臨床出血傾向評(píng)估課件

臨床出血傾向評(píng)估及篩查

試驗(yàn)的應(yīng)用臨床出血傾向評(píng)估及篩查

試驗(yàn)的應(yīng)用

出血傾向(bleedingtendency)是指皮膚粘膜自發(fā)性或損傷后的出血現(xiàn)象。表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫,也可表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血或月經(jīng)過(guò)多,少數(shù)可表現(xiàn)為內(nèi)臟出血。引起出血傾向的原因主要包括：血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常血小板數(shù)量和功能異常凝血功能障礙(凝血因子缺乏或血中有抗凝血物質(zhì))

局部病變引起的反復(fù)出血,如肺結(jié)核咯血、潰瘍病引起的嘔血等則不屬于出血傾向。出血傾向(bleedingtendency)是指主要內(nèi)容1、出血傾向評(píng)估的必要前提2、出血傾向篩查試驗(yàn)的應(yīng)用3、出血傾向評(píng)估的思維4、臨床處理主要內(nèi)容一、出血傾向評(píng)估的必要前提（一）、病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)1、出血家族史家族中有同樣出血傾向患者,提示為遺傳性出血性疾病。有——應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)遺傳方式。父母、兄弟、姐妹及子女每一代親屬中都可出現(xiàn)為常染色體顯性遺傳

,血管性假血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、巨大血小板綜合征。一、出血傾向評(píng)估的必要前提（一）、病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)若父母正常,疾病隔代出現(xiàn),男女均可發(fā)病,為常染色體隱性遺傳,父母大多為近親結(jié)婚,屬于這種方式遺傳的疾病有血小板無(wú)力癥、血小板釋放反應(yīng)缺陷,以及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ缺乏癥。若為女性傳遞,男性發(fā)病,兄弟、外祖父及外甥中有同樣發(fā)病者,為性染色體隱性遺傳

,如血友病甲、血友病乙。若父母正常,疾病隔代出現(xiàn),男女均可發(fā)病,為常染色體隱性2、發(fā)病年齡一般遺傳性出血性疾病發(fā)病年齡較小,獲得性發(fā)病年齡較大,但急性ITP大多在兒童時(shí)發(fā)病,血友病患者偶有在成年后發(fā)病。成年發(fā)病大多數(shù)為獲得性出、凝血性疾病或其他出血性疾病。2、發(fā)病年齡3、出血方式皮膚出血點(diǎn)、紫癜、鼻出血、牙齦出血,見(jiàn)于血管和(或)血小板量和質(zhì)的異常;婦女月經(jīng)過(guò)多,如能除外婦科疾病(如子宮肌瘤、功能性子宮出血等),最常見(jiàn)于血小板減少癥;消化道持續(xù)性出血如能除外局部因素(潰瘍病、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌等),提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;拔牙后出血不止或輕微外傷后的持續(xù)性出血,提示為凝血障礙性疾病,如血友病及血管性血友病。3、出血方式4、服藥史有些藥物可直接損害血管壁或通過(guò)免疫機(jī)制使血管壁通透性增加

,引起藥物性血管性紫癜,如砷、鉍、金鹽、氯霉素、磺胺類(lèi)、異煙肼、對(duì)氨水楊酸等;有些藥物通過(guò)抗體形成引起免疫性血小板減少,如奎寧、奎尼丁、氯噻嗪、利福平等;有些藥物影響血小板功能

,如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等;4、服藥史有些藥物抑制骨髓造血,或選擇性抑制巨核細(xì)胞生成,如抗癌藥、氯霉素、保泰松、乙醇、甲磺丁脲等;有些藥物則是通過(guò)抑制凝血

,如門(mén)冬酰胺酶、華法林、肝素或低分子肝素、香豆素等;尿激酶、鏈激酶等溶栓藥則是通過(guò)使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,引起纖維蛋白溶解,從而溶解血栓,但若使用過(guò)量也會(huì)引起出血。不少藥物是通過(guò)多種機(jī)制引起出血的。有些藥物抑制骨髓造血,或選擇性抑制巨核細(xì)胞生成,如抗癌藥5、其他既往史兒童發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史,近期有皮膚粘膜出血,提示為急性ITP;既往有慢性肝炎、肝硬化史或有膽道阻塞史,提示為凝血因子缺乏;既往有再生障礙性貧血、脾腫大、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,提示為繼發(fā)性血小板減少,后者還可能與血中有抗凝物質(zhì)等有關(guān);既往有真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、早期慢性粒細(xì)胞性白血病等骨髓增生性疾病,其出血傾向可能與血小板增多有關(guān)。5、其他既往史（二）、體格檢查重點(diǎn)

1、皮膚粘膜下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,對(duì)稱(chēng)分布,分批出現(xiàn),瘀點(diǎn)大小不等,呈紫紅色,可融合成片狀或略高出皮膚表面,見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜;手掌、甲床、耳部、口腔及鼻粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲,病變呈斑點(diǎn)(片)狀、小結(jié)節(jié)狀或血管瘤狀,可高出皮膚表面,加壓后消失,提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;（二）、體格檢查重點(diǎn)

下肢皮膚反復(fù)發(fā)作的瘀點(diǎn)、瘀斑,大小不等、分布不均,伴有鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)量增多,見(jiàn)于血小板減少性紫癜;

口腔粘膜血皰、眼底出血,提示為重度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)常小于20×109/L);

肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形及功能障礙,提示為血友病性出血;

自發(fā)性廣泛出血或傷口及注射部位滲血,呈大片瘀斑,見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血;

軟腭、腋下散在針尖大小出血點(diǎn),可呈條索狀或抓痕樣,是流行性出血熱的出血特點(diǎn)。下肢皮膚反復(fù)發(fā)作的瘀點(diǎn)、瘀斑,大小不等、分布不2、淺表淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)腫大,質(zhì)地中等或偏硬,無(wú)壓痛,見(jiàn)于淋巴瘤及急性白血病、慢性白血病、惡性組織細(xì)胞病、結(jié)締組織病。3、胸部胸骨中、下段壓痛見(jiàn)于急、慢性白血病。2、淺表淋巴結(jié)4、腹部腹壁靜脈曲張、腹水征、脾腫大,提示為肝硬化,其出血與肝功能減損、凝血因子合成障礙有關(guān),

肝、脾腫大,見(jiàn)于惡性淋巴瘤、急性白血病、慢性白血病及惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,

若合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn),則加重出血傾向;

不明原因的脾腫大伴出血傾向,要考慮為原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。4、腹部二、篩查試驗(yàn)的應(yīng)用1.血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)(1)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)[原理]毛細(xì)血管壁完整性壓力內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能異常脆性易出血血小板質(zhì)與量通透性二、篩查試驗(yàn)的應(yīng)用1.血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)[方法]

血壓計(jì)袖帶

(收縮壓+舒張壓)÷2

上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)[方法][參考值]

男性0-5個(gè)女性0-10個(gè)

>10個(gè)為異常

[意義]

本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性

2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常②血小板質(zhì)與量異常[參考值](2)出血時(shí)間(BT)：[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間，主要反映血管壁和血小板相互作用(2)出血時(shí)間(BT)：[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

2.BT延長(zhǎng)

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生丁）

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合：血管性血友?。╒WD）、DIC[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾病②心梗、腦梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短出血時(shí)間盡管已建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法，但重復(fù)性仍較差，易發(fā)生較大差異。低敏感性和低特異性，出血時(shí)間并不一定反映出其他任何部位的出血情況。臨床已很少使用。出血時(shí)間⑶血小板計(jì)數(shù)：[參考值]

100-300109/L

<100109/L為減少

>400109/L為增加⑶血小板計(jì)數(shù)：[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病②破壞過(guò)多：ITP、SLE、脾亢③消耗過(guò)多：DIC、TTP[意義]1．血小板減少[意義]2．血小板增多①一過(guò)性增多：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥[意義]2．血小板增多⑷血塊收縮時(shí)間(CRT)：[原理]

血小板血凝塊纖維蛋白網(wǎng)收縮血栓收縮蛋白

血清被擠出血塊縮小加固

⑷血塊收縮時(shí)間(CRT)：[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比表示血塊退縮的程度[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察

[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：

a)血小板功能異常或量（尤其<50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏[意義]2、凝血因子的篩選試驗(yàn)(1)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。2、凝血因子的篩選試驗(yàn)[意義]延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)[意義]縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：(2)凝血酶原時(shí)間(PT)：[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13sPT是外源性凝血途徑的較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。(2)凝血酶原時(shí)間(PT)：延長(zhǎng)：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-3縮短：高凝狀態(tài)延長(zhǎng)：(3)凝血酶時(shí)間(TT)：[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)(3)凝血酶時(shí)間(TT)：[意義]主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤[意義]主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段（4）血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過(guò)多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期（4）血漿纖維蛋白原定量[參考值]雙縮脲法：2-4g/L3.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)(1)復(fù)鈣交叉試驗(yàn)：延長(zhǎng)的復(fù)鈣時(shí)間，如果能被1/10量的正常血漿所糾正，表示受檢血漿中缺少凝血因子，若不能被50%量的正常血漿糾正，說(shuō)明受檢血漿中有抗凝物質(zhì)?？勺鳛榕R床篩選內(nèi)源性凝血途徑抗凝物質(zhì)的一項(xiàng)指標(biāo)。3.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)(2)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)加甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)：由于甲苯胺藍(lán)可糾正血漿中的肝素抗凝作用。當(dāng)待測(cè)TT延長(zhǎng)大于5秒時(shí)，加入甲苯胺藍(lán)，延長(zhǎng)的凝血酶時(shí)間顯著縮短或恢復(fù)正常，則表示有肝素或類(lèi)肝素樣抗凝物質(zhì)存在，如嚴(yán)重肝臟疾病，肝臟移植手術(shù)后、SLE等疾病。若TT不縮短，則有其它抗凝血酶物質(zhì)存在。(2)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)加甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)：由于甲苯胺藍(lán)可4、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)(1)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)：血漿優(yōu)球蛋白組分中含有纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，不含有纖溶酶抑制物。在PH4.5時(shí)，稀釋血漿中的優(yōu)球蛋白沉淀，離心去除纖溶抑制物，將優(yōu)球蛋白沉淀溶解于緩沖液中，加入鈣和凝血酶使其凝固。在37℃下，觀察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。4、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓栓塞性疾病。ELT縮短：表明纖溶活性增強(qiáng)，見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓栓塞性疾病。血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)[原理][意義]陽(yáng)性：

1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期[意義]陽(yáng)性：(2)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-D二聚體的檢測(cè)：在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP為陽(yáng)性，D-D二聚體陰性。在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP和D-D二聚體均為陽(yáng)性。(2)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-D二聚體的檢測(cè)其他檢查1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查2、早期DIC：應(yīng)做D-二聚體、纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合體及纖維蛋白肽A測(cè)定。其他檢查實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)

確診試驗(yàn)束臂Plt血塊收縮結(jié)果試驗(yàn)BT計(jì)數(shù)試驗(yàn)判斷+N/↑NN血管因素+延長(zhǎng)不良血小板量減少+延長(zhǎng)N不良血小板功能異常、vWDNNNN凝血因子異常可能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析1.僅有APTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是

Ⅷ、IX、XI不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ、抗IX抗體存在

APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析1.僅有APTTAPTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析2.僅有PT延長(zhǎng)

提示外源性因子異常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴(lài)因子）嚴(yán)重肝病延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析2.僅有PT延長(zhǎng)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析3.全部異常纖維蛋白原缺乏癥

FDP增多血中抗凝物質(zhì)增多肝功能衰竭

進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn))APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析3.全部異常外科手術(shù)：異常出血發(fā)生率為0.05%一1.2%，己常規(guī)在術(shù)前對(duì)所有患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病史詢(xún)問(wèn).休格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。但仍有部分術(shù)前檢查“正常”，患者在術(shù)后或有創(chuàng)檢查術(shù)后發(fā)生異常出血。外科手術(shù)：英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定了“手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)前出血危險(xiǎn)評(píng)枯指南”?；仡櫫私氖陙?lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，根據(jù)計(jì)算出的出血危險(xiǎn)評(píng)估方法的預(yù)測(cè)價(jià)值和可能性比率，充分強(qiáng)調(diào)了患者既往出血病史對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后出血的重要性，提出不必對(duì)所有術(shù)前患者不加選擇地進(jìn)行常規(guī)凝血檢查。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定了“手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)指南主要推薦內(nèi)容如下

1、所有患者在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前不經(jīng)選擇地進(jìn)行凝血篩選槍查以預(yù)測(cè)術(shù)后出血不被推薦(推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)2)。

2、在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行出血史調(diào)查，包括詳細(xì)的家族史，既往損傷后過(guò)度出血史和抗血栓藥物使用情況(推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)4)

指南主要推薦內(nèi)容如下1、所有患者在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前不3、如果無(wú)出血史，可不必進(jìn)行進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查（推薦等級(jí)c，證據(jù)等級(jí)4）4、如果出血史陽(yáng)性和存在明確的臨床疾病(如肝病)，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征應(yīng)進(jìn)行全面的試驗(yàn)評(píng)估(推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)4)。3、如果無(wú)出血史，可不必進(jìn)行進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查（推薦等原因1、目前常規(guī)進(jìn)行的凝血篩選試驗(yàn)原理及其檢測(cè)方法的局限性。由于所采用的試驗(yàn)儀器和試驗(yàn)試劑不同，所獲得的試驗(yàn)結(jié)果也不完全一致，且易受其他因素干擾。

2、這些試驗(yàn)檢查不能真實(shí)反映體內(nèi)實(shí)際的止血功能。單獨(dú)根據(jù)凝血檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后和有創(chuàng)檢查術(shù)后的出血危險(xiǎn)，必須以患者詳細(xì)的既往出血史為指導(dǎo)有選擇地進(jìn)行凝血篩選檢查。原因1、目前常規(guī)進(jìn)行的凝血篩選試驗(yàn)原理及其檢測(cè)方法的局限性。指南結(jié)論對(duì)需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集既往出血病史，包括詳盡的既往手術(shù)和外傷史、家族史及杭栓治療史。對(duì)于無(wú)既往出血史患者不需要在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的凝血篩選。與我省規(guī)范相矛盾：常規(guī)行“血常規(guī)和凝血檢查”余志強(qiáng)，王兆鉞，國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（6），559-561。指南結(jié)論對(duì)需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集既往出血三、出血傾向評(píng)估的思維（一）、是否為血管性紫癜1、是否為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血方式：以反復(fù)鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血為特征,并不表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、紫癜或瘀斑。體檢：在口腔、鼻粘膜、手掌及甲床等處見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲

,呈斑點(diǎn)、斑片、結(jié)節(jié)或蜘蛛痣樣,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,出血時(shí)間延長(zhǎng),甲床毛細(xì)血管鏡檢見(jiàn)血管襻異常擴(kuò)張。三、出血傾向評(píng)估的思維（一）、是否為血管性紫癜2、是否為過(guò)敏性紫癜除皮膚紫癜外,部分病人有腹痛、關(guān)節(jié)痛及腎損害,上述癥狀可單獨(dú)或合并存在。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)正常，束臂試驗(yàn)、出血時(shí)間異常等有助于診斷。3、是否為單純性紫癜多見(jiàn)于女性,發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān),血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)結(jié)果正常,束臂試驗(yàn)可陽(yáng)性,部分病人血小板對(duì)ADP、腎上腺素聚集率降低。2、是否為過(guò)敏性紫癜4、是否為感染性紫癜見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、出血熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等,確診原發(fā)病是診斷的主要依據(jù)，并排除其他疾病。4、是否為感染性紫癜（二）、是否為血小板因素引起的出血1、是否為免疫性血小板減少性紫癜(ITP)

急性ITP好發(fā)于6歲以下兒童,發(fā)病前常有病毒感染史,慢性ITP多見(jiàn)于20～40歲女性,外周血檢查僅表現(xiàn)為血小板減少,涂片中可見(jiàn)巨大血小板,骨髓檢查巨核細(xì)胞明顯增生。急性型的原始及幼稚型巨核細(xì)胞居多,慢性型以顆粒型巨核細(xì)胞居多,有血小板成熟障礙。（二）、是否為血小板因素引起的出血2、是否為繼發(fā)性血小板減少性紫癜包括再生障礙性貧血、白血病、骨髓瘤、脾功能亢進(jìn)癥、結(jié)締組織病、DIC、血栓性血小板減少性紫癜以及藥物引起的血小板減少癥等。臨床上病人常有發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大、腎損害及服藥史。骨髓檢查及原發(fā)病診斷有重要價(jià)值。2、是否為繼發(fā)性血小板減少性紫癜3、是否為血小板增多癥當(dāng)血小板>1000×109/L時(shí),多見(jiàn)于原發(fā)性血小板增多癥,常伴有白細(xì)胞增多、脾腫大,實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng),血小板形態(tài)和功能異常(粘附功能及聚集功能降低)。血小板計(jì)數(shù)在400×109/L與800×109/L之間,通常為反應(yīng)性血小板增多癥,實(shí)驗(yàn)室檢查因原發(fā)病不同而異。3、是否為血小板增多癥（三）、是否為凝血因子異常1、是否為血友病類(lèi)凝血因子缺陷血友病甲、乙患者見(jiàn)于男性,罕見(jiàn)于女性,是X染色體伴性隱性遺傳性疾病?；颊咦杂准从谐鲅獌A向,表現(xiàn)為肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形及功能障礙。實(shí)驗(yàn)室APTT比正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上,提示為Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ因子缺乏癥（輕癥可正常?。。。?。（三）、是否為凝血因子異常通過(guò)糾正試驗(yàn)以鑒別是哪一個(gè)凝血因子缺乏,若能被硫酸鋇吸附血漿糾正而不被貯存血清糾正,為Ⅷ因子缺乏癥。相反,不能被吸附血漿糾正,而能被貯存血清所糾正,為Ⅸ因子缺乏癥。兩者均能糾正,為Ⅺ因子缺乏癥。亦可直接測(cè)定血漿中Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ因子含量。通過(guò)糾正試驗(yàn)以鑒別是哪一個(gè)凝血因子缺乏,若能2、是否為血管性血友病(VWD)VWD也是一種遺傳性出血性疾病,為常染色體顯性遺傳。主要由血漿中vWF缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常引起。vWF是因子Ⅷ的高分子量部分,與血小板功能有關(guān)。臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多或手術(shù)后出血不止等,關(guān)節(jié)及肌肉出血較血友病少見(jiàn)。2、是否為血管性血友病(VWD)VWD也是一種遺傳性實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng),或阿司匹林耐量試驗(yàn)異常,血小板粘附功能降低,對(duì)瑞斯托霉素誘導(dǎo)血小板不聚集,APTT延長(zhǎng),血漿因子Ⅷ:C和vWF:Ag降低,而血友病甲只是因子Ⅷ降低,而vWF:Ag正常。實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為出血時(shí)間延長(zhǎng),或阿司匹林耐量試驗(yàn)異常,血3、是否為嚴(yán)重肝病引起的出血臨床上有肝硬化或重癥肝炎的癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查所有肝臟合成的凝血因子均減少。如PT延長(zhǎng)超過(guò)正常對(duì)照3秒,纖維蛋白原測(cè)定明顯降低,APTT、TT均可延長(zhǎng)。3、是否為嚴(yán)重肝病引起的出血臨床上有肝硬化或重癥肝炎4、是否為維生素K依賴(lài)因子缺乏

實(shí)驗(yàn)室檢查PT、APTT延長(zhǎng),但TT正常。如靜脈補(bǔ)充維生素K,可糾正延長(zhǎng)的PT及APTT,但要除外嚴(yán)重肝病引起的PT及APTT延長(zhǎng)。因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性測(cè)定對(duì)確診有較大幫助。4、是否為維生素K依賴(lài)因子缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查5、是否為DIC引起的出血DIC是很多疾病過(guò)程中的一種病理生理現(xiàn)象,涉及到小血管內(nèi)皮細(xì)胞損害、血小板減少、凝血因子消耗和血中抗凝物質(zhì)增多的多種凝血機(jī)制異常。臨床上除大片皮膚瘀斑及內(nèi)臟出血外,還有原發(fā)病的癥狀及體征,實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)血小板計(jì)數(shù)減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原降低、3P試驗(yàn)陽(yáng)性、PT比正常對(duì)照延長(zhǎng)3秒以上、血中FDP含量增加，D-D陽(yáng)性等。5、是否為DIC引起的出血DIC是很多疾病過(guò)6、是否為血中有抗凝物質(zhì)引起的出血

血中有抗凝物質(zhì)時(shí),表現(xiàn)為所有凝血試驗(yàn)異常,如CT、PRT、APTT、SPT、PT均延長(zhǎng),且不能被正常人新鮮血漿所糾正,但能被抗凝物質(zhì)拮抗物所糾正,如血中有肝素樣物質(zhì)可被魚(yú)精蛋白中和。6、是否為血中有抗凝物質(zhì)引起的出血血中有四、臨床處理1治療原發(fā)病適用于引起繼發(fā)性血小板減少性疾病和獲得性凝血因子缺乏癥。

2皮質(zhì)激素適用于ITP、Evan綜合征、過(guò)敏性紫癜及SLE等。3替代治療如血友病甲,可給予Ⅷ因子制劑、冷沉淀物;血友病乙應(yīng)給予PPSB;血管性假血友病,應(yīng)給予Ⅷ因子制劑、新型vWF制劑;嚴(yán)重肝病可輸新鮮血漿、全血及凝血酶原復(fù)合物(PPSB)等。四、臨床處理1治療原發(fā)病適用于引起繼發(fā)性血小板減少性疾4止血藥物血管性紫癜可給予維生素C、維生素P、安絡(luò)血、腎上腺皮質(zhì)素,通過(guò)降低血管脆性和通透性而減少出血;纖溶亢進(jìn)引起的出血可用抗纖溶藥物;膽道阻塞性疾病除解除阻塞原因外,可給予維生素K。5

DIC的治療在治療原發(fā)病和去除病因同時(shí)開(kāi)始肝素治療,并補(bǔ)充凝血因子。各種出血性疾病在出血期間均應(yīng)避免使用抗血小板藥物,因其抑制血小板功能可加重出血。4止血藥物臨床出血傾向評(píng)估及篩查

試驗(yàn)的應(yīng)用臨床出血傾向評(píng)估及篩查

試驗(yàn)的應(yīng)用

出血傾向(bleedingtendency)是指皮膚粘膜自發(fā)性或損傷后的出血現(xiàn)象。表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫,也可表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血或月經(jīng)過(guò)多,少數(shù)可表現(xiàn)為內(nèi)臟出血。引起出血傾向的原因主要包括：血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常血小板數(shù)量和功能異常凝血功能障礙(凝血因子缺乏或血中有抗凝血物質(zhì))

局部病變引起的反復(fù)出血,如肺結(jié)核咯血、潰瘍病引起的嘔血等則不屬于出血傾向。出血傾向(bleedingtendency)是指主要內(nèi)容1、出血傾向評(píng)估的必要前提2、出血傾向篩查試驗(yàn)的應(yīng)用3、出血傾向評(píng)估的思維4、臨床處理主要內(nèi)容一、出血傾向評(píng)估的必要前提（一）、病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)1、出血家族史家族中有同樣出血傾向患者,提示為遺傳性出血性疾病。有——應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)遺傳方式。父母、兄弟、姐妹及子女每一代親屬中都可出現(xiàn)為常染色體顯性遺傳

,血管性假血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、巨大血小板綜合征。一、出血傾向評(píng)估的必要前提（一）、病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)若父母正常,疾病隔代出現(xiàn),男女均可發(fā)病,為常染色體隱性遺傳,父母大多為近親結(jié)婚,屬于這種方式遺傳的疾病有血小板無(wú)力癥、血小板釋放反應(yīng)缺陷,以及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ缺乏癥。若為女性傳遞,男性發(fā)病,兄弟、外祖父及外甥中有同樣發(fā)病者,為性染色體隱性遺傳

,如血友病甲、血友病乙。若父母正常,疾病隔代出現(xiàn),男女均可發(fā)病,為常染色體隱性2、發(fā)病年齡一般遺傳性出血性疾病發(fā)病年齡較小,獲得性發(fā)病年齡較大,但急性ITP大多在兒童時(shí)發(fā)病,血友病患者偶有在成年后發(fā)病。成年發(fā)病大多數(shù)為獲得性出、凝血性疾病或其他出血性疾病。2、發(fā)病年齡3、出血方式皮膚出血點(diǎn)、紫癜、鼻出血、牙齦出血,見(jiàn)于血管和(或)血小板量和質(zhì)的異常;婦女月經(jīng)過(guò)多,如能除外婦科疾病(如子宮肌瘤、功能性子宮出血等),最常見(jiàn)于血小板減少癥;消化道持續(xù)性出血如能除外局部因素(潰瘍病、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌等),提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;拔牙后出血不止或輕微外傷后的持續(xù)性出血,提示為凝血障礙性疾病,如血友病及血管性血友病。3、出血方式4、服藥史有些藥物可直接損害血管壁或通過(guò)免疫機(jī)制使血管壁通透性增加

,引起藥物性血管性紫癜,如砷、鉍、金鹽、氯霉素、磺胺類(lèi)、異煙肼、對(duì)氨水楊酸等;有些藥物通過(guò)抗體形成引起免疫性血小板減少,如奎寧、奎尼丁、氯噻嗪、利福平等;有些藥物影響血小板功能

,如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等;4、服藥史有些藥物抑制骨髓造血,或選擇性抑制巨核細(xì)胞生成,如抗癌藥、氯霉素、保泰松、乙醇、甲磺丁脲等;有些藥物則是通過(guò)抑制凝血

,如門(mén)冬酰胺酶、華法林、肝素或低分子肝素、香豆素等;尿激酶、鏈激酶等溶栓藥則是通過(guò)使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,引起纖維蛋白溶解,從而溶解血栓,但若使用過(guò)量也會(huì)引起出血。不少藥物是通過(guò)多種機(jī)制引起出血的。有些藥物抑制骨髓造血,或選擇性抑制巨核細(xì)胞生成,如抗癌藥5、其他既往史兒童發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史,近期有皮膚粘膜出血,提示為急性ITP;既往有慢性肝炎、肝硬化史或有膽道阻塞史,提示為凝血因子缺乏;既往有再生障礙性貧血、脾腫大、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,提示為繼發(fā)性血小板減少,后者還可能與血中有抗凝物質(zhì)等有關(guān);既往有真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、早期慢性粒細(xì)胞性白血病等骨髓增生性疾病,其出血傾向可能與血小板增多有關(guān)。5、其他既往史（二）、體格檢查重點(diǎn)

1、皮膚粘膜下肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑,對(duì)稱(chēng)分布,分批出現(xiàn),瘀點(diǎn)大小不等,呈紫紅色,可融合成片狀或略高出皮膚表面,見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜;手掌、甲床、耳部、口腔及鼻粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、扭曲,病變呈斑點(diǎn)(片)狀、小結(jié)節(jié)狀或血管瘤狀,可高出皮膚表面,加壓后消失,提示為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥;（二）、體格檢查重點(diǎn)

下肢皮膚反復(fù)發(fā)作的瘀點(diǎn)、瘀斑,大小不等、分布不均,伴有鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)量增多,見(jiàn)于血小板減少性紫癜;

口腔粘膜血皰、眼底出血,提示為重度血小板減少(血小板計(jì)數(shù)常小于20×109/L);

肌肉血腫、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血,伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形及功能障礙,提示為血友病性出血;

自發(fā)性廣泛出血或傷口及注射部位滲血,呈大片瘀斑,見(jiàn)于彌散性血管內(nèi)凝血;

軟腭、腋下散在針尖大小出血點(diǎn),可呈條索狀或抓痕樣,是流行性出血熱的出血特點(diǎn)。下肢皮膚反復(fù)發(fā)作的瘀點(diǎn)、瘀斑,大小不等、分布不2、淺表淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)腫大,質(zhì)地中等或偏硬,無(wú)壓痛,見(jiàn)于淋巴瘤及急性白血病、慢性白血病、惡性組織細(xì)胞病、結(jié)締組織病。3、胸部胸骨中、下段壓痛見(jiàn)于急、慢性白血病。2、淺表淋巴結(jié)4、腹部腹壁靜脈曲張、腹水征、脾腫大,提示為肝硬化,其出血與肝功能減損、凝血因子合成障礙有關(guān),

肝、脾腫大,見(jiàn)于惡性淋巴瘤、急性白血病、慢性白血病及惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,

若合并繼發(fā)性脾功能亢進(jìn),則加重出血傾向;

不明原因的脾腫大伴出血傾向,要考慮為原發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥。4、腹部二、篩查試驗(yàn)的應(yīng)用1.血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)(1)毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)[原理]毛細(xì)血管壁完整性壓力內(nèi)皮結(jié)構(gòu)與功能異常脆性易出血血小板質(zhì)與量通透性二、篩查試驗(yàn)的應(yīng)用1.血管壁與血小板的篩選試驗(yàn)[方法]

血壓計(jì)袖帶

(收縮壓+舒張壓)÷2

上臂加壓8min

在前臂直徑5cm圓圈內(nèi)計(jì)數(shù)出血點(diǎn)[方法][參考值]

男性0-5個(gè)女性0-10個(gè)

>10個(gè)為異常

[意義]

本實(shí)驗(yàn)觀察血管壁、血小板的綜合止血作用

1.異常提示：毛細(xì)血管脆性、通透性

2.常見(jiàn)于：①血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常②血小板質(zhì)與量異常[參考值](2)出血時(shí)間(BT)：[原理]

測(cè)定毛細(xì)血管被刺破后至自然止血所需時(shí)間，主要反映血管壁和血小板相互作用(2)出血時(shí)間(BT)：[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm深，觀察出血自然停止的時(shí)間[參考值]

Duke法1-3min>4min為延長(zhǎng)

Ivy法2-6min>7min為延長(zhǎng)

BT測(cè)定器法6.9±2.1min>9min為延長(zhǎng)[方法]用標(biāo)準(zhǔn)彈簧針或刀片刺破皮膚2--3mm[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁因素的影響

2.BT延長(zhǎng)

血小板明顯

<50109/L

血小板功能異常：血小板無(wú)力癥或藥物影響（如阿斯匹林、潘生?。?/p>

血管壁異常：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥綜合：血管性血友?。╒WD）、DIC[意義]1.BT長(zhǎng)短主要受血小板因素和血管壁[意義]3．BT縮短①

某些嚴(yán)重高凝狀態(tài)或血栓性疾?、谛墓！⒛X梗、DIC高凝期[意義]3．BT縮短出血時(shí)間盡管已建立標(biāo)準(zhǔn)化的檢查方法，但重復(fù)性仍較差，易發(fā)生較大差異。低敏感性和低特異性，出血時(shí)間并不一定反映出其他任何部位的出血情況。臨床已很少使用。出血時(shí)間⑶血小板計(jì)數(shù)：[參考值]

100-300109/L

<100109/L為減少

>400109/L為增加⑶血小板計(jì)數(shù)：[意義]1．血小板減少①生成障礙：再障、白血病、骨纖、放射病②破壞過(guò)多：ITP、SLE、脾亢③消耗過(guò)多：DIC、TTP[意義]1．血小板減少[意義]2．血小板增多①一過(guò)性增多：急性大出血、溶血或脾切除術(shù)后②持續(xù)性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真紅、原發(fā)性血小板增多癥[意義]2．血小板增多⑷血塊收縮時(shí)間(CRT)：[原理]

血小板血凝塊纖維蛋白網(wǎng)收縮血栓收縮蛋白

血清被擠出血塊縮小加固

⑷血塊收縮時(shí)間(CRT)：[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察析出的血清占原有全血量的百分比表示血塊退縮的程度[方法]全血標(biāo)本注入試管中，靜置，觀察

[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮

18h-24h完全退縮

退縮完全：

析出的血清全血量40-50%[參考值]30min-1h開(kāi)始退縮[意義]1．主要用于血小板功能測(cè)定的初篩試驗(yàn)2．退縮不良見(jiàn)于：

a)血小板功能異常或量（尤其<50109/L）

b)纖維蛋白原嚴(yán)重減少

c)嚴(yán)重FⅧ、FⅡ缺乏[意義]2、凝血因子的篩選試驗(yàn)(1)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：[原理]

XII因子活化劑

Ca2+、磷脂（替代PF3）血漿

[參考值]

30-45秒（或與正常對(duì)照相差5秒以?xún)?nèi)）

>正常對(duì)照10s以上者延長(zhǎng)

<正常對(duì)照5s以上者縮短是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。2、凝血因子的篩選試驗(yàn)[意義]延長(zhǎng)：

1.主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）

2.其次檢測(cè)第二、三階段因子，如凝血酶原、纖維蛋白原

3.嚴(yán)重肝病、DIC.4.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多

5．普通肝素應(yīng)用的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)[意義]縮短：高凝狀態(tài)(hypercoagulationstate)（腦血栓、心梗、DIC高凝期）縮短：(2)凝血酶原時(shí)間(PT)：[原理]

組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液)Ca2+

血漿[參考值]QUIK法：11-13sPT是外源性凝血途徑的較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)。(2)凝血酶原時(shí)間(PT)：延長(zhǎng)：

1．因子II、V、VII、X單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

2．嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）

3．Vitk缺乏癥、嚴(yán)重肝病

4．纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）

5．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE6．口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR2-3縮短：高凝狀態(tài)延長(zhǎng)：(3)凝血酶時(shí)間(TT)：[原理]

標(biāo)準(zhǔn)凝血酶

血漿

[參考值]

16-18s

超過(guò)正常對(duì)照3s為延長(zhǎng)(3)凝血酶時(shí)間(TT)：[意義]主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段

1．纖維蛋白原質(zhì)與量異常

2．FDP增多，如纖溶亢進(jìn)

3．循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多，如AT-Ⅲ、肝素樣物質(zhì)

4．異常球蛋白增多，如多發(fā)性骨髓瘤[意義]主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段（4）血漿纖維蛋白原定量[參考值]

雙縮脲法：2-4g/L

<2g/L或>4g/L為異常[意義]

減少：

1．先天性纖維蛋白原缺乏癥

2．DIC（消耗過(guò)多）

3．嚴(yán)重肝病增高：

1．高凝狀態(tài)：血栓性疾病，急性炎癥手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤等

2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期（4）血漿纖維蛋白原定量[參考值]雙縮脲法：2-4g/L3.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)(1)復(fù)鈣交叉試驗(yàn)：延長(zhǎng)的復(fù)鈣時(shí)間，如果能被1/10量的正常血漿所糾正，表示受檢血漿中缺少凝血因子，若不能被50%量的正常血漿糾正，說(shuō)明受檢血漿中有抗凝物質(zhì)?？勺鳛榕R床篩選內(nèi)源性凝血途徑抗凝物質(zhì)的一項(xiàng)指標(biāo)。3.病理性抗凝物質(zhì)的篩選試驗(yàn)(2)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)加甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)：由于甲苯胺藍(lán)可糾正血漿中的肝素抗凝作用。當(dāng)待測(cè)TT延長(zhǎng)大于5秒時(shí)，加入甲苯胺藍(lán)，延長(zhǎng)的凝血酶時(shí)間顯著縮短或恢復(fù)正常，則表示有肝素或類(lèi)肝素樣抗凝物質(zhì)存在，如嚴(yán)重肝臟疾病，肝臟移植手術(shù)后、SLE等疾病。若TT不縮短，則有其它抗凝血酶物質(zhì)存在。(2)凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)加甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)：由于甲苯胺藍(lán)可4、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)(1)優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間(ELT)：血漿優(yōu)球蛋白組分中含有纖維蛋白原、纖溶酶原和纖溶酶原激活物等，不含有纖溶酶抑制物。在PH4.5時(shí)，稀釋血漿中的優(yōu)球蛋白沉淀，離心去除纖溶抑制物，將優(yōu)球蛋白沉淀溶解于緩沖液中，加入鈣和凝血酶使其凝固。在37℃下，觀察凝塊完全溶解所需要的時(shí)間。4、纖溶系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓栓塞性疾病。ELT縮短：表明纖溶活性增強(qiáng)，見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)ELT延長(zhǎng)：表明纖溶活性減低，見(jiàn)于血栓栓塞性疾病。血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)[原理]

纖溶過(guò)程中FDP↑魚(yú)精蛋白十游離纖維蛋白單體凝集[參考值]

正常人陰性血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)3P試驗(yàn)[原理][意義]陽(yáng)性：

1．提示血中FDP增多，見(jiàn)于DIC/纖溶亢進(jìn)

2．溶栓治療后

3．假陽(yáng)性：大出血（創(chuàng)傷、手術(shù)、咯血、嘔血），惡性腫瘤、人工流產(chǎn)等陰性：

1．正常人

2．原發(fā)性纖溶

3．DIC晚期[意義]陽(yáng)性：(2)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-D二聚體的檢測(cè)：在原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP為陽(yáng)性，D-D二聚體陰性。在繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP和D-D二聚體均為陽(yáng)性。(2)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)和D-D二聚體的檢測(cè)其他檢查1、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查2、早期DIC：應(yīng)做D-二聚體、纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合體及纖維蛋白肽A測(cè)定。其他檢查實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)

確診試驗(yàn)束臂Plt血塊收縮結(jié)果試驗(yàn)BT計(jì)數(shù)試驗(yàn)判斷+N/↑NN血管因素+延長(zhǎng)不良血小板量減少+延長(zhǎng)N不良血小板功能異常、vWDNNNN凝血因子異?？赡軐?shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇初篩試驗(yàn)篩選試驗(yàn)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析1.僅有APTT延長(zhǎng)提示內(nèi)源性途徑因子異常：尤其是

Ⅷ、IX、XI不能用正常血漿糾正：提示抗Ⅷ、抗IX抗體存在

APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析1.僅有APTTAPTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析2.僅有PT延長(zhǎng)

提示外源性因子異常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X為Vitk依賴(lài)因子）嚴(yán)重肝病延長(zhǎng)不被正常血漿糾正：循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析2.僅有PT延長(zhǎng)APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析3.全部異常纖維蛋白原缺乏癥

FDP增多血中抗凝物質(zhì)增多肝功能衰竭

進(jìn)一步做有關(guān)因子的測(cè)定(確診試驗(yàn))APTT、PT、TT、纖維蛋白原定量綜合分析3.全部異常外科手術(shù)：異常出血發(fā)生率為0.05%一1.2%，己常規(guī)在術(shù)前對(duì)所有患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括病史詢(xún)問(wèn).休格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。但仍有部分術(shù)前檢查“正?！?，患者在術(shù)后或有創(chuàng)檢查術(shù)后發(fā)生異常出血。外科手術(shù)：英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定了“手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)前出血危險(xiǎn)評(píng)枯指南”?；仡櫫私氖陙?lái)有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，根據(jù)計(jì)算出的出血危險(xiǎn)評(píng)估方法的預(yù)測(cè)價(jià)值和可能性比率，充分強(qiáng)調(diào)了患者既往出血病史對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后出血的重要性，提出不必對(duì)所有術(shù)前患者不加選擇地進(jìn)行常規(guī)凝血檢查。英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家制定了“手術(shù)前及有創(chuàng)檢查術(shù)指南主要推薦內(nèi)容如下

1、所有患者在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前不經(jīng)選擇地進(jìn)行凝血篩選槍查以預(yù)測(cè)術(shù)后出血不被推薦(推薦等級(jí)B，證據(jù)等級(jí)2)。

2、在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行出血史調(diào)查，包括詳細(xì)的家族史，既往損傷后過(guò)度出血史和抗血栓藥物使用情況(推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)4)

指南主要推薦內(nèi)容如下1、所有患者在術(shù)前或其他有創(chuàng)檢查前不3、如果無(wú)出血史，可不必進(jìn)行進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查（推薦等級(jí)c，證據(jù)等級(jí)4）4、如果出血史陽(yáng)性和存在明確的臨床疾病(如肝病)，根據(jù)臨床表現(xiàn)特征應(yīng)進(jìn)行全面的試驗(yàn)評(píng)估(推薦等級(jí)C，證據(jù)等級(jí)4)。3、如果無(wú)出血史，可不必進(jìn)行進(jìn)一步的凝血試驗(yàn)檢查（推薦等原因1、目前常規(guī)進(jìn)行的凝血篩選試驗(yàn)原理及其檢測(cè)方法的局限性。由于所采用的試驗(yàn)儀器和試驗(yàn)試劑不同，所獲得的試驗(yàn)結(jié)果也不完全一致，且易受其他因素干擾。

2、這些試驗(yàn)檢查不能真實(shí)反映體內(nèi)實(shí)際的止血功能。單獨(dú)根據(jù)凝血檢查結(jié)果難以準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后和有創(chuàng)檢查術(shù)后的出血危險(xiǎn)，必須以患者詳細(xì)的既往出血史為指導(dǎo)有選擇地進(jìn)行凝血篩選檢查。原因1、目前常規(guī)進(jìn)行的凝血篩選試驗(yàn)原理及其檢測(cè)方法的局限性。指南結(jié)論對(duì)需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集既往出血病史，包括詳盡的既往手術(shù)和外傷史、家族史及杭栓治療史。對(duì)于無(wú)既往出血史患者不需要在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的凝血篩選。與我省規(guī)范相矛盾：常規(guī)行“血常規(guī)和凝血檢查”余志強(qiáng)，王兆鉞，國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志，2007，30（6），559-561。指南結(jié)論對(duì)需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)檢查術(shù)的患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集既往出血三、出血傾向評(píng)估的思維（一）、是否為血管性紫癜1、是否為遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥出血方式：以反復(fù)鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血為特征,并不表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、紫癜或瘀斑。體檢：在口腔、鼻粘膜、手掌及甲床等處見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張扭曲

,呈斑點(diǎn)、斑片、結(jié)節(jié)或蜘蛛痣樣,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性,出血時(shí)間延長(zhǎng),甲床毛細(xì)血管鏡檢見(jiàn)血管襻異常擴(kuò)張。三、出血傾向評(píng)估的思維（一）、是否為血管性紫癜2、是否為過(guò)敏性紫癜除皮膚紫癜外,部分病人有腹痛、關(guān)節(jié)痛及腎損害,上述癥狀可單獨(dú)或合并存在。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)正常，束臂試驗(yàn)、出血時(shí)間異常等有助于診斷。3、是否為單純性紫癜多見(jiàn)于女性,發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān),血小板計(jì)數(shù)及凝血試驗(yàn)結(jié)果正常,束臂試驗(yàn)可陽(yáng)性,部分病人血小板對(duì)ADP、腎上腺素聚集率降低。2、是否為過(guò)敏性紫癜4、是否為感染性紫癜見(jiàn)于流行性腦脊髓膜炎、出血熱、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等,確診原發(fā)病是診斷的主要依據(jù)，并排除其他疾病。4、是否為感染性紫癜（二）、是否為血小板因素引起的出血1、是否為免疫性血小板減少性紫癜(ITP)

急性ITP好發(fā)于6歲以下兒童,發(fā)病前常有病毒感染史,慢性ITP多見(jiàn)于20～40歲女性,