神經(jīng)病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染課件整理

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&

血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白根據(jù)感染部位

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎神經(jīng)干逆行感染

腦膜腦炎CNS感染途徑

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎

直接感染

血行感染

急性亞急\性慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜1一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)一、單純皰疹病毒性腦炎2單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制3皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純的腦膜炎。期與恢復(fù)期CSF抗體滴度目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。更昔洛韋:5~10mg/(kg.結(jié)核桿菌的多藥抗藥性單純皰疹病毒(HSV)潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)Ⅰ型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)

HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官Ⅰ型單純皰4病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制5HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病6病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)7淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)CowdryA型包涵體病理淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞病理81.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡

\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,92.臨床常見癥狀:

輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失

1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&

幻覺)3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識障礙(嗜睡\

昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)2.臨床常見癥狀:3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識10腦脊液

壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見紅細(xì)胞

確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(≥2次)；血液\CSF＜40

早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查腦脊液壓力升高確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>411腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌12

局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT13輔助檢查低密度病灶輔助檢查低密度病灶14額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T215①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主的彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離\PCR檢測&急性期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識診斷16

腸道病毒性腦炎:

夏秋多見\病初胃腸道癥狀\PCR

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史

\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體

巨細(xì)胞病毒性腦炎:

少見,亞急性或慢性\體液見巨細(xì)胞\PCR

急性播散性腦脊髓炎:

感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損

腦膿腫:初期難鑒別,可試驗(yàn)治療\活檢鑒別診斷腸道病毒性腦炎:帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史17

無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v

滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.病因治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(18直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜肝功能障礙非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）期與恢復(fù)期CSF抗體滴度成顱神經(jīng)損害如VII、III脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療

重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜19

目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后

致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&20二、結(jié)核性腦膜炎

(TuberculousMeningitis)二、結(jié)核性腦膜炎21概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢，原因?yàn)?

愛滋病傳播促進(jìn)了結(jié)核病在全球的回升結(jié)核桿菌的多藥抗藥性治療延誤或者不完全卡介苗接種遺漏概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢，原因?yàn)?22結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌感染所致；少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌感染所致。結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純的腦膜炎。概念結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。概念23結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。結(jié)核分枝桿菌概念結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的24結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳

）

病因&發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。外傷疾病病25腦膜：彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物在顱底聚集，在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV病理

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出腦膜：彌漫性充血、病理結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出26腦實(shí)質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

病理

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水

腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、病理27Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).病理Figure.AxialSectionofaBra28炎性滲出:腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。

炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理炎性滲出:炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理29結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理30腦積水－腦積水Normal病理腦積水－腦積水Normal病理31高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d單純皰疹病毒(HSV)②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物期與恢復(fù)期CSF抗體滴度淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療

右前葉見包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。

病理高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等右前葉見包膜完整團(tuán)塊，32急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床331.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)342.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死

2.合并癥臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型35活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):輔助檢查36CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查37結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷結(jié)核病史\結(jié)觸史診斷&鑒別診斷1.診斷381.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞診斷&鑒別診斷2.39患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示治療原則:1.抗癆40異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療41表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼600mg,qd10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,qd10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,tid20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,qd15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,qd20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥42WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療藥物副作用:治療1.43適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類固醇適應(yīng)證:重癥病人治療2.皮質(zhì)類固醇44重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥重癥患者:治療3.處理合并癥45與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征癥狀體征完全消失,CSF恢復(fù)正常提示預(yù)后良好預(yù)后與年齡\病情&是否及時(shí)治療有關(guān)發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征46謝謝謝謝47一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)一、單純皰疹病毒性腦炎48腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌49⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降成顱神經(jīng)損害如VII、III少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)期與恢復(fù)期CSF抗體滴度直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主的彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離\PCR檢測&急性期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\50

干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療

重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對51結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳

）

病因&發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。外傷疾病病52腦實(shí)質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

病理

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水

腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、病理53CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查54重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并癥重癥患者:治療3.處理合并癥55中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念

各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&

血管等,引起急性\慢性炎癥(或非炎癥)性疾病細(xì)菌病毒真菌寄生蟲螺旋體立克次體朊蛋白根據(jù)感染部位

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎神經(jīng)干逆行感染

腦膜腦炎CNS感染途徑

腦炎\脊髓炎\腦脊髓炎

直接感染

血行感染

急性亞急\性慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染概念各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜56一、單純皰疹病毒性腦炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)一、單純皰疹病毒性腦炎57單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制單純皰疹病毒(HSV)病因&發(fā)病機(jī)制58皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純的腦膜炎。期與恢復(fù)期CSF抗體滴度目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。更昔洛韋:5~10mg/(kg.結(jié)核桿菌的多藥抗藥性單純皰疹病毒(HSV)潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官主要潛伏在骶神經(jīng)節(jié)Ⅰ型單純皰疹病毒感染成人少數(shù)兒童&青年為原發(fā)性感染主要潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)

HSV--嗜神經(jīng)DNA病毒病因&發(fā)病機(jī)制皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波Ⅱ型皰疹病毒主要感染性器官Ⅰ型單純皰59病因&發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制60HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制HSV在神經(jīng)節(jié)潛伏感染與激活粘膜HSV原發(fā)感染機(jī)制病因&發(fā)病61病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)病理非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)62淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞可見核內(nèi)CowdryA型包涵體病理淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞病理631.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)前驅(qū)癥狀:發(fā)熱\全身不適\頭痛\肌痛\嗜睡

\腹痛&腹瀉等口唇皰疹史(1/4患者)病程數(shù)日至1~2個(gè)月臨床表現(xiàn)1.任何年齡\季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)多急性起病,642.臨床常見癥狀:

輕度意識障礙\人格改變&記憶喪失

1/3病人出現(xiàn)全身性\部分性癲癇發(fā)作精神癥狀突出(虛構(gòu)\淡漠\欣快\煩躁不安&

幻覺)3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識障礙(嗜睡\

昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài),早期也可出現(xiàn)昏迷重癥者腦實(shí)質(zhì)廣泛壞死&腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,腦疝形成而死亡臨床表現(xiàn)2.臨床常見癥狀:3.病情在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展,多有意識65腦脊液

壓力升高細(xì)胞數(shù)增多,重癥可見紅細(xì)胞

確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>4倍增加(≥2次)；血液\CSF＜40

早期快速診斷:HSV-DNA(+)CSF一般不能分離出病毒輔助檢查腦脊液壓力升高確診:HSV-IgG特異性抗體滴度呈>466腦電圖

彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波皰疹病毒性腦炎恢復(fù)期腦電圖彌漫性異常,以顳\額區(qū)為主輔助檢查皰疹病毒性腦炎彌67

局灶性低密度區(qū)散布點(diǎn)狀高密度

(顳葉常見)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT局灶性低密度區(qū)輔助檢查影像學(xué)檢查--CT68輔助檢查低密度病灶輔助檢查低密度病灶69額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T2影像學(xué)檢查--MRI輔助檢查額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶T1T270①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識障礙,癲癇發(fā)作&局灶性神經(jīng)體征②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正常③EEG:額顳為主的彌漫性異常④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶⑤病原學(xué)診斷依據(jù):病毒分離\PCR檢測&急性期與恢復(fù)期CSF抗體滴度⑥特異性抗單純皰疹病毒治療有效診斷①口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱\精神癥狀&意識診斷71

腸道病毒性腦炎:

夏秋多見\病初胃腸道癥狀\PCR

帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史

\病情輕\預(yù)后好&CSF檢出該病毒抗體

巨細(xì)胞病毒性腦炎:

少見,亞急性或慢性\體液見巨細(xì)胞\PCR

急性播散性腦脊髓炎:

感染或接種疫苗史,腦&脊髓受損

腦膿腫:初期難鑒別,可試驗(yàn)治療\活檢鑒別診斷腸道病毒性腦炎:帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史72

無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(kg.d),i.v

滴注,q8h,每次>1h滴入,14~21d,病情重可延長療程副作用:點(diǎn)滴部紅斑\(yùn)胃腸功能紊亂\頭痛\皮疹震顫\癲癇發(fā)作\譫妄或昏迷\血尿&血清轉(zhuǎn)氨酶暫時(shí)升高等更昔洛韋:5~10mg/(kg.d),14~21d治療1.病因治療

早期治療是降低死亡率的關(guān)鍵無環(huán)鳥苷(阿昔洛韋,acyclovir):15mg/(73直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜肝功能障礙非對稱性出血(常累及顳葉內(nèi)側(cè)&額葉下部)脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）期與恢復(fù)期CSF抗體滴度成顱神經(jīng)損害如VII、III脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）帶狀皰疹病毒性腦炎:胸腰部帶狀皰疹史o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療皰疹病毒性腦炎彌漫性慢波合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥④CT或MRI:額顳葉出血性腦軟化灶可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

干擾素\轉(zhuǎn)移因子&腎上腺皮質(zhì)激素治療2.免疫治療3.對癥支持治療

重癥&昏迷須維持營養(yǎng)&水\電解質(zhì)平衡,給予靜脈高營養(yǎng),必要時(shí)小量輸血高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腦水腫:早期脫水降顱壓,可短程用皮質(zhì)類固醇加強(qiáng)護(hù)理,保持呼吸道通暢,預(yù)防褥瘡&呼吸道感染等并發(fā)癥恢復(fù)期康復(fù)治療

直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔腦膜74

目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后

致殘率&死亡率較高,重癥者預(yù)后差目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降預(yù)后致殘率&75二、結(jié)核性腦膜炎

(TuberculousMeningitis)二、結(jié)核性腦膜炎76概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢，原因?yàn)?

愛滋病傳播促進(jìn)了結(jié)核病在全球的回升結(jié)核桿菌的多藥抗藥性治療延誤或者不完全卡介苗接種遺漏概述近年結(jié)核病發(fā)病率有上升之勢，原因?yàn)?77結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。絕大多數(shù)病例是由人型結(jié)核分枝桿菌感染所致；少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌感染所致。結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實(shí)質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實(shí)際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎”，而不是單純的腦膜炎。概念結(jié)核性腦膜炎：結(jié)核桿菌侵犯腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。概念78結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的粉紅色抗酸桿菌。（抗酸染色，放大1000倍）。結(jié)核分枝桿菌概念結(jié)核分枝桿菌結(jié)核病人痰抗酸染色，顯示與藍(lán)背景的膿細(xì)胞對比的79結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。

直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳

）

病因&發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散的結(jié)果。外傷疾病病80腦膜：彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔：大量滲出物在顱底聚集，在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最容易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV病理

結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出腦膜：彌漫性充血、病理結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出81腦實(shí)質(zhì)

室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管

早期急性動(dòng)脈炎晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎管腔閉塞腦室質(zhì)軟化

病理

脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞阻塞性腦積水

腦實(shí)質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎，脊髓膜、病理82Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).病理Figure.AxialSectionofaBra83炎性滲出:腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。

炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理炎性滲出:炎性滲出腦血管擴(kuò)張病理84結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理結(jié)核結(jié)節(jié)(圖)結(jié)核結(jié)節(jié)病理85腦積水－腦積水Normal病理腦積水－腦積水Normal病理86高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等腳間池炎性滲出,腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療多急性起病,潛伏期2~21d(平均6d)地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d單純皰疹病毒(HSV)②CSF細(xì)胞數(shù)增多\出現(xiàn)紅細(xì)胞,糖&氯化物正額顳葉病灶為主,T1WI低信號、T2WI高信號病灶各種生物性病原體侵犯腦&脊髓實(shí)質(zhì)\被膜&表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物期與恢復(fù)期CSF抗體滴度淋巴細(xì)胞&漿細(xì)胞反應(yīng),神經(jīng)元&膠質(zhì)細(xì)胞目前用特異性抗HSV藥早期有效,死亡率下降脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療

右前葉見包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。

病理高熱:物理降溫\抗驚厥&鎮(zhèn)靜等右前葉見包膜完整團(tuán)塊，87急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床體征疑診腦膜炎時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行腰穿檢查,而不是影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示急性頭痛患者必須檢查腦膜刺激征,是快速診斷腦膜炎的重要臨床881.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史發(fā)熱\頭痛\嘔吐&體重減輕腦實(shí)質(zhì)損害淡漠\譫妄\昏睡\意識模糊癲癇發(fā)作\癲癇持續(xù)狀態(tài)肢體癱瘓臨床表現(xiàn)1.急性\亞急性\慢性病程,常缺乏結(jié)核接觸史臨床表現(xiàn)892.合并癥腦積水\顱內(nèi)壓增高眼肌麻痹去腦強(qiáng)直發(fā)作\去皮質(zhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型頭痛\嘔吐較輕,顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯約半數(shù)患者CSF改變不典型易合并結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎&腦梗死

2.合并癥臨床表現(xiàn)3.老年人癥狀不典型90活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):皮膚結(jié)核菌素胸部X線平片CSF:壓力外觀微黃,靜置后可有薄膜形成細(xì)胞數(shù)顯著增多常為50~500×106/L蛋白,

糖&氯化物抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCRCT:基底池&皮層腦膜對比增強(qiáng)\腦積水輔助檢查活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù):輔助檢查91CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查CT增強(qiáng)結(jié)核性腦膜炎伴結(jié)核瘤輔助檢查92結(jié)核病史\結(jié)觸史出現(xiàn)頭痛\嘔吐&腦膜刺激征CSF淋巴細(xì)胞,糖含量CSF抗酸涂片\結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)\PCR

診斷&鑒別診斷1.診斷結(jié)核病史\結(jié)觸史診斷&鑒別診斷1.診斷931.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞隱球菌腦膜炎病毒性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎梅毒&腫瘤等2.合并腦結(jié)核瘤者伴假腦瘤樣顱內(nèi)壓與腦腫瘤鑒別

診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1.亞急性意識模糊狀態(tài)伴CSF淋巴細(xì)胞診斷&鑒別診斷2.94患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病CSF抗酸涂片(－)亦應(yīng)立即抗癆治療治療原則:早期給藥合理選藥聯(lián)合用藥系統(tǒng)治療1.抗癆治療患者臨床癥狀\體征&實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示治療原則:1.抗癆95異煙肼(isoniazidum,INH)利福平(rifampicinum,RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)

視神經(jīng)毒性--兒童盡量不用鏈霉素(streptomycin,SM)

聽神經(jīng)毒性--兒童\孕婦盡量不用治療1.抗癆治療異煙肼(isoniazidum,INH)治療1.抗癆治療96表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥途徑用藥時(shí)間異煙肼600mg,qd10~20mg/kg靜脈及口服1~2年利福平450~600mg,qd10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,tid20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,qd15~20mg/kg口服2~3月鏈霉素750mg,qd20~30mg/kg肌注3~6月表9-1

主要的一線抗結(jié)核藥物治療1.抗癆治療表9-1主要的一線抗結(jié)核藥物藥物成人日常用量兒童日用量用藥97WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療常用異煙肼\利福平&吡嗪酰胺可加用第4種藥:鏈霉素\乙胺丁醇

藥物副作用:

肝功能障礙多發(fā)性神經(jīng)病視神經(jīng)炎癲癇發(fā)作耳毒性治療1.抗癆治療WHO建議應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療藥物副作用:治療1.98適應(yīng)證:重癥病人腦水腫引起ICP↑伴局灶性神經(jīng)體征脊髓蛛網(wǎng)膜下腔阻塞潑尼松,成人60mg/d;兒童1~3mg/(kg.d),p.o,3~4w后逐漸減量,2~3w停藥

不能排除真菌性腦膜炎時(shí),應(yīng)合用抗真菌藥治療2.皮質(zhì)類固醇適應(yīng)證:重癥病人治療2.皮質(zhì)類固醇99重癥患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明質(zhì)酸酶1500u,鞘內(nèi)注射,1次/2~3d顱內(nèi)壓增高:滲透性利尿劑(20%甘露醇\甘油果糖等)治療3.處理合并