妊娠合并闌尾炎

妊娠合并闌尾炎妊娠合并闌尾炎是較常見的妊娠期外科疾病，孕婦急性闌尾炎的發(fā)病率國外資料為0?1-2.9%，中國資料為0.1-2.95%。妊娠各期均可發(fā)生急性闌尾炎，但以妊娠前6個月內(nèi)居多。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，增大的妊娠子宮能合闌尾位置發(fā)生改變，增大診斷難度，加之妊娠期闌尾炎容易發(fā)生穿孔及腹膜炎，其發(fā)病率為非妊娠期的倍。因此，早期診斷和及時處理對預(yù)后有重要影響。急性闌尾炎是妊娠期較常見的外科并發(fā)癥。因妊娠期病程開展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一種嚴(yán)重的合并癥，早期診斷和處理極為重要。妊娠期間，隨著子宮的增大，盲腸和闌尾向上向外移位，臨床表現(xiàn)不典型，給診斷造成困難，常因延誤診療發(fā)生壞疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2—3倍。又因增大的子宮把大網(wǎng)膜向上推，不能包圍感染病源，炎癥不易局限而擴散、造成廣泛性腹膜炎，當(dāng)炎癥涉及子宮漿膜層時，可刺激子宮收縮，發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)或刺激子宮強直性收縮，胎兒缺氧而死亡。妊娠合并闌尾炎通常會產(chǎn)生痙攣性疼痛，性狀如同非妊娠時發(fā)生的疼痛。妊娠患者白細(xì)胞計數(shù)在正常時也有增高。另外，因為隨著妊娠的進(jìn)展，闌尾的位置也隨著子宮增大而上升，右下腹疼痛對于這個疾病診斷確實立也不很可靠。如果疑心患者患有闌尾炎，應(yīng)毫不遲疑地進(jìn)行剖腹探查術(shù)〔闌尾穿孔在妊娠過程中死亡率很高〕。在產(chǎn)后初期〔當(dāng)闌尾炎較常見時〕，闌尾炎被延誤至穿孔，其死亡率更高。1、轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的急性闌尾炎，腹痛開始時多在中上腹或肚臍周圍，病人不能準(zhǔn)確地辨明疼痛確實切部位。經(jīng)數(shù)小時或十幾個小時后，腹痛轉(zhuǎn)移到右下腹部，疼痛呈持續(xù)性。大約有70?80%的病人有上述腹痛史。2、胃腸道病癥：得了急性闌尾炎，一般都伴有惡心、嘔吐、食欲減退、拉肚子或便秘等病癥。3、有顯著的壓痛點：闌尾炎發(fā)作后，一般在右下腹部有一個明顯的壓痛點，它也是闌尾炎的最重要特征。4、全身病癥：一旦起病，多伴有頭暈、頭痛、無力等病癥。如果病情嚴(yán)重還會出現(xiàn)發(fā)燒，心慌等病癥。5、妊娠合并急性闌尾炎的特點：〔1〕闌尾壓痛點上移由于妊娠子宮的逐漸增大，闌尾的位置逐漸上移，闌尾炎時壓痛點亦隨妊娠月份的增加而上升，故闌尾壓痛點不固定、不典型?！?〕腹部觸痛不明顯妊娠早期合并急性闌尾炎時，腹部觸痛與非妊娠期闌尾炎根本相同。妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，前腹壁觸痛不明顯，而腰部可有明顯觸痛?！?〕腹壁無肌緊張和反跳痛妊娠期婦女腹壁變薄，腹肌松弛，如有闌尾穿孔并發(fā)彌散性腹膜炎時，腹部兩側(cè)可有壓痛?！?〕感染擴散迅速妊娠期合并闌尾穿孔后不易局限化，除引起彌散性腹膜炎外，還可能引起膈下膿腫，感染侵入子宮、胎盤而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎，危及產(chǎn)婦生命?！?〕極易誤診誤治妊娠中晚期合并急性闌尾炎時，其臨床病癥和體征多不典型，使急性闌尾炎的診斷發(fā)生困難，常易延誤診治。手術(shù)妊娠期合并急性闌尾炎的治療方法：妊娠早期〔1-3個月〕，不管其臨床表現(xiàn)輕重，均應(yīng)手術(shù)治療；妊娠中期〔4-6個月〕，可采用非手術(shù)治療，當(dāng)然，此時手術(shù)治療的平安系數(shù)也比妊娠早期大，一般認(rèn)為此時是手術(shù)切除闌尾的最正確時機；妊娠晚期合并闌尾炎，應(yīng)手術(shù)治療，即使因手術(shù)刺激引起早產(chǎn)，絕大多數(shù)嬰兒能成活，手術(shù)對孕婦的影響也不大。總之，妊娠期闌尾炎假設(shè)正確處理，母子都會平平安安。但無論保守療法中使用抗生素還是手術(shù)中的麻醉藥，都要充分考慮到胎兒的因素，尤其在妊娠早期，應(yīng)選擇相對平安的藥物。治療原那么，一經(jīng)確診，在給予大劑量廣譜抗生素同時，為防止炎癥擴散應(yīng)盡快手術(shù)治療，對高度可疑患急性闌尾炎孕婦，也有剖腹探查的指征。其目的是防止病情迅速開展，一旦并發(fā)闌尾穿孔和彌漫性腹膜炎，對母嬰均會引起嚴(yán)重后果。麻醉。多項選擇擇硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。妊娠早期取右下腹斜切口，妊娠中期以后應(yīng)取高于麥?zhǔn)宵c的右側(cè)腹直肌旁切口。手術(shù)時孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時過多刺激子宮。闌尾切除后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激。一方面，由于手術(shù)的刺激可引起子宮收縮；另一方面，妊娠時，由于盆腔器官靜脈充血及激素的影響，組織蛋白溶解能力增強，毛細(xì)血管壁通透性增高，促使炎癥開展，致使闌尾炎壞死穿孔，且膨大的子宮把大網(wǎng)膜及小腸推向上方及外側(cè)，不易使炎癥局限而引起腹膜炎，并且炎癥擴散可刺激子宮收縮，從而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)甚至死胎。所以，中晚期妊娠的患者入院后每小時需聽胎心1次，必要時增加次數(shù)，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行胎動的自我監(jiān)測，做好自我監(jiān)護(hù)。術(shù)后患者更應(yīng)該特別注意胎心與胎動的情況，聽胎心1次/30min，并且要注意陰道有無出血及腹痛情況，仔細(xì)區(qū)分是切口痛、腸蠕動痛，還是宮縮痛。〔一〕輕癥者可采取保守治療，嚴(yán)密觀察孕婦的胎心、胎動，注意孕婦的腹痛情況，并注意孕婦的宮縮及陰道流血情況。〔二〕嚴(yán)密觀察孕婦的生本word為可編輯版本，以下內(nèi)容假設(shè)不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)病癥外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機相關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(healthcare-associatedpneumonia,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病癥加重，并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性啰音。④WBC＞1099X10/L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的CAP診斷和治療指南中將以下癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：①意識障礙；②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機械通氣＞4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(ATS)2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機械通氣；②入院48h內(nèi)肺部病變擴大N50%;③少尿(每日177umol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率＞30次/min:②PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了新的？社區(qū)獲得性肺炎治療指南?，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要創(chuàng)傷性機械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率＞30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL〕⑥白細(xì)胞減少癥〔WBC計數(shù)V4X109/L〕⑦血小板減少癥〔血小板計數(shù)V100X109/L〕⑧體溫降低〔中心體溫V36°C〕⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎〔SHAP〕的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(IDSA)制訂了？成人HAP,VAP,HCAP處理指南？。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院N2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，局部病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)病癥外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少局部病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)病癥，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終到達(dá)重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，局部是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷〔酒精中毒、抽搐和昏迷〕可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生爆發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于°C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表常缺乏典型的臨床病典型的肺現(xiàn)隱匿，癥和體征。炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺TOC\o"1-5"\h\z炎鏈球菌合并菌血癥的30%~70%,比無菌血9死亡率為癥者高倍。⑵金葡菌為重癥CAP的一個重要在流行性感冒時期，CAP中金肺炎病原體。葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種根底疾呼吸困難和低氧血癥死病的存在。較普遍，亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化的實變影。較快，常伴發(fā)肺膿腫MRSA〔耐甲氧西林金CAP中較少見的病原菌，但和膿胸。葡菌〕為一旦明確診斷，那么應(yīng)選用萬古霉素治療。⑶革蘭氏CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌20%,病原菌包括肺炎陰性菌感染約占克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白CAP約占桿菌所致的1%~5%，但其臨床過程較易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和表現(xiàn)為明為危重。衰弱者，顯的中毒病癥。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型在CAP中非典型病原體3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺病原體所致者占炎支原體在非典型病CAP中占首位，在成2%~30%，肺炎衣原體所致人中占原體占6%~22%，嗜肺軍2%~15%。但是肺炎衣原體感染CAP，其臨床表團菌占所致的現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部病癥，其他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生及膿胸。共同感染，別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的病有時可為致死性的。肺炎衣原癥較重，體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR、血清學(xué)〔微熒光免疫抗體檢測〕可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的軍團菌肺炎的危險性增加。潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道病癥表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外病癥，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽病癥加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變

影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎〔PCP〕PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP影，很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲肺炎〔PCP〕PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部病癥出現(xiàn)的平均時間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部特征的“毛玻璃〃樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷〔PSB〕經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗〔BAL〕。①血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，那么在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標(biāo)本培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺10~20ml,嬰兒和兒童0.5~5ml。3次，并在不同部位采集可提高血CAP住院的病人中，抗生素治療前，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌去除能力低的病人〔如脾切除、慢性肝的病人〕病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌〉1ml,真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過小時。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性局部