冠心病and心肌病超聲診斷課件

冠心病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強冠心病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強冠狀動脈解剖左冠狀動脈(LCA)起自左冠竇,主要分支有左前降支、左回旋支、斜角支LAD：沿前室間溝下行至心尖部，供應(yīng)左室前壁、室間隔前2/3及心尖部LCX：沿冠狀溝向左后走行，供應(yīng)左室側(cè)壁及后壁右冠狀動脈(RCA)起自右冠竇,沿右房室溝向右走行,轉(zhuǎn)向膈面后沿后室間溝下行,主要分支有心室支、后降支、竇房結(jié)支供應(yīng)竇房結(jié)、右心房、右室壁、室間隔后1/3及左室下壁冠狀動脈解剖左冠狀動脈(LCA)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈因粥樣硬化病變而發(fā)生狹窄、閉塞，導(dǎo)致心肌供血障礙的心臟病，稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。粥樣硬化病變可累及單個或多支冠狀動脈，最常見的部位是左前降支中上段、右冠狀動脈中段和左旋支近段，后降支較少見。病變部位冠狀動脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致冠狀動脈一過性或持續(xù)性缺血，誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈因粥樣硬化病節(jié)段性室壁運動異常(RWMA)

1、室壁運動減低、消失、矛盾運動2、室壁收縮期增厚率減低、消失3、心肌收縮時的變形（應(yīng)變）及變形率（應(yīng)變率）減低4、心肌收縮運動梯度異常5、室壁收縮運動延遲節(jié)段性室壁運動異常(RWMA)1、室壁運動減節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)1)

RWMA是心肌缺血的敏感和特異性表現(xiàn)之一，也是超聲心動圖診斷冠心病的主要依據(jù)，因為常規(guī)超聲并不能直接觀察較細(xì)小冠狀動脈病變，但冠狀動脈分支在心肌的分布有一定的規(guī)律性，RWMA的部位、范圍和程度等與冠狀動脈病變的部位、范圍和程度高度相關(guān)，所以，可以依據(jù)運動異常的節(jié)段部位推測相應(yīng)的冠狀動脈病變。節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)1)節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)2)室壁運動超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：運動增強——0分運動正?！?分運動減弱——2分運動消失——3分矛盾運動——4分室壁瘤形成——5分室壁運動指數(shù)（WMSI）=各節(jié)段得分之和/參與評分的節(jié)段數(shù)

左室各節(jié)段收縮功能正常者WMSI為0分WMSI越大，左室收縮功能受損程度越重節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)2)室壁運動超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)2001年AHA（美國心臟學(xué)會）推薦的17節(jié)段分法左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)2001年AHA（美國心臟學(xué)會）推薦的1左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)左室壁17節(jié)段及其相應(yīng)供血動脈冠狀動脈室壁節(jié)段LAD前壁基底段、前間隔基底段、前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、室間隔心尖段、心尖部LCX下側(cè)壁基底段、前側(cè)壁基底段、下側(cè)壁中間段、前側(cè)壁中間段、側(cè)壁心尖段RCA下間隔基底段、下壁基底段、下間隔中間段、下壁中間段下壁心尖段左室壁17節(jié)段及其相應(yīng)供血動脈前壁基底段、前間隔基底段、下側(cè)心肌梗死并發(fā)癥室壁瘤室間隔穿孔乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂附壁血栓心包炎心力衰竭心臟破裂心肌梗死并發(fā)癥室壁瘤心肌梗死聲像圖特征冠狀動脈管壁回聲增強、不均；管腔狹小、不規(guī)則；有時可見粥樣硬化斑塊缺血部位心肌可顯示為室壁變薄，心肌運動減弱、消失，收縮期室壁增厚率減低或消失，甚至出現(xiàn)反向運動；左室心尖部血栓形成；左室、左房擴大二尖瓣、主動脈瓣返流心肌梗死聲像圖特征冠狀動脈管壁回聲增強、不均；管腔狹小、不規(guī)心肌梗死并發(fā)癥聲像圖特征室壁瘤：主要表現(xiàn)為局部室壁明顯變薄、回聲增強，向外膨出，收縮功能喪失，增厚率消失，多有矛盾運動；部分室壁瘤向外呈瘤樣突出，瘤體與心腔自由相通室間隔穿孔：受累部位室間隔回聲變薄，運動喪失、反向運動，局部室間隔膨出、連續(xù)性中斷，常鄰近心尖部；多普勒超聲可見左向右分流血流信號和湍流頻譜乳頭肌斷裂：二尖瓣收縮期脫向左心房，可見二尖瓣瓣葉和腱索在心腔內(nèi)急速運動的斷端回聲；二尖瓣返流心肌梗死并發(fā)癥聲像圖特征室壁瘤：主要表現(xiàn)為局部室壁明顯變薄、陳舊性心梗

急性心肌梗塞后，室壁運動異常有所恢復(fù)。部分陳舊性下壁心肌梗死者，室壁運動可完全恢復(fù)正常，但陳舊性前壁心肌梗死者，室壁運動罕有完全恢復(fù)者，其運動異常的類型和程度與急性梗死者無區(qū)別。陳舊性心肌梗塞也有特點：其心肌常有疤痕形成，舒張期心肌厚度小于7mm，局部回聲增強，在同一次掃查中，心肌某一部位的厚度比鄰近部位薄30%。陳舊性心梗急性心肌梗塞后，室壁運動異常有所恢復(fù)。部分右室心梗右室心梗多與左室梗死合并發(fā)生，單純右室梗死較少見（＜3%）。右室梗死常與心源性休克重癥患者同時存在。超聲心動圖表現(xiàn)為：（1）右室內(nèi)徑擴大明顯，與左室內(nèi)徑的比值增高。（2）室間隔矛盾運動：是由于右室梗死時右室負(fù)荷過重所致。（3）右室游離壁節(jié)段性運動異常。右室心梗右室心梗多與左室梗死合并發(fā)生，單純右室梗死較心肌病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強心肌病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強心肌病心肌病通常指單純由于心肌組織發(fā)生原發(fā)性病變，以心功能異常為主要特征的一組心臟病。多數(shù)無明顯病因，臨床和血流動力學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，診斷時須排除冠心病、風(fēng)心病、高心病、肺心病、心包疾病等各種心臟疾患。按照心臟病理生理和功能狀態(tài)主要分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。心肌病心肌病通常指單純由于心肌組織發(fā)生原發(fā)性擴張型心肌病擴張型心肌?。―CM）是原發(fā)性心肌病的最常見類型，特點是心肌收縮無力，心排血量減少，兩側(cè)心室擴張，一般以左心擴大為主。由于心臟收縮功能損害，出現(xiàn)進行性加重的頑固性充血性心力衰竭和各種心律失常。擴張型心肌病擴張型心肌病（DCM）是原發(fā)性心擴張型心肌病聲像圖特征心腔擴大，以左心室擴大最為明顯；室間隔和左室后壁向前、向后膨脹，主動脈瓣下室間隔呈弓形突向右心室，后壁呈弧形后移；短軸切面左室呈“球形”左室壁變薄，以室間隔變薄最多見彌漫性室壁運動幅度減低，以室間隔最明顯二尖瓣前后葉反向運動，二尖瓣口開放幅度減小二尖瓣返流附壁血栓其他：肝靜脈、下腔靜脈擴張、肝淤血擴張型心肌病聲像圖特征心腔擴大，以左心室擴大最為明顯；室間隔肥厚型心肌病肥厚型心肌?。℉CM）以非均勻性心肌肥厚為主要特征，肥厚部位可在室間隔上段或整個室間隔，也可發(fā)生在前壁、側(cè)壁及心尖部，心腔縮小，心室順應(yīng)性減弱。室間隔上段肥厚時，可造成左室流出道狹窄。以室間隔非對稱性肥厚的心肌病最常見。肥厚型心肌病肥厚型心肌?。℉CM）以非均勻性肥厚型心肌病聲像圖特征室間隔增厚、回聲增強；室間隔厚度>1.3cm或室間隔/左室后壁>1.3-1.5為增厚；左室流出道狹窄二尖瓣前葉收縮期向前運動（SAM現(xiàn)象）二尖瓣返流肥厚型心肌病聲像圖特征室間隔增厚、回聲增強；室間隔厚度>1心腔內(nèi)血栓左心房血栓：顯示為增大的左心房腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、不活動、層積狀回聲團塊，通常附著在左房后壁，基底部較寬，附著面大，游離面較小，收縮期和舒張期形態(tài)幾無改變。少數(shù)血栓可延伸至房間隔左心室血栓：表現(xiàn)為左室腔內(nèi)邊界清楚的回聲團塊，緊貼、但在聲學(xué)特征上通常又能明確區(qū)別于其下方的心內(nèi)膜和心肌。血栓在整個心動周期中始終存在，隨著心室壁同步運動，并能至少在兩個切面中觀察到心腔內(nèi)血栓左心房血栓：顯示為增大的左心房腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、不活心包積液正常情況下，心包腔內(nèi)含有10-50ml液體。心包積液可出現(xiàn)于整個心包，也可局限于心包的局部，但心底部上方和心房后方很少發(fā)生液體積聚。心包積液時，心包腔可向內(nèi)、外側(cè)及心尖方向擴大。心包積液是心包炎最重要的表現(xiàn)之一，但心包炎并非必然出現(xiàn)心包積液。心包積液正常情況下，心包腔內(nèi)含有10-50m心包積液超聲定量M型超聲心動圖微量（<50ml）：左室后壁D2-3mm，右室前壁無液暗區(qū)；少量（50-100ml）：左室后壁D3-5mm，右室前壁無或可疑液暗區(qū)；中量（100-300ml）：左室后壁D5-10mm，右室前壁D2-5mm大量（300-1000ml）：左室后壁D10-25mm，右室前壁D5-15mm，可出現(xiàn)心臟擺動征極大量（1000-4000ml）：左室后壁D25-60mm，右室前壁D15-40mm，出現(xiàn)明顯心臟擺動征心包積液超聲定量M型超聲心動圖心包積液超聲定量二維超聲心動圖微量（<50ml）：心包腔無回聲區(qū)寬度2-3mm，局限在房室溝附近的左室后下壁區(qū)域；少量（50-100ml）：心包腔無回聲區(qū)寬度3-5mm，局限在左室后下壁區(qū)域；中量（100-300ml）：心包腔無回聲區(qū)寬度5-10mm，主要局限于左室后下壁區(qū)域，也可少量存在于心尖區(qū)和前側(cè)壁，左房后方一般無液暗區(qū)；大量（300-1000ml）：心包腔無回聲區(qū)寬度10-20mm，包繞整個心臟，可出現(xiàn)心臟擺動征極大量（1000-4000ml）：心包腔無回聲區(qū)寬度20-60mm，后外側(cè)壁和心尖區(qū)無回聲區(qū)最寬，出現(xiàn)明顯心臟擺動征心包積液超聲定量二維超聲心動圖冠心病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強冠心病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強冠狀動脈解剖左冠狀動脈(LCA)起自左冠竇,主要分支有左前降支、左回旋支、斜角支LAD：沿前室間溝下行至心尖部，供應(yīng)左室前壁、室間隔前2/3及心尖部LCX：沿冠狀溝向左后走行，供應(yīng)左室側(cè)壁及后壁右冠狀動脈(RCA)起自右冠竇,沿右房室溝向右走行,轉(zhuǎn)向膈面后沿后室間溝下行,主要分支有心室支、后降支、竇房結(jié)支供應(yīng)竇房結(jié)、右心房、右室壁、室間隔后1/3及左室下壁冠狀動脈解剖左冠狀動脈(LCA)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈因粥樣硬化病變而發(fā)生狹窄、閉塞，導(dǎo)致心肌供血障礙的心臟病，稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。粥樣硬化病變可累及單個或多支冠狀動脈，最常見的部位是左前降支中上段、右冠狀動脈中段和左旋支近段，后降支較少見。病變部位冠狀動脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致冠狀動脈一過性或持續(xù)性缺血，誘發(fā)心肌缺血。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈因粥樣硬化病節(jié)段性室壁運動異常(RWMA)

1、室壁運動減低、消失、矛盾運動2、室壁收縮期增厚率減低、消失3、心肌收縮時的變形（應(yīng)變）及變形率（應(yīng)變率）減低4、心肌收縮運動梯度異常5、室壁收縮運動延遲節(jié)段性室壁運動異常(RWMA)1、室壁運動減節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)1)

RWMA是心肌缺血的敏感和特異性表現(xiàn)之一，也是超聲心動圖診斷冠心病的主要依據(jù)，因為常規(guī)超聲并不能直接觀察較細(xì)小冠狀動脈病變，但冠狀動脈分支在心肌的分布有一定的規(guī)律性，RWMA的部位、范圍和程度等與冠狀動脈病變的部位、范圍和程度高度相關(guān)，所以，可以依據(jù)運動異常的節(jié)段部位推測相應(yīng)的冠狀動脈病變。節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)1)節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)2)室壁運動超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：運動增強——0分運動正?！?分運動減弱——2分運動消失——3分矛盾運動——4分室壁瘤形成——5分室壁運動指數(shù)（WMSI）=各節(jié)段得分之和/參與評分的節(jié)段數(shù)

左室各節(jié)段收縮功能正常者WMSI為0分WMSI越大，左室收縮功能受損程度越重節(jié)段性室壁運動異常(續(xù)2)室壁運動超聲評分標(biāo)準(zhǔn)：左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)2001年AHA（美國心臟學(xué)會）推薦的17節(jié)段分法左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)2001年AHA（美國心臟學(xué)會）推薦的1左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)左室壁節(jié)段劃分的標(biāo)準(zhǔn)左室壁17節(jié)段及其相應(yīng)供血動脈冠狀動脈室壁節(jié)段LAD前壁基底段、前間隔基底段、前壁中間段、前間隔中間段、前壁心尖段、室間隔心尖段、心尖部LCX下側(cè)壁基底段、前側(cè)壁基底段、下側(cè)壁中間段、前側(cè)壁中間段、側(cè)壁心尖段RCA下間隔基底段、下壁基底段、下間隔中間段、下壁中間段下壁心尖段左室壁17節(jié)段及其相應(yīng)供血動脈前壁基底段、前間隔基底段、下側(cè)心肌梗死并發(fā)癥室壁瘤室間隔穿孔乳頭肌功能不全和乳頭肌斷裂附壁血栓心包炎心力衰竭心臟破裂心肌梗死并發(fā)癥室壁瘤心肌梗死聲像圖特征冠狀動脈管壁回聲增強、不均；管腔狹小、不規(guī)則；有時可見粥樣硬化斑塊缺血部位心肌可顯示為室壁變薄，心肌運動減弱、消失，收縮期室壁增厚率減低或消失，甚至出現(xiàn)反向運動；左室心尖部血栓形成；左室、左房擴大二尖瓣、主動脈瓣返流心肌梗死聲像圖特征冠狀動脈管壁回聲增強、不均；管腔狹小、不規(guī)心肌梗死并發(fā)癥聲像圖特征室壁瘤：主要表現(xiàn)為局部室壁明顯變薄、回聲增強，向外膨出，收縮功能喪失，增厚率消失，多有矛盾運動；部分室壁瘤向外呈瘤樣突出，瘤體與心腔自由相通室間隔穿孔：受累部位室間隔回聲變薄，運動喪失、反向運動，局部室間隔膨出、連續(xù)性中斷，常鄰近心尖部；多普勒超聲可見左向右分流血流信號和湍流頻譜乳頭肌斷裂：二尖瓣收縮期脫向左心房，可見二尖瓣瓣葉和腱索在心腔內(nèi)急速運動的斷端回聲；二尖瓣返流心肌梗死并發(fā)癥聲像圖特征室壁瘤：主要表現(xiàn)為局部室壁明顯變薄、陳舊性心梗

急性心肌梗塞后，室壁運動異常有所恢復(fù)。部分陳舊性下壁心肌梗死者，室壁運動可完全恢復(fù)正常，但陳舊性前壁心肌梗死者，室壁運動罕有完全恢復(fù)者，其運動異常的類型和程度與急性梗死者無區(qū)別。陳舊性心肌梗塞也有特點：其心肌常有疤痕形成，舒張期心肌厚度小于7mm，局部回聲增強，在同一次掃查中，心肌某一部位的厚度比鄰近部位薄30%。陳舊性心梗急性心肌梗塞后，室壁運動異常有所恢復(fù)。部分右室心梗右室心梗多與左室梗死合并發(fā)生，單純右室梗死較少見（＜3%）。右室梗死常與心源性休克重癥患者同時存在。超聲心動圖表現(xiàn)為：（1）右室內(nèi)徑擴大明顯，與左室內(nèi)徑的比值增高。（2）室間隔矛盾運動：是由于右室梗死時右室負(fù)荷過重所致。（3）右室游離壁節(jié)段性運動異常。右室心梗右室心梗多與左室梗死合并發(fā)生，單純右室梗死較心肌病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強心肌病超聲診斷廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科金占強心肌病心肌病通常指單純由于心肌組織發(fā)生原發(fā)性病變，以心功能異常為主要特征的一組心臟病。多數(shù)無明顯病因，臨床和血流動力學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，診斷時須排除冠心病、風(fēng)心病、高心病、肺心病、心包疾病等各種心臟疾患。按照心臟病理生理和功能狀態(tài)主要分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。心肌病心肌病通常指單純由于心肌組織發(fā)生原發(fā)性擴張型心肌病擴張型心肌?。―CM）是原發(fā)性心肌病的最常見類型，特點是心肌收縮無力，心排血量減少，兩側(cè)心室擴張，一般以左心擴大為主。由于心臟收縮功能損害，出現(xiàn)進行性加重的頑固性充血性心力衰竭和各種心律失常。擴張型心肌病擴張型心肌?。―CM）是原發(fā)性心擴張型心肌病聲像圖特征心腔擴大，以左心室擴大最為明顯；室間隔和左室后壁向前、向后膨脹，主動脈瓣下室間隔呈弓形突向右心室，后壁呈弧形后移；短軸切面左室呈“球形”左室壁變薄，以室間隔變薄最多見彌漫性室壁運動幅度減低，以室間隔最明顯二尖瓣前后葉反向運動，二尖瓣口開放幅度減小二尖瓣返流附壁血栓其他：肝靜脈、下腔靜脈擴張、肝淤血擴張型心肌病聲像圖特征心腔擴大，以左心室擴大最為明顯；室間隔肥厚型心肌病肥厚型心肌?。℉CM）以非均勻性心肌肥厚為主要特征，肥厚部位可在室間隔上段或整個室間隔，也可發(fā)生在前壁、側(cè)壁及心尖部，心腔縮小，心室順應(yīng)性減弱。室間隔上段肥厚時，可造成左室流出道狹窄。以室間隔非對稱性肥厚的心肌病最常見。肥厚型心肌病肥厚型心肌病（HCM）以非均勻性肥厚型心肌病聲像圖特征室間隔增厚、回聲增強；室間隔厚度>1.3cm或室間隔/左室后壁>1.3-1.5為增厚；左室流出道狹窄二尖瓣前葉收縮期向前運動（SAM現(xiàn)象）二尖瓣返流肥厚型心肌病聲像圖特征室間隔增厚、回聲增強；室間隔厚度>1心腔內(nèi)血栓左心房血栓：顯示為增大的左心房腔內(nèi)形態(tài)不規(guī)則、不活動、層積狀回聲團塊，通常附著在左房后壁，基底部較寬，附著面大，游離面較小，收縮期和舒張期形態(tài)幾無改變。少數(shù)血栓可延伸至房間隔左心室血栓：表現(xiàn)為左室腔內(nèi)邊界清楚的回聲團塊，緊貼、但在聲學(xué)特征上通常又能明確區(qū)別于其下方的心內(nèi)膜和