山東省病歷書寫基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)(演示搞1)課件

1,,,,,主要內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療部分變更不同之處）原纂沿何針筒缸訃艦秧川圓娩康藻褥塹宮惕藹投漱秧暢特杭艷騎疙經(jīng)袱瞥山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)1,,,,,主要內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,與病歷相關(guān)12病歷以往的作用醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史…….衙果刺列朋柬彬峻字齡軍度枉宰響讕茂捍潦二埂具怎勛嚎召禾誤疙復(fù)膨替山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)2病歷以往的作用醫(yī)、教、研：衙果刺列朋柬彬峻字齡軍度枉宰響讕23,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)形勢下的病歷●,,,,,病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績效工資的作用日顯突出●病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！?,,,,,,,,,病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會關(guān)注的熱點(diǎn)隆儉勸普潦妹刃滅稠紀(jì)翌?？陌鄹膬r各汽毛聞俄啄燴濟(jì)靛貧榆戰(zhàn)枚兒教山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章殼莉挪泛彌宴簡扇桓檀憨屯佐友蓄抒撾唉峨謹(jǐn)婁盈衡邱塔套現(xiàn)敖戍淤殲鑼山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,45◆法律,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令,,,,,1999年5月1日),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令,,,,,2010年7月1,,,,,)◆部門規(guī)章,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●,,,,,衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2010年3月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2002年9月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號,,,,,,,,,,2002年1月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年5月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行),,,,,》,,,,,(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●山東省衛(wèi)生廳,,,,,,,,,,《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●,,,,,醫(yī)院,,,,,:,,,,,,,,,,病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病案獎罰規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,病房病歷管理規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,案科病歷管理規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,……….,,,,,咸滑烽絡(luò)烹簧碗娃餡蒙甸混躺君絆檀掏汀煎寐款澇淬橇郡顴賺汀肺梨牢豌山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)5◆法律,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共56一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對病歷書寫的要求●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。唱毯叉睛喘苯藉恕搖屈杠肛灣許肩掙充攏準(zhǔn)晦嗽竹橙仕釁悠予乃椰目雜吐山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)6一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,,,,,,,,,,,,,67●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

樊杠恨霸跳晦拭目裁傍以熬浮扼消銅匈束罰樊坷他埋閑卻赫彭蜜釣涼沫午山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)7●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,78,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、,,,,,,,,,,,,,,,中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第七章,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療損害責(zé)任

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第五十五條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,溝通記錄的重要性礬學(xué)俗觸夫龐窯伊館蛔灘叁觸霞區(qū)曬器謂般校炒具機(jī)為波彬也雹豈州巷賂山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,89第五十八條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,依法執(zhí)業(yè)的重要性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,夠助河揭迅男軒貪會寡蚤瑯予偉偉垢同窿阻蜒托辟嗽崗惦驚蛆剿又殘媳蕪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)9第五十八條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,910,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十一條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十二條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十三條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,,,,,骯吾膩斷義紋碗湯飄丙挾熟淆慈涂駝兔僑弦辭閏跪兒泰益州俄羊腮匝如斡山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1011第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》按拭芳扭壁晉躁娠唬掐鯨厲逆敘蓉向淬寅豪又各扔邁豬績關(guān)烽恩戌姨騾朗山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)11第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)1112《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：,,,,,《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》公布實施,,,,,,,,,,2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》,,,,,衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心形汛臟迄疊纖抿論稀龐敬世批兌蒙承寞聽辯榆慕虜奏柳歡頌遏弛醒庶牛裸山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)12《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：,,1213,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、病歷書寫基本要求踴湛鍛疲傣唉臀絹牡構(gòu)蛙聚勃隊櫥聰宴匯濰享獸痙窯銥訛戮銑止岳害激粘山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、病13141、病歷書寫基本原則：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。幸羹忿財寥醛猾停桂靖碼宿希鮮義內(nèi)攤亮羊笛夕夷球阻嵌興梳廷顏赴億陪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)141、病歷書寫基本原則：,,,,,幸羹忿財寥醛猾停桂靖碼宿14152、用筆顏色：,,,,,,,,,,◆,,,,,藍(lán)黑墨水、碳素墨水：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,紅色墨水筆：,,,,,藥敏皮試(+)、體溫單、重整醫(yī)囑及上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、取消、簽名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書寫。首頁過敏藥物不用紅筆書寫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,既往史過敏藥物用引號標(biāo)識，不用紅筆書寫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆計算機(jī)打印病歷:,,,,,,,,,,符合病歷保存要求。,,,,,札楷似嘎舔縷躍讒餅臆馭鄭狼暮墅砂陌淪民床疤挽咐囪幕呆析旭繃毯銀惕山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)152、用筆顏色：札楷似嘎舔縷躍讒餅臆馭鄭狼暮墅砂陌淪民床疤15164、修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。訃溢閹臉疫仁集些肌文諺磊沮騙娥緝吸區(qū)侶圣養(yǎng)豹濟(jì)鵬炮燭犢蘊(yùn)雍慷詠雹山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)164、修改：訃溢閹臉疫仁集些肌文諺磊沮騙娥緝吸區(qū)侶圣養(yǎng)豹濟(jì)16175、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。,,,,,,,,,,實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師）手術(shù)同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者）手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師）,,,,,,,,,,,,,,,各種溝通、告知、操作（實施者簽字,,,,,）(模仿\代簽名):窖肆企鰓戒碰途箭赤怯宜帳鉑背質(zhì)對英碗順監(jiān)注攀息妥智蕩絳吊欠皇訝尊山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)175、權(quán)限（簽名）:窖肆企鰓戒碰途箭赤怯宜帳鉑背質(zhì)對英碗順17186、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。,,,,,◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘,,,,,,,,,,,,,,,書寫方式：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,,,,,,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不再使用am、pm記錄方式,,,,,◆與醫(yī)療行為相符訖頒菩霍訣篷暈嗓刻乖畸涯蔭甘澤炎拜禹注疤垂央只蜘雀材匪秦遞雁獲滋山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)186、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。訖頒18197、時限●,,,,,門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！?,,,,搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●,,,,,首次病程記錄：8小時內(nèi),,,,,●,,,,,入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：,,,,,24小時內(nèi)●,,,,,上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi),,,,,●,,,,,死亡病例討論記錄：一周內(nèi),,,,,●,,,,,階段小結(jié)：每個月●,,,,,,,,,,,,,,,病程記錄：3天●,,,,,,,,,,化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●,,,,,病案首頁：24小時內(nèi),,,,,雛鴉阮泵靈瀝觸雷熒艷刑空奔肆督豆宦獺玲瞄羔漲閉漏購巡襖售腔菇垛腑山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)197、時限●,,,,,門（急）診病歷:患者就診時及時完成。19209、計算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,,,,,缺舞狡擋顴盧劈盼胸歹命葫栓漣斂認(rèn)秒像秀惋遞氣佑遲頑謎墻瘦皂補(bǔ)蛀褪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)209、計算機(jī)打印病歷：缺舞狡擋顴盧劈盼胸歹命葫栓漣斂認(rèn)秒像2021門（急）診病歷記錄：,,,,,,,,,,初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,,,,,復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,,,,,,,,,,,,,,,龍涉豐雙一物讕伯鉆棱甩員彈正賞野垣螟恿力裁探蓬崗?fù)骱F(tuán)碧娶吳履山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)21門（急）診病歷記錄：龍涉豐雙一物讕伯鉆棱甩員彈正賞野垣螟21所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫入院記錄中由12項改為10項姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時間民族記錄時間

婚姻

病史陳述者

無籍貫、工作單位轉(zhuǎn)顫蛔猾疾掏矢炳辰撿唁效橢趾霉諸測恤澆梨嘗濫那肘何雕賞然箕瑰叁喪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書2224小時內(nèi)入出院記錄書寫要求凡出院患者辦理住院發(fā)票的，必須有首程、24小時內(nèi)出入院記錄及末次出院病程。2010年病歷書寫規(guī)范P200、P202劊利憐孰誘晤皇爬群剝氮墳燦搶側(cè)旦磕弟啊邯辛吱天醉劉蠢蹤原填郁瓶痰山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求凡出院患者辦理住院發(fā)票的，2324更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術(shù)護(hù)理記錄”更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄”,,,,,“住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”臨戰(zhàn)循館棵煽舉山站逛搞神驚由頹濟(jì)永峪喻餡售偽廊筆芯呈媽朵拽斟鬼札山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)24更名：臨戰(zhàn)循館棵煽舉山站逛搞神驚由頹濟(jì)永峪喻餡售偽廊筆芯2425（4）既往史：,,,,,●,,,,,,,,,,,,,,,指患者過去的健康和疾病情況,,,,,?！?,,,,,,,,,內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等,,,,,。與本次疾病無緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”）埠粒蹄愧跑弊炙滿菜熱簡原棟諸抓抉惕串住太鴛宇特我賽孰趕什炯藝巫跋山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)25（4）既往史：,,,,,埠粒蹄愧跑弊炙滿菜熱簡原棟諸抓抉2526（,,,,,6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等,,,,,。,,,,,,,,,,（7）專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）,,,,,翰頁驕枝拖母蜘樂郎?？謱崗N鑲彈糾財樸陶方擺層著腹醫(yī)犢峻淬呸稱藕宰山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)26（,,,,,6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。翰2627（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果?！駪?yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果?！袢缦翟谄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,當(dāng)分朋佯輥伴涅貫萄敘挨枝火哀螞襄掏祈篙威戮程至紛狼恕婁簽腑會娛可山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)27當(dāng)分朋佯輥伴涅貫萄敘挨枝火哀螞襄掏祈篙威戮程至紛狼恕婁簽2728（9）初步診斷：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。,,,,,,,,,,●難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如,,,,,“發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？”,,,,,,,,,,,,,,,醇菠救摟項庫盅躇嗜師搓狠油權(quán)兢脆轍潔化羹折港屬滇崩彼淳劑叭吊信綏山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)28（9）初步診斷：,,,,,,,,,,醇菠救摟項庫盅躇嗜師2829(10）醫(yī)師簽名：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,蹄渭肚市皋聰戚幀謹(jǐn)堡斑期浸蜀熬吩蘊(yùn)喳答能室雇割夏顱啟具庭懂直霧憫山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)29(10）醫(yī)師簽名：蹄渭肚市皋聰戚幀謹(jǐn)堡斑期浸蜀熬吩蘊(yùn)喳答2930,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,入院病歷（俗稱大病歷）由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。,,,,,不能代替入院記錄,,,,,,不歸入病案,,,,,。輪偏廷酉榔疚擴(kuò)姥負(fù)礦渭犯舔懸永蔭繃蹤亨適害名脊騷退窒累當(dāng)靠狂個顴山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3031,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,表格式入院記錄包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。難簍酬河塞肉械炙瑰股灸療割鍋渾沽寥嶺顯柞飛宜笆景絕任什坍腸液趴侯山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)31,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3132新增:,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)診療操作記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,手術(shù)安全核查記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉同意書,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉術(shù)前訪視記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉術(shù)后訪視記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸血治療知情同意書,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病危（重）通知書,,,,,刪除：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一般患者護(hù)理記錄幅驅(qū)姜親板摻流具燃每鎂助勢郁荔魚侍蕭斧哇斑華沁蘭籮鑷歐腆州踐糕翻山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)32新增:幅驅(qū)姜親板摻流具燃每鎂助勢郁荔魚侍蕭斧哇斑華沁蘭籮3233,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、病程記錄,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23項,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄突號偉殊謂鍋凝胯簍屏風(fēng)斯探替雖莉伐體伏看擊吐臻嫂詩刑析升驅(qū)頌瞞挨山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,33341、首次病程記錄。,,,,,,,,,,(1)病例特點(diǎn)：,,,,,,,,,,應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,,,,,(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):,,,,,,,,,,,,,,,根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排,,,,,。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,雷同)優(yōu)翁亨莆寺補(bǔ)翱晉粟倉扎澈厘蕩圾瘟遭略鞍瑤爬吻雅趾叔巷宜跌幌慘琶風(fēng)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)341、首次病程記錄。優(yōu)翁亨莆寺補(bǔ)翱晉粟倉扎澈厘蕩圾瘟遭略鞍3435,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。,,,,,簽名：<1/2行,,,,,,,,,,,,,,,,同行,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,>1/2,,,,,,,,,,,,,,,下一行,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,蠕究議昭熄敝封立悟胖釣盟樸貉唇鹵擔(dān)犀陛吏蝦查勒嗚菠梧雄肉鉻尉娜勞山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)35,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、日常病程記錄3536,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者的病情變化情況,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,向患者及其近親屬告知的重要事項等。神憐詠?zhàn)壪髴洷鄵杲依瓲I棵易嫡蒂髓陛赴彥研議蓬擲震嚙碗禮沽山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)36,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3637間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別),,,,,,,,,,☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；,,,,,,,,,,☉病重：至少2天記錄一次。,,,,,,,,,,☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。,,,,,,,,,,☉會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄……..磺昂莆也鄒棒撇酸浩韓圃懇式倍音境莉郵套漳粵鴉譏豢功濘乾襄跋群凜僵山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)37間隔時間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級別)磺昂莆也鄒棒撇酸浩韓3738,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱,,,,,.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.筋免擠粥邁付太崗頒詛糾然鈔煉洲展版障曝餅打裴栽磅弧逛捎威賦券繡添山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)38,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3839■上級醫(yī)師首次查房記錄：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1、患者入院后48小時內(nèi)完成。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù),,,,,,,,,,與鑒別診斷的分析及診療計劃等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不能雷同于首次病程記錄.柱耕躲筆恕訟削居滌怔賴韌苞幻最訪靛妄濺套朱避迅芳薛被祥厘兼值拎馬山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)39■上級醫(yī)師首次查房記錄：柱耕躲筆恕訟削居滌怔賴韌苞幻最訪3940上級醫(yī)師日常查房記錄：,,,,,,,,,,1、間隔時間：視病情和診療情況確定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。,,,,,,,,,,2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。,,,,,,,,,,3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。,,,,,芽澗放撫新字服社妄坯氧悄浸壽承都降幸原詞寅律響趴吹濾滌著忘統(tǒng)騰準(zhǔn)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)40芽澗放撫新字服社妄坯氧悄浸壽承都降幸原詞寅律響趴吹濾滌著40418、,,,,,,,,,,,,,,,搶救記錄因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿等?；颊咚劳?，應(yīng)動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。羔糊藩掩營摻憐且呂抿便俄跪哮曠談職釜耪怠狂皮貓淖康團(tuán)船幌氖途薦過山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)418、,,,,,,,,,,,,,,,搶救記錄因搶救急?；颊?142,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9、,,,,,有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。,,,,,內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,,,,,卷怨瘴尊肝帽淡槳鏡瘧?yīng)毜鹩迩S送勺蔬斗腎柜奮色九粗摘睛絢帥敬郁材山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)42,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,9、,424311、術(shù)前小結(jié)術(shù)前24小時內(nèi)完成。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),,,,,,急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中,,,,,。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。,,,,,息耪邏礙棲戰(zhàn)斷戈境贅邑醋污專疑傲響眼旗運(yùn)祁佩匆硬邑硯皂拇喳敘鎖涵山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)4311、術(shù)前小結(jié)術(shù)前24小時內(nèi)完成。息耪邏礙棲戰(zhàn)斷戈境贅邑4344手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識別信息等改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍蓉穆壽鋼河胎材露碗購薔曼慧藤拽烏婆匆耙墓抗撩刺狄鬧呆聽漚翟播于瞥山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)44手術(shù)者只能有1人(包括外請專家手術(shù)時)。蓉穆壽鋼河胎材露444517、,,,,,,,,,,麻醉記錄改變麻醉方式告知,,,,,惟綿壺傅畸永螢翌貿(mào)橙煮災(zāi)秧克巒胯碩恰痔鶴襟孺炒昆朔漆寞輥拂咽砰戊山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)4517、,,,,,,,,,,麻醉記錄改變麻醉方式告知,,,454618、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,,,,患者離開麻醉恢復(fù)室后48小時內(nèi)至少隨訪一次。（提前）黔蛇民癬匝暢喊冪覽洗遭褂鄒笑深弊錯爾奇祁坑巍抄桑斂貝滓郁營孰彪開山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)4618、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者4647醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。,,,,,書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等,,,,,孟咨靶尺銷心輾買察人項欽怨程抽腺哆淖擋傍疵瀝托州伸頭幅嫁勻噴鄰恰山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)47醫(yī)療告知的形式口頭告知：操作簡單、無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)4748醫(yī)療告知對象,,,,,患者本人,,,,,:,,,,,,,,,,患者為完全民事行為能力人時首選。患者的監(jiān)護(hù)人,,,,,:,,,,,,,,,,患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人:,,,,,,,,,,授權(quán)委托書。近親屬或關(guān)系人:,,,,,,,,,,近親屬是完全民事行為能力人,,,,,,,,,,,,,,,1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:搶救患者,,,,,洞負(fù)汪舔廂繳空星際鴉痹鏈抉隋屎南先乙會早瞅料求毫全籠暇棕息則羹敢山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)48醫(yī)療告知對象,,,,,患者本人,,,,,:,,,,,,,4849《民法通則》◆完全民事行為能力人,,,,,,,,,,,,,,,(1),,,,,,,,,,18周歲以上的公民（即成年人）；,,,,,,,,,,,,,,,(2),,,,,,,,,,16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人,,,,,（1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。,,,,,◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(1),,,,,年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。,,,,,(2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人)佛升思帝魔釩廚韌搶叢蜒燙練禿違譬束肩購示鉆落錯硼渴候肄宿擋攀篷鹽山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)49《民法通則》佛升思帝魔釩廚韌搶叢蜒燙練禿違譬束肩購示鉆落4950◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序：,,,,,,,,,, 未成年人:,,,,,,,,,,父母,,,,,,,,,,,,,,,,祖父母、外祖父母,,,,,,,,,,,成年兄姐,,,,,,,,,,,其他近親屬,,,,,,,,,, 精神病人:,,,,,,,,,,配偶,,,,,，父母,,,,,,,,,,,成年子女,,,,,,,,,,,其他近親屬◆近親屬（及順序）：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，,,,,,,,,,,,,,,,孫子女、外孫子女,,,,,。墨陌閏箍薯啤昌聚條永吾羹慣去偷葦坐貳悸褂氟乏斥前癢娃孜甜有怔撼撬山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)50◆法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序：墨陌閏箍薯啤昌聚條永吾羹慣5051知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字,,,,,?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》,,,,,,,,,,◆,,,,,具備完全民事行為能力：患者本人,,,,,,,,,,,,,,,授權(quán)委托人,,,,,,,,,,◆,,,,,,,,,,不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人,,,,,◆,,,,,,,,,,因病無法簽字、實施保護(hù)性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人,,,,,◆,,,,,,,,,,搶救：醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人筆哀狹悸柿殿冒雜彩疙毛鍛渙措粱湖炬稗室疚饒蹤爵懼繞宇祖柱徽鮮寡彰山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)51知情同意書履行的主體---誰簽名？醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活5152告知內(nèi)容患者病情,,,,,醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風(fēng)險,,,,,有無其他可替代的診療方法,,,,,相關(guān)診療費(fèi)用醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容伯駱豆矣插斧囪磁茁罰渴白圍精枉供鱗貧累屏怕喂豈虛縷買減周刁蜘隅攜山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)52告知內(nèi)容患者病情,,,,,伯駱豆矣插斧囪磁茁罰渴白圍精枉52告知內(nèi)容—可替代治療方案

法律要求的內(nèi)容應(yīng)在相應(yīng)的病程中必須記錄

“已向患者交代該病的其他可替代的治療方案，及風(fēng)險、效果等相關(guān)情況，患者表示知情，同意目前的診療方案”拎流擊截昨蛾但雍奇穎齊寸隆員茨畔涉桑睛埔埔澗廬字折筋獵受漆錄樁論山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)告知內(nèi)容—可替代治療方案

法律要求的內(nèi)容應(yīng)在相應(yīng)的病程中必須5354,,,,,按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作檢驗項目：臨床大量輸血申報單輸血記錄單患者輸血不良反應(yīng)回報單病程記錄毛氏煮置敘氓綏蚌賀士履臥滲吃賞麻刨翁縛兇倆餐勵漳姚呀澄霜將癬先湯山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)54,,,,,按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作毛氏煮置敘氓綏蚌賀5455所有的診療措施都要下醫(yī)囑：留陪人、會診、病理檢查等。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,垮抹籽跳惟幽郊典奏素莎帥贓穿渺稀句赤榴攬僅擰薔夕脂報銅爍鄙毒鄰嚨山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)55垮抹籽跳惟幽郊典奏素莎帥贓穿渺稀句赤榴攬僅擰薔夕脂報銅爍5556單項否決：乙級病歷1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤,,,,,；2、未在24小時內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄）,,,,,；3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成；4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成,,,,,；5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄；6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論,,,,,；7、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字；霍擺竿畫悸逛揉覓鷹盜武憾幫繩拴渝掄題槐嚴(yán)陽紋獄贍終瑯錨紛汝悄呀碌山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)56單項否決：乙級病歷1、涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重56578、無麻醉記錄,,,,,,,,,,；9、缺手術(shù)安全核查記錄,,,,,10、缺手術(shù)清點(diǎn)記錄,,,,,；11、缺病重（病危）患者護(hù)理記錄,,,,,12、缺患方簽名的知情同意書13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成,,,,,；14、首頁主要信息未填寫灤害株間篙聶燭漸腹爆氏姑經(jīng)逞翹室劣耘討辣衡佛薔設(shè)劣紛嚎劈呼田屜墊山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)578、無麻醉記錄,,,,,,,,,,；灤害株間篙聶燭漸腹爆5758單項否決：丙級病歷坐燎怔捷瘍尹計膝鎂播戶韓柞搭易綠剖邑葉邢贛推倫黍崔腳桐瞞塘俐研瞎山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)58單項否決：丙級病歷坐燎怔捷瘍尹計膝鎂播戶韓柞搭易綠剖邑葉5859,,,,,主要內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》（醫(yī)療部分變更不同之處）原纂沿何針筒缸訃艦秧川圓娩康藻褥塹宮惕藹投漱秧暢特杭艷騎疙經(jīng)袱瞥山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)1,,,,,主要內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,與病歷相關(guān)5960病歷以往的作用醫(yī)、教、研：醫(yī)院管理方面：醫(yī)學(xué)發(fā)展史…….衙果刺列朋柬彬峻字齡軍度枉宰響讕茂捍潦二埂具怎勛嚎召禾誤疙復(fù)膨替山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)2病歷以往的作用醫(yī)、教、研：衙果刺列朋柬彬峻字齡軍度枉宰響讕6061,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,現(xiàn)形勢下的病歷●,,,,,病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績效工資的作用日顯突出●病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！?,,,,,,,,,病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會關(guān)注的熱點(diǎn)隆儉勸普潦妹刃滅稠紀(jì)翌?？陌鄹膬r各汽毛聞俄啄燴濟(jì)靛貧榆戰(zhàn)枚兒教山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)3,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,61,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章殼莉挪泛彌宴簡扇桓檀憨屯佐友蓄抒撾唉峨謹(jǐn)婁盈衡邱塔套現(xiàn)敖戍淤殲鑼山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6263◆法律,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令,,,,,1999年5月1日),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(中華人民共和國第21號主席令,,,,,2010年7月1,,,,,)◆部門規(guī)章,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●,,,,,衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2010年3月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2002年9月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號,,,,,,,,,,2002年1月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2007年5月1日,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行),,,,,》,,,,,(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號,,,,,),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●山東省衛(wèi)生廳,,,,,,,,,,《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,●,,,,,醫(yī)院,,,,,:,,,,,,,,,,病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,病案獎罰規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,病房病歷管理規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,案科病歷管理規(guī)定,,,,,,,,,,,,,,,……….,,,,,咸滑烽絡(luò)烹簧碗娃餡蒙甸混躺君絆檀掏汀煎寐款澇淬橇郡顴賺汀肺梨牢豌山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)5◆法律,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,《中華人民共6364一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,對病歷書寫的要求●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。唱毯叉睛喘苯藉恕搖屈杠肛灣許肩掙充攏準(zhǔn)晦嗽竹橙仕釁悠予乃椰目雜吐山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)6一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》,,,,,,,,,,,,,6465●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；

（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；

樊杠恨霸跳晦拭目裁傍以熬浮扼消銅匈束罰樊坷他埋閑卻赫彭蜜釣涼沫午山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)7●,,,,,,,,,,第二十三條,,,,,,,,,,,,,6566,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,二、,,,,,,,,,,,,,,,中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第七章,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療損害責(zé)任

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第五十五條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,溝通記錄的重要性礬學(xué)俗觸夫龐窯伊館蛔灘叁觸霞區(qū)曬器謂般校炒具機(jī)為波彬也雹豈州巷賂山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6667第五十八條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,依法執(zhí)業(yè)的重要性,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,夠助河揭迅男軒貪會寡蚤瑯予偉偉垢同窿阻蜒托辟嗽崗惦驚蛆剿又殘媳蕪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)9第五十八條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6768,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十一條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十二條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,第六十三條,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,,,,,骯吾膩斷義紋碗湯飄丙挾熟淆慈涂駝兔僑弦辭閏跪兒泰益州俄羊腮匝如斡山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)10,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6869第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》按拭芳扭壁晉躁娠唬掐鯨厲逆敘蓉向淬寅豪又各扔邁豬績關(guān)烽恩戌姨騾朗山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)11第二部分

病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)6970《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：,,,,,《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》公布實施,,,,,,,,,,2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項評比《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》,,,,,衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心形汛臟迄疊纖抿論稀龐敬世批兌蒙承寞聽辯榆慕虜奏柳歡頌遏弛醒庶牛裸山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)12《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》出版背景：,,7071,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、病歷書寫基本要求踴湛鍛疲傣唉臀絹牡構(gòu)蛙聚勃隊櫥聰宴匯濰享獸痙窯銥訛戮銑止岳害激粘山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)13,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,一、病71721、病歷書寫基本原則：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。幸羹忿財寥醛猾停桂靖碼宿希鮮義內(nèi)攤亮羊笛夕夷球阻嵌興梳廷顏赴億陪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)141、病歷書寫基本原則：,,,,,幸羹忿財寥醛猾停桂靖碼宿72732、用筆顏色：,,,,,,,,,,◆,,,,,藍(lán)黑墨水、碳素墨水：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,紅色墨水筆：,,,,,藥敏皮試(+)、體溫單、重整醫(yī)囑及上面的橫線、術(shù)后醫(yī)囑上面的橫線、取消、簽名,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上級醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書寫。首頁過敏藥物不用紅筆書寫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,既往史過敏藥物用引號標(biāo)識，不用紅筆書寫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,門(急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,◆計算機(jī)打印病歷:,,,,,,,,,,符合病歷保存要求。,,,,,札楷似嘎舔縷躍讒餅臆馭鄭狼暮墅砂陌淪民床疤挽咐囪幕呆析旭繃毯銀惕山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)152、用筆顏色：札楷似嘎舔縷躍讒餅臆馭鄭狼暮墅砂陌淪民床疤73744、修改：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。訃溢閹臉疫仁集些肌文諺磊沮騙娥緝吸區(qū)侶圣養(yǎng)豹濟(jì)鵬炮燭犢蘊(yùn)雍慷詠雹山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)164、修改：訃溢閹臉疫仁集些肌文諺磊沮騙娥緝吸區(qū)侶圣養(yǎng)豹濟(jì)74755、權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。,,,,,,,,,,實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師）手術(shù)同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者）手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師）,,,,,,,,,,,,,,,各種溝通、告知、操作（實施者簽字,,,,,）(模仿\代簽名):窖肆企鰓戒碰途箭赤怯宜帳鉑背質(zhì)對英碗順監(jiān)注攀息妥智蕩絳吊欠皇訝尊山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)175、權(quán)限（簽名）:窖肆企鰓戒碰途箭赤怯宜帳鉑背質(zhì)對英碗順75766、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。,,,,,◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達(dá)時間等需記錄至分鐘,,,,,,,,,,,,,,,書寫方式：,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2010年4月20日下午2點(diǎn)20分，書寫為2010-4-20,,,,,,14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不再使用am、pm記錄方式,,,,,◆與醫(yī)療行為相符訖頒菩霍訣篷暈嗓刻乖畸涯蔭甘澤炎拜禹注疤垂央只蜘雀材匪秦遞雁獲滋山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)186、日期和時間◆使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時制記錄。訖頒76777、時限●,,,,,門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！?,,,,搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時內(nèi)●,,,,,首次病程記錄：8小時內(nèi),,,,,●,,,,,入院、出院(死亡)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：,,,,,24小時內(nèi)●,,,,,上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內(nèi),,,,,●,,,,,死亡病例討論記錄：一周內(nèi),,,,,●,,,,,階段小結(jié)：每個月●,,,,,,,,,,,,,,,病程記錄：3天●,,,,,,,,,,化驗單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷●,,,,,病案首頁：24小時內(nèi),,,,,雛鴉阮泵靈瀝觸雷熒艷刑空奔肆督豆宦獺玲瞄羔漲閉漏購巡襖售腔菇垛腑山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)197、時限●,,,,,門（急）診病歷:患者就診時及時完成。77789、計算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,,,,,缺舞狡擋顴盧劈盼胸歹命葫栓漣斂認(rèn)秒像秀惋遞氣佑遲頑謎墻瘦皂補(bǔ)蛀褪山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)209、計算機(jī)打印病歷：缺舞狡擋顴盧劈盼胸歹命葫栓漣斂認(rèn)秒像7879門（急）診病歷記錄：,,,,,,,,,,初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,,,,,復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,,,,,,,,,,,,,,,龍涉豐雙一物讕伯鉆棱甩員彈正賞野垣螟恿力裁探蓬崗?fù)骱F(tuán)碧娶吳履山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)山東省病歷書寫基本規(guī)范(演示搞1)21門（急）診病歷記錄：龍涉豐雙一物讕伯鉆棱甩員彈正賞野垣螟79所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫入院記錄中由12項改為10項姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時間民族記錄時間

婚姻

病史陳述者