伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件

伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的

重度主動脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野編輯課件伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的

重度主動脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐1主動脈瓣狹窄

AorticStenosis

常見的心臟瓣膜病心絞痛、心衰、暈厥甚至猝死尤其伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度AS屬晚期病變。

藥物效果差，手術(shù)風(fēng)險高；診療策略值得臨床關(guān)注。

主動脈瓣狹窄

AorticStenosis常見的心臟瓣膜2先天性：二葉畸形較常見獲得性：退行性、風(fēng)濕性病變較多見先天性：二葉畸形較常見3EuroHeartSurveyonValvularHeartDisease

國內(nèi)尚無大樣本資料報道EuroHeartSurveyonValvular4TypeofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53TypeofValvularHeartDisease5EtiologyofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53EtiologyofValvularHeartDis6病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，機體通過左房收縮增強以維持左室充盈和心排血量病情發(fā)展:左室通過心肌進一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過重維持心腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和EF保持正常無癥狀期時間長，左室形態(tài)學(xué)改變往往早于臨床癥狀病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高7病理生理重度AS：左室心肌肥厚不能與壓力成比例增加，室壁應(yīng)力增高；隨著左室功能進一步減退，肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴大；此時EF明顯降低。可有心絞痛、暈厥甚至猝死等癥狀，預(yù)后非常差?！坝袩o癥狀”是AS自然病程加重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點，亦是AS患者采取瓣膜置換術(shù)的主要評估指標(biāo)”病理生理重度AS：8AorticStenosis:NaturalHistory（4-5年）（1-2年）（2-3年）AorticStenosis:NaturalHisto9重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)10AS病變的評估超聲心動圖心導(dǎo)管檢查AS病變的評估超聲心動圖心導(dǎo)管檢查11伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件12伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件13射流速度5.5m/s壓差121mmHG編輯課件射流速度5.5m/s編輯課件14病情發(fā)展

重度AS伴左室擴大肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴大，較少報道。外科瓣膜置換術(shù)：改變病理生理發(fā)展過程。內(nèi)科保守治療：預(yù)后極差。指南未將左室是否擴大作為評估指標(biāo)重度AS伴低射血分?jǐn)?shù)繼發(fā)性左心功能減退：左室心肌肥厚與后負(fù)荷增加不匹配左室心肌收縮力下降：合并冠心病或心肌病注意鑒別低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的患者（“假性”重度AS）

病情發(fā)展重度AS伴左室擴大15低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：≤1.0cm2低壓力階差：主動脈瓣平均跨瓣壓力階差≤40mmHg低EF：≤40%心排血量：心指數(shù)≤3.0L·min-1·m2-1

低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：≤1.0cm216低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度AS：重度AS伴繼發(fā)性左心功能減退

外科瓣膜置換術(shù)假性重度AS：輕或中等度AS伴各種原因所致的重度心肌收縮力下降，使輕度或中度狹窄的主動脈瓣不能充分開放，導(dǎo)致對AS嚴(yán)重程度的高估

可內(nèi)科藥物治療低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度AS：重度AS伴繼發(fā)性左心功17低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine狀態(tài)下：真性重度AS：主動脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。假性重度AS：心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動脈瓣瓣口面積較用藥前增加0.2cm2以上，而主動脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine狀態(tài)下：18DSE可進行危險分層每搏輸出量增加≥20%被認(rèn)為有收縮儲備，可評價手術(shù)風(fēng)險Jean-LucMonin,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,2620–2626DSE可進行危險分層每搏輸出量增加≥20%被認(rèn)為有收縮儲備19DSE可進行危險分層Jean-LucMonin,etal.Circulation.2003;108:319-324GROUPⅠ：CR+GROUPⅡ：CR-DSE可進行危險分層Jean-LucMonin,eta20Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2008;52:e1-e142ManagementStrategyforPatientsWithSevereAorticStenosisBonow,R.O.etal.JAmColl21伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件22藥物治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延緩主動脈瓣葉的疾病進展。

SEAS（辛伐他汀+依折麥布強化降脂治療主動脈瓣狹窄患者的研究）結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃用}狹窄的進展。藥物治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延23AorticValveEventsYearsinStudyPlaceboEZ/Simva10/40mgNo.atRisk9148367326355589581472561158IntentiontoTreatPopulationEZ/Simva10/40mgPlacebo01234501020304050Hazardratio:0.97,p=0.732PercentageofPatientsWithFirstEventAorticValveEventsYearsinSt24藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋貉軘U張劑：慎用。酸酯制劑、ACEI等，前負(fù)荷降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥。β受體阻滯劑：僅用于房顫并快速室率或竇性心動過速時。洋地黃制劑：僅用于房顫并快速室率或左室收縮力下降時。在應(yīng)用藥物過程中，可行心電和血壓監(jiān)測，必要時實施有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋?5介入治療介入治療26伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件27伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件28TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的鈣化性AS或以AS為主的病變有明顯的臨床癥狀風(fēng)險較高而且不適宜接受外科手術(shù)的患者預(yù)期生存期至少＞1年EuroHeartJ.2008:1463–1470Circulation.2008;117:1750-1767.)TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的鈣化性AS或以AS為主的病變E29Edwards

PercutaneousHeartValveSYSTEMCoreValveReValvingTMSystem

4Components經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)TAVREdwards

PercutaneousHeartVal30伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件31CoreValve2008CoreValve2005CoreValve2008CoreValve200532MechanicalValve外科治療PorcineValveMechanicalValve外科治療PorcineVa33外科治療手術(shù)指征：所有有癥狀的重度AS（瓣膜面積＜1cm2）患者（Ⅰ，B）無癥狀的中重度AS患者合并以下情況：需行CABG、升主動脈或其他瓣膜手術(shù)者（Ⅰ，C）LVEF＜50%（Ⅰ，C）仍在積極從事體力活動、運動試驗中出現(xiàn)癥狀(Ⅰ，C)，或出現(xiàn)血壓降低者（Ⅱa，C）瓣膜顯著鈣化、主動脈流速峰值年增加≥0.3m/s(Ⅱa，C)外科治療手術(shù)指征：34伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件35EuroSCOREEuroSCORE36EuroSCORE過高估計30天死亡率在“高風(fēng)險”患者，不適合評估AVR的風(fēng)險

EurHeartJ

2009

，30(1):74-80

應(yīng)結(jié)合定量風(fēng)險預(yù)測評分和有經(jīng)驗的外科醫(yī)生的主觀評估意見來篩選病人更合理EuroSCORE過高估計30天死亡率37伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件38LONG-TERMSURVIVALWearestilllearninghowtofly……DURABILITY謝謝！LONG-TERMSURVIVALWearestill39伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的

重度主動脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院心血管病研究所李東野編輯課件伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的

重度主動脈瓣狹窄之診療策略江蘇省徐40主動脈瓣狹窄

AorticStenosis

常見的心臟瓣膜病心絞痛、心衰、暈厥甚至猝死尤其伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度AS屬晚期病變。

藥物效果差，手術(shù)風(fēng)險高；診療策略值得臨床關(guān)注。

主動脈瓣狹窄

AorticStenosis常見的心臟瓣膜41先天性：二葉畸形較常見獲得性：退行性、風(fēng)濕性病變較多見先天性：二葉畸形較常見42EuroHeartSurveyonValvularHeartDisease

國內(nèi)尚無大樣本資料報道EuroHeartSurveyonValvular43TypeofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53TypeofValvularHeartDisease44EtiologyofValvularHeartDiseaseIungetal.EurHeartJ2003;24:1244-53EtiologyofValvularHeartDis45病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高，機體通過左房收縮增強以維持左室充盈和心排血量病情發(fā)展:左室通過心肌進一步肥厚適應(yīng)壓力負(fù)荷過重維持心腔正常大小，使左室收縮期室壁應(yīng)力、后負(fù)荷和EF保持正常無癥狀期時間長，左室形態(tài)學(xué)改變往往早于臨床癥狀病理生理AS早期:左室心肌肥厚，順應(yīng)性降低，左室舒張末壓增高46病理生理重度AS：左室心肌肥厚不能與壓力成比例增加，室壁應(yīng)力增高；隨著左室功能進一步減退，肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴大；此時EF明顯降低。可有心絞痛、暈厥甚至猝死等癥狀，預(yù)后非常差?！坝袩o癥狀”是AS自然病程加重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點，亦是AS患者采取瓣膜置換術(shù)的主要評估指標(biāo)”病理生理重度AS：47AorticStenosis:NaturalHistory（4-5年）（1-2年）（2-3年）AorticStenosis:NaturalHisto48重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)

重度AS診斷標(biāo)準(zhǔn)49AS病變的評估超聲心動圖心導(dǎo)管檢查AS病變的評估超聲心動圖心導(dǎo)管檢查50伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件51伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件52射流速度5.5m/s壓差121mmHG編輯課件射流速度5.5m/s編輯課件53病情發(fā)展

重度AS伴左室擴大肥厚的心肌變薄，出現(xiàn)左室擴大，較少報道。外科瓣膜置換術(shù)：改變病理生理發(fā)展過程。內(nèi)科保守治療：預(yù)后極差。指南未將左室是否擴大作為評估指標(biāo)重度AS伴低射血分?jǐn)?shù)繼發(fā)性左心功能減退：左室心肌肥厚與后負(fù)荷增加不匹配左室心肌收縮力下降：合并冠心病或心肌病注意鑒別低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的患者（“假性”重度AS）

病情發(fā)展重度AS伴左室擴大54低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：≤1.0cm2低壓力階差：主動脈瓣平均跨瓣壓力階差≤40mmHg低EF：≤40%心排血量：心指數(shù)≤3.0L·min-1·m2-1

低壓差-低射血分?jǐn)?shù)小瓣口面積：≤1.0cm255低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度AS：重度AS伴繼發(fā)性左心功能減退

外科瓣膜置換術(shù)假性重度AS：輕或中等度AS伴各種原因所致的重度心肌收縮力下降，使輕度或中度狹窄的主動脈瓣不能充分開放，導(dǎo)致對AS嚴(yán)重程度的高估

可內(nèi)科藥物治療低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別真性重度AS：重度AS伴繼發(fā)性左心功56低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine狀態(tài)下：真性重度AS：主動脈峰值流速和跨瓣壓差明顯增加，而瓣口面積基本不變。假性重度AS：心搏出量增加，低流量狀態(tài)得以改善，主動脈瓣瓣口面積較用藥前增加0.2cm2以上，而主動脈峰值流速和跨瓣壓差基本不變。低壓差-低射血分?jǐn)?shù)的鑒別Dobutamine狀態(tài)下：57DSE可進行危險分層每搏輸出量增加≥20%被認(rèn)為有收縮儲備，可評價手術(shù)風(fēng)險Jean-LucMonin,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,2620–2626DSE可進行危險分層每搏輸出量增加≥20%被認(rèn)為有收縮儲備58DSE可進行危險分層Jean-LucMonin,etal.Circulation.2003;108:319-324GROUPⅠ：CR+GROUPⅡ：CR-DSE可進行危險分層Jean-LucMonin,eta59Bonow,R.O.etal.JAmCollCardiol2008;52:e1-e142ManagementStrategyforPatientsWithSevereAorticStenosisBonow,R.O.etal.JAmColl60伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件61藥物治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延緩主動脈瓣葉的疾病進展。

SEAS（辛伐他汀+依折麥布強化降脂治療主動脈瓣狹窄患者的研究）結(jié)果表明，降低膽固醇不能延緩?fù)诵行灾鲃用}狹窄的進展。藥物治療無癥狀的AS患者并無特殊內(nèi)科治療，無證據(jù)表明藥物能延62AorticValveEventsYearsinStudyPlaceboEZ/Simva10/40mgNo.atRisk9148367326355589581472561158IntentiontoTreatPopulationEZ/Simva10/40mgPlacebo01234501020304050Hazardratio:0.97,p=0.732PercentageofPatientsWithFirstEventAorticValveEventsYearsinSt63藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋貉軘U張劑：慎用。酸酯制劑、ACEI等，前負(fù)荷降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥。β受體阻滯劑：僅用于房顫并快速室率或竇性心動過速時。洋地黃制劑：僅用于房顫并快速室率或左室收縮力下降時。在應(yīng)用藥物過程中，可行心電和血壓監(jiān)測，必要時實施有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。藥物治療不恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡锌赡芗又夭∏椋?4介入治療介入治療65伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件66伴左室擴大和低射血分?jǐn)?shù)的重度主動脈瓣狹窄之診療策略課件67TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的鈣化性AS或以AS為主的病變有明顯的臨床癥狀風(fēng)險較高而且不適宜接受外科手術(shù)的患者預(yù)期生存期至少＞1年EuroHeartJ.2008:1463–1470Circulation.2008;117:1750-1767.)TAVR合適患者標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重的鈣化性AS或以AS為主的病變E68