病例分享 依托考昔片（安多昔）｜痛風(fēng)急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇

病例分享『依托考昔片（安多昔）』｜痛風(fēng)急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇？導(dǎo)讀無(wú)癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)？痛風(fēng)急性發(fā)作期抗炎鎮(zhèn)痛藥物如何選擇？痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，COX-2抑制劑作為優(yōu)選的理由？專家介紹袁芳芳寧波市第六醫(yī)院風(fēng)濕免疫科副主任醫(yī)師擅長(zhǎng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性多肌痛、皮肌炎、硬皮病、骨關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松等疾病的診治。患者基礎(chǔ)信息王某某，男性，38歲，泥水工?；颊咧髟V：發(fā)作性多關(guān)節(jié)腫痛5年余，再發(fā)加重1天現(xiàn)病史：1天前，患者喝完啤酒、吃完海鮮后再次出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背紅腫熱痛，行走活動(dòng)受限，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉，來(lái)我院就診，以“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”收住院。既往史：患者有2型糖尿病、高血壓病病史。否認(rèn)過(guò)敏史?；颊?年多前無(wú)明顯誘因下突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予以靜脈輸液治療、口服藥物治療2天（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)。5年余來(lái)患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，發(fā)作多與勞累、飲食（飲酒、喝湯、進(jìn)食海鮮等）有關(guān)，每年3-4次，累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙足背、雙踝關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)等。疾病發(fā)作時(shí)自行服用秋水仙堿或當(dāng)?shù)剌斠海ê械厝姿桑?-3天后關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀可緩解，未經(jīng)正規(guī)診治。體格檢查生命體征：T:37.1℃，P:86次/分，BP:150/104mmHg，一般情況可，體型肥胖，淺表淋巴結(jié)（-），心肺（-），腹部（-）。查體：左第一跖趾關(guān)節(jié)、足背腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，壓痛（+++），局部皮溫升高，活動(dòng)受限。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）12.3×10^9/L，N85.6%尿常規(guī)：PH5.0血液生化：血尿素氮（BUN）6.5mmol/L，肌酐（Cr）82umol/L，尿酸（UA）575umol/L上腹部、雙腎B超：肝內(nèi)浸潤(rùn)，雙腎結(jié)石影像學(xué)檢查：左足X線片：左足第一跖趾關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙變窄臨床診斷1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2.雙腎結(jié)石3.2型糖尿病4.高血壓治療方案依托考昔：120mgpoqd碳酸氫鈉片：1.0pobid秋水仙堿片：1mgpoqd二甲雙胍片：0.5pobid氯沙坦片：50mgpoqd治療結(jié)果：次日查房時(shí)，患者自覺(jué)左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背疼痛明顯減輕，無(wú)發(fā)熱等，但不能下地走。查體：T36.8℃，左足第一跖趾關(guān)節(jié)、右足背紅腫、壓痛、皮溫增高等癥狀均有所改善。3日后，患者關(guān)節(jié)疼痛基本緩解，可下地行走活動(dòng)。查體：左足第一跖趾關(guān)節(jié)、左足背紅腫消失，皮溫不高，關(guān)節(jié)局部輕壓痛。6日后，患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀消失，活動(dòng)正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC6.7×109/L，N70%。停用依托考昔片，加用秋水仙堿片0.5mg、非布司他片10mgpoqd控制病情。9日后復(fù)查血液生化：UA420umol/L，予以出院。討論及分析無(wú)癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)患者起始降尿酸藥物治療的時(shí)機(jī)和控制目標(biāo)高尿酸血癥的合并癥：高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎結(jié)石、腎功能損害（≥CKD2期）。痛風(fēng)的合并癥：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥2次/年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡＜40歲；建議血尿酸控制在＜300μmol/L。痛風(fēng)急性發(fā)作期的抗炎鎮(zhèn)痛治療痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小計(jì)量秋水仙堿或NSAID（足量、短療程），對(duì)上述藥物不耐受、療效不佳或存在禁忌的患者，推薦全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（1B）；有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)或需長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林患者，建議優(yōu)先考慮選擇性環(huán)氧化酶2（COX-2）抑制劑（2B）；痛風(fēng)急性發(fā)作累及多關(guān)節(jié)、大關(guān)節(jié)或合并全身癥狀的患者，建議首選糖皮質(zhì)激素治療（2B）；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分≥7分，或≥2個(gè)大關(guān)節(jié)受累，或多關(guān)節(jié)炎，或一種藥物療效差的患者，建議兩種抗炎鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合治療，如小劑量秋水仙堿與NSAID或小劑量秋水仙堿與全身糖皮質(zhì)激素聯(lián)用（2C）。痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，COX-2抑制劑作為優(yōu)選的理由依托考昔被FDA批準(zhǔn)急性痛風(fēng)治療的適應(yīng)癥，成為被推薦的選擇性COX-2抑制劑。依托考昔緩解急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疼痛具有快速和持久的效果，24分鐘急速起效，24小時(shí)持久鎮(zhèn)痛。我國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，小劑量依托考昔明顯降低降尿酸治療早期痛風(fēng)復(fù)發(fā)率。治療體會(huì)痛風(fēng)是指除高尿酸血癥外出現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石等臨床表現(xiàn)。尿酸的波動(dòng)引起痛風(fēng)的發(fā)作：1、血尿酸突然升高：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽；2、血尿酸突然下降：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。平日需低嘌呤飲食、多飲水、正規(guī)抗痛風(fēng)治療。痛風(fēng)急性發(fā)作期，推薦盡早使用小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥（足量、短療程）、激素，非甾體抗炎藥是痛風(fēng)急性期的一線藥物，建議早期足量服用，尤其有糖尿病患者，盡量避免使用激素。首選起效快、胃腸道不良反應(yīng)少的藥物，如選擇性COX-2抑制劑（依托考昔）。參考文獻(xiàn)：1.2019高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志.2020.,36(1):1-13.2.Efficacyandsafetyofetoricoxibcompared