6結(jié)合病例談肺血管病診治

從臨床病例青島大學(xué)附屬肺血管病肺血管病(pulmonaryvasculardisease)定義：先肺血管病被定義為：或繼發(fā)引起整體或局部肺血管病 肺血管病癥、肺動脈高壓、性肺血管異常、肺一、肺栓塞 因PE臨床表現(xiàn)具有非特異性，結(jié)合患 PE的臨床表現(xiàn)心臟急性肺心 急性心源性休

不可解釋的呼人PE呼 胸PE最長見的癥狀是呼(約占80-

發(fā)生胸膜性疼痛，或發(fā)生胸癥其10-30％的PE患者發(fā) 驚恐；咳嗽；昏厥；心悸；腹痛PE的一般呼吸頻率增 心動過血壓一過性升高或降 體 發(fā)發(fā) 黃PE

D-B39

診斷性

8通氣-

核

5

PE的診斷流程

的患者，在進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查時可能探及肺動脈血栓。通過床旁加壓靜脈超聲確診DVT也有助于判斷下一步治療方PE的診斷流程 臨床高度風(fēng)險或肺栓塞可能性

非

*此處的治療指抗凝治

病例心功能III級、高血壓病(3級,極高危)、2型”出院2010.11.29入心內(nèi) 當時 當時2010.11.30入呼吸科后檢D 2010.11.30入我科后治r-tPA50mgD 大，返流輕度，心包積液微量，左室舒張2011.3.113月后2011.3.113 超肺動脈壓力本例啟原因不明的呼 要警惕各科要重視PTE（如心臟科、放射科輔助科室的PTE癥狀不重視慢性血栓栓塞性肺動脈病例匡xx,男,33歲,樂隊吉他手,住院號690604因突發(fā)性胸痛、胸悶 當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入往有左下肢靜脈曲張史10年，吸煙11年入院查左下肢超聲示左股深靜脈、左腘靜DVT。D-二聚體7000mg/ml，BNP540ng/ml 進行顱腦CT及MRI未見異常第二次入DSA室順利置給予r-tPA50mg2h，低分子肝素序貫下肢深靜脈超聲溶栓前注意尋找PTE靜脈濾器的評估各種有創(chuàng)操作的溶栓的效果不同于心病例王xx,女,74歲,無業(yè),住院號579645 史10年因發(fā)作性暈厥1入院后積極檢查,因?qū)υ煊皠┻^敏,給予（肺核素掃描）檢查,明確了診斷溶栓藥2萬u/kg2h PTE的確合并高血壓 、腦血管疾病者容溶栓或抗凝合并顱 的處二、肺動脈例患者李**21學(xué)生-會首次就診2001-2-2（7歲首次主訴：查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音6年，活動后蹲踞6首次查體：R24次/分，P86次/分，多次測血病情2/6SM，局限，輕度杵狀指，經(jīng)皮測血氧飽和心超：性心臟二尖瓣返流（中度肺動脈高壓（PASP病情病情2001-3-16行全麻下動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，術(shù)后1周出后續(xù)治療地高雙氫克安體

0.125mgqd*1月 開博 12.5mgbid*3心超（2006-8-右室擴肺動脈高壓間斷隨近年來有輕度活動后病情 病情2009-8-5血壓心超（2009-8-5）：估測PASP經(jīng)積極治療后癥狀減輕，所用藥合貝爽20mg靜脈滴注凱時10μg靜脈滴注地高辛0.125mg病情復(fù)查心超（2009-8-24）：PASP維持治療：合心爽90mg病情2011-3-4（術(shù)后10年）因呼 首次看呼吸心超：估測PASPN末端B型尿鈉肽前體1819.00pg/L（0-總膽紅17.1umol/L(3.0-尿酸656umol/L（89.2-6分鐘150病情治療波生坦62.5mgbid*28天，之后125mg2月 申請中華慈善總會贈藥未自行停用自服西地那非25mg病情患者癥心超：PASP126mmHg少量心包N-pro-BNP3414pg/L（0-總膽紅素31.8umol/L(3.0-尿酸787umol/L（89.2-腹部超聲淤血肝，膽囊壁厚病情2011.11.10住院氧西地25mg波生坦川速立加

病情治療半月后病情減輕，出6分鐘步行距離250心超:PASPN-Pro-BNP1639pg/L（0-總膽紅素11.2umol/L(3.0-350umol/L（89.2-28天后波生坦再次加量至125mg申請中華慈善 贈藥成病情之后患者胸悶、憋氣逐漸減輕，順利參加工定期家庭西地運動耐力生活質(zhì)量

q12h持q8h持例病 否認其他病史 史無特殊2010.2.4診斷 性動脈高壓(重度估測肺動脈收縮壓

PASP81mmHg，右當?shù)蒯t(yī)院所做胸X2010.2.21看心內(nèi)科門診懷疑血栓栓塞性肺動脈2010.2.21肺動脈高原因請結(jié)合臨估測肺動脈收縮壓

2010.3.1雙肺及雙下肢ECT提示肺灌注及肺通氣顯像未見異左下肢大小腿靜脈血栓形成可能性體格2010.3.5首次看呼吸科門T36.7℃P76次/R20次/分BP110/60青年 可主 雙呼吸，聞及 ，心前區(qū)無隆起，震顫心界大，率6/分搏，亢2，各瓣膜聽診未聞雜音。腹平軟，肝脾未及，四肢活動可，關(guān)節(jié)無腫痛，雙下肢靜脈曲張，皮溫正常，足背動脈6分鐘步行280米初步診1．重度肺動脈高壓原入院后查血常規(guī)：WBC8.82×109/L,Hb152g/L,血沉：0.5mm/h，C反應(yīng)蛋白：正免疫指標：補體、免疫球蛋白正常，ENA甲功：正心肌酶：肌鈣蛋白T＜0.05,BNP8.3（0-100）激酶＜1.00，肌紅蛋白19.4（0-生化：總膽紅素24.03，直接膽紅素血氣：pH7.40,PaO2D-二聚雙下肢靜脈超聲（-腹部超聲（-

2010.3.12CTPA提示：肺動脈明顯增粗，未見血栓2010.3.15查房討論安排右心導(dǎo)管（機器故障暫未做2010.4.13第二次入行右心導(dǎo)管檢查萬他維20μg吸入3.7/因·秒·厘米5判斷試驗陽性，給予合心爽和華法林治療，病情好2010.6.10度)，右房右室 估測PASP2010.9估測PASP

復(fù)查心

2010.12估測PASP之 門診隨繼續(xù)合心爽加華法林治療，建議加用2012.1.12房右返流（輕度估測肺動脈收縮壓

PH診斷 HypertensionPAH）在靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測定mPAP25mmHg，同時肺毛細血管楔壓(PCWP)≤15mmHg。GalièNetal,EurHeartJ.2009Oct;30(20):2493-肺動脈高壓臨床分(第五屆世界肺動脈高壓會議–2013年動脈型肺動脈高壓ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,未 突 1’’

收縮舒張功能不性/獲得性左室流入道/慢性間質(zhì)性肺疾其他伴有限制性和阻塞性混合型通 的肺部疾睡眠呼吸暫肺泡低通慢性性發(fā)育異血液?。汗撬柙錾约膊?脾切除術(shù),慢性溶血系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，血管炎，肺郎格爾漢斯細胞織細胞增多癥，淋巴管平滑肌增多代謝性疾?。杭谞钕偌膊?，糖原貯積癥，糖腦苷其他：腫瘤性阻塞,纖維縱膈炎，節(jié)段性PAH,體格檢查體征多與與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要的提示價上下肢 ：上下肢均存狀指（趾往往示可診艾森曼征單獨下肢出現(xiàn)狀而上正多為動導(dǎo)管閉鼻體表毛細血管擴：遺性毛血管張征；部紅血管畸外周血音締組疾。超聲心動圖意是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng) ≥4；超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜異常、畸形、大血管畸形等2008年ESC-PH推薦級 級超聲心動圖診斷：排除 肺動脈收縮壓≤36mmHg，沒有其他提示PH的征超聲心動圖診斷：PH可肺動脈收縮壓≤36mmHg，但是有其他提示PH

肺動脈收縮壓37-50mmHg，有或沒有其他提示PH的征 肺動脈收縮壓>50mmHg，有或沒有其他提示PH的征不推薦使用運動多普勒超聲篩選PH患

當?shù)卦\斷：肺動脈高

降至40mmHg肺動脈平均下降幅10mm

陽心輸增加或診斷流1、基礎(chǔ)治療2、靶向藥物治療3、手術(shù)治5、其他治療2年,后340~50~70~87