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文檔簡介

既往史(相關(guān)病史)

1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項)既往史(相關(guān)病史)

1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似1病史采集例題簡要病史:男性,50歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小時于急診就診。要求:你作為住院醫(yī)師,請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上簡要病史,將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。時間:10分鐘病史采集例題簡要病史:男性,50歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小2評分要點(總分15分)一.問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)(1)發(fā)病誘因:勞累、感染、情緒波動、飲食2分(2)胸痛特點:范圍、性質(zhì)、有無放射,與活動、體位的關(guān)系,加重及緩解的方式3分(3)有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、反酸及頭暈2分(4)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況1分評分要點(總分15分)一.問診內(nèi)容(13分)32.診療經(jīng)過(2分)(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查1分(2)治療用藥情況1分2.診療經(jīng)過(2分)4(二)相關(guān)病史(3分)1.有無藥物過敏史1分2.與該病有關(guān)的其他病史:以往是否有類似發(fā)作,有無高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂異常、下肢深靜脈血栓史,職業(yè),有無煙酒嗜好,有無相關(guān)疾病家族史(二)相關(guān)病史(3分)5二.問診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點1分(二)能夠圍繞病情詢問1分二.問診技巧(2分)6病例分析例題男性,47歲。陣發(fā)性胸痛1年余,加重2小時?;颊?年前開始偶于活動中出現(xiàn)胸部鈍痛,放射至后頸部及左上肢,伴出汗,休息數(shù)分鐘后可緩解,未診治。4個月前始每日發(fā)作1-2次,程度、性質(zhì)同前?;顒幽土ο陆?。入院前1周每日發(fā)作次數(shù)增加至3-4次,夜間睡眠中亦有發(fā)作,仍未診治。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后鈍痛,程度較前劇烈,放射至雙上肢、背部,伴出汗,連續(xù)舌下含服硝酸甘油2片不能緩解,來急診就診。患病以來,精神差,大小便正常。既往:糖尿病病史5年,口服降糖藥,血糖控制尚可。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙16年,20支/日,少量飲酒。無冠心病家族史。病例分析例題男性,47歲。陣發(fā)性胸痛1年余,加重2小時。7查體:T36.6℃,P97次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神智清楚,口唇無發(fā)紺。頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音稍粗,雙肺底細(xì)濕啰音。心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。雙側(cè)足背動脈搏動可。輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.10ng/ml心電圖:查體:T36.6℃,P97次/分,R20次/分,BP120/8病史MicrosoftPowerPoint演示文稿標(biāo)準(zhǔn)課件9要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上時間:11分鐘要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;10初步診斷(4分)冠心病1分急性廣泛前壁心肌梗死1分心臟不大0.5分心功能II級(killip分級)1分

2型糖尿病0.5分初步診斷(4分)冠心病11診斷依據(jù)(4分)

1冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死

(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.5分

(2)心絞痛病史,本次胸痛持續(xù)不緩解,含服硝酸甘油無效1分(3)心電圖:v1-6ST段弓背向上抬高,v1-5導(dǎo)聯(lián)呈QS型1分

(4)輔助檢查:cTnT增高0.5分診斷依據(jù)(4分)1冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死122心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音0.5分32型糖尿?。褐心耆?,口服降糖藥有效0.5分2心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音13鑒別診斷(3分)1.心絞痛1分2.肺栓塞0.5分3.主動脈夾層0.5分4.急性心包炎0.5分5.肺部感染0.5分鑒別診斷(3分)1.心絞痛14進(jìn)一步檢查(4分)1.動態(tài)觀察心電圖、血清心肌壞死標(biāo)記物變化1分2.血氣分析、凝血功能檢查0.5分3.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血脂、肝腎功能1分4.超聲心動圖0.5分5.血糖、糖化血紅蛋白0.5分6.胸部X線片0.5分進(jìn)一步檢查(4分)1.動態(tài)觀察心電圖、血清心肌壞死標(biāo)記物變化15治療原則(5分)1.一般治療:心電監(jiān)護(hù),休息,吸氧,護(hù)理0.5分2.解除疼痛:嗎啡、硝酸甘油等0.5分3.抗凝、抗血小板聚集1分4.再灌注治療:溶栓或介入治療1分5.糾正心功能不全1分6.監(jiān)測并控制血糖0.5分7.心肌梗死的二級預(yù)防0.5分治療原則(5分)1.一般治療:心電監(jiān)護(hù),休息,吸氧,護(hù)理16輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.2、主要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?評分要點(總分15分)7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?解除疼痛:嗎啡、硝酸甘油等0.6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血脂、肝腎功能1分心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查1分3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮,為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面:

AAspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷)

Anti-anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常,減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育(患者和家屬)

Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.二17實習(xí)過程中注意事項主動去問診、查體,進(jìn)行思考,對照老師的問診。書寫大病例,反復(fù)對照書上相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)早上在老師之前查完房,針對患者目前的情況,思考如何處置業(yè)余時間彌補(bǔ)知識的不足,比如心臟查體,可以上網(wǎng)搜索相應(yīng)的課件學(xué)習(xí)實習(xí)過程中注意事項主動去問診、查體,進(jìn)行思考,對照老師的問診18在心內(nèi)科實習(xí)要注意的事項正確的血壓測量注意心電圖的學(xué)習(xí)了解、掌握心臟彩超、動態(tài)心電圖(Holter)、冠脈CT、冠脈造影、胸部CT在心內(nèi)科實習(xí)要注意的事項正確的血壓測量19ThanksThanks20穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外21斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore22

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù);提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)23球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失24左冠狀動脈前降支近端95%狹窄左冠狀動脈前降支近端95%狹窄25一、發(fā)熱

1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?

2、主要癥狀特點:熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時間?加重或緩解因素?

3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史:

7、藥物過敏史、手術(shù)史一、發(fā)熱263、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?血氣分析、凝血功能檢查0.5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?7、有無服藥史及藥物過敏史?不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序?;疾∫詠?,精神差,大小便正常。(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?7、藥物過敏史、手術(shù)史3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?3、伴隨癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?2、主要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?二、頭痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史:

7、藥物過敏史、手術(shù)史3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良27胸痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?

6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術(shù)史胸痛

1、病因誘因:28腹痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史腹痛1、病因誘因:29水腫

1、病因誘因:2、主要癥狀特點:水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史水腫

1、病因誘因:30呼吸困難

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史?呼吸困難

1、病因誘因:31關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時還應(yīng)注意流行病史?7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史?關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因:32咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?2、主要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史咳嗽與咳痰33惡心與嘔吐1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?惡心與嘔吐34嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?3、伴隨癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史?嘔血35便血1、病因誘因:2、主要癥狀特點:便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?便血362、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?CCholesterol控制血脂水平再灌注治療:溶栓或介入治療1分7、有無服藥史及藥物過敏史?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小時于急診就診。32型糖尿病:中年人,口服降糖藥有效0.3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊再灌注治療:溶栓或介入治療1分4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹瀉1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、伴隨癥狀:是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史?流行病學(xué)史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?2、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)37黃疸1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病緩急、病程(進(jìn)行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性?)皮膚鞏膜黃染程度及色澤?是否伴陶土樣便?是否伴濃茶色或醬油色尿?注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠、大小便變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無肝炎或肝炎病人接觸史?有無肝膽系統(tǒng)疾病史、消化系統(tǒng)疾病?7、藥物過敏史黃疸38消瘦1、病因誘因:體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點:體重下降的時間和范圍?食欲變化(亢進(jìn)、正常、減退?)3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無慢性胃腸炎、肝膽胰系統(tǒng)疾病?有無結(jié)核病、腫瘤等慢性消耗性疾病?7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?消瘦39心悸

1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點:心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時間?緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動關(guān)系?3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?7、藥物過敏史心悸

1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量40驚厥

1、病因誘因:特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)2、主要癥狀特點:驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強(qiáng)直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?4、全身狀態(tài):5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?7、藥物過敏史驚厥

1、病因誘因:特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病41意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點:發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的程度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運(yùn)動和肌張力如何?3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。4、全身狀態(tài):5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)疾病:既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

1、病因誘因:急性重癥感42少尿1、病因誘因:腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性2、主要癥狀特點:每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?3、伴隨癥狀:是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史?7、藥物過敏史少尿432.診療經(jīng)過(2分)(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查1分(2)治療用藥情況1分2.診療經(jīng)過(2分)442心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音0.5分32型糖尿病:中年人,口服降糖藥有效0.5分2心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音45ThanksThanks463、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?心功能II級(killip分級)1分心肌梗死的二級預(yù)防0.二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮,為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面:5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)左冠狀動脈前降支近端95%狹窄7、藥物過敏史、手術(shù)史(2)治療用藥情況1分5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?陣發(fā)性胸痛1年余,加重2小時。意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?患病以來,精神差,大小便正常。7、藥物過敏史、手術(shù)史左冠狀動脈前降支近端95%狹窄3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血47腹痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史腹痛1、病因誘因:48便血1、病因誘因:2、主要癥狀特點:便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?便血49心悸

1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點:心悸病程、性質(zhì)(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時間?緩解因素?進(jìn)展性況?與體力活動關(guān)系?3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?7、藥物過敏史心悸

1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量505、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血脂、肝腎功能1分心絞痛1分5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術(shù)史?意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。32型糖尿病:中年人,口服降糖藥有效0.2、主要癥狀特點:發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的程度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運(yùn)動和肌張力如何?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?有無消化系統(tǒng)疾病?有無服瀉藥史?流行病學(xué)史?2、藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項)6、相關(guān)疾?。杭韧袩o類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?4個月前始每日發(fā)作1-2次,程度、性質(zhì)同前。6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?1、病因誘因:體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦4、全身狀態(tài):發(fā)病以來體重和睡眠是否正常?肺部感染0.肺栓塞0.心絞痛1分4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化2、主要癥狀特點:水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?7、藥物過敏史、手術(shù)史抗凝、抗血小板聚集1分6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?DDiet控制飲食意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點:發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅(qū)癥狀?意識障礙的程度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運(yùn)動和肌張力如何?3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。4、全身狀態(tài):5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)疾病:既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療51既往史(相關(guān)病史)

1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似發(fā)作及家族史等

2、藥物過敏史、手術(shù)史(一定要提及,每年的的評分標(biāo)準(zhǔn)都有此項)既往史(相關(guān)病史)

1、相關(guān)病史:既往有無吸煙飲酒,類似52病史采集例題簡要病史:男性,50歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小時于急診就診。要求:你作為住院醫(yī)師,請按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上簡要病史,將如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容寫在答題紙上。時間:10分鐘病史采集例題簡要病史:男性,50歲。突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小53評分要點(總分15分)一.問診內(nèi)容(13分)(一)現(xiàn)病史(10分)1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)(1)發(fā)病誘因:勞累、感染、情緒波動、飲食2分(2)胸痛特點:范圍、性質(zhì)、有無放射,與活動、體位的關(guān)系,加重及緩解的方式3分(3)有無發(fā)熱、咳嗽、咯血、呼吸困難、反酸及頭暈2分(4)飲食、睡眠、大小便及體重變化情況1分評分要點(總分15分)一.問診內(nèi)容(13分)542.診療經(jīng)過(2分)(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查1分(2)治療用藥情況1分2.診療經(jīng)過(2分)55(二)相關(guān)病史(3分)1.有無藥物過敏史1分2.與該病有關(guān)的其他病史:以往是否有類似發(fā)作,有無高血壓病、心臟病、糖尿病、血脂異常、下肢深靜脈血栓史,職業(yè),有無煙酒嗜好,有無相關(guān)疾病家族史(二)相關(guān)病史(3分)56二.問診技巧(2分)(一)條理性強(qiáng)、能抓住重點1分(二)能夠圍繞病情詢問1分二.問診技巧(2分)57病例分析例題男性,47歲。陣發(fā)性胸痛1年余,加重2小時。患者1年前開始偶于活動中出現(xiàn)胸部鈍痛,放射至后頸部及左上肢,伴出汗,休息數(shù)分鐘后可緩解,未診治。4個月前始每日發(fā)作1-2次,程度、性質(zhì)同前?;顒幽土ο陆?。入院前1周每日發(fā)作次數(shù)增加至3-4次,夜間睡眠中亦有發(fā)作,仍未診治。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后鈍痛,程度較前劇烈,放射至雙上肢、背部,伴出汗,連續(xù)舌下含服硝酸甘油2片不能緩解,來急診就診?;疾∫詠?,精神差,大小便正常。既往:糖尿病病史5年,口服降糖藥,血糖控制尚可。否認(rèn)藥物過敏史。吸煙16年,20支/日,少量飲酒。無冠心病家族史。病例分析例題男性,47歲。陣發(fā)性胸痛1年余,加重2小時。58查體:T36.6℃,P97次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,神智清楚,口唇無發(fā)紺。頸部未聞及血管雜音。雙肺呼吸音稍粗,雙肺底細(xì)濕啰音。心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。雙側(cè)足背動脈搏動可。輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.10ng/ml心電圖:查體:T36.6℃,P97次/分,R20次/分,BP120/59病史MicrosoftPowerPoint演示文稿標(biāo)準(zhǔn)課件60要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上時間:11分鐘要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);鑒別診斷;61初步診斷(4分)冠心病1分急性廣泛前壁心肌梗死1分心臟不大0.5分心功能II級(killip分級)1分

2型糖尿病0.5分初步診斷(4分)冠心病62診斷依據(jù)(4分)

1冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死

(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.5分

(2)心絞痛病史,本次胸痛持續(xù)不緩解,含服硝酸甘油無效1分(3)心電圖:v1-6ST段弓背向上抬高,v1-5導(dǎo)聯(lián)呈QS型1分

(4)輔助檢查:cTnT增高0.5分診斷依據(jù)(4分)1冠心病、急性廣泛前壁心肌梗死632心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音0.5分32型糖尿?。褐心耆耍诜堤撬幱行?.5分2心功能II級(killip分級):雙肺底可聞及濕性啰音64鑒別診斷(3分)1.心絞痛1分2.肺栓塞0.5分3.主動脈夾層0.5分4.急性心包炎0.5分5.肺部感染0.5分鑒別診斷(3分)1.心絞痛65進(jìn)一步檢查(4分)1.動態(tài)觀察心電圖、血清心肌壞死標(biāo)記物變化1分2.血氣分析、凝血功能檢查0.5分3.血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血脂、肝腎功能1分4.超聲心動圖0.5分5.血糖、糖化血紅蛋白0.5分6.胸部X線片0.5分進(jìn)一步檢查(4分)1.動態(tài)觀察心電圖、血清心肌壞死標(biāo)記物變化66治療原則(5分)1.一般治療:心電監(jiān)護(hù),休息,吸氧,護(hù)理0.5分2.解除疼痛:嗎啡、硝酸甘油等0.5分3.抗凝、抗血小板聚集1分4.再灌注治療:溶栓或介入治療1分5.糾正心功能不全1分6.監(jiān)測并控制血糖0.5分7.心肌梗死的二級預(yù)防0.5分治療原則(5分)1.一般治療:心電監(jiān)護(hù),休息,吸氧,護(hù)理67輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.2、主要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?評分要點(總分15分)7、過去有無服用減肥藥?有無藥物過敏史?解除疼痛:嗎啡、硝酸甘油等0.6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?1、病因誘因:急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)血常規(guī)、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血脂、肝腎功能1分心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊(1)是否到醫(yī)院就診?做過哪些檢查1分3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。1、病因誘因:心率異常、心率失常、心臟搏動增強(qiáng)及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將:初步診斷及診斷依據(jù);二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮,為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面:

AAspirin抗血小板聚集(或氯吡格雷)

Anti-anginals抗心絞痛硝酸類制劑

BBetaloe預(yù)防心律失常,減輕心臟負(fù)荷等

Bloodpressure控制好血壓

CCholesterol控制血脂水平

Cigarette戒煙

DDiet控制飲食

Diabetes治療糖尿病

EEducation普及有關(guān)冠心病的教育(患者和家屬)

Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉輔助檢查:CK58U/L,CK-MB8U/L,cTnT0.二68實習(xí)過程中注意事項主動去問診、查體,進(jìn)行思考,對照老師的問診。書寫大病例,反復(fù)對照書上相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)早上在老師之前查完房,針對患者目前的情況,思考如何處置業(yè)余時間彌補(bǔ)知識的不足,比如心臟查體,可以上網(wǎng)搜索相應(yīng)的課件學(xué)習(xí)實習(xí)過程中注意事項主動去問診、查體,進(jìn)行思考,對照老師的問診69在心內(nèi)科實習(xí)要注意的事項正確的血壓測量注意心電圖的學(xué)習(xí)了解、掌握心臟彩超、動態(tài)心電圖(Holter)、冠脈CT、冠脈造影、胸部CT在心內(nèi)科實習(xí)要注意的事項正確的血壓測量70ThanksThanks71穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞外72斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore73

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù);提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)74球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失75左冠狀動脈前降支近端95%狹窄左冠狀動脈前降支近端95%狹窄76一、發(fā)熱

1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?

2、主要癥狀特點:熱度?病程?性質(zhì)(持續(xù)性還是間斷性)?發(fā)熱規(guī)律(稽留熱還是馳張熱)?持續(xù)時間?加重或緩解因素?

3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史:

7、藥物過敏史、手術(shù)史一、發(fā)熱773、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?血氣分析、凝血功能檢查0.5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?7、有無服藥史及藥物過敏史?不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?Exercise鼓勵有計劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?3、伴隨癥狀:是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序?;疾∫詠?,精神差,大小便正常。(1)危險因素:吸煙史,糖尿病史0.1、病因誘因:有無受涼、創(chuàng)傷?7、藥物過敏史、手術(shù)史3、伴隨癥狀:是否伴發(fā)熱(低熱)、怕熱多汗、盜汗?大小便次數(shù)是否正常?是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉?3、伴隨癥狀:是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力?是否有體重下降?是否有蜘蛛痣、皮下出血?2、主要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?二、頭痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?疼痛出現(xiàn)時間?部位?范圍?性質(zhì)?程度?持續(xù)時間?加重或緩解因素(和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系)?

3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關(guān)病史:

7、藥物過敏史、手術(shù)史3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良78胸痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?胸痛部位?范圍?性質(zhì)?(有無放射痛?)程度?持續(xù)時間?影響疼痛的因素(體力活動?精神緊張?)和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系?

3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)?

4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?口服硝酸甘油能否緩解?

6、相關(guān)疾病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、結(jié)核病史、煙酒嗜好?7、藥物過敏史、手術(shù)史胸痛

1、病因誘因:79腹痛

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩程度?病程?部位?性質(zhì)?范圍?發(fā)生時間(餐前?餐后?)和進(jìn)食的關(guān)系?和體位關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿?皮膚、鞏膜有無黃染?有無月經(jīng)來潮?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便、體重變化及月經(jīng)情況

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無不潔食物史、暴飲暴食史、腹部病史、結(jié)石史、手術(shù)史、婦科病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史腹痛1、病因誘因:80水腫

1、病因誘因:2、主要癥狀特點:水腫部位?發(fā)展快慢?進(jìn)展速度?程度?性質(zhì)(凹陷性?非凹陷性?)有無顏面水腫?何時加重?水腫與月經(jīng)期的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無高血壓病史、肝臟病史及心、腎、營養(yǎng)不良性疾病史?7、藥物過敏史、手術(shù)史水腫

1、病因誘因:81呼吸困難

1、病因誘因:

2、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰(痰的性狀?)、咯血(咯血量及血液性狀)?有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無季節(jié)性發(fā)作過敏史?高血壓、心臟病、支氣管炎、肺疾患?職業(yè)史(粉塵或刺激性氣體接觸史)?7、藥物過敏史及其他過敏史?呼吸困難

1、病因誘因:82關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程(演變?)性質(zhì)(是否游走性?有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形?)程度?和天氣、活動的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥、激素、抗生素治療情況?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似發(fā)作史?有無關(guān)節(jié)病史、關(guān)節(jié)外傷史、結(jié)核史、風(fēng)濕史、疑有傳染病時還應(yīng)注意流行病史?7、藥物過敏史、有無關(guān)節(jié)手術(shù)史?關(guān)節(jié)痛

1、病因誘因:83咳嗽與咳痰1、病因誘因:有無呼吸道、胸膜、心血管疾病?有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑?2、主要癥狀特點:咳嗽性質(zhì)(干性?濕性?)程度?時間與節(jié)律(清晨起床或體位改變時加劇?)咳嗽的音色?痰的顏色、性狀、氣味、痰量?咳痰與體位的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無百日咳、麻疹、支氣管肺炎、支氣管哮喘、結(jié)核病等病史和吸煙史?7、藥物過敏史咳嗽與咳痰84惡心與嘔吐1、病因誘因:2、主要癥狀特點:發(fā)作急緩(持續(xù)性?間歇性?)惡心和嘔吐的病程?嘔吐的程度?頻率?嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀?嘔吐的前驅(qū)癥狀(吐前惡心?不伴惡心,突發(fā)性噴射狀嘔吐?)嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系?3、伴隨癥狀:有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有無皮膚、鞏膜黃染?有無頭痛、頭暈、意識障礙?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6相關(guān)病史:既往有無類似病史?既往有無不潔食物史、傳染病接觸史?有無消化系統(tǒng)性疾病?有無高血壓和頭部外傷史?有無腹部手術(shù)史?有無肝腎疾病、神經(jīng)官能癥?末次月經(jīng)是否正常(注意早孕)?7、有無服藥史及藥物過敏史?惡心與嘔吐85嘔血1、病因誘因:飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點:嘔血的病程(初發(fā)?復(fù)發(fā)?)首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間?嘔血量、顏色、性狀?3、伴隨癥狀:有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少?(了解出血量對全身的影響?)有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸?有無皮膚鞏膜黃染?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無攝入粗糙食物史或異物?有無劇烈嘔吐?有無消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有無血液病?有無飲酒史和非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥服藥史?7、有無藥物過敏史及消化道手術(shù)史?嘔血86便血1、病因誘因:2、主要癥狀特點:便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?)每次持續(xù)時間?每日便血次數(shù)?便血量?血液顏色?與大便的關(guān)系(相混?不相混?)便血形式(與大便一起排出?便后滴出?噴射性?紙巾上有鮮血?)注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀:有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無劇烈嘔吐史?有無消化系統(tǒng)疾病、肛腸疾病(肛瘺、內(nèi)痔、直腸息肉)、血液病、心血管病?有無攝入動物血制品、鐵劑、沁劑史?有無飲酒史及服用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥、抗凝藥史?7、有無藥物過敏史及胃腸手術(shù)史?便血872、主要癥狀特點:起病急緩(是突發(fā)性還是漸進(jìn)性?)程度?性質(zhì)?(是吸氣性?呼氣性?還是呼吸都感到困難?)緩解因素?和體位、時間的關(guān)系?3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?3、伴隨癥狀:有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大?出血?昏迷?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經(jīng)官能癥?有無煙酒嗜好?CCholesterol控制血脂水平再灌注治療:溶栓或介入治療1分7、有無服藥史及藥物過敏史?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗2小時于急診就診。32型糖尿?。褐心耆耍诜堤撬幱行?.3、伴隨癥狀:是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?3、伴隨癥狀:有無高血壓、血尿、蛋白尿?有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難?有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹?有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕?近期有無服藥史?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊再灌注治療:溶栓或介入治療1分4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化3、伴隨癥狀:有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血?懷疑支氣管擴(kuò)張時要注意有無杵狀指。心界不大,心率97次/分,律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹瀉1、病因誘因:2、主要癥狀特點:起病急緩?病程?性質(zhì)(持續(xù)性?間歇性?復(fù)發(fā)性?)大便的次數(shù)和每天大便的量?糞便的性狀、顏色?3、伴隨癥狀:是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀(里急后重)、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀?4、全身狀態(tài):發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過:發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過,曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?6、相關(guān)病史:既往有無類似病史?有無不潔食物史?近期有無腹瀉病人接觸史?

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