老年人支氣管哮喘的診治與治療(醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件)

老年人支氣管哮喘診斷與管理

專家共識(shí)主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）老年人支氣管哮喘診斷與管理專家共識(shí)主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康1目錄CONTENTS010203040506支氣管哮喘的現(xiàn)狀與定義&流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型&診斷和鑒別診斷合并癥&ACO&藥物治療長期管理&預(yù)后和轉(zhuǎn)歸未來研究方向（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）目錄CONTENTS010203040506支氣管哮喘的現(xiàn)狀21支氣管哮喘的定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異質(zhì)性，主要特征為氣道反應(yīng)性增高。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。老年人哮喘特指65歲及以上的哮喘患者，與美國胸科學(xué)會(huì)等國外學(xué)會(huì)定義是一致的。

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）1支氣管哮喘的定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異32流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)（1）流行病學(xué)：a.國外流行病學(xué)資料顯示，65歲以上老年人哮喘的患病率為4%~15%b.2010至2012年我國哮喘患病及發(fā)病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查（CARE）研究數(shù)據(jù)表明，>14歲人群哮喘總體患病率為1.24%，患病率隨年齡增長而增加，61~70歲人群哮喘患病率為2.26%，≥71歲人群患病率為3.10%c.2012至2015年中國成人肺部健康研究（CPH研究）數(shù)據(jù)表明，我國≥20歲人群哮喘患病率為4.2%，且哮喘患病率亦隨年齡增長而不斷增加，60~69歲人群哮喘患病率為6.0%，≥70歲人群患病率達(dá)7.4%d.美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%e.與我國的研究數(shù)據(jù)相似，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%。（2）疾病負(fù)擔(dān)：a.隨著人口預(yù)期壽命的增加，預(yù)計(jì)到2050年，全世界≥65歲人口數(shù)量將增加近3倍，高達(dá)15億，老年人哮喘患者的數(shù)量也將顯著增加b.老年人哮喘診斷不足，確診后往往未能接受最佳治療方案，呼吸道癥狀及合并癥較多而管理不足，同時(shí)由于嚴(yán)重頻繁的急性加重風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致頻繁住院或急診就診，均顯著增加了老年人哮喘患者的直接醫(yī)療費(fèi)用c.老年人哮喘患者病情控制不佳，其家庭成員需要花費(fèi)更多的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本來照顧患者，間接成本亦不容小覷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）2流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)（1）流行病學(xué)：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課43年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響添加文本肺結(jié)構(gòu)和功能老化免疫功能與氣道炎癥的老齡化改變隨年齡增長，肺泡擴(kuò)大、肺泡管擴(kuò)張，肺泡間隔均勻增厚，老年人呼吸肌力量相對(duì)減弱第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC下降一般發(fā)生較晚,年下降幅度也相對(duì)較低，因此FEV1/FVC比值多數(shù)人會(huì)下降a.隨著年齡的增長，固有免疫方面表現(xiàn)為Toll樣受體和其下游信號(hào)分子如P36和P38表達(dá)下調(diào)，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)中性粒細(xì)胞滯留、數(shù)量增多，但釋放超氧化物的能力減弱b.研究還發(fā)現(xiàn)，老年人的單核細(xì)胞在接受脂多糖（LPS）刺激后釋放活性氧簇（ROS）和活性氮中間體（RNI）減少，提示致炎型M1巨噬細(xì)胞功能減弱，從而弱化了輔助性T細(xì)胞1（Th1）功能隨著年齡的增長會(huì)出現(xiàn)“炎癥衰老”現(xiàn)象，表現(xiàn)為固有免疫基礎(chǔ)性活化，組織和循環(huán)中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平升高。這些細(xì)胞因子的增多會(huì)對(duì)肺的精細(xì)結(jié)構(gòu)和彈性產(chǎn)生破壞作用（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）3年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響添加文本肺結(jié)53年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）3年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響（醫(yī)學(xué)健康行64臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，尤其是咳嗽及喘息頻率顯著高于年輕人群1.合并癥多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾

病、消化道疾病和神經(jīng)精神性疾病等，也容易合并

慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺、COPD）。約超過半數(shù)的老年人哮喘患者可同時(shí)患有兩種或兩種以上疾病。

2.病情嚴(yán)重：老年人哮喘患者傾向于常年發(fā)病

且病情較重，自行緩解者較少，常需要急診或住院

治療。有證據(jù)顯示，病程長的老年人哮喘患者更易發(fā)生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系統(tǒng)

功能減退，加之呼吸中樞對(duì)缺氧和高二氧化碳反應(yīng)降低致使患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度感知不足，一旦發(fā)病容易引起重癥哮喘甚至呼吸衰竭的發(fā)生。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）4臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座74臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（二）臨床表型

多數(shù)學(xué)者將哮喘分為以下常見表型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、晚發(fā)性哮喘、伴固定氣流受限性哮喘和肥胖性哮喘。目前針對(duì)老年人哮喘的臨床表型研究相對(duì)較少臨床表型根據(jù)哮喘發(fā)病時(shí)間晚發(fā)型哮喘（late-onsetasthma，LOA）LOA則具有明顯的異質(zhì)性，重癥哮喘多見，其病因或誘因、潛在炎癥機(jī)制以及對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的治療反應(yīng)均與LSA不同長期哮喘（long-standingasthma，LSA）a.始于兒童時(shí)期的哮喘b.LSA常與過敏性誘因相關(guān)根據(jù)患者臨床特征哮喘占優(yōu)勢(shì)型（asthma-predominant，AP）

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（asthma-chronicobstructivepulmonarydiseaseoverlap，ACO）a.可細(xì)分為合并、不合并肺氣腫（with/withoutemphysema）b.ACO在老年人哮喘中相對(duì)多見

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）4臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（二）臨床表型多數(shù)學(xué)者將85診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷

哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然按照我國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》(1)典型的反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等哮喘的臨床癥狀和發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音的體征(2)可變的氣流受限的客觀檢查依據(jù)?！?5歲患者只要符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備可變的氣流受限的檢查依據(jù)，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，即可以診斷為老年人哮喘

(1)應(yīng)注意與下列疾病鑒別診斷:聲帶功能異常、慢阻肺、間質(zhì)性肺病、職業(yè)性肺病、心臟病、胸部腫瘤(2)老年人出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽癥狀，較常見的是由左心室功能衰竭引起的肺水腫所致，以往稱為心源性哮喘，要仔細(xì)詢問患者病史，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片等檢查(3)檢測(cè)血漿B型鈉尿肽（BNP）和超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能有助于診斷心功能不全(4)慢阻肺患者有喘息、氣急、咳嗽等癥狀，癥狀特點(diǎn)是呈慢性進(jìn)行性，活動(dòng)后加重，冬春季節(jié)加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特點(diǎn)，稱之為ACO

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）5診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課96合并癥常見的合并癥對(duì)疾病和治療的影響

慢阻肺、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、肥胖癥、惡性腫瘤、抑郁焦慮,1.支氣管擴(kuò)張癥的患病率隨著年齡的增長而增加，與哮喘共同存在時(shí)會(huì)加重哮喘嚴(yán)重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2.肥胖在老年人中較常見，往往與哮喘控制不佳和急性加重有關(guān)。3.胃食管反流病隨著年齡的增長而增加，可能與年齡相關(guān)的食管下括約肌張力降低有關(guān)，可能導(dǎo)致哮喘加重。4.認(rèn)知障礙和情緒變化［抑郁和（或）焦慮］在老年患者中很常見，不僅降低了患者的生命質(zhì)量，而且降低了哮喘治療的依從性。5.睡眠障礙在老年人哮喘患者中更為普遍，并且與低生命質(zhì)量相關(guān)。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）6合并癥常見的合并癥對(duì)疾病和治療的影響（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)107ACO定義和流行病學(xué)臨床特征與診斷ACO治療GINA2019對(duì)ACO描述為部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持續(xù)性氣流受限（使用支氣管舒張劑后，氣流受限不完全可逆）。ACO并不是一種病名，是臨床上對(duì)同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語，其包含了不同的臨床表型和不同的發(fā)病機(jī)制。ACO的患病率約為15%~20%1.已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%，且絕對(duì)值增加>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷2.已診斷哮喘的患者，經(jīng)過3~6個(gè)月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%），存在有害氣體或物質(zhì)暴露史（吸煙或既往吸煙≥10包年），可考慮ACO診斷1.避免危險(xiǎn)因素接觸和暴露，包括戒煙。2.ICS/長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）為首選藥物治療。3.重癥ACO患者可考慮ICS/LABA/長效抗膽堿藥物（LAMA）三聯(lián)治療。ACO患者使用ICS/LABA基礎(chǔ)上加用噻托溴銨，可以明顯減少對(duì)按需緩解藥物的需求，肺功能和癥狀也可以得到明顯的改善4.定期隨訪，評(píng)估治療反應(yīng)。與哮喘類似，在ACO患者中嘗試減少ICS劑量，直至最小有效劑量，但不建議撤除ICS（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）7ACO定義和流行病學(xué)臨床特征與診斷ACO治療（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)117ACO（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）7ACO（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）128藥物治療慢性持續(xù)期治療治療現(xiàn)狀：美國一項(xiàng)老年人哮喘患者的隊(duì)列研究顯示，61.8%的患者沒有堅(jiān)持使用哮喘控制藥物，47.6%的患者沒有掌握正確的干粉吸入器（DPI）吸入技術(shù)，62.4%的患者沒有掌握正確的手撳式定量吸入器（MDI）吸入技術(shù)推薦治療藥物作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，吸入給藥為老年患者首選給藥途徑。常見吸入糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松β2受體激動(dòng)劑1.短效β2受體激動(dòng)劑（SABA，維持時(shí)間4~6h），如沙丁胺醇和特布他林2.LABA（維持時(shí)間10~12h）2.LABA又分為快速起效（例如，福莫特羅）和緩慢起效（例如，沙美特羅）兩型，福莫特羅因起效快，可作為緩解藥物按需使用。通常在吸入ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用LABA，常見的ICS/LABA復(fù)合制劑：布地奈德福莫特羅，沙美特羅氟替卡松抗膽堿藥物1.分為短效抗膽堿藥物（SAMA，如異丙托溴銨）和LAMA（如噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨）兩種，均具有一定的支氣管舒張作用，對(duì)老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β2受體激動(dòng)劑2.ICS/LABA/LAMA三聯(lián)制劑：與LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三聯(lián)制劑可以顯著降低慢阻肺患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者肺功能和健康狀況，可作為重癥哮喘患者和ACO患者的治療選擇白三烯受體拮抗劑（LTRA）服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推薦LTRA作為哮喘治療的二線選擇茶堿具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用生物靶向治療1.IgE：抗IgE抗體主要用于對(duì)ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治療無反應(yīng)的老年人哮喘，尤其適用于過敏性哮喘2.IL-4受體：IL-4受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘、或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的2型哮喘患者3.IL-5及其受體：IL-5及IL-5受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘患者，可改善患者癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，同時(shí)降低口服激素的劑量

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療慢性持續(xù)期治療治療現(xiàn)狀：美國一項(xiàng)老年人哮喘患者的138藥物治療急性發(fā)作期治療藥物推薦作用SABA：用作急性癥狀的首選急救藥物。常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通過吸入途徑給藥，院內(nèi)建議霧化吸入

1.松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率2.患者氣道平滑肌β2受體隨年齡增加而減少，對(duì)SABA的應(yīng)答也隨年齡增長而減弱，對(duì)藥物的有效性可能會(huì)降低3.β2受體激動(dòng)劑存在一定心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（例如心律失常、心絞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并且更加嚴(yán)重4.老年人哮喘患者使用過程中需要注意藥物劑量及監(jiān)測(cè)血鉀濃度SAMA：異丙托溴銨是目前應(yīng)用最廣泛的SAMA類藥物1.SAMA療效弱于β2受體激動(dòng)劑，起效也較慢，一般不作為首選緩解藥物2.老年人哮喘患者對(duì)異丙托溴銨的應(yīng)答不隨年齡增長而減弱，因此對(duì)此類藥物應(yīng)答情況良好3.中重度發(fā)作的患者建議在使用SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SAMA糖皮質(zhì)激素：急性哮喘發(fā)作時(shí)激素可通過口服、靜脈輸注和霧化吸入給藥1.口服激素一般用于中度以上發(fā)作和初始治療效果不好的患者，一般在社區(qū)使用。口服潑尼松吸收快，且生物利用度高，急性發(fā)作時(shí)可首選口服潑尼松（龍）30~50mg或等效的其他口服激素，但需注意藥物副作用。2.靜脈輸注激素效果更快3.聯(lián)用霧化吸入激素與支氣管舒張劑，療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少口服激素劑量、減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療急性發(fā)作期治療藥物推薦作用1.SAMA療效弱于β2148藥物治療注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA為長效β2受體激動(dòng)劑；SABA為短效β2受體激動(dòng)劑；LTRA為白三烯受體拮抗劑；OCS為口服糖皮質(zhì)激素；IgE為免疫球蛋白E；IL-5為白細(xì)胞介素-5；IL-5R為白細(xì)胞介素-5受體；IL-4R為白細(xì)胞介素-4受體分級(jí)治療推薦（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA為長效β2受158藥物治療用藥注意事項(xiàng)1.合并癥可改變哮喘藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，從而影響哮喘的治療效果。腎臟或肝臟疾病會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，有增加藥物副作用的風(fēng)險(xiǎn)2.治療過程中需要注意藥物相互作用，要特別關(guān)注非呼吸系統(tǒng)用藥的影響,例如：a.患有心血管疾病的老年人使用β受體阻滯劑，或者青光眼患者使用降眼壓滴眼劑，均可誘發(fā)支氣管痙攣；治療高血壓病、充血性心力衰竭、關(guān)節(jié)病等合并癥的藥物如阿司匹林、非甾體抗炎藥、膽堿能藥物等也可能會(huì)加重哮喘b.對(duì)乙酰氨基酚和一些選擇性環(huán)氧化酶2抑制劑，如塞來昔布和依托咪昔布，以及一些新型β受體阻滯劑可能是一種更安全的替代品c.茶

堿

主

要

通

過

肝

細(xì)

胞

色

素P450酶的CYP1A2代謝，血清茶堿水平可能受肝細(xì)胞色素P450酶通路代謝藥物影響；苯妥英鈉、苯巴比妥或利福平等藥可增強(qiáng)P450活性，增加茶堿代謝分解，如同時(shí)服用需增加茶堿劑量d.紅霉素、喹諾酮類抗菌藥物、別嘌呤醇、西米替丁和5脂氧合酶抑制劑齊留通（Zileuton）都會(huì)干擾CYP1A2的功能，如同時(shí)使用應(yīng)適當(dāng)減少茶堿劑量（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療用藥注意事項(xiàng)（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）169長期管理長期管理的目標(biāo)（1）達(dá)到良好的癥狀控制，并維持正?；顒?dòng)水平；（2）最大程度減少哮喘發(fā)作、肺功能損害和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在基于控制水平的哮喘管理策略中，評(píng)估、調(diào)整治療及監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)形成一個(gè)持續(xù)的循環(huán)過程

長期管理的措施醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的教育（1）指導(dǎo)患者正確規(guī)律地使用哮喘藥物；

（2）藥物吸入方法不規(guī)范，需要反復(fù)教育、強(qiáng)調(diào)。老年人哮喘患者選擇吸入器時(shí)應(yīng)考慮關(guān)節(jié)炎、肌肉無力、視力受損和吸氣流量等因素的影響，每次就診時(shí)應(yīng)檢查患者吸入器技術(shù)。如有可能，應(yīng)盡量避免使用多個(gè)吸入器，減少吸入錯(cuò)誤；（3）教育患者需配備緩解藥物。患者的自我管理及相關(guān)教育（1）哮喘自我管理的主要內(nèi)容包括(1)相關(guān)的健康教育（哮喘疾病知識(shí)、哮喘的預(yù)防和治療、吸入裝置的使用指導(dǎo)和培訓(xùn)、用藥和隨診的依從性教育等）(2)自我管理的工具［哮喘控制測(cè)試（ACT）評(píng)分表、呼氣流量峰值（PEF）、哮喘日記及書面哮喘行動(dòng)計(jì)劃］(3)哮喘急性發(fā)作先兆的識(shí)別和處理（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）9長期管理（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）1710預(yù)后和轉(zhuǎn)歸1.流行病學(xué)：現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)提示老年人哮喘患者總體死亡率高于其他年齡段患者2.規(guī)范治療患者：絕大多數(shù)哮喘控制良好，部分預(yù)后不良，表現(xiàn)為哮喘控制不佳、基礎(chǔ)肺功能差、就醫(yī)前癥狀持續(xù)時(shí)間長、易伴發(fā)細(xì)菌和（或）病毒感染、發(fā)生氣胸、縱隔氣腫等3.未規(guī)范治療患者：哮喘會(huì)反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重，導(dǎo)致氣道不可逆性損害和重構(gòu)，出現(xiàn)持續(xù)的氣流受限，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y哮喘，并可能并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）10預(yù)后和轉(zhuǎn)歸1.流行病學(xué)：現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)提示老年人哮喘患者總1811未來的研究方向1.未來應(yīng)通過全國性流行病學(xué)調(diào)查獲得老年人哮喘的臨床特征和控制水平的基線資料；2.研究年齡增長對(duì)肺結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能的影響以及在哮喘發(fā)生中的作用；3.探討老年人哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素；4.開展老年人哮喘患者的臨床表型研究；5.提出并建立老年人哮喘早期診斷和評(píng)估流程；6.開展ACO的相關(guān)研究，包括ACO患者的臨床和生理特征、生物標(biāo)志物和潛在機(jī)制的研究，以及治療方法和治療策略等方面的研究（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）11未來的研究方向1.未來應(yīng)通過全國性流行病學(xué)調(diào)查獲得老年19謝謝觀看老年人支氣管哮喘診斷與管理主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）謝謝觀看老年人支氣管哮喘診斷與管理主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康行20老年人支氣管哮喘診斷與管理

專家共識(shí)主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）老年人支氣管哮喘診斷與管理專家共識(shí)主講人：XXX（醫(yī)學(xué)健康21目錄CONTENTS010203040506支氣管哮喘的現(xiàn)狀與定義&流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型&診斷和鑒別診斷合并癥&ACO&藥物治療長期管理&預(yù)后和轉(zhuǎn)歸未來研究方向（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）目錄CONTENTS010203040506支氣管哮喘的現(xiàn)狀221支氣管哮喘的定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異質(zhì)性，主要特征為氣道反應(yīng)性增高。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。老年人哮喘特指65歲及以上的哮喘患者，與美國胸科學(xué)會(huì)等國外學(xué)會(huì)定義是一致的。

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）1支氣管哮喘的定義哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，具有一定的異232流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)（1）流行病學(xué)：a.國外流行病學(xué)資料顯示，65歲以上老年人哮喘的患病率為4%~15%b.2010至2012年我國哮喘患病及發(fā)病危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)調(diào)查（CARE）研究數(shù)據(jù)表明，>14歲人群哮喘總體患病率為1.24%，患病率隨年齡增長而增加，61~70歲人群哮喘患病率為2.26%，≥71歲人群患病率為3.10%c.2012至2015年中國成人肺部健康研究（CPH研究）數(shù)據(jù)表明，我國≥20歲人群哮喘患病率為4.2%，且哮喘患病率亦隨年齡增長而不斷增加，60~69歲人群哮喘患病率為6.0%，≥70歲人群患病率達(dá)7.4%d.美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%e.與我國的研究數(shù)據(jù)相似，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）發(fā)布的哮喘監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，美國哮喘患病率以每年1.5%比例增長，其中≥65歲老年人哮喘患病率增加最多，從2001年的6.0%增至2010年的8.1%。（2）疾病負(fù)擔(dān)：a.隨著人口預(yù)期壽命的增加，預(yù)計(jì)到2050年，全世界≥65歲人口數(shù)量將增加近3倍，高達(dá)15億，老年人哮喘患者的數(shù)量也將顯著增加b.老年人哮喘診斷不足，確診后往往未能接受最佳治療方案，呼吸道癥狀及合并癥較多而管理不足，同時(shí)由于嚴(yán)重頻繁的急性加重風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致頻繁住院或急診就診，均顯著增加了老年人哮喘患者的直接醫(yī)療費(fèi)用c.老年人哮喘患者病情控制不佳，其家庭成員需要花費(fèi)更多的時(shí)間及經(jīng)濟(jì)成本來照顧患者，間接成本亦不容小覷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）2流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)（1）流行病學(xué)：（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課243年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響添加文本肺結(jié)構(gòu)和功能老化免疫功能與氣道炎癥的老齡化改變隨年齡增長，肺泡擴(kuò)大、肺泡管擴(kuò)張，肺泡間隔均勻增厚，老年人呼吸肌力量相對(duì)減弱第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC下降一般發(fā)生較晚,年下降幅度也相對(duì)較低，因此FEV1/FVC比值多數(shù)人會(huì)下降a.隨著年齡的增長，固有免疫方面表現(xiàn)為Toll樣受體和其下游信號(hào)分子如P36和P38表達(dá)下調(diào)，同時(shí)伴有肺實(shí)質(zhì)中性粒細(xì)胞滯留、數(shù)量增多，但釋放超氧化物的能力減弱b.研究還發(fā)現(xiàn)，老年人的單核細(xì)胞在接受脂多糖（LPS）刺激后釋放活性氧簇（ROS）和活性氮中間體（RNI）減少，提示致炎型M1巨噬細(xì)胞功能減弱，從而弱化了輔助性T細(xì)胞1（Th1）功能隨著年齡的增長會(huì)出現(xiàn)“炎癥衰老”現(xiàn)象，表現(xiàn)為固有免疫基礎(chǔ)性活化，組織和循環(huán)中白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平升高。這些細(xì)胞因子的增多會(huì)對(duì)肺的精細(xì)結(jié)構(gòu)和彈性產(chǎn)生破壞作用（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）3年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響添加文本肺結(jié)253年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）3年齡對(duì)肺結(jié)構(gòu)、功能以及免疫功能和氣道炎癥的影響（醫(yī)學(xué)健康行264臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀，尤其是咳嗽及喘息頻率顯著高于年輕人群1.合并癥多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾

病、消化道疾病和神經(jīng)精神性疾病等，也容易合并

慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱慢阻肺、COPD）。約超過半數(shù)的老年人哮喘患者可同時(shí)患有兩種或兩種以上疾病。

2.病情嚴(yán)重：老年人哮喘患者傾向于常年發(fā)病

且病情較重，自行緩解者較少，常需要急診或住院

治療。有證據(jù)顯示，病程長的老年人哮喘患者更易發(fā)生急性加重。由于老年患者全身及呼吸系統(tǒng)

功能減退，加之呼吸中樞對(duì)缺氧和高二氧化碳反應(yīng)降低致使患者對(duì)疾病的嚴(yán)重程度感知不足，一旦發(fā)病容易引起重癥哮喘甚至呼吸衰竭的發(fā)生。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）4臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（一）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座274臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（二）臨床表型

多數(shù)學(xué)者將哮喘分為以下常見表型：過敏性哮喘、非過敏性哮喘、晚發(fā)性哮喘、伴固定氣流受限性哮喘和肥胖性哮喘。目前針對(duì)老年人哮喘的臨床表型研究相對(duì)較少臨床表型根據(jù)哮喘發(fā)病時(shí)間晚發(fā)型哮喘（late-onsetasthma，LOA）LOA則具有明顯的異質(zhì)性，重癥哮喘多見，其病因或誘因、潛在炎癥機(jī)制以及對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的治療反應(yīng)均與LSA不同長期哮喘（long-standingasthma，LSA）a.始于兒童時(shí)期的哮喘b.LSA常與過敏性誘因相關(guān)根據(jù)患者臨床特征哮喘占優(yōu)勢(shì)型（asthma-predominant，AP）

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊（asthma-chronicobstructivepulmonarydiseaseoverlap，ACO）a.可細(xì)分為合并、不合并肺氣腫（with/withoutemphysema）b.ACO在老年人哮喘中相對(duì)多見

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）4臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和臨床表型（二）臨床表型多數(shù)學(xué)者將285診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷

哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然按照我國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》(1)典型的反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等哮喘的臨床癥狀和發(fā)作時(shí)雙肺可聞及哮鳴音的體征(2)可變的氣流受限的客觀檢查依據(jù)?！?5歲患者只要符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備可變的氣流受限的檢查依據(jù)，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，即可以診斷為老年人哮喘

(1)應(yīng)注意與下列疾病鑒別診斷:聲帶功能異常、慢阻肺、間質(zhì)性肺病、職業(yè)性肺病、心臟病、胸部腫瘤(2)老年人出現(xiàn)喘息、呼吸困難和咳嗽癥狀，較常見的是由左心室功能衰竭引起的肺水腫所致，以往稱為心源性哮喘，要仔細(xì)詢問患者病史，并進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，結(jié)合心電圖、X線胸片等檢查(3)檢測(cè)血漿B型鈉尿肽（BNP）和超聲心動(dòng)圖評(píng)估心臟功能有助于診斷心功能不全(4)慢阻肺患者有喘息、氣急、咳嗽等癥狀，癥狀特點(diǎn)是呈慢性進(jìn)行性，活動(dòng)后加重，冬春季節(jié)加重等。也有一些患者具有慢阻肺和哮喘的共同特點(diǎn)，稱之為ACO

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）5診斷和鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課296合并癥常見的合并癥對(duì)疾病和治療的影響

慢阻肺、過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、肺動(dòng)脈高壓、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、高血壓病、糖尿病、肥胖癥、惡性腫瘤、抑郁焦慮,1.支氣管擴(kuò)張癥的患病率隨著年齡的增長而增加，與哮喘共同存在時(shí)會(huì)加重哮喘嚴(yán)重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。2.肥胖在老年人中較常見，往往與哮喘控制不佳和急性加重有關(guān)。3.胃食管反流病隨著年齡的增長而增加，可能與年齡相關(guān)的食管下括約肌張力降低有關(guān)，可能導(dǎo)致哮喘加重。4.認(rèn)知障礙和情緒變化［抑郁和（或）焦慮］在老年患者中很常見，不僅降低了患者的生命質(zhì)量，而且降低了哮喘治療的依從性。5.睡眠障礙在老年人哮喘患者中更為普遍，并且與低生命質(zhì)量相關(guān)。（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）6合并癥常見的合并癥對(duì)疾病和治療的影響（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)307ACO定義和流行病學(xué)臨床特征與診斷ACO治療GINA2019對(duì)ACO描述為部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持續(xù)性氣流受限（使用支氣管舒張劑后，氣流受限不完全可逆）。ACO并不是一種病名，是臨床上對(duì)同時(shí)具有哮喘和慢阻肺特征的一種描述性用語，其包含了不同的臨床表型和不同的發(fā)病機(jī)制。ACO的患病率約為15%~20%1.已診斷慢阻肺的患者，如存在可逆的氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1改善率>12%，且絕對(duì)值增加>200ml）、FeNO增高、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高、既往有哮喘病史，需考慮ACO診斷2.已診斷哮喘的患者，經(jīng)過3~6個(gè)月規(guī)范治療后，仍然存在持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%），存在有害氣體或物質(zhì)暴露史（吸煙或既往吸煙≥10包年），可考慮ACO診斷1.避免危險(xiǎn)因素接觸和暴露，包括戒煙。2.ICS/長效β2受體激動(dòng)劑（LABA）為首選藥物治療。3.重癥ACO患者可考慮ICS/LABA/長效抗膽堿藥物（LAMA）三聯(lián)治療。ACO患者使用ICS/LABA基礎(chǔ)上加用噻托溴銨，可以明顯減少對(duì)按需緩解藥物的需求，肺功能和癥狀也可以得到明顯的改善4.定期隨訪，評(píng)估治療反應(yīng)。與哮喘類似，在ACO患者中嘗試減少ICS劑量，直至最小有效劑量，但不建議撤除ICS（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）7ACO定義和流行病學(xué)臨床特征與診斷ACO治療（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)317ACO（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）7ACO（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）328藥物治療慢性持續(xù)期治療治療現(xiàn)狀：美國一項(xiàng)老年人哮喘患者的隊(duì)列研究顯示，61.8%的患者沒有堅(jiān)持使用哮喘控制藥物，47.6%的患者沒有掌握正確的干粉吸入器（DPI）吸入技術(shù)，62.4%的患者沒有掌握正確的手撳式定量吸入器（MDI）吸入技術(shù)推薦治療藥物作用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的控制哮喘氣道炎癥的藥物。慢性持續(xù)期哮喘主要通過吸入和口服途徑給藥，吸入給藥為老年患者首選給藥途徑。常見吸入糖皮質(zhì)激素：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松β2受體激動(dòng)劑1.短效β2受體激動(dòng)劑（SABA，維持時(shí)間4~6h），如沙丁胺醇和特布他林2.LABA（維持時(shí)間10~12h）2.LABA又分為快速起效（例如，福莫特羅）和緩慢起效（例如，沙美特羅）兩型，福莫特羅因起效快，可作為緩解藥物按需使用。通常在吸入ICS的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用LABA，常見的ICS/LABA復(fù)合制劑：布地奈德福莫特羅，沙美特羅氟替卡松抗膽堿藥物1.分為短效抗膽堿藥物（SAMA，如異丙托溴銨）和LAMA（如噻托溴銨、格隆溴銨、烏美溴銨）兩種，均具有一定的支氣管舒張作用，對(duì)老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β2受體激動(dòng)劑2.ICS/LABA/LAMA三聯(lián)制劑：與LAMA、ICS/LABA或LAMA/LABA相比，三聯(lián)制劑可以顯著降低慢阻肺患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者肺功能和健康狀況，可作為重癥哮喘患者和ACO患者的治療選擇白三烯受體拮抗劑（LTRA）服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA2019推薦LTRA作為哮喘治療的二線選擇茶堿具有舒張支氣管平滑肌及強(qiáng)心、利尿、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用，低濃度茶堿具有一定的抗炎作用生物靶向治療1.IgE：抗IgE抗體主要用于對(duì)ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治療無反應(yīng)的老年人哮喘，尤其適用于過敏性哮喘2.IL-4受體：IL-4受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘、或需要口服糖皮質(zhì)激素維持治療的2型哮喘患者3.IL-5及其受體：IL-5及IL-5受體拮抗劑主要用于重度嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或高劑量ICS/LABA沒有控制的哮喘患者，可改善患者癥狀、肺功能和生命質(zhì)量，同時(shí)降低口服激素的劑量

（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療慢性持續(xù)期治療治療現(xiàn)狀：美國一項(xiàng)老年人哮喘患者的338藥物治療急性發(fā)作期治療藥物推薦作用SABA：用作急性癥狀的首選急救藥物。常用藥物如沙丁胺醇和特布他林等。主要通過吸入途徑給藥，院內(nèi)建議霧化吸入

1.松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，且耐受性良好，可降低哮喘患者住院率2.患者氣道平滑肌β2受體隨年齡增加而減少，對(duì)SABA的應(yīng)答也隨年齡增長而減弱，對(duì)藥物的有效性可能會(huì)降低3.β2受體激動(dòng)劑存在一定心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（例如心律失常、心絞痛等），尤其是合并心血管疾病的患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，并且更加嚴(yán)重4.老年人哮喘患者使用過程中需要注意藥物劑量及監(jiān)測(cè)血鉀濃度SAMA：異丙托溴銨是目前應(yīng)用最廣泛的SAMA類藥物1.SAMA療效弱于β2受體激動(dòng)劑，起效也較慢，一般不作為首選緩解藥物2.老年人哮喘患者對(duì)異丙托溴銨的應(yīng)答不隨年齡增長而減弱，因此對(duì)此類藥物應(yīng)答情況良好3.中重度發(fā)作的患者建議在使用SABA的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用SAMA糖皮質(zhì)激素：急性哮喘發(fā)作時(shí)激素可通過口服、靜脈輸注和霧化吸入給藥1.口服激素一般用于中度以上發(fā)作和初始治療效果不好的患者，一般在社區(qū)使用?？诜娔崴晌湛欤疑锢枚雀?，急性發(fā)作時(shí)可首選口服潑尼松（龍）30~50mg或等效的其他口服激素，但需注意藥物副作用。2.靜脈輸注激素效果更快3.聯(lián)用霧化吸入激素與支氣管舒張劑，療效優(yōu)于單用支氣管舒張劑。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少口服激素劑量、減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療急性發(fā)作期治療藥物推薦作用1.SAMA療效弱于β2348藥物治療注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA為長效β2受體激動(dòng)劑；SABA為短效β2受體激動(dòng)劑；LTRA為白三烯受體拮抗劑；OCS為口服糖皮質(zhì)激素；IgE為免疫球蛋白E；IL-5為白細(xì)胞介素-5；IL-5R為白細(xì)胞介素-5受體；IL-4R為白細(xì)胞介素-4受體分級(jí)治療推薦（醫(yī)學(xué)健康行業(yè)講座培訓(xùn)課件）8藥物治療注：ICS為吸入性糖皮質(zhì)激素；LABA為長效β2受358藥物治療用藥注意事項(xiàng)1.合并癥可改變哮喘藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，從而影響哮喘的治療效果。腎臟或肝臟疾病會(huì)影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄，有增加