危重病人或潛在危課件

危重病人或潛在危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)觀察及評(píng)估危重證患者評(píng)估及觀察1、猝死2、臨床高風(fēng)險(xiǎn)患者常規(guī)觀察內(nèi)容猝死

1猝死的流行病學(xué)猝死是世界范疇的健康問題，以美國(guó)為例，每天發(fā)生猝死的人數(shù)可達(dá)1200例，每年猝死者可高達(dá)40～50萬，占各種自然死亡原因的15%～20%。而且大多數(shù)發(fā)生于中老年人。在引發(fā)猝死的各種疾病中，心臟性猝死（suddencardiacdeath，SCD）最為常見，年發(fā)生數(shù)在美國(guó)為30～40萬，男性多于女性。我國(guó)報(bào)道的SCD發(fā)生率相對(duì)低于西方國(guó)家，但在猝死中仍居首位，并有上升趨勢(shì)。SCD中一半以上為冠心病所引起，SCD已成為當(dāng)前心血管病學(xué)中一項(xiàng)重要的研究課題。3心臟性猝死的危險(xiǎn)評(píng)估大部分SCD患者有器質(zhì)性心臟病，冠心病患者占多數(shù)，其他肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病和致心律失常性右室發(fā)育不良（arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的患者，其中包括：遺傳性長(zhǎng)QT綜合征(longQTsyndrome，LQTS)、短QT綜合征(shortQTsyndrome，SQTS)、Brugada綜合征（Brugadasyndrome，BS）、兒茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergicpolymorphicventriculartachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者隨訪1年有30%再發(fā)。因此，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行SCD危險(xiǎn)的分層評(píng)估是臨床研究的重大課題。危險(xiǎn)分層的方法臨床用于危險(xiǎn)分層的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心內(nèi)電生理檢查（intracavitaryelectrocardiographicstudy，EPS），EPS用于評(píng)估暈厥和心律失常的關(guān)系、寬QRS波的鑒別診斷評(píng)價(jià)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）的適應(yīng)征、對(duì)心梗后非持續(xù)VT、左室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜0.40的患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)定。Hamer等報(bào)道EPS陽(yáng)性（誘發(fā)持續(xù)性室速）的患者SCD發(fā)生率33%，而陰性的患者SCD的發(fā)生率4%。EPS是預(yù)測(cè)SCD的金指標(biāo)，但是敏感性和特異性有限，而且是有創(chuàng)性檢查，限制了它的應(yīng)用，無創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法是臨床普遍應(yīng)用的危險(xiǎn)分層方法。無創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法目的無創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法目的是發(fā)現(xiàn)啟動(dòng)和維持致心律失常的因子，導(dǎo)致室速室顫的心室肌損傷可以一過性，也可以持續(xù)存在。這些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神經(jīng)活性的改變、代謝紊亂、電解質(zhì)紊亂、急慢性容量和壓力負(fù)荷增高、離子通道異常、藥物等。它們通過改變心室的結(jié)構(gòu)，形成心律失常的基質(zhì)或者成為心律失常的觸發(fā)因子，最終引起室速室顫。因此，無創(chuàng)性預(yù)測(cè)方法的目的是為了發(fā)現(xiàn)這些因子：①緩慢傳導(dǎo)（QRS波增寬、信號(hào)平均心電圖[signal-averagedelectrocardiography，SAECG]）。②心室復(fù)極化不均勻（QT間期、QT離散度、T波電交替[T-wavealternans，TWA]）。③自主神經(jīng)張力失調(diào)（心率變異性[heartratevariability，HRV]）。④心肌損傷和瘢痕形成（LVEF）。⑤室性早搏（長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)[Holter]）。經(jīng)過不斷的更新改良，各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)敏感性和特異性不斷改進(jìn)，聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)的價(jià)值更大，在此基礎(chǔ)上ICD的應(yīng)用，有效預(yù)防了SCD。4LVEF

LVEF是評(píng)估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。LVEF可以通過核素、左室造影、超聲心動(dòng)圖等方法測(cè)定。超聲心動(dòng)圖是廣泛應(yīng)用的可靠的測(cè)量方法，與核素造影測(cè)量結(jié)果相比，誤差為：±2%～6%。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，LVEF的預(yù)測(cè)價(jià)值是針對(duì)急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脈搭橋急性期的患者，時(shí)間很重要，急性心梗除顫器植入試驗(yàn)（defibrillatorinacutemyocardialinfarctiontrial，DINAMIT）證實(shí)急性心梗40天以內(nèi)LVEF＜40%，同時(shí)合并HRV降低或者心率減慢的患者，ICD治療不能降低死亡率。同樣，冠脈搭橋術(shù)后急性期LVEF降低合并SAECG陽(yáng)性的患者，也不能從ICD植入中獲益。LVEF對(duì)于遠(yuǎn)期心梗患者心律失常死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值是肯定的，多項(xiàng)大規(guī)模多中心的ICD植入試驗(yàn)如MADIT（themulticenterautomaticdefibrillatorimplantationtrial，MADIT）、MADIT-II、SCD-HeFT（suddencardiacdeathinheartfailuretrial，SCD-HeFT）等一致證實(shí)了LVEF的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且針對(duì)紐約心功能分級(jí)II級(jí)和III級(jí)心功能的患者，LVEF越低SCD的可能性越大。20項(xiàng)包括7294例心肌梗死的薈萃研究發(fā)現(xiàn)，LVEF30%～40%對(duì)于心律失常事件預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別為59.1%和77.8%。對(duì)于非缺血性心肌病，LVEF＜40%也同樣具有預(yù)測(cè)價(jià)值。但很多SCD患者的LVEF正常，說明這種方法預(yù)測(cè)的敏感性有限。長(zhǎng)、短QT綜合征患者是SCD的高危人群，這是不爭(zhēng)的事實(shí)，但是，對(duì)于一般人群來說，QT間期和QTc對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值存有爭(zhēng)議，MADIT-II研究發(fā)現(xiàn)QT間期變異增加，室速室顫的發(fā)生率增加，但是QT間期變異不大組仍然有22%的患者發(fā)生室速室顫。因此，2008年無創(chuàng)性心臟性猝死預(yù)測(cè)的專家共識(shí)認(rèn)為：目前還不能用QT間期、QT離散度、QT間期變異作為SCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。遺傳性離子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的診斷依據(jù)。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定義為男性QTc大于440毫秒，女性大于460毫秒，QTc如果大于470毫秒診斷為L(zhǎng)QTS的可能性更大，需要注意除外繼發(fā)性原因。QTc小于320毫秒定義為SQTS。ECG和家族調(diào)查有助于確定診斷。圖1三種典型Brugada綜合征ECG的改變6運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2006年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)共同修訂的室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南推薦對(duì)有間歇室性心律失?；蚬谛牟】赡苄暂^大的成人患者行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，盡管它暴露致命性心律失常的機(jī)會(huì)并不多，Young等對(duì)263例曾經(jīng)有致命性室性心律失常病史的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，僅9.1%有持續(xù)性室性心動(dòng)過速。不論年齡大小，已知或懷疑為運(yùn)動(dòng)觸發(fā)室性心律失常的患者必須進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如CPVT的患者等。對(duì)確診或無癥狀冠心病的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頻繁室性早搏與嚴(yán)重心血管事件有關(guān)，但與SCD的關(guān)系不明確。正常心臟發(fā)生運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性早搏并不能用來指導(dǎo)治療，除非發(fā)現(xiàn)明顯的心肌缺血和持續(xù)性室速。7動(dòng)態(tài)ECG—Holter檢測(cè)連續(xù)性或間歇性動(dòng)態(tài)ECG記錄有助于確診心律失常，發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)作頻率及心律失常與癥狀的相關(guān)性，也可發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血。Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常（室早、非持續(xù)性室速）陽(yáng)性率39%～80%。對(duì)于心肌梗死的患者，室早＞10次/小時(shí)、非持續(xù)性室速對(duì)SCD的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值只有5%～15%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值90%以上。心肌梗死LVEF＜40%的高?；颊吆喜⑹倚孕穆墒С＃琒CD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加，但LVEF正常的患者，Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD沒有預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于擴(kuò)張性心肌病Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議，因此，對(duì)這部分患者Holter檢測(cè)發(fā)生室性心律失常對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。8SAECG-心室晚電位SAECG記錄心室晚電位，對(duì)預(yù)測(cè)惡性室性心律失常有一定價(jià)值。晚電位是發(fā)生在QRS波終末40毫秒的低幅電位，代表部分心肌延遲除極，可能與折返相關(guān)。束支阻滯的患者無法測(cè)量晚電位。急性心肌梗死早期，SAECG陽(yáng)性占15%～35%，隨訪1～3年，SCD發(fā)生率3.3%～9%，SAECG對(duì)SCD的預(yù)測(cè)敏感性30%～76%，特異性63%～96%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值7%～40%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值超過95%。對(duì)于心肌梗死的患者，SAECG的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值更大。對(duì)非缺血性心肌病患者，SAECG的預(yù)測(cè)價(jià)值各個(gè)試驗(yàn)研究結(jié)果很不一致，因此，SAECG目前還不能成為SCD篩選的常規(guī)方法。9HRVHRV分析也是預(yù)測(cè)SCD的指標(biāo)之一，短時(shí)間（2～8分鐘）ECG記錄的HRV對(duì)SCD評(píng)估沒有意義。長(zhǎng)期Holter檢測(cè)的HRV對(duì)SCD有一定的預(yù)測(cè)意義。HRV反映自主神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響，高頻部分代表副交感神經(jīng)的活性，低頻部分代表交感神經(jīng)的活性。HRV的檢測(cè)方法有待商榷，目前有時(shí)域法、頻域法、線性相關(guān)法，也許后一種方法更優(yōu)，但不論哪種方法，都存在很多弊端，正常和異常的界限沒有定值，只能說HRV下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。最近Kiviniemi等研究了590例近期心梗患者動(dòng)態(tài)ECG的HRV，發(fā)現(xiàn)高頻部分對(duì)SCD預(yù)測(cè)價(jià)值更大，低頻部分對(duì)死亡有預(yù)測(cè)價(jià)值，但是對(duì)SCD沒有預(yù)測(cè)意義。HRV對(duì)SCD的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步的研究。10TWATWA是明確室性心律失?；騍CD高?；颊叩闹匾椒āＴ缭?0世紀(jì)初，人們就發(fā)現(xiàn)T波形態(tài)、極性和振幅的逐搏交替變化與惡性室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)，但是肉眼可見的TWA發(fā)生率很低，數(shù)十年來沒有引起足夠的重視。隨著心電技術(shù)和分析技術(shù)的提高，80年代以來，計(jì)算機(jī)檢測(cè)微伏級(jí)的TWA與SCD的關(guān)系得到普遍重視，預(yù)測(cè)SCD的敏感性86%～89%，特異性75%～84%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值76%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值88%。2006年發(fā)表在《美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)雜志》上的一項(xiàng)大規(guī)模研究證實(shí)TWA對(duì)心肌梗死后心功能較好（LVEF＞40%）的患者預(yù)測(cè)SCD的意義也很大，研究包括1041例患者，同時(shí)比較了其他的方法：Holter非持續(xù)性室速、心室晚電位等，結(jié)果TWA優(yōu)于其它的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在最近發(fā)表的ABCD（Alternansbeforecardiaoverterdefibrillator，ABCD）試驗(yàn)中，Rosenbaum等觀察了566例冠心病患者需要置入ICD的患者，置入之前均行TWA和EPS，置入后隨訪2年，發(fā)現(xiàn)TWA與EPS有同樣的預(yù)測(cè)價(jià)值?？傮w來說，多數(shù)研究認(rèn)為TWA是SCD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，但是TWA的臨床檢測(cè)受到很多因素的制約，如心率不能太快、節(jié)律必須整齊、正常值的切點(diǎn)不確定等，需要更深入地開展臨床研究。以上的無創(chuàng)性評(píng)估方法，并不適用于肥厚性心肌病的患者，這部分患者發(fā)生SCD的比例雖然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年輕患者的首發(fā)表現(xiàn)，而且SCD并沒有隨著年齡的增長(zhǎng)而消失，SCD的高危因素包括：（1）以往存在心跳驟?；蛘咦园l(fā)性室性心動(dòng)過速；（2）家族中存在一個(gè)或多個(gè)SCD的肥厚性心肌病患者；（3）有難以解釋的暈厥，特別是年輕患者；（4）非持續(xù)性室速反復(fù)出現(xiàn)或者時(shí)間延長(zhǎng)；（5）體位性低血壓，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（6）左室肥厚超過30mm，特別是年輕患者。即使如此，還是有少數(shù)沒有任何危險(xiǎn)因素的患者出現(xiàn)SCD，針對(duì)此類患者目前還沒有前瞻性的研究結(jié)果。因此，對(duì)這部分患者除了詳細(xì)采集病史和家族史外，還需要定期隨訪ECG、動(dòng)態(tài)ECG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖。對(duì)于發(fā)生SCD之后幸存的患者，系統(tǒng)的臨床評(píng)估更加重要，無論患者年齡大小，都必須進(jìn)行有創(chuàng)的冠脈造影、心室造影、EPS和無創(chuàng)的評(píng)估。冠脈造影診斷冠心病至少要有1支動(dòng)脈超過50%狹窄；如果狹窄25%～40%，則需要激發(fā)試驗(yàn)除外痙攣因素造成缺血，確診需要經(jīng)治大夫決定，具體分析，嚴(yán)密隨診，雖然冠脈肌橋一般不會(huì)引起缺血發(fā)作致猝死，但如果幸存患者存在冠脈肌橋，一定要行核素掃描除外肌橋引起缺血發(fā)作。如果EPS誘發(fā)室速，則植入ICD，對(duì)這部分患者需更加積極的治療。臨床面對(duì)具體的患者，我們需要根據(jù)不同的病因，進(jìn)行分層評(píng)價(jià)，冠心病LVEF固然重要，但更重要的是針對(duì)病因采取積極的治療。冠心病急性心梗、左主干病變、多支病變猝死的風(fēng)險(xiǎn)更高，早期再灌注和介入治療非常重要，二級(jí)預(yù)防和一級(jí)預(yù)防要常抓不懈。掌握ICD植入的二級(jí)和一級(jí)適應(yīng)癥，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)性治療，雖然我國(guó)國(guó)情限制了ICD的應(yīng)用，但我們不能忽視高?；颊叩臒o創(chuàng)和有創(chuàng)性危險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)基礎(chǔ)病治療和長(zhǎng)期隨訪，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，普及公眾特別是患者家人的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，全方位提高心臟性猝死的認(rèn)識(shí)，盡可能地減少SCD，防患于未然。病情觀察的方法視覺聽覺觸覺嗅覺輔助工具病情觀察的方法(視覺)呼吸、面色、反應(yīng)現(xiàn)存的、潛在的危險(xiǎn)因素周圍環(huán)境及對(duì)患者的影響病情觀察的方法(觸覺)

感知身體局部的結(jié)構(gòu)、功能(如脈搏、皮溫、皮膚張力等)病情觀察的方法(嗅覺)呼吸氣味分泌物、排泄物的氣味周圍環(huán)境的氣味病情觀察的方法(輔助工具)醫(yī)療儀器設(shè)備(聽診器、監(jiān)護(hù)設(shè)備、各種檢測(cè)、檢驗(yàn)設(shè)備等)一般情況觀察（入院評(píng)估）發(fā)育飲食與營(yíng)養(yǎng)表情與面容體位與姿勢(shì)睡眠皮膚與黏膜嘔吐物排泄物生命體征體溫脈搏呼吸血壓血氧飽和度疼痛意識(shí)意識(shí)是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn).意識(shí)障礙程度分為:嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷現(xiàn)多采用格拉斯哥評(píng)分瞳孔形狀大小邊緣對(duì)稱性對(duì)光反射-直接對(duì)光反射，間接對(duì)光反射心理狀態(tài)語(yǔ)言與非語(yǔ)言行為思維過程認(rèn)知能力情緒狀態(tài)感知情況對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)價(jià)值觀和信念實(shí)際工作觀察思路第一步:快速、充分了解病情,及現(xiàn)在所處的階段第二步:找出患者存在和需要給予支持的方面、列表第三步找出重點(diǎn),增加關(guān)注程度評(píng)估急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)限要求

普通患者：24小時(shí)內(nèi)急診患者：1小時(shí)內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評(píng)估時(shí)限要求

對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評(píng)分方法：Glasgowcomascale(GCS)APGARTIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng):APECHE評(píng)分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore較為常用的危重癥評(píng)分：早期預(yù)警評(píng)分(EWS)和改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分II、III(APACHE

II，III)；昏迷程度評(píng)分(GCS)；多器官功能不全評(píng)分(MODS)；急診膿毒癥死亡率評(píng)分(MEDS)；急性胰腺炎評(píng)分，上消化道出血評(píng)分......急危重癥病情評(píng)分早期預(yù)警評(píng)分和改良早期預(yù)警評(píng)分

--3-4分常是一個(gè)病情惡化和提高監(jiān)護(hù)級(jí)別的扳機(jī)點(diǎn)--5分需要緊急處理或收入專科病房、ICU監(jiān)護(hù)治療的最佳截?cái)帱c(diǎn)

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)歷了3個(gè)發(fā)展階段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最為常用。由急性生理學(xué)評(píng)分、年齡和

患病前的慢性健康狀況3部分組成。

總分值為0-71分。

臨床應(yīng)用：非特異性疾病病情程度評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)

適用于ICU、急診。APACHE評(píng)分

APACHEⅡ

分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。分值越

高，病情越重，死亡危險(xiǎn)性越大。

--<10分，院內(nèi)死亡的可能性小；

--

10-20分，病死率約50%；

--＞20分，病死率約80-100%。

APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实念A(yù)測(cè)有較好的準(zhǔn)確度，對(duì)病

情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)也有一定的分辨率。但在低分段

時(shí)，對(duì)患者病死率的預(yù)測(cè)往往較實(shí)際病死率偏高。APACHE評(píng)分

APACHEⅡ評(píng)分對(duì)某一特定病種的病死率及嚴(yán)重程

度的評(píng)價(jià)不如其相應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用，能提

高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。

APACHEⅡ參數(shù)常取24小時(shí)內(nèi)最差值。這種選擇方

法是否最佳，目前尚無大規(guī)模多中心臨床驗(yàn)證。

急診病人應(yīng)用受限。

--因APACHEⅡ評(píng)分要求取24小時(shí)內(nèi)最差值，但急

診病人在急診停留的時(shí)間不一定有這么長(zhǎng)。APACHE評(píng)分格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)睜眼EyeOpening評(píng)分自動(dòng)spontaneously4語(yǔ)言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2無反應(yīng)never1最佳語(yǔ)言反應(yīng)評(píng)分準(zhǔn)確定向5定向混亂4不正確3無法理解的聲音2無反應(yīng)1最佳活動(dòng)反應(yīng)評(píng)分服從指令6疼痛定位5反射退縮4不正常反射（去皮層強(qiáng)直）3過伸（去大腦強(qiáng)直）2無反應(yīng)1重度意識(shí)障礙昏迷：＜8分中度意識(shí)障礙：11-9分輕度意識(shí)障礙：14-12分正常：15分3-4分預(yù)后極差3分生存者罕見GCS計(jì)分與預(yù)后有密切相關(guān)：＞8分者預(yù)后較好，＜8分者預(yù)后較差，＜5分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表特定器官功能障礙評(píng)分

心血管疾病評(píng)分呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分消化系統(tǒng)疾病評(píng)分急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分前列腺癌GLEASON評(píng)分Child-pugh肝功能分級(jí)法心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI危險(xiǎn)積分STE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估——GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分—CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分心衰存活評(píng)分——HFSS房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——CHADS2評(píng)分房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——HAS-BLED評(píng)分急性心肌梗塞的Killip分級(jí)TIMI危險(xiǎn)積分GRACE危險(xiǎn)評(píng)分GRACE危險(xiǎn)評(píng)分GRACE評(píng)分全球急性冠脈事件登記（GRACE）是一項(xiàng)記錄有急性冠脈綜合征表現(xiàn)患者的國(guó)際性數(shù)據(jù)庫(kù)。GRACE評(píng)分的計(jì)算基于8個(gè)變量：年齡，心率，收縮壓，肌酐，心功能分級(jí)，心電圖ST段偏移，心肌生物指標(biāo)，以及入院時(shí)心臟停搏。很多報(bào)告指出GRACE評(píng)分在預(yù)測(cè)臨床指標(biāo)（死亡風(fēng)險(xiǎn)，6個(gè)月時(shí)合并的死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)）比TIMI評(píng)分要好。最近一項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了在非ST段抬高性心肌梗死患者中GRACE評(píng)分和冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重程度（通過冠狀動(dòng)脈造影Gensini評(píng)分評(píng)估）的關(guān)系。結(jié)果提示GRACE評(píng)分與Gensini評(píng)分在冠心病范圍及嚴(yán)重性上有著顯著的相關(guān)性。GRACE評(píng)分在確定冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重性以及預(yù)測(cè)非ST段抬高性心肌梗死出院6月內(nèi)死亡顯示出重要價(jià)值。房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰1高血壓1年齡＞75歲1糖尿病1既往卒中2總分6CHADS評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氫根<18mmol/l提示病情危重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征11心血管系統(tǒng)心動(dòng)過速、低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑心動(dòng)過緩（提示臨終狀態(tài)）2呼吸系統(tǒng)呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌應(yīng)用、低氧飽和度、呼吸過緩（提示臨終狀態(tài)）3消化系統(tǒng)嘔血、黑便、黃疸、咖啡樣嘔吐物

提示病情危重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征2

4泌尿系統(tǒng)少尿5神經(jīng)系統(tǒng)清醒程度降低、意識(shí)模糊、激越、進(jìn)攻行為6代謝酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重高鉀和低鈉）、嚴(yán)重貧血、血小板減少、凝血障礙、乳酸增高7其他出汗

病情危重的評(píng)估

--“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）氣道評(píng)估

(Airwayassessment)顏色意識(shí)狀態(tài)胸廓運(yùn)動(dòng)輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)氣道梗阻伴呼吸困難的胸部損傷頸椎損傷氣道梗阻的體征打鼾 喘鳴吸氣性呼吸困難

譫妄（低氧）輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)胸廓反常呼吸發(fā)紺氣道要點(diǎn)氣道梗阻并不一定伴有喉鳴，尤其是嚴(yán)重梗阻血氧飽和度正常并不能排除氣道問題CO2分壓升高和意識(shí)狀態(tài)代償機(jī)制耗竭氣道梗阻的患者出現(xiàn)心率即將發(fā)生心跳呼吸停止評(píng)估交感系統(tǒng)反應(yīng)循環(huán)評(píng)估

（Circulationassessment）血壓心率毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢顏色尿量循環(huán)要點(diǎn)低血壓是休克晚期的表現(xiàn)評(píng)價(jià)組織灌注意識(shí)狀態(tài)肢端