食管疾病課件(同名449)

食管疾病1食管疾病1教學(xué)大綱一、目的與要求(一)掌握食道癌的診斷和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容(一)重點(diǎn)講解：食道癌的診斷和治療原則。(二)一般講解：⑴食道癌的流行病學(xué)、病理分類、轉(zhuǎn)移途徑和臨床表現(xiàn)。⑵食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥。2教學(xué)大綱一、目的與要求2

食管癌

Carcinomaofesophagus

3

食管癌

Carcinomaofesopha概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;-食管的血供：自胸主動脈直接分支，垂直供應(yīng)。兩個彎曲;組織學(xué)特點(diǎn)與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜4概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)455成人食管長度食管分為：頸胸腹三部分。全長25—30cm內(nèi)窺鏡下自上頜門齒：至食管起始部平均長度：15cm；至氣管分叉處平均長度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長度：40cm。6成人食管長度食管分為：頸胸腹三部分。全長25—30cm6發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人7發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤7流行病學(xué)

8流行病學(xué)

8男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌1.食管癌發(fā)病率9男性31.66/10萬1.食管癌發(fā)病率92.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最102.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民11國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人11林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

12林縣國內(nèi):河南居全國之最122.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素132.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等病理

14病理

14臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度15臨床分段1.食管的分段及長度15161625cm頸段胸段上段中段下段腹段1725cm頸段胸段上段中段下段腹段172.好發(fā)部位及發(fā)病率182.好發(fā)部位及發(fā)病率18食管癌及賁門癌病理細(xì)胞學(xué)類型

1、鱗狀細(xì)胞癌：多見于中、上段多見（73%）；

2、腺癌：多見于食管下段和賁門比較多見（25%）

3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見

4、癌肉瘤：少見19食管癌及賁門癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：多見于中、上段食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：57%2、蕈傘型：18%3、潰瘍型：12%4、縮窄型：13%20食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：57%205.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚215.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散212222臨床表現(xiàn)23臨床表現(xiàn)23早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。

2、吞咽時偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。

3、食管內(nèi)異物感。

4、食管通過緩慢并有滯留感。

5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。

6、劍突下隱痛不適。24早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。24中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性吞咽困難。2、吞咽時胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。4、體重下降。25中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性吞咽困難。25晚期癥狀

1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：①鎖骨上淋巴結(jié)②肝轉(zhuǎn)移③盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：26晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：26診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CT、MRI27診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影27早期食管癌的診斷1

X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；28早期食管癌的診斷1X線檢查特征：28食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷229食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率903030中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影粘膜破壞管腔狹窄和梗阻近段食管擴(kuò)張31中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影31食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段息室③食管靜脈曲張。B出現(xiàn)吞咽困難者：①賁門失弛緩癥②食管良性狹窄③食管良性腫瘤32食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段食管癌示意圖33食管癌示意圖33食管憩室34食管憩室34abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤35abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤35預(yù)防

36預(yù)防

36

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。37對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。38措施：38治療

39治療

39

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others40手術(shù)治療Operativetherapy(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法41(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法41手術(shù)徑路

42手術(shù)徑路42

胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口43胸腹聯(lián)合切口44444545食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：

—左剖胸切除

—左剖胸切除+左頸部切口

—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口46食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；46食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術(shù)；Ⅱ期，中下段食管癌病變在5cm以下，上段3cm以下，適宜手術(shù)；Ⅲ期，中下段食管癌病變在5cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采用放療+手術(shù)治療；下段雖在6–7cm，也可考慮單獨(dú)手術(shù)；47食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術(shù)；47放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；高度梗阻無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)+放療、化療；食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥248放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手影響手術(shù)切除的因素

腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。49影響手術(shù)切除的因素腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床食管癌手術(shù)禁忌癥

①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重的心、肺功能不全④惡病質(zhì)50食管癌手術(shù)禁忌癥①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官50食管癌手術(shù)并發(fā)癥

①肺炎、肺不張②吻合口瘺③膿胸④乳糜胸⑤聲音嘶啞51食管癌手術(shù)并發(fā)癥①肺炎、肺不張512、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）①食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)②食管內(nèi)置管術(shù)③胃造瘺術(shù)④空腸造瘺術(shù)522、姑息性手術(shù)（減狀手術(shù)）52(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者術(shù)后3～6周開始53(二）放射治療1.放射和手術(shù)綜合治療532.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術(shù)禁忌證，但全身情況可以耐受放療者542.單純放射療法54(三）化學(xué)治療多與其他治療相結(jié)合55(三）化學(xué)治療多與其他治療相結(jié)合55其它治療中醫(yī)治療生物治療食管支氣管瘺的治療56其它治療中醫(yī)治療56小結(jié)1.我國是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)之一，與多種因素有關(guān)。2.早期癥狀：咽下食物哽咽感、胸骨后疼痛、食管異物感、食物滯留感、劍突下疼痛、咽喉部干燥與緊縮感、胸骨后悶脹感，吞咽困難是主要癥狀。3.食管鋇餐、食管內(nèi)鏡、食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查，是主要檢查手段。4.手術(shù)治療是食管癌首選方法。57小結(jié)1.我國是世界上食管癌的高發(fā)區(qū)之一，與多種因素有關(guān)。食管癌的典型癥狀是（）A進(jìn)行性吞咽困難B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管異物感食管癌的早期表現(xiàn)不包括（）A進(jìn)行性吞咽困難B咽下食物哽噎感C胸骨后疼痛D食管異物感食管癌病人出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳是因?yàn)榘l(fā)生了（）A食管氣管瘺B喉返神經(jīng)受損C主動脈受累D食管梗阻食管癌簡便易行的普查篩選診斷方法是（）A食管內(nèi)鏡檢查B食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查C鋇餐檢查D

CT檢查58食管癌的典型癥狀是（）58

病例分析題張先生，55歲，近兩個月來出現(xiàn)胸骨后刺痛，近食時明顯，有時有哽噎感，心電圖檢查無異常．問：首先考慮何??？應(yīng)做哪些檢查？59病例分析題59食管疾病60食管疾病1教學(xué)大綱一、目的與要求(一)掌握食道癌的診斷和治療原則。二、教學(xué)內(nèi)容(一)重點(diǎn)講解：食道癌的診斷和治療原則。(二)一般講解：⑴食道癌的流行病學(xué)、病理分類、轉(zhuǎn)移途徑和臨床表現(xiàn)。⑵食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥。61教學(xué)大綱一、目的與要求2

食管癌

Carcinomaofesophagus

62

食管癌

Carcinomaofesopha概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)連接咽與胃之間的一條肌性器官;三個狹窄：食管入口處、左主支氣管跨越處和穿經(jīng)膈食管裂孔處;-食管的血供：自胸主動脈直接分支，垂直供應(yīng)。兩個彎曲;組織學(xué)特點(diǎn)與其他消化道結(jié)構(gòu)不同：缺乏漿膜63概述食管的解剖學(xué)特點(diǎn)4645成人食管長度食管分為：頸胸腹三部分。全長25—30cm內(nèi)窺鏡下自上頜門齒：至食管起始部平均長度：15cm；至氣管分叉處平均長度：25cm；至食管下端食管胃黏膜移行部的平均長度：40cm。65成人食管長度食管分為：頸胸腹三部分。全長25—30cm6發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人66發(fā)生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤7流行病學(xué)

67流行病學(xué)

8男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌1.食管癌發(fā)病率68男性31.66/10萬1.食管癌發(fā)病率92.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

河南居全國之最692.食管癌高發(fā)區(qū)國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民70國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人11林縣國內(nèi):河南居全國之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東

71林縣國內(nèi):河南居全國之最122.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等2)生物性病因：黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：VitA、B2、C等5)不良飲食習(xí)慣：煙、酒、熱食熱飲等6)遺傳易感因素722.食管癌的病因1）化學(xué)病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽,亞硝胺等病理

73病理

14臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半胸下段包括食管腹段1.食管的分段及長度74臨床分段1.食管的分段及長度15751625cm頸段胸段上段中段下段腹段7625cm頸段胸段上段中段下段腹段172.好發(fā)部位及發(fā)病率772.好發(fā)部位及發(fā)病率18食管癌及賁門癌病理細(xì)胞學(xué)類型

1、鱗狀細(xì)胞癌：多見于中、上段多見（73%）；

2、腺癌：多見于食管下段和賁門比較多見（25%）

3、腺角化癌（鱗腺混合癌）：少見

4、癌肉瘤：少見78食管癌及賁門癌病理細(xì)胞學(xué)類型1、鱗狀細(xì)胞癌：多見于中、上段食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：57%2、蕈傘型：18%3、潰瘍型：12%4、縮窄型：13%79食管癌病理形態(tài)分類（中、晚期）1、髓質(zhì)型：57%205.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)氣管、支氣管、肺門賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚805.擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1）直接擴(kuò)散：最先向粘膜下層擴(kuò)散218122臨床表現(xiàn)82臨床表現(xiàn)23早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。

2、吞咽時偶有胸骨后疼痛（針刺樣、燒灼樣、磨擦樣）。

3、食管內(nèi)異物感。

4、食管通過緩慢并有滯留感。

5、咽干舌燥，頸部有緊縮感。

6、劍突下隱痛不適。83早期臨床癥狀1、吞咽食物時偶有噎感。24中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性吞咽困難。2、吞咽時胸骨后或上腹部疼痛不適。3、嘔吐。4、體重下降。84中期癥狀（進(jìn)展期）1、進(jìn)行性吞咽困難。25晚期癥狀

1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：2、癌轉(zhuǎn)移：①鎖骨上淋巴結(jié)②肝轉(zhuǎn)移③盆腔轉(zhuǎn)移3、神經(jīng)麻痹：侵及喉返N引起聲音嘶啞。4、惡病質(zhì)：85晚期癥狀1、壓迫及穿孔現(xiàn)象：26診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影2、食管細(xì)胞學(xué)檢查（即食管拉網(wǎng)）3、食管活組織檢查（即食管鏡檢）4、CT、MRI86診斷（Diagnosis）1、詳細(xì)的病史+食管鋇餐攝影27早期食管癌的診斷1

X線檢查特征：食管黏膜中斷和紊亂；偏側(cè)小而淺的充盈缺損；食管壁僵硬，舒張度差，鋇劑滯留；87早期食管癌的診斷1X線檢查特征：28食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率90%以上。內(nèi)窺鏡檢查：可靠的方法；注意黏膜局限充血、糜爛、斑塊和息肉表現(xiàn)。早期食管癌的診斷288食管細(xì)胞學(xué)檢查：早期食管癌的可靠診斷方法之一。普查陽性率908930中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影粘膜破壞管腔狹窄和梗阻近段食管擴(kuò)張90中晚期食管癌的診斷主要根據(jù)X線食管鋇餐造影31食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段息室③食管靜脈曲張。B出現(xiàn)吞咽困難者：①賁門失弛緩癥②食管良性狹窄③食管良性腫瘤91食管癌鑒別診斷A早期無吞咽困難者：①食管炎②食管中段食管癌示意圖92食管癌示意圖33食管憩室93食管憩室34abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤94abca、食管靜脈曲張b、賁門失遲緩c、食管平滑肌瘤35預(yù)防

95預(yù)防

36

對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。96對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法措施：1.病因?qū)W預(yù)防：改良引水、改變不良習(xí)慣。2.發(fā)病學(xué)預(yù)防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。97措施：38治療

98治療

39

手術(shù)治療Operativetherapy

放射治療Radiotherapy

化學(xué)治療Chemotherapy

綜合治療Others99手術(shù)治療Operativetherapy(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法100(一）手術(shù)治療治療食管癌首選方法41手術(shù)徑路

101手術(shù)徑路42

胸腹聯(lián)合切口頸胸腹三切口102胸腹聯(lián)合切口1034410445食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；代食管器官：胃、結(jié)腸、空腸；根治性手術(shù)切口：

—左剖胸切除

—左剖胸切除+左頸部切口

—右剖胸切除+腹部切口+左頸部切口105食管吻合方法：手工吻合、機(jī)械吻合；46食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術(shù)；Ⅱ期，中下段食管癌病變在5cm以下，上段3cm以下，適宜手術(shù)；Ⅲ期，中下段食管癌病變在5cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，采用放療+手術(shù)治療；下段雖在6–7cm，也可考慮單獨(dú)手術(shù)；106食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥10期及Ⅰ期：一般情況允許，積極手術(shù)；47放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；高度梗阻無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手術(shù)；不能切除者可行分流吻合術(shù)+放療、化療；食管癌的手術(shù)適應(yīng)癥2107放療后復(fù)發(fā)，病變范圍不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，周身情況良好，應(yīng)爭取手影響手術(shù)切除的因素

腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床病理分期、病程、癥狀、和手術(shù)前放療等均與手術(shù)切除率有關(guān)。108影響手術(shù)切除的因素腫瘤的部位、病理類型和病變長度、臨床食管癌手術(shù)禁忌癥

①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官②已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移③嚴(yán)重的心、肺功能不全④惡病質(zhì)109食管癌手術(shù)禁忌癥①癌腫范圍廣泛、侵及鄰近重要器官50食管癌手術(shù)并發(fā)癥

①肺炎、肺不張②