間基因治療及器官移植基因治療：39血友病B及C血友病B是缺乏凝血因子Ⅸ引起的一種性聯(lián)遺傳性疾病，Ⅸ為肝臟合成的Vitk依賴性凝血因子之一，VitK

起羧化酶的輔助因子作用，羧基化的FⅨ通過Ca++

結(jié)合到磷脂表面，激活后FⅨa在細胞表面形成Ⅷa：Ⅸa復(fù)合物。在激活的血小板及鈣參與下，促使FX

活化，F(xiàn)Ⅸ血漿含量為50mg/L。血友病B有明確的家族史較少，攜帶者FⅨ水平者＜Nr的25%，也可發(fā)生異常出血。

血友病C為因子Ⅺ缺乏，為常染色體隱性遺傳，占血友病

5%，男女皆可患病，雜合子無出血癥狀，純合子才有出血傾向。血友病B及C血友病B是缺乏凝血因子Ⅸ引起的一種性40臨床表現(xiàn)1．血友病B與A的臨床表現(xiàn)相似，臨床嚴(yán)重程度與FⅨ凝血活性水平相關(guān)，以輕型多見。重型的＜1％；中型1％～

5％；輕型5%～40%。特點為①明確家族史少見；②重型病人少見，多以輕、中型為主；③攜帶者FⅨ水平也較低，發(fā)生出血癥狀者較多.

血友病C臨床出血癥狀較輕，偶見自發(fā)性出血，多在手術(shù)后或撥牙后發(fā)現(xiàn)。自發(fā)性出血少見，出血程度與Ⅺ因子活性高低不相關(guān)，常合并Ⅴ、Ⅶ等因子缺乏。臨床表現(xiàn)1．血友病B與A的臨床表現(xiàn)相似，臨床嚴(yán)重程度與FⅨ41實驗室檢查過篩實驗:一般PT正常，KPTT延長確定診斷：FⅨ：C，F(xiàn)Ⅺ凝血活性水平。

實驗室檢查過篩實驗:一般PT正常，KPTT延長42鑒別診斷①血漿FⅨ：C，F(xiàn)Ⅺ：C測定是與血友病A、B、C

鑒別的唯一方法。血管性假性血友病（VWD），特點是出血時間延長（APTT延長或正常，Ⅷ：C下降或正常，Ⅷ：C

：Ag下降或正常;VWF↓.為常染色體顯性遺傳，所以家族調(diào)查有助于鑒別）。其它獲得性VitK依賴凝血因子缺乏，肝病，除測定FⅨ：C外，可測定其它凝血因子活性水平，結(jié)合原發(fā)病臨床表現(xiàn)有助鑒別。鑒別診斷①血漿FⅨ：C，F(xiàn)Ⅺ：C測定是與血友病A、B、43治療1．血友病B：

①血中PTC達10%就不發(fā)生出血，達30%即可使嚴(yán)重創(chuàng)傷出血停止。PTC半衰期為24h，故每24h輸血一次即可。②凝血酶原復(fù)合物濃縮制劑（PPSB），含有FⅨ和VitK依賴凝血因子(FⅩ、FVⅡ、FⅡ)，用于治療中型及重型B血友病。所需劑量(u)＝Wt×所需提高水平(u/dl)÷0.9，如1U的FⅨ/kg可提高FⅨ血漿水平0.01u/ml，輸注50u/kg，可使血漿FⅨ達0.5u/ml，即50%正常值。輸注劑量不宜過大，因循環(huán)中測得的FⅨ水平僅占輸入的30%（另外50%不能被內(nèi)皮細胞吸會），另外輸注該品可誘發(fā)DIC或動靜脈血栓形成。治療1．血友病B：44治療2．血友病C：

①輸新鮮血漿或血10ml/kg，半衰期為40～

48h，故可2～3天輸血一次。（體外儲存穩(wěn)定）。

②冷沉淀物上清液中Ⅺ含量為1u/ml

治療2．血友病C：45

出血性疾病的診斷

46

常見出血性疾病的臨床鑒別血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性出生臍帶出血罕見罕見常見家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)罕見多見多見內(nèi)臟偶見常見常見眼底罕見

常見少見月經(jīng)少見

多見少見手術(shù)外傷少見可見多見常見出血性疾病的臨床鑒別血管性47常見出血性疾病的實驗室檢查篩選試驗（見下表）血管壁異常BT、毛細血管脆性試驗血小板異常血小板計數(shù)、血塊收縮試驗、BT、毛細血管脆性試驗?zāi)惓TPTAPTTTT

常見出血性疾病的實驗室檢查篩選試驗（見下表）48確診試驗血管壁異常毛細血管鏡、vWF、內(nèi)皮素-1（ET-1）血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ凝血酶ⅡF1+2纖維蛋白原Ⅰ確診試驗49確診試驗抗凝異常ATPCFⅧ:C抗體纖溶異常3PFDPD-DPLGt-PA等特殊檢查確診試驗50診斷標(biāo)準(zhǔn)病史（家族史與基礎(chǔ)疾病）及臨床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗證實血管性、血小板性或凝血障礙性

診斷標(biāo)準(zhǔn)51臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜出血點紫癜深部血腫 關(guān)節(jié)出血血常規(guī)排除惡性病血小板數(shù)體積血小板聚集試驗PT延長(Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ)或VitK缺乏APTT延長(Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ)PTAPTT均延長(Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ)及抗凝物質(zhì)PTAPTT均正常，血小板質(zhì)和量正常，束臂試驗正常（正常5cm直徑內(nèi)新出血點男﹤5，女及兒童﹤10個）——ⅩⅢ出血性疾病的診斷思路出血性疾病的診斷思路52復(fù)習(xí)思考題臨床上如何鑒別血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出血？出血性疾病的診斷思路？應(yīng)用肝素抗凝血時，需要監(jiān)測凝血功能，請問是監(jiān)測APTT還是PT，為什么？口服抗凝劑監(jiān)測APTT還是PT？復(fù)習(xí)思考題臨床上如何鑒別血小板及血管性疾病、凝血性疾病所致出53病例1：嘔血，皮膚血管痣病例2：疼痛，懼人走近病例3：免疫缺陷（WAS）病例4：血小板不少要求輸血小板病例5：7歲男孩牙齦出血病例6：新生兒吐鮮血病例7:43天女嬰出血病例8：14歲女生VWF病病例9：嗜血細胞增生癥病人果醬便，反復(fù)輸血小板無法提升血 小板病例10：下消化道大出血病例11：咳血，AnCA（+）病例1：嘔血，皮膚血管痣54謝謝謝謝55出血性疾病

同濟醫(yī)院兒科張柳清出血性疾病同濟醫(yī)院兒科張柳56出血性疾病概述正常止血機制包括完整的血管系統(tǒng)及其正常功能，正常的血小板數(shù)量和質(zhì)量，以及凝血、抗凝血兩種機制的動態(tài)平衡出血性疾病概述正常止血機制包括完整的血管系統(tǒng)及其正常功能，57

血小板活化

出血

血管應(yīng)激反應(yīng)內(nèi)皮細胞粘附聚集釋放反應(yīng)凝血反應(yīng)損傷效應(yīng)血管收縮

TXA2(血栓烷)外源性凝血系統(tǒng)激活TF（組織因子）PF3內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活VWFET（內(nèi)皮素）

5-HT神經(jīng)相血小板相基底膠原暴露體液相纖維蛋白形成

正常止血過程止血增強激活Ⅻ因子形成血小板血栓血小板粘附聚集初步止血使血小板粘附于內(nèi)皮素管腔變窄，傷口縮小或閉合血小板活化58出血性疾病分類㈠血管異常性疾病

遺傳性出血性毛細血管擴張癥、家族性單純性紫癜、先天性結(jié)締組織?。ㄑ芗捌渲С纸M織異常）過敏性紫癜、維生素C缺乏及PP缺乏癥、血管炎（原發(fā)、繼發(fā)）㈡血小板異常性疾病血小板量的異常原發(fā)性血小板減少性紫癜、多種原因引起的繼發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性及繼發(fā)性血小板增多癥2.血小板功能缺陷性疾病血小板無力癥、巨大血小板綜合征、貯存池病等。㈢血漿凝血因子異常性疾病出血性疾病分類㈠血管異常性疾病59㈢血漿凝血因子異常性疾病1.凝血因子缺乏或質(zhì)異常

①先天性遺傳性：如血友病甲（因子Ⅷ缺乏）、血友病乙（因子Ⅸ缺乏）、血友病丙（因子Ⅺ缺乏）、纖維蛋白原缺乏癥、血管性血友病以及其他凝血因子缺乏癥等。②后天獲得性：如新生兒出血癥晚發(fā)性維生素K缺乏癥肝病性凝血障礙

尿毒癥性凝血障礙等。2.抗凝血及纖溶機制異?？鼓镔|(zhì)增多引起的出血多為后天獲得性，如：彌散性血管內(nèi)凝血、肝素等抗凝藥過量、抗因子Ⅷ，Ⅸ抗體形成等。出血性疾病分類㈢血漿凝血因子異常性疾病出血性疾病分類60有關(guān)血小板的幾個小知識血小板壽命１０天左右血小板體積8~12fl80~100×109/L血小板減少狀態(tài)<80×109/L血小板減少癥400~800×109/L血小板真多狀態(tài)>800×109/L血小板增多癥運動后和飽餐后血小板數(shù)增加晨間比午后少,高原居民比平原高有關(guān)血小板的幾個小知識血小板壽命１０天左右61免疫性血小板減少癥（ITP）是因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中小板減少的出血性疾病特點皮膚黏膜出血為主，血小板減少及壽命縮短，巨核細胞成熟障礙，抗血小板自身抗體出現(xiàn)

免疫性血小板減少癥免疫性血小板減少癥（ITP）免疫性血小板減少癥62原發(fā)性血小板減少性紫癜

病因與發(fā)病機理

(一)急性型：感染免疫肝脾單核-巨噬系統(tǒng)遺傳（HLA-DRW9、DQW3）雌 激素

①抗巨核細胞Ab成熟釋放PLT的巨核細胞在骨髓內(nèi)破壞， 故成熟巨核細胞↓②與PLT結(jié)合AgAb激活補體，導(dǎo)致PLT破壞③Ag-Ab在肝脾內(nèi)被巨噬細胞吞噬。

Ab直接髓內(nèi)破壞PLT

Tc直接或分泌淋巴因子殺傷(二)慢性型：自身免疫性疾病，可為甲狀腺炎、腎病、內(nèi)風(fēng)濕、狼瘡 等疾病的先驅(qū)癥狀如同時伴發(fā)Coomb’s(+)的溶血，稱Even’sSyndoom原發(fā)性血小板減少性紫癜病因與發(fā)病機理63臨床表現(xiàn)

臨床分型：急性型型

慢性型反復(fù)發(fā)作慢性持續(xù)型臨床表現(xiàn)臨床分型：反復(fù)發(fā)作慢性持續(xù)型64臨床表現(xiàn)㈠急性型

①病程短于6個月；②發(fā)病急，半數(shù)以上發(fā)病前1～3周感染史，多為病毒感染史；③PLT＜20×109/L，皮膚粘膜出血為主要，出血點、紫殿或淤斑，四肢多見；嚴(yán)重者牙齦出血、鼻衄、咯血嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血。出血多者可見貧血。④體檢（10%～20%）輕度脾腫大；⑤血PAIg檢出+>70%⑥骨髓巨核細胞數(shù)Nror輕度增多，多為幼稚型⑦病程自限性臨床表現(xiàn)㈠急性型65㈡慢性型

①病程＞6月，多為學(xué)齡兒童(6-10歲)。②起病隱伏，無先驅(qū)感染病史，出血輕，以外傷后出血或瘀斑為多見，嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，

青春期以月經(jīng)過多為最早癥狀，1/3脾腫大；③可持續(xù)出血或反復(fù)發(fā)作；感染加重病情④PLT3～8萬／mm3；PLT功能持續(xù)異常⑤PAIg+>95%⑥骨髓巨核細胞明顯增多，多為顆粒型⑦自然緩解率約50%臨床表現(xiàn)㈡慢性型臨床表現(xiàn)66臨床表現(xiàn)病情分度:⑴輕度50X109/L<

PLT

≦

80×109/L

,無出血癥狀⑵中度25X109/L<PLT<50X109/L

，⑶重度(一項即可)①

10X109/L<PLT<25X109/L

②消化道泌尿道或生殖道爆發(fā)出血,或發(fā)生血腫壓迫癥狀③視網(wǎng)膜或咽后壁或軟腭淤點明顯血尿黑便或鼻血頭痛眩暈等,可為顱內(nèi)出血先兆④外傷出血不止,經(jīng)一般治療無效⑷極重度?:①PLT<10x109/L或幾乎查不到,皮膚黏膜廣泛自發(fā)出血,血腫及出血不止②危及生命的嚴(yán)重出血(包括顱內(nèi)出血)(一項即可)臨床表現(xiàn)病情分度:67實驗室檢查㈠血象：PLT＜5萬－自發(fā)出血；＜2萬—明顯出血；＜1萬—嚴(yán)重出血。

血小板平均體積偏大

㈡骨髓象：巨核細胞正?；颉?；慢性型巨核細胞↑，以顆粒或成熟不釋放PLT↑為主，急性型以幼稚巨核 細胞↑為主。㈢血小板抗體（PAIgG）幫助診斷和判斷預(yù)后㈣補體(PAC3)陽性實驗室檢查㈠血象：68

診斷1.癥狀2.體檢3.血常規(guī)PLT減少4.排除繼發(fā)性PLT減少如感染、脾亢、類風(fēng)濕、狼瘡等5.排除先天性血小板減少如WAS等診斷1.癥狀69鑒別診斷㈠嚴(yán)重感染、敗血癥、流腦早期、乙腦、蜱蟲叮咬

其皮疹與ITP類似，但有嚴(yán)重全身癥狀。㈡再生障礙性貧血：全血細胞減少。AA早期單PLT↓，但骨髓巨核細胞減少，稱巨核細胞減少型血小板減少性紫殿，定期追蹤觀察，有無全血細胞↓。㈢低增生型白血病、MDS：骨髓可鑒別㈣血栓性血小板↓性紫殿：栓塞癥狀＋PLT↓癥狀＋微血管病性溶血＋腎臟損害(五)溶血尿毒綜合癥（六）3%ITP為SLE,Evenssyn.、甲亢、類風(fēng)濕、腎病的前驅(qū)癥狀鑒別診斷㈠嚴(yán)重感染、敗血癥、流腦早期、乙腦、蜱蟲叮咬70治療㈠清除病灶：㈡一般治療：PLT＞50×109/L無需治療。大劑量VitC(2～3g)，路丁、氨肽素及局部止血治療。避免用APC。（三）腎上腺皮質(zhì)激素：①↓Cap通透性，減輕滲出；②抑制Ab產(chǎn)生，抑制抗原抗體反應(yīng)；③抑制脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的巨噬細胞對PAIgG的吞噬作用④抑制PA-IgG與血小板膜結(jié)合。

⑤刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放治療㈠清除病灶：71治療1.甲強15～30mg/kg.d沖擊3～5天，其后改口服強的松片1.5～2mg/kg.氫可10～20mg/kg.d3～5d；余同上

2.DXM1.5～2mg/kg.d沖擊3～5d；同上3.強的松片6～8mg/kg.d沖擊3～5d；余同上沖擊后3～5d，PLT↑，為邊緣池進入循環(huán)，＞10天，自身PLT↑，達正常值后，激素足量口服維持半月，逐漸減量，4周～8周停藥。慢性型足量用強的松口服3周后PLT↑，PLT達5萬以上開始漸慢減量。Plt＞

3萬，如無出血傾向不予治療。治療1.甲強15～30mg/kg.d沖擊3～72治療㈢丙種球蛋白沖擊

危重病人0.8～1g/kg.d×2天（有顱內(nèi)出血征象）一般重癥人400mg/kg.d×5天其后改口服強的松片

機理：①IgG對單核巨噬細胞Fc受體有的封閉作用；②干攏單核巨噬細胞的免疫廓清作用；③升高抑制性T細胞的免疫調(diào)節(jié)功能，降低B細 胞的異常免疫功能，并清除體內(nèi)存在的慢性 病毒感染。治療㈢丙種球蛋白沖擊73治療㈣輸鮮血或PLT不主張輸PLT：產(chǎn)生更多Ab.如確實需輸：由于Ab存在，輸進的PLT迅速破壞。防治顱內(nèi)出血時輸小劑量PLT無效，需大劑量PLT（15～18u），或0.2～0.25u/kgq.o.d至出血減輕，輸PLT同時用丙球或激素。㈤

血漿置換3-5天內(nèi)連續(xù)3次以上

TPOIL-11㈥免疫抑制濟（主要用于慢性型，不宜作首選）

激素?zé)o效或大劑量才能維持者，可選用下藥治療㈣輸鮮血或PLT74治療

1．VCR1.5mg/m2，每周一次，連續(xù)4～6次

2．CTX300～600mg/m2靜滴，每3周一次，6～8W無效停藥，有效可用6～12w。＞3g/m2，可出現(xiàn)性腺損傷

3．硫唑嘌呤1～3mg/kg.d，用藥后1－數(shù)月有效

4.

環(huán)孢素4-8-12mg/kg.d，治療1．VCR1.5mg/m2，每周一次，連75治療㈥慢性型治療

1．激素首選

口服1.5～2mg/kg.d，PLT升高50×109/L后，逐漸減量至維持出血消失的最小劑量。無效改其它方案，或維持20×10/L，不出血就不治療。

2．IVIG

同急性型，或1～2g/kg靜滴，2～3周一次

3．免疫抑制劑：同上

4．二線藥的選用

①達那唑15～20mg/kg.d。2～4月開始出現(xiàn)療效,可合用prednison；②大劑量VitC2～3g/d×7～14d劃或2～3g/d口服，2～3月；③α－干攏素3～6萬u/kg，皮下注射3次/W，×4W或10萬u/kg2次/W×12W

④環(huán)孢素持續(xù)半年⑤驍悉⑥抗CD20

5．脾切除：治療㈥慢性型治療76治療脾切除指征：①經(jīng)以上治療，仍有危及生命的嚴(yán)重出血或急需外科手術(shù)者。②病程＞1年，年齡＞5歲，且有反復(fù)嚴(yán)重出血；藥物治療無效或依賴大劑量皮質(zhì)激素維持，骨髓巨核細胞升高者。③同位素測定脾內(nèi)血小板破壞率4倍于肝臟者，病程＞3年，PLT持續(xù)＜30×109/L，有活動性出血，年齡＞10歲，藥物治療無效者。由于脾切除降低Ab產(chǎn)生；除去脾臟對病態(tài)血小板的破壞，所以療效明顯。

治療脾切除指征：①經(jīng)以上治療，仍有危及生命的嚴(yán)重出776.脾切除術(shù)前術(shù)后處理：

術(shù)前激素聯(lián)合大計量丙球靜滴；出血者可輸血或血小板；術(shù)后1-4天血小板≥400×109/L者可望持久緩解；PLT≥1000×109/L需給Aspirin或Persentink口服預(yù)防血栓形成。治療6.脾切除術(shù)前術(shù)后處理：治療78靜脈免疫球蛋白大劑量甲潑尼龍血漿置換血小板輸注急診治療靜脈免疫球蛋白急診治療79血友病慨述:

血友病是一組遺傳性凝血因子缺乏引起的出血性疾病。臨床特點：自幼有出血傾向、輕微外傷或手術(shù)后滲血不止，表現(xiàn)為皮下或肌肉血腫，關(guān)節(jié)腔反復(fù)出血致腫脹甚至畸形，實驗室檢查有凝血功能障礙。血友病慨述:80幾種常見出凝血檢查的意義凝血酶原時間（ＰＴ）:檢查凝血酶原(Ⅱ)、ⅤⅦⅩ因子．比正 常對照延長(縮短)３秒以上為異常． ↑見于：上述因子缺乏纖維蛋白原(Ⅰ)↓ 血中抗凝物質(zhì)↑ ↓見于：靜脈炎肺栓塞血管栓塞白陶土部分凝血活酶時間(APTT):檢查ⅧⅨⅪⅫ因子,比正常對照 延長(縮短)10秒以上為異常.↑見于：ⅧⅨⅪⅫⅠⅡⅤⅩ因子缺乏抗凝物質(zhì)↑ ↓見于：DIC高凝期優(yōu)球蛋白溶解實驗:正常>120分縮短(<90;重者<60分):纖容 亢進DIC有繼發(fā)纖容亢進幾種常見出凝血檢查的意義凝血酶原時間（ＰＴ）:檢查凝血酶原81血友病甲由因子Ⅷ缺乏或功能缺陷引起的性聯(lián)遺傳性出血性疾病

Ⅷ：C促凝血活性部分，由X染色體控制，異常時導(dǎo)致Ⅷ：C下降或結(jié)構(gòu)異常。Ⅷ

Ⅷ：CAg促凝血活性抗原VWF:因子Ⅷ相關(guān)蛋白（ⅧR：）女性一般為傳遞者，男性患病，70%血友病A有陽性家族史，30％由于基因突變。FⅧ的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色體長臂二區(qū)8帶(Xq28)血友病甲由因子Ⅷ缺乏或功能缺陷引起的性聯(lián)遺傳性出血性疾病82臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：

重型生后3W即有自發(fā)性或外傷后出血不止。多在2歲內(nèi)發(fā)病，少數(shù)5-6歲發(fā)病，病后終身易出血。關(guān)節(jié)積血：最常見的特征表現(xiàn)。負重大關(guān)節(jié)最易受累,常為同一部位反復(fù)多次出血.急性期:關(guān)節(jié)內(nèi),關(guān)節(jié)周圍組織出血(紅腫熱痛,活動障礙).全關(guān)節(jié)炎期:關(guān)節(jié)組織炎癥,滑膜增厚.關(guān)節(jié)畸形期:關(guān)節(jié)纖維化,強直,肌萎縮喪失功能.肌肉血腫：可見于任何部位，但主要見于負重肌肉群，如腓腸肌及上肢肌肉等。血腫壓迫神經(jīng)時，可引起周圍神經(jīng)損傷，引起相應(yīng)部位疼痛及感覺障礙。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：重型生后3W即有自發(fā)性或外傷后出血不止83臨床表現(xiàn)血尿：較關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫少見，重型每10年可發(fā)生1～2次自發(fā)性血尿。5顱內(nèi)出血：少見。是死亡最常見的原因。消化道出血：腸壁血腫→梗阻，或嘔血、黑便?？凇⒀什砍鲅荷僖?，但可引起嚴(yán)重后果。舌出血持續(xù)時間長，且不易止血。輕度外傷或小手術(shù)后出血：為血友病特征之一，表現(xiàn)為持續(xù)、緩慢的出血。

臨床表現(xiàn)血尿：較關(guān)節(jié)積血和肌肉血腫少見，重型每10年84實驗室檢查過篩試驗：PT、APTT、PLT。PT正常，APTT延長，PLT正常

確診試驗：FⅧ：C活性＜350u/L或活性低于＜35%，F(xiàn)Ⅷ：Ag↓，因子正常，VWF正常（每個作者認定的數(shù)值不一樣）如FⅧ：C↓，F(xiàn)Ⅷ：Ag正常示分子功能異常實驗室檢查過篩試驗：PT、APTT、PLT。PT85臨床分型嚴(yán)重程度Ⅷ：C活性臨表重型≤1自發(fā)性出血嚴(yán)重，關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致跛行中型2～5創(chuàng)傷后出血嚴(yán)重輕型6～20拔牙和手術(shù)時出血不止亞臨床型21～50重傷手術(shù)時中度出血臨床分型嚴(yán)重程度Ⅷ：C活性86合并癥1.10-15%產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體或抗凝物質(zhì);2.關(guān)節(jié)畸形3.假性腫瘤(軟組織多次出血.纖維化.漿性分泌,Ca沉積)4.乙,丙型肝炎.5.艾滋病.合并癥1.10-15%產(chǎn)生抗因子Ⅷ抗體或抗凝物質(zhì);87治療1．一般原則：①盡早治療，避免出血并發(fā)癥。

②在替代治療的基礎(chǔ)上，通過物理治療，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，并維持關(guān)節(jié)功能。

③禁止肌肉注射2.替代治療⑴新鮮血漿：⑵冷沉淀物⑶FⅧ濃縮制劑

3.提高Fⅷ的活性4.其它治療5.基因治療6.器官移植

治療1．一般原則：①盡早治療，避免88替代治療

⑴新鮮血漿：Ⅷ:C1u/ml血漿，采血后6小時內(nèi)輸注，按1ml/kg輸注可上升因子Ⅷ水平2%，每12h輸一次⑵鮮血10ml/kg，提高Ⅷ水平10％⑶冷沉淀物：各廠家不一樣。武漢中心血站為每袋80u，冰凍保存，輸前37℃融化。所需u＝Wt×所需升高Ⅷ因子水平×0.5