胸外科醫(yī)生定勢思維課件

胸外科醫(yī)生的那些“定勢思維”404000）唐烽胸外科醫(yī)生的那些“定勢思維”404000）唐烽胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果好！胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果好！真相非也!真相非也!真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高原發(fā)性SP的治療，目前主要采取開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)治療。兩者均為有效治療手段，但指南并未明確規(guī)定最佳治療方案。目前并無大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)幫助外科醫(yī)生進(jìn)行具體治療方案的選擇。近期分析結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)或可導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高

來自法國BocageCentralHospital的Delpy醫(yī)生等開展了相關(guān)研究。該研究結(jié)果發(fā)表在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。該研究基于具有法國Epithor數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，納入該數(shù)據(jù)庫中多中心自2005年至2012年的原發(fā)或繼發(fā)SP手術(shù)患者共7647例。同時對胸膜固定術(shù)和肺實(shí)質(zhì)切除術(shù)的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

來自法國BocageCentralHo其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1.出血（術(shù)后胸膜出血）2.肺/胸膜并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、膿胸、通氣時間延長、急性呼吸窘迫綜合癥、漏氣時間延長等）3.患者住院時間4.復(fù)發(fā)（針對二次氣胸的胸腔引流或手術(shù)）結(jié)果顯示，所有受試者中6643例行胸腔鏡手術(shù)治療，1004例進(jìn)行開胸手術(shù)治療。胸腔鏡組相較開胸手術(shù)組存在更多的肺實(shí)質(zhì)切除和更少的胸膜固定術(shù)操作、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后胸膜出血事件以及更短的住院時間。其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：經(jīng)開胸手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率則為3.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)的受試者手術(shù)后至復(fù)發(fā)的時間范圍為1至76個月，中位復(fù)發(fā)時間為3個月。多變量分析結(jié)果顯示開胸手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率更低。經(jīng)開胸手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后通過對SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)治療的比較，Delpy醫(yī)生等發(fā)現(xiàn)行胸腔鏡手術(shù)的患者相較開胸手術(shù)患者更年輕，更少合并癥和機(jī)械胸膜固定術(shù)，因而術(shù)后胸膜并發(fā)癥更少；同時卻伴隨更多肺實(shí)質(zhì)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)。通過對SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開胸手綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開胸手術(shù)治療具有更高復(fù)發(fā)率。這一差異是由胸膜固定術(shù)而不是由肺實(shí)質(zhì)切除導(dǎo)致的。當(dāng)然這需要在未來通過更進(jìn)一步的研究以證實(shí)。綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開胸術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少復(fù)發(fā)術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少復(fù)發(fā)真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)，多見于無明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術(shù)為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜固定，切割面較大時覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率通過胸膜摩擦行機(jī)械胸膜固定是目前臨床最常用的技術(shù)之一，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)。為此，來自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg上。通過胸膜摩擦行機(jī)械該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機(jī)械胸膜固定組（WR+MP組）?；颊吣挲g為14-40歲，無基礎(chǔ)肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類型（無、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無差異。手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間兩組無差異，但術(shù)中出血、及術(shù)后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術(shù)后平均隨訪18個月，17例（5.9%）復(fù)發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無顯著差異。WR組復(fù)發(fā)者均為多個肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復(fù)發(fā)。年齡是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。該研究共納入2010.01-2013.01間289例本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。作者認(rèn)為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率肋骨骨折老年患者沒必要行固定手術(shù)肋骨骨折老年患者沒必要行固定手術(shù)真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問題！關(guān)鍵看哪些患者需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定？大多數(shù)的肋骨骨折患者無需手術(shù)干預(yù)。大多數(shù)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。目前，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定還沒有絕對的手術(shù)適應(yīng)證。真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問

切開復(fù)位內(nèi)固定較為少見的適應(yīng)證是為了急診處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性。美國George

Washington大學(xué)骨科在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，羅列出了適應(yīng)及禁忌癥。切開復(fù)位內(nèi)固定較為少見的適應(yīng)證是為了急診處理合并肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證相對適應(yīng)證

禁忌證藥物無法緩解的疼痛 除了胸部損傷/疼痛等造成的呼吸衰竭因?yàn)樾夭坎环€(wěn)造成的呼吸衰竭 嚴(yán)重的肺挫傷胸壁畸形合并可見移位的肋骨骨折 合并嚴(yán)重?fù)p傷需要?dú)夤懿骞埽ㄈ顼B腦損傷）因?yàn)樾乇诨卧斐傻暮粑δ苁芟?合并其他生理疾病而無法耐受或者通過手術(shù)獲益肋骨骨折不愈合或者畸形愈合

肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證雙腔插管比單腔對肺損傷小雙腔插管比單腔對肺損傷小真相：雙腔插管的手術(shù)患者較單腔插管肺部并發(fā)癥明顯增加！真相：雙腔插管“多重罪”1.雙腔插管技術(shù)要求高，時間相對較長，氣管導(dǎo)管需要插入一側(cè)支氣管，更容易損傷支氣管粘膜；2.隨著患者體位變化，常需多次調(diào)整位置，加重?fù)p傷；3.術(shù)中由于缺少肺內(nèi)氣道壓力對抗，拉鉤的牽拉和擠壓更易造成肺挫傷的形成；4.單肺通氣時，對呼吸系統(tǒng)生理狀態(tài)影響更大，術(shù)畢重新膨肺，血流增加，會出現(xiàn)再灌注損傷，同時中性粒細(xì)胞（PMN）和血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用增強(qiáng)，PMN被激活，產(chǎn)生“呼吸爆發(fā)”產(chǎn)生大量氧自由基、蛋白水解酶、細(xì)胞因子等，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，大大加重了術(shù)側(cè)肺術(shù)后并發(fā)癥的可能！雙腔插管“多重罪”胸外科醫(yī)生“定勢思維“課件胸外科醫(yī)生的那些“定勢思維”404000）唐烽胸外科醫(yī)生的那些“定勢思維”404000）唐烽胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果好！胸腔鏡輔助手術(shù)治療原發(fā)性氣胸比傳統(tǒng)開胸手術(shù)效果好！真相非也!真相非也!真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高原發(fā)性SP的治療，目前主要采取開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù)治療。兩者均為有效治療手段，但指南并未明確規(guī)定最佳治療方案。目前并無大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)幫助外科醫(yī)生進(jìn)行具體治療方案的選擇。近期分析結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)或可導(dǎo)致復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。真相：自發(fā)性氣胸微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)率更高

來自法國BocageCentralHospital的Delpy醫(yī)生等開展了相關(guān)研究。該研究結(jié)果發(fā)表在近期的EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery上。該研究基于具有法國Epithor數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，納入該數(shù)據(jù)庫中多中心自2005年至2012年的原發(fā)或繼發(fā)SP手術(shù)患者共7647例。同時對胸膜固定術(shù)和肺實(shí)質(zhì)切除術(shù)的信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

來自法國BocageCentralHo其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：1.出血（術(shù)后胸膜出血）2.肺/胸膜并發(fā)癥（肺膨脹不全、肺炎、膿胸、通氣時間延長、急性呼吸窘迫綜合癥、漏氣時間延長等）3.患者住院時間4.復(fù)發(fā)（針對二次氣胸的胸腔引流或手術(shù)）結(jié)果顯示，所有受試者中6643例行胸腔鏡手術(shù)治療，1004例進(jìn)行開胸手術(shù)治療。胸腔鏡組相較開胸手術(shù)組存在更多的肺實(shí)質(zhì)切除和更少的胸膜固定術(shù)操作、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后胸膜出血事件以及更短的住院時間。其中納入統(tǒng)計(jì)的術(shù)后并發(fā)癥主要包括：經(jīng)開胸手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率則為3.8%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)的受試者手術(shù)后至復(fù)發(fā)的時間范圍為1至76個月，中位復(fù)發(fā)時間為3個月。多變量分析結(jié)果顯示開胸手術(shù)組患者的復(fù)發(fā)率更低。經(jīng)開胸手術(shù)治療后的再復(fù)發(fā)率為1.8%，而經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后通過對SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)治療的比較，Delpy醫(yī)生等發(fā)現(xiàn)行胸腔鏡手術(shù)的患者相較開胸手術(shù)患者更年輕，更少合并癥和機(jī)械胸膜固定術(shù)，因而術(shù)后胸膜并發(fā)癥更少；同時卻伴隨更多肺實(shí)質(zhì)切除和術(shù)后復(fù)發(fā)。通過對SP患者采取胸腔鏡手術(shù)或開胸手綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開胸手術(shù)治療具有更高復(fù)發(fā)率。這一差異是由胸膜固定術(shù)而不是由肺實(shí)質(zhì)切除導(dǎo)致的。當(dāng)然這需要在未來通過更進(jìn)一步的研究以證實(shí)。綜上，Delpy醫(yī)生等認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)治療SP相較開胸術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少復(fù)發(fā)術(shù)中常規(guī)胸膜摩擦可減少復(fù)發(fā)真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率自發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)，多見于無明顯肺部疾病的年輕人。VATS手術(shù)為主要治療手段，VATS治療氣胸主要是肺大泡楔形切除，為了防止復(fù)發(fā)，附加部分胸膜切除、化學(xué)或機(jī)械胸膜固定，切割面較大時覆蓋可吸收材料等。然而，目前臨床治療中這些措施的有效性還有待證實(shí)。真相：胸膜摩擦不能降低氣胸復(fù)發(fā)率通過胸膜摩擦行機(jī)械胸膜固定是目前臨床最常用的技術(shù)之一，但實(shí)際上尚缺乏證據(jù)支持這種手段確實(shí)能減少氣胸復(fù)發(fā)。為此，來自北京海淀醫(yī)院和北大人民醫(yī)院進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)表在近期的AnnThoracSurg上。通過胸膜摩擦行機(jī)械該研究共納入2010.01-2013.01間289例自發(fā)性氣胸患者，隨機(jī)分配至僅行VATS肺楔形切除組（WR組），行VATS肺楔形切除+機(jī)械胸膜固定組（WR+MP組）?；颊吣挲g為14-40歲，無基礎(chǔ)肺疾病、既往未行外科治療的氣胸患者。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前兩組年齡、性別、氣胸部位、吸煙史、大泡位置、大泡類型（無、單發(fā)、多發(fā)）、BMI指數(shù)等均無差異。手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間兩組無差異，但術(shù)中出血、及術(shù)后引流量WR組顯著低于WR+MP組。術(shù)后平均隨訪18個月，17例（5.9%）復(fù)發(fā)，WR組9(6.3%)例，WR+MP組8(5.5%)例，無顯著差異。WR組復(fù)發(fā)者均為多個肺大泡患者，而WR+MP組有1例局限性肺大泡患者復(fù)發(fā)。年齡是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，年齡越小復(fù)發(fā)率越高。該研究共納入2010.01-2013.01間289例本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率，反而因?yàn)楦蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)中出血及術(shù)后引流量增多。作者認(rèn)為單純楔形切除已足夠控制氣胸，特別是對于單發(fā)或者局限性的肺大泡，附加胸膜摩擦可能是不必要的。本研究證實(shí)，VATS下附加胸膜機(jī)械固定并不能減少氣胸復(fù)發(fā)率肋骨骨折老年患者沒必要行固定手術(shù)肋骨骨折老年患者沒必要行固定手術(shù)真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問題！關(guān)鍵看哪些患者需要進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定？大多數(shù)的肋骨骨折患者無需手術(shù)干預(yù)。大多數(shù)患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療肋骨骨折的目的是控制疼痛，以助于咳嗽和深呼吸來避免進(jìn)行機(jī)械通氣。對于那些無法通過藥物緩解疼痛的患者，可以選擇進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。目前，肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定還沒有絕對的手術(shù)適應(yīng)證。真相：我們需要掌握的是指針，年齡不是問

切開復(fù)位內(nèi)固定較為少見的適應(yīng)證是為了急診處理合并嚴(yán)重連枷胸胸壁塌陷以及外傷性胸部疝氣。這兩種情況下，胸壁的結(jié)構(gòu)完整性受到破壞，手術(shù)治療的目的是重建胸腔結(jié)構(gòu)的完整性。美國George

Washington大學(xué)骨科在近期的Injury雜志上就肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的技巧與陷阱做了詳細(xì)論述，羅列出了適應(yīng)及禁忌癥。切開復(fù)位內(nèi)固定較為少見的適應(yīng)證是為了急診處理合并肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證與禁忌證相對適應(yīng)證

禁忌證藥