下肢靜脈曲張Cockett綜合癥的診斷與治療課件

下肢靜脈曲張與

Cockett綜合癥

普外三遲慧梅AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢靜脈曲張與

Cockett綜合癥Allrightsr1下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

Allrightsreserve2【定義】

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【定義】

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流3【解剖和生理】下肢靜脈系統(tǒng)：1、淺靜脈——大隱靜脈、小隱靜脈2、深靜脈3、交通靜脈4、肌靜脈AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【解剖和生理】下肢靜脈系統(tǒng)：Allrightsreser4AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao5

靜脈瓣膜：使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

6大隱靜脈曲張的病因AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隱靜脈曲張的病因Allrightsreservedb7重體力勞動(dòng)懷孕遺傳因素長期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽AllrightsreservedbyDr.Gaoyong重體力勞動(dòng)懷孕遺傳因素長期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽Allr8病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾病：原發(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性9臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)AllrightsreservedbyDr.10臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰11體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，大腿根部扎橡皮止血帶，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣膜功能正常AllrightsreservedbyDr.Gaoyong體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)12

輔助檢查

1.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

輔助檢查

1.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)Allright132、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn))

除止血帶扎于小腿上端外，試驗(yàn)方法與上述試驗(yàn)相同，結(jié)果及意義相似AllrightsreservedbyDr.Gaoyong2、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn))Allright143、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞AllrightsreservedbyDr.Gaoyong3、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))Allrights15

3.深靜脈通暢試驗(yàn)

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

3.深靜脈通暢試驗(yàn)

Allrightsreserved16AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao17Cockett綜合征髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockettsyndrome或May-Thurnersyndrome。1957年、1965年分別由May、Thurner和Cockett首先闡述。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockettsy18Cockett綜合征的定義

髂靜脈受壓綜合癥并非罕見，這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，腹主動(dòng)脈分出的右側(cè)髂總動(dòng)脈在左側(cè)髂總靜脈前方跨越。在匯入腔靜脈前，左髂靜脈由于受前方髂動(dòng)脈和后方骶骨岬的夾擊而受壓，使下肢靜脈血回流受阻，引起肢體水腫，淺靜脈曲張，下肢軟組織淤血性營養(yǎng)障礙，甚至下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群，稱之為髂靜脈受壓綜合癥。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征的定義髂靜脈受壓綜合癥并非罕見，這是一19發(fā)展過程認(rèn)識(shí)此征已經(jīng)歷了近一個(gè)世紀(jì)的漫長歷史。自從1980年Kistner在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個(gè)新的疾病以后，與單純性大、小隱靜脈曲張和深靜脈血栓形成后遺癥三者，就構(gòu)成了慢性下肢靜脈病的新概念，從而推動(dòng)了靜脈外科的發(fā)展。但Cockett綜合征及在上述三種疾病發(fā)病中的重要作用，還未受到廣泛的重視。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong發(fā)展過程認(rèn)識(shí)此征已經(jīng)歷了近一個(gè)世紀(jì)的漫長歷史。Allrig201908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.3%

1943年Erich等也在尸檢中見到了同樣的異常

1965年Cockett和Thomas報(bào)告2例病人，首次命名為髂靜脈壓迫綜合征病名，并對(duì)其機(jī)制和臨床表現(xiàn)作了論述

在我國，從1982年開始連續(xù)有左髂靜脈受壓和腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究，及文獻(xiàn)綜述、靜脈造影診斷和臨床治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受21病因（一）解剖學(xué)因素

(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)（三）盆腔其它原因AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因（一）解剖學(xué)因素Allrightsreserved22（一）解剖學(xué)因素

Cockett等報(bào)告左髂總靜脈受壓率為80%

徐驚伯等在67例Cockett征靜脈造影中，發(fā)現(xiàn)此型病人為72.0%，28.0%的病人是其它類型壓迫征左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成Cockett征發(fā)生的原因，只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成，從而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞后，才是Cockett征發(fā)生的關(guān)鍵

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（一）解剖學(xué)因素Cockett等報(bào)告左髂總靜脈受壓23統(tǒng)計(jì)國外近1500例的尸檢資料，左髂總靜脈受壓粘連率為20.5%AllrightsreservedbyDr.Gaoyong統(tǒng)計(jì)國外近1500例的尸檢資料，左髂總24(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)1854年，L‘ulnct首先報(bào)告并命名為“髂總靜脈襞”

Jacgues等分型的檢出率是：1.中央刺型（Centralspurs）

多呈三角形，尖端向下，貼壁相連，面積5mm左右。Jacgues等檢出率為43.8%。付家玨等報(bào)告為75%，而40例胎兒則高達(dá)100%。如此差異，可能與生后退化所致。2.橋型(Bridges)兩學(xué)者檢出率為16.6～16.9%。1例15mm長橋形雙管道，使管腔減小50%。3.粘著型(Adhesion)使前后壁粘連，長度10mm左右，檢出率分別為21.5%和8.3%。4.帶型(Bands)將靜脈前后連在一起長15mm左右，檢出率分別為2.3%和8.3%。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)1854年，L‘ulnct首先報(bào)告并25關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋：1.先天性有些學(xué)者認(rèn)為粘連結(jié)構(gòu)是胚胎發(fā)育異常所致。

2.后天性

腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)在左髂靜脈內(nèi)，且已隨年齡在增多。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋：Allrightsr26（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屢有報(bào)告。例如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘液囊腫瘤、脂肪增多癥，以及外傷性血腫、乙狀結(jié)腸憩室引起的腰大肌膿腫、膀胱尿潴留和髂靜脈平滑肌瘤等。有一些盆腔手術(shù)和炎癥后形成的疤痕性索條，也有引發(fā)Cockett型征的可能。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屢有報(bào)告。例如淋巴肉瘤27趙軍等報(bào)導(dǎo)35個(gè)肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，由此可見嚴(yán)重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認(rèn)為靜脈狹窄近50.5%時(shí)，其形成率將大為增加。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong趙軍等報(bào)導(dǎo)35個(gè)肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血28局部解剖AllrightsreservedbyDr.Gaoyong局部解剖AllrightsreservedbyDr.29臨床表現(xiàn)

Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征和一般檢查，很難與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和下肢靜脈曲張等相鑒別。加上認(rèn)識(shí)不足，可想而知，誤診率一定是很高的。

Cockett綜合征有下肢靜脈曲張率高達(dá)66.7～82.0%，施行靜脈剝脫術(shù)者16.4%和35.7%。此外還有下肢腫脹、瘀滯性皮炎和潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)。如不作靜脈造影，就很難從臨床上作出Cockett綜合征的診斷。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征30AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao31有學(xué)者將Cockett綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型：

1、無癥狀型2、水腫型3、髂股靜脈血栓形成型4、精索靜脈曲張型

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong有學(xué)者將Cockett綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型：All32臨床表現(xiàn)Cockett綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍,甚至深靜脈血栓形成。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)Cockett綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲33血管造影是診斷Cockett綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍患者均行深靜脈順行造影，若左髂總靜脈顯示不清則改行股靜脈插管造影。MRV髂靜脈成像的應(yīng)用AllrightsreservedbyDr.Gaoyong血管造影是診斷Cockett綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。Allrig34Cockett綜合征順行及插管造影見髂靜脈改變?nèi)缦?(1)髂總靜脈增寬,最寬處平均可達(dá)33mm,遠(yuǎn)端漸細(xì)。(2)受壓段變細(xì)或充盈缺損,最窄處平均4.2mm,充盈缺損為塊狀、點(diǎn)狀或條狀。可伴遠(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張。(3)髂總靜脈受壓段閉塞，閉塞段長度13～57mm,(4)側(cè)支形成，其中左髂內(nèi)至骶前靜脈常見。(5)受壓段遠(yuǎn)端造影劑排空延遲,側(cè)支的排空延遲更明顯。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征順行及插管造影見髂靜脈改變?nèi)缦?All35深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診斷方法AllrightsreservedbyDr.Gaoyong深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診36靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓后遺癥AllrightsreservedbyDr.Gaoyong靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓后遺癥Allri37Cockett綜合征AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征Allrightsreserved38大隱靜脈曲張曲張的治療護(hù)理AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隱靜脈曲張曲張的治療護(hù)理Allrightsreserv39處理原則：1、非手術(shù)治療——只能改善癥狀。適用于(1)病變較輕,癥狀較輕；（2）癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)。2、手術(shù)治療——適用于深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong處理原則：AllrightsreservedbyDr40傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)Allrightsre41適應(yīng)證1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者AllrightsreservedbyDr.Gaoyong適應(yīng)證1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，42禁忌證1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者2.深靜脈有阻塞者3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong禁忌證1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐43手術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊度,彈性繃帶一般需維持2周方可拆除。

2.觀察有無切口或皮下滲血，繃帶如有松脫應(yīng)重新包扎。

3.臥床時(shí)抬高下肢30度，以利靜脈回流，同時(shí)做足背伸屈運(yùn)動(dòng)。

4.早期離床活動(dòng)：術(shù)后24-48h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong手術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊44健康教育

①鼓勵(lì)病人穿彈力襪；

②告訴病人平時(shí)應(yīng)保持良好坐姿，避免久站、雙膝交叉過久，休息時(shí)抬高患肢；③不要用過緊腰帶、穿過緊衣物

④進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉

⑤避免肥胖等因素。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong健康教育Allrights45Cockett綜合征

治療適應(yīng)證關(guān)于左髂靜脈病變外科治療適應(yīng)證,目前尚無定論。認(rèn)為,病情較為嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn),髂靜脈狹窄>50%時(shí),靜脈血栓的發(fā)生率大大增加。左髂靜脈病變是左下肢靜脈曲張或腫脹和急性左下肢深靜脈血栓形成的重要原因,應(yīng)盡早處理。介入治療或外科手術(shù)治療能取得良好的效果。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征

治療適應(yīng)證關(guān)于左髂靜脈病變外科治療適46治療方法非手術(shù)治療介入治療進(jìn)腹行髂靜脈松解、右髂動(dòng)脈后置吻合髂靜脈病變段切除、人工血管原位移植同時(shí)或二期手術(shù)處理曲張大隱靜脈及股靜脈瓣膜左髂靜脈----下腔靜脈搭橋左股靜脈----右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流AllrightsreservedbyDr.Gaoyong治療方法非手術(shù)治療Allrightsreservedb47介入治療介入治療采用髂靜脈病變擴(kuò)張、內(nèi)置支架術(shù),選用擴(kuò)張球囊的直徑12～16mm,支架選用進(jìn)口14～16mm網(wǎng)狀或國產(chǎn)20mmZ型自膨式支架,這些較國外常規(guī)使用的球囊、支架均大些,但未發(fā)生擴(kuò)張或支架置入后血管破裂出血。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong介入治療介入治療采用髂靜脈病變擴(kuò)張、內(nèi)置支架術(shù),選用擴(kuò)張球囊48介入治療：單純PTA造影顯示受壓段變細(xì)，伴遠(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張及側(cè)枝形成AllrightsreservedbyDr.Gaoyong介入治療：單純PTA造影顯示受壓段變細(xì)，伴遠(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張及49側(cè)位片可見狹窄之處AllrightsreservedbyDr.Gaoyong側(cè)位片可見狹窄之處Allrightsreservedb50球囊擴(kuò)張狹窄之處AllrightsreservedbyDr.Gaoyong球囊擴(kuò)張狹窄之處Allrightsreservedby51狹窄之處完全擴(kuò)張AllrightsreservedbyDr.Gaoyong狹窄之處完全擴(kuò)張Allrightsreservedby52置入國產(chǎn)20mmZ型自膨式支架AllrightsreservedbyDr.Gaoyong置入國產(chǎn)20mmZ型自膨式支架Allrightsr53再次造影血管通暢AllrightsreservedbyDr.Gaoyong再次造影血管通暢Allrightsreservedby54支架安放到位擴(kuò)張良好AllrightsreservedbyDr.Gaoyong支架安放到位擴(kuò)張良好Allrightsreserved55再次造影側(cè)位顯影血管通暢AllrightsreservedbyDr.Gaoyong再次造影側(cè)位顯影血管通暢Allrightsreserve56外科手術(shù)對(duì)于完全閉塞,介入處理又失敗者,可切除閉塞的血管,用帶外支持環(huán)的人工血管原位移植,并加做左股動(dòng)靜脈瘺,2個(gè)月后結(jié)扎,以加速血流防止近期復(fù)發(fā)。動(dòng)脈后置吻合,操作簡單,對(duì)髂靜脈的影響小,遠(yuǎn)期通暢率高。進(jìn)腹行髂靜脈松解、右髂動(dòng)脈后置吻合髂靜脈松解和襯墊減壓術(shù)

左髂靜脈----下腔靜脈搭橋左股靜脈----右股靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流AllrightsreservedbyDr.Gaoyong外科手術(shù)對(duì)于完全閉塞,介入處理又失敗者,可切除閉塞的血管,用57手術(shù)治療:左髂靜脈----下腔靜脈搭橋AllrightsreservedbyDr.Gaoyong手術(shù)治療:左髂靜脈----下腔靜脈搭橋Allrights58AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao59人工血管與左髂總靜脈吻合AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人工血管與左髂總靜脈吻合Allrightsreserve60AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao61人工血管與下腔靜脈吻合AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人工血管與下腔靜脈吻合Allrightsreserved62術(shù)后一周左小腿潰瘍基本愈合左右小腿周徑基本一致AllrightsreservedbyDr.Gaoyong術(shù)后一周左小腿潰瘍基本愈合左右小腿周徑基本一致Allrig63手術(shù)治療:左股靜脈----右股靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）（此術(shù)式亦用于血栓后綜合癥）此術(shù)式不進(jìn)腹腔，創(chuàng)傷相對(duì)較小可同時(shí)加做臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺待2月后結(jié)扎，可提高遠(yuǎn)期通常率AllrightsreservedbyDr.Gaoyong手術(shù)治療:左股靜脈----右股靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palm64左股靜脈----右股靜脈人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）AllrightsreservedbyDr.Gaoyong左股靜脈----右股靜脈人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma65人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人工血管恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)Allrightsreserve66人工血管與左股靜脈吻合AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人工血管與左股靜脈吻合Allrightsreserved67人工血管與右股靜脈吻合AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人工血管與右股靜脈吻合Allrightsreserved68AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao69加做臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺并預(yù)留CV4線待2月后結(jié)扎AllrightsreservedbyDr.Gaoyong加做臨時(shí)性動(dòng)靜脈瘺并預(yù)留CV4線待2月后結(jié)扎Allrigh70取自體左大隱靜脈AllrightsreservedbyDr.Gaoyong取自體左大隱靜脈Allrightsreservedby71量取所需長度大隱靜脈并通過皮下隧道至右股外側(cè)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong量取所需長度大隱靜脈并通過皮下隧道至右股外側(cè)Allrigh72左股靜脈----右股靜脈自體大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Palma-Dale術(shù)）AllrightsreservedbyDr.Gaoyong左股靜脈----右股靜脈自體大隱靜脈恥骨上交叉轉(zhuǎn)流術(shù)(Pal73左大隱靜脈與右股外側(cè)的淺靜脈吻合AllrightsreservedbyDr.Gaoyong左大隱靜脈與右股外側(cè)的淺靜脈吻合Allrightsres74（一）術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理：介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)等術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食4小時(shí)、備皮、碘過敏試驗(yàn)

檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并標(biāo)記

絕對(duì)戒煙

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（一）術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施心理護(hù)理：介紹治療目的、方法、注意事項(xiàng)75（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施局麻或者全麻后護(hù)理常規(guī)體位：平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)病情監(jiān)測監(jiān)測生命體征，鼓勵(lì)病人多飲水觀察傷口滲血情況觀察術(shù)后肢體腫脹及肢體循環(huán)情況AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施局麻或者全麻后護(hù)理常規(guī)體位：平臥位，術(shù)76（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施藥物護(hù)理：使用抗凝溶栓藥物者，觀察出血征象引流管護(hù)理飲食護(hù)理：易消化、清淡飲食，多食蔬菜水果術(shù)后并發(fā)癥的觀察出血、遠(yuǎn)端栓塞、人工血管移位、移植血管閉塞、感染等AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（二）術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施藥物護(hù)理：使用抗凝溶栓藥物者，觀察出血77PPT制作思路及技巧78AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT制作思路及技巧78Allrightsreserve78調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題79AllrightsreservedbyDr.Gaoyong調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯79學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動(dòng)畫：理解功能，方便呈現(xiàn)80AllrightsreservedbyDr.Gaoyong學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明80PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式81PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理81PPT的邏81PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案82PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷售提案82PPT的邏82討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請(qǐng)寫下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。83PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong討論：小要求：83PPT的邏輯性Allrightsres83PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？84PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT：84PPT的邏輯性Allrightsreserv84目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考85PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解85PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122386PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員86工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況87PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷部門的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況387金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇88PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C88金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具89PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三89時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！90PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看90地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！91舉例PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！91舉91三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！92舉例PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！92舉92PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT內(nèi)容完整的基本格式總分總93PPT的邏輯性Allri93小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱94PPT的邏輯性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫出大綱994PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)如何排版95PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計(jì)95PPT的美觀性Al95關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面目錄頁過渡頁正文頁封底96PPT的美觀性All96關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫97PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱4作97封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁覆蓋一個(gè)背景框）。98關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；98關(guān)鍵98①簡單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123499關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong①簡單圖文型123499關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性A99100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong100關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封面PPT的美觀性Allrights100人力資源部1致謝2作者信息101關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong人力資源部1致謝2作者信息101關(guān)101封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。102關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；102關(guān)鍵頁1024①左右圖文型②簡單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型123103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong4①左右圖文型123103關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)封底PPT的美觀性1033頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong3頁碼2頁面標(biāo)識(shí)1目錄104關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美104傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄105關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)105傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫面不足配上圖。106關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)106圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。107關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)107圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。108關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)108創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。109關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)109目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁當(dāng)中。方法一：頁面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。110關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong目錄頁標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標(biāo)110方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁面標(biāo)識(shí)。111關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)111方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong方法三：頁面標(biāo)識(shí)借助其他頁面要素融入版面。112關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)112PPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。113關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)目錄頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.GaoyongPPT頁碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁碼1131142章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1142章節(jié)名稱1頁面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)過114115一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會(huì)有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標(biāo)識(shí)和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong115一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過115116123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

過渡頁P(yáng)PT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong116123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)1161171一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1171一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)117118標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong118標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁，都1181191傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1191傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁119120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong120關(guān)鍵頁設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀性Allright120121請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標(biāo)題欄AllrightsreservedbyDr.Gaoyong121請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁121122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong122如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素122123如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong123如何排版PPT母版打開“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；123124邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong124邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性Allr124125模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong125模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素125126左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PPT的美觀性AllrightsreservedbyDr.Gaoyong126左右對(duì)稱上下對(duì)稱如何排版排版要素對(duì)稱PP126127PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong127PPT動(dòng)畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動(dòng)畫的個(gè)性設(shè)計(jì)Al1271.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1281.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫平滑結(jié)1291.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫一般運(yùn)用在內(nèi)容頁的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀看效果PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫彈性結(jié)1301.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫一般可用131另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動(dòng)畫設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫，點(diǎn)擊觀看效果，并查看“動(dòng)畫窗格”1322.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫一般運(yùn)用在正文中的圖1332.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮134彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫效果，點(diǎn)擊欄目條觀看：PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為135不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫設(shè)計(jì)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong不論一個(gè)動(dòng)畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動(dòng)作組成。經(jīng)過136137請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong137請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁動(dòng)畫組合，要求有圖形和文字的組合。All137要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大138AllrightsreservedbyDr.Gaoyong要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少138下肢靜脈曲張與

Cockett綜合癥

普外三遲慧梅AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢靜脈曲張與

Cockett綜合癥Allrightsr139下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

Allrightsreserve140【定義】

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【定義】

下肢靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血流回流141【解剖和生理】下肢靜脈系統(tǒng)：1、淺靜脈——大隱靜脈、小隱靜脈2、深靜脈3、交通靜脈4、肌靜脈AllrightsreservedbyDr.Gaoyong【解剖和生理】下肢靜脈系統(tǒng)：Allrightsreser142AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao143

靜脈瓣膜：使下肢靜脈血流由下向上，由淺入深地單向回流。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

144大隱靜脈曲張的病因AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隱靜脈曲張的病因Allrightsreservedb145重體力勞動(dòng)懷孕遺傳因素長期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽AllrightsreservedbyDr.Gaoyong重體力勞動(dòng)懷孕遺傳因素長期站立慢性便秘肥胖慢性咳嗽Allr146病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)性——靜脈阻塞性疾?。荷铎o脈血栓形成后遺癥、腔靜脈阻塞綜合征（布加綜合征）、左骼總靜脈壓迫（Cockett）綜合癥AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因分類原發(fā)性——靜脈返流性疾?。涸l(fā)性下肢靜脈曲張、原發(fā)性147臨床表現(xiàn)1、小腿酸脹、疼痛、水腫；2、曲張靜脈擴(kuò)張扭曲成團(tuán)，血栓性靜脈炎AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)AllrightsreservedbyDr.148臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰爛4、靜脈破裂致失血性休克，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)3、足靴區(qū)形成濕疹、瘙癢、色素沉著、紅腫淋巴管炎、潰149體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))

患者仰臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，大腿根部扎橡皮止血帶，患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，觀察大隱靜脈曲張的充盈情況：①當(dāng)松解止血帶時(shí)，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全；②在松解止血帶前，大隱靜脈已部分充盈曲張，松解止血帶后，充盈曲張更明顯，大隱靜脈瓣膜與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。③未松解止血帶前，大隱靜脈即有充盈曲張，松解止血帶后，曲張并未加重，說明大隱靜脈與深靜脈間交通支瓣膜功能不全，大隱靜脈瓣膜功能正常AllrightsreservedbyDr.Gaoyong體檢1、大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn)150

輔助檢查

1.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

輔助檢查

1.大隱靜脈瓣膜試驗(yàn)Allright1512、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn))

除止血帶扎于小腿上端外，試驗(yàn)方法與上述試驗(yàn)相同，結(jié)果及意義相似AllrightsreservedbyDr.Gaoyong2、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn))Allright1523、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))

患者站立，在患肢大腿上1/3處扎止血帶，阻斷大隱靜脈回流，然后囑患者交替伸屈膝關(guān)節(jié)10～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢;若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞AllrightsreservedbyDr.Gaoyong3、深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))Allrights153

3.深靜脈通暢試驗(yàn)

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong

3.深靜脈通暢試驗(yàn)

Allrightsreserved154AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao155Cockett綜合征髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockettsyndrome或May-Thurnersyndrome。1957年、1965年分別由May、Thurner和Cockett首先闡述。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征髂靜脈壓迫綜合征又稱Cockettsy156Cockett綜合征的定義

髂靜脈受壓綜合癥并非罕見，這是一種在臨床上常被忽視的血管疾病。下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)，腹主動(dòng)脈分出的右側(cè)髂總動(dòng)脈在左側(cè)髂總靜脈前方跨越。在匯入腔靜脈前，左髂靜脈由于受前方髂動(dòng)脈和后方骶骨岬的夾擊而受壓，使下肢靜脈血回流受阻，引起肢體水腫，淺靜脈曲張，下肢軟組織淤血性營養(yǎng)障礙，甚至下肢靜脈血栓形成等一系列臨床癥候群，稱之為髂靜脈受壓綜合癥。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征的定義髂靜脈受壓綜合癥并非罕見，這是一157發(fā)展過程認(rèn)識(shí)此征已經(jīng)歷了近一個(gè)世紀(jì)的漫長歷史。自從1980年Kistner在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，確定原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個(gè)新的疾病以后，與單純性大、小隱靜脈曲張和深靜脈血栓形成后遺癥三者，就構(gòu)成了慢性下肢靜脈病的新概念，從而推動(dòng)了靜脈外科的發(fā)展。但Cockett綜合征及在上述三種疾病發(fā)病中的重要作用，還未受到廣泛的重視。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong發(fā)展過程認(rèn)識(shí)此征已經(jīng)歷了近一個(gè)世紀(jì)的漫長歷史。Allrig1581908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受壓而粘連者占32.3%

1943年Erich等也在尸檢中見到了同樣的異常

1965年Cockett和Thomas報(bào)告2例病人，首次命名為髂靜脈壓迫綜合征病名，并對(duì)其機(jī)制和臨床表現(xiàn)作了論述

在我國，從1982年開始連續(xù)有左髂靜脈受壓和腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究，及文獻(xiàn)綜述、靜脈造影診斷和臨床治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong1908年，McMurrich就在尸檢中發(fā)現(xiàn)人左髂總靜脈因受159病因（一）解剖學(xué)因素

(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)（三）盆腔其它原因AllrightsreservedbyDr.Gaoyong病因（一）解剖學(xué)因素Allrightsreserved160（一）解剖學(xué)因素

Cockett等報(bào)告左髂總靜脈受壓率為80%

徐驚伯等在67例Cockett征靜脈造影中，發(fā)現(xiàn)此型病人為72.0%，28.0%的病人是其它類型壓迫征左髂總靜脈處于受壓位置還不能構(gòu)成Cockett征發(fā)生的原因，只有使靜脈受到擠壓損傷和前后壁粘連纖維性索條形成，從而導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞后，才是Cockett征發(fā)生的關(guān)鍵

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（一）解剖學(xué)因素Cockett等報(bào)告左髂總靜脈受壓161統(tǒng)計(jì)國外近1500例的尸檢資料，左髂總靜脈受壓粘連率為20.5%AllrightsreservedbyDr.Gaoyong統(tǒng)計(jì)國外近1500例的尸檢資料，左髂總162(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)1854年，L‘ulnct首先報(bào)告并命名為“髂總靜脈襞”

Jacgues等分型的檢出率是：1.中央刺型（Centralspurs）

多呈三角形，尖端向下，貼壁相連，面積5mm左右。Jacgues等檢出率為43.8%。付家玨等報(bào)告為75%，而40例胎兒則高達(dá)100%。如此差異，可能與生后退化所致。2.橋型(Bridges)兩學(xué)者檢出率為16.6～16.9%。1例15mm長橋形雙管道，使管腔減小50%。3.粘著型(Adhesion)使前后壁粘連，長度10mm左右，檢出率分別為21.5%和8.3%。4.帶型(Bands)將靜脈前后連在一起長15mm左右，檢出率分別為2.3%和8.3%。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong(二)髂靜脈腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)1854年，L‘ulnct首先報(bào)告并163關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋：1.先天性有些學(xué)者認(rèn)為粘連結(jié)構(gòu)是胚胎發(fā)育異常所致。

2.后天性

腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)均出現(xiàn)在左髂靜脈內(nèi)，且已隨年齡在增多。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong關(guān)于靜脈腔粘連結(jié)構(gòu)的成因有兩種解釋：Allrightsr164（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屢有報(bào)告。例如淋巴肉瘤、轉(zhuǎn)移癌、粘液囊腫瘤、脂肪增多癥，以及外傷性血腫、乙狀結(jié)腸憩室引起的腰大肌膿腫、膀胱尿潴留和髂靜脈平滑肌瘤等。有一些盆腔手術(shù)和炎癥后形成的疤痕性索條，也有引發(fā)Cockett型征的可能。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong（三）盆腔其它原因由盆腔占位病而引起者屢有報(bào)告。例如淋巴肉瘤165趙軍等報(bào)導(dǎo)35個(gè)肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血栓形成中，由此可見嚴(yán)重狹窄和完全阻塞在靜脈血栓形成中的作用。并認(rèn)為靜脈狹窄近50.5%時(shí)，其形成率將大為增加。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong趙軍等報(bào)導(dǎo)35個(gè)肢體由Cockett綜合征引起的下肢深靜脈血166局部解剖AllrightsreservedbyDr.Gaoyong局部解剖AllrightsreservedbyDr.167臨床表現(xiàn)

Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征和一般檢查，很難與原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和下肢靜脈曲張等相鑒別。加上認(rèn)識(shí)不足，可想而知，誤診率一定是很高的。

Cockett綜合征有下肢靜脈曲張率高達(dá)66.7～82.0%，施行靜脈剝脫術(shù)者16.4%和35.7%。此外還有下肢腫脹、瘀滯性皮炎和潰瘍等下肢其它靜脈疾病所共有的臨床表現(xiàn)。如不作靜脈造影，就很難從臨床上作出Cockett綜合征的診斷。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)Cockett綜合征并沒有特異性臨床表現(xiàn)，僅從體征168AllrightsreservedbyDr.GaoyongAllrightsreservedbyDr.Gao169有學(xué)者將Cockett綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型：

1、無癥狀型2、水腫型3、髂股靜脈血栓形成型4、精索靜脈曲張型

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong有學(xué)者將Cockett綜合征的臨床表現(xiàn)分為四型：All170臨床表現(xiàn)Cockett綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍,甚至深靜脈血栓形成。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong臨床表現(xiàn)Cockett綜合征主要表現(xiàn)為左下慢性腫脹、靜脈曲171血管造影是診斷Cockett綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于左下慢性腫脹、靜脈曲張、慢性潰瘍患者均行深靜脈順行造影，若左髂總靜脈顯示不清則改行股靜脈插管造影。MRV髂靜脈成像的應(yīng)用AllrightsreservedbyDr.Gaoyong血管造影是診斷Cockett綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)。Allrig172Cockett綜合征順行及插管造影見髂靜脈改變?nèi)缦?(1)髂總靜脈增寬,最寬處平均可達(dá)33mm,遠(yuǎn)端漸細(xì)。(2)受壓段變細(xì)或充盈缺損,最窄處平均4.2mm,充盈缺損為塊狀、點(diǎn)狀或條狀?？砂檫h(yuǎn)端靜脈明顯擴(kuò)張。(3)髂總靜脈受壓段閉塞，閉塞段長度13～57mm,(4)側(cè)支形成，其中左髂內(nèi)至骶前靜脈常見。(5)受壓段遠(yuǎn)端造影劑排空延遲,側(cè)支的排空延遲更明顯。AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征順行及插管造影見髂靜脈改變?nèi)缦?All173深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診斷方法AllrightsreservedbyDr.Gaoyong深靜脈造影是最準(zhǔn)確的診174靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓后遺癥AllrightsreservedbyDr.Gaoyong靜脈曲張，交通支瓣膜功能不全下肢深靜脈血栓后遺癥Allri175Cockett綜合征AllrightsreservedbyDr.GaoyongCockett綜合征Allrightsreserved176大隱靜脈曲張曲張的治療護(hù)理AllrightsreservedbyDr.Gaoyong大隱靜脈曲張曲張的治療護(hù)理Allrightsreserv177處理原則：1、非手術(shù)治療——只能改善癥狀。適用于(1)病變較輕,癥狀較輕；（2）癥狀雖然明顯，但不能耐受手術(shù)。2、手術(shù)治療——適用于深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。AllrightsreservedbyDr.Gaoyong處理原則：AllrightsreservedbyDr178傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)AllrightsreservedbyDr.Gaoyong傳統(tǒng)手術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)Allrightsre179適應(yīng)證1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，慢性復(fù)發(fā)性潰瘍2.大隱靜脈及交通支瓣膜功能不全者3.既往無深靜脈血栓形成病史，且深靜脈瓣膜功能良好者AllrightsreservedbyDr.Gaoyong適應(yīng)證1.下肢淺靜脈曲張明顯，伴有小腿脹痛和腫脹，色素沉著，180禁忌證1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐受力較差者2.深靜脈有阻塞者3.合并有急性靜脈炎或全身化膿性感染

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong禁忌證1.年老體弱，有心、肺、肝、腎等重要器官的疾病，手術(shù)耐181手術(shù)后護(hù)理

1.術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊度,彈性繃帶一般需維持2周方可拆除。

2.觀察有無切口或皮下滲血，繃帶如有松脫應(yīng)重新包扎。

3.臥床時(shí)抬高下肢30度，以利靜脈回流，同時(shí)做足背伸屈運(yùn)動(dòng)。

4.早期離床活動(dòng)：術(shù)后24-48h鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流。

AllrightsreservedbyDr.Gaoyong手術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后用彈性繃帶包扎。注意保持合適的松緊182健康教育

①鼓勵(lì)病人穿彈力襪；

②告訴病人平時(shí)應(yīng)保持良好坐姿，避免久站、雙膝交叉過