類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件

第三節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

rheumatoidarthritis

（RA）第三節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

rheumatoidarthrit1類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件2一.概念:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織慢性非感染性炎癥為表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。是一種全身結(jié)締組織疾病。特點(diǎn)：對(duì)稱(chēng)發(fā)病晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件3

二、病因病機(jī)

古中醫(yī)為“痹癥”現(xiàn)中醫(yī)：1.感染：如支原體、EB病毒、腸道細(xì)菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體，但均未找到確鑿證據(jù)。2.遺傳：資料顯示：具有HLA-DR4分子的β鏈第三高變區(qū)第70-74位點(diǎn)的氨基酸序列（即共同表位）的患者發(fā)生本病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的3-4倍。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件43、內(nèi)分泌失調(diào)4、過(guò)敏5、免疫病理6、其他因素：氣候、人種病理：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，

3、內(nèi)分泌失調(diào)52.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。2.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣6

血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織肌腱韌帶和滑囊病變類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見(jiàn)于肺。血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織7

心臟、眼、肺等病變

眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂橛欣字Z現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性。心臟、眼、肺等病變眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴8三、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于20-60歲，以45歲左右最常見(jiàn)，女性患者約為男性患者的2-3倍。起病緩慢，70%患者隱漸發(fā)病初：關(guān)節(jié)疼痛無(wú)腫脹，血沉RF（-）漸重出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，累及對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)急性發(fā)?。和话l(fā)高熱、全身局部癥狀明顯。1、發(fā)病誘因：精神刺激、受涼、受潮、受風(fēng)、勞損、產(chǎn)后、外傷等2、發(fā)病部位：腕、指、膝、趾等常見(jiàn)，手指以近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)常見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)9癥狀：發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆消瘦、貧血關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙晨僵、關(guān)節(jié)僵硬等體征：受累關(guān)節(jié)多為對(duì)稱(chēng)性。晚期紅腫熱痛、活動(dòng)受限.關(guān)節(jié)畸形。如手指關(guān)節(jié)的半脫位.尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。原因：軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)募‰?、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。癥狀：發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆10晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形11

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，12

(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎。

(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，13(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

(2)“爪形手”14(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形15(3)天鵝頸樣畸形常見(jiàn)(3)天鵝頸樣畸形16(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見(jiàn)(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位17檢驗(yàn)及檢查

1.血象：輕-中度貧血。2.ESR：無(wú)特異性，但是是觀(guān)察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。4.RF：自身抗體。必須結(jié)合臨床。5.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時(shí)增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。6.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。檢驗(yàn)及檢查18

7.關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查：對(duì)本病的診斷、對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期、觀(guān)察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)攝片最有價(jià)值。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強(qiáng)直。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件19手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。20類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件21類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件22類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件23類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件24診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周；②至少有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)有醫(yī)生觀(guān)察到的軟組織腫脹或積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下14個(gè)之內(nèi)：左或右側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，并持續(xù)至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線(xiàn)片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦RF陽(yáng)性（滴度大于1：20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。診斷25類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件26四、治療

病因不明，無(wú)根治方案和預(yù)防措施。治療目的：1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。四、治療27治療

一、一般性治療

包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。二、藥物治療主要指改善癥狀的藥物。

1.非甾族抗炎藥：

⑴控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。（2）常用藥物：雙氯酚酸類(lèi)、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布類(lèi)藥物如塞來(lái)昔布、羅非昔布等。（3）本類(lèi)藥的共同特點(diǎn)：①均為口服藥；②除個(gè)別外都屬酸類(lèi)化合物；服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜出血；③久用這類(lèi)藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。（4）至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。治療28

2.慢作用抗風(fēng)濕藥：臨床多與非甾體藥聯(lián)用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）⑵柳氮磺胺嘧啶⑶金制劑：適用于早期或輕型患者。硫代蘋(píng)果酸金鈉⑷青霉胺⑸硫唑嘌呤⑹環(huán)磷酰胺⑺環(huán)孢素⑻來(lái)氟米特類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件293.腎上腺皮質(zhì)激素：抗炎作用強(qiáng)大，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯又不能為非甾體抗炎藥所控制或慢作用藥尚未起效時(shí)的患者。對(duì)多數(shù)患者而言，能不用就不用。一般應(yīng)用強(qiáng)的松10mg/d起橋梁或過(guò)渡期作用。4.生物制劑：研究之中。5.其他：如血漿置換、去淋巴細(xì)胞引流、放射治療也用于一些難治的重癥患者。3.腎上腺皮質(zhì)激素：抗炎作用強(qiáng)大，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)30

6.治療方法的選擇：⑴藥物的選擇和應(yīng)用的方案要根據(jù)患者的病情活動(dòng)性、嚴(yán)重性和進(jìn)展而定。⑵現(xiàn)趨向于早期聯(lián)合治療。如同時(shí)應(yīng)用非甾體抗炎藥，慢作用藥和改善病情藥物，必要時(shí)包括小劑量強(qiáng)的松。目的是使各種藥物的療效都能起作用，又盡量減少用量，使藥物的不良反應(yīng)減少到最低限度。Wilske稱(chēng)之為“下臺(tái)階”方案。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件31治療

⑶慢作用藥物的聯(lián)合應(yīng)用較多的是甲氨蝶呤和柳氮磺胺嘧啶，甲氨蝶呤和氯喹，柳氮磺胺嘧啶和氯喹。⑷當(dāng)一種非甾體抗炎藥效果不理想，應(yīng)換用其他非甾體抗炎藥?；蚝?chē)?yán)重者，可與小劑量激素并用但不主張兩種非甾體藥并用。

治療32治療

外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換：適用于較晚期有畸形并失去正常功能的關(guān)節(jié)。這種手術(shù)目前只適用于大的關(guān)節(jié)，而且手術(shù)不能改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身的病情?；で谐中g(shù)?？墒共∏榈玫揭欢ǖ木徑?，但當(dāng)滑膜再次增生時(shí)病情又趨復(fù)發(fā)。治療33第三節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

rheumatoidarthritis

（RA）第三節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

rheumatoidarthrit34類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件35一.概念:類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周?chē)M織慢性非感染性炎癥為表現(xiàn)的慢性全身性自身免疫性疾病。是一種全身結(jié)締組織疾病。特點(diǎn)：對(duì)稱(chēng)發(fā)病晚期關(guān)節(jié)畸形僵硬

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件36

二、病因病機(jī)

古中醫(yī)為“痹癥”現(xiàn)中醫(yī)：1.感染：如支原體、EB病毒、腸道細(xì)菌等都曾被懷疑是引起本病的病原體，但均未找到確鑿證據(jù)。2.遺傳：資料顯示：具有HLA-DR4分子的β鏈第三高變區(qū)第70-74位點(diǎn)的氨基酸序列（即共同表位）的患者發(fā)生本病的相對(duì)危險(xiǎn)性是正常人群的3-4倍。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件373、內(nèi)分泌失調(diào)4、過(guò)敏5、免疫病理6、其他因素：氣候、人種病理：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，

3、內(nèi)分泌失調(diào)382.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）。2.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣39

血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織肌腱韌帶和滑囊病變類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)常見(jiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓部位的皮下組織，但也見(jiàn)于肺。血管炎可發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)外的任何組織40

心臟、眼、肺等病變

眼部鞏膜炎：可影響視力。患者可伴有雷諾現(xiàn)象，RF多為陽(yáng)性。心臟、眼、肺等病變眼部鞏膜炎：可影響視力?；颊呖砂?1三、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于20-60歲，以45歲左右最常見(jiàn)，女性患者約為男性患者的2-3倍。起病緩慢，70%患者隱漸發(fā)病初：關(guān)節(jié)疼痛無(wú)腫脹，血沉RF（-）漸重出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，累及對(duì)稱(chēng)關(guān)節(jié)急性發(fā)病：突發(fā)高熱、全身局部癥狀明顯。1、發(fā)病誘因：精神刺激、受涼、受潮、受風(fēng)、勞損、產(chǎn)后、外傷等2、發(fā)病部位：腕、指、膝、趾等常見(jiàn)，手指以近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)常見(jiàn)。三、臨床表現(xiàn)42癥狀：發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆消瘦、貧血關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙晨僵、關(guān)節(jié)僵硬等體征：受累關(guān)節(jié)多為對(duì)稱(chēng)性。晚期紅腫熱痛、活動(dòng)受限.關(guān)節(jié)畸形。如手指關(guān)節(jié)的半脫位.尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。原因：軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周?chē)募‰?、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。癥狀：發(fā)熱、倦怠、無(wú)力、全身肌肉酸痛、納呆43晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形晚期嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形44

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴(yán)重的疼痛及步行困難。跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，45

(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，如同看戲用的小望遠(yuǎn)鏡。也可見(jiàn)于銀屑病關(guān)節(jié)炎。

(5)“望遠(yuǎn)鏡”手：手指關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，可被拉長(zhǎng)或壓縮，46(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

(2)“爪形手”47(4)扣眼畸形(4)扣眼畸形48(3)天鵝頸樣畸形常見(jiàn)(3)天鵝頸樣畸形49(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位尺側(cè)偏斜最常見(jiàn)(1)掌指關(guān)節(jié)半脫位50檢驗(yàn)及檢查

1.血象：輕-中度貧血。2.ESR：無(wú)特異性，但是是觀(guān)察滑膜炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)。3.CRP：炎癥急性期出現(xiàn)的蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。4.RF：自身抗體。必須結(jié)合臨床。5.關(guān)節(jié)滑液：炎癥時(shí)增多，黏度差，含糖低，wbc增多，且中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。6.類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷。檢驗(yàn)及檢查51

7.關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查：對(duì)本病的診斷、對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期、觀(guān)察病情的演變均很重要。以手指及腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)攝片最有價(jià)值。

Ⅰ期：關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的腫脹陰影，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；Ⅱ期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞變得狹窄；Ⅲ期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)鑿樣破壞性改變；Ⅳ期：關(guān)節(jié)破壞和半脫位后的纖維性和骨性強(qiáng)直。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件52手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜（右）。手平片示骨質(zhì)疏松，近端指間關(guān)節(jié)狹窄（左）。53類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件54類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件55類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件56類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件57診斷1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：①晨僵持續(xù)至少1小時(shí)（每天），病程至少6周；②至少有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)有醫(yī)生觀(guān)察到的軟組織腫脹或積液（不包括單純骨肥大）。關(guān)節(jié)區(qū)限于以下14個(gè)之內(nèi)：左或右側(cè)掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，并持續(xù)至少6周；③腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫至少6周；④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結(jié)節(jié)；⑥手X線(xiàn)片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；⑦RF陽(yáng)性（滴度大于1：20）有上述7項(xiàng)中4項(xiàng)即可診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。診斷58類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎詳解課件59四、治療

病因不明，無(wú)根治方案和預(yù)防措施。治療目的：1.減輕或消除因關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、晨僵或關(guān)節(jié)外癥狀；2.控制疾病的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)、骨的破壞，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間的；臨床緩解，并盡可能的保持受累關(guān)節(jié)的功能；3.促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)、骨的修復(fù)。四、治療60治療

一、一般性治療

包括休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)（急性期）、關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復(fù)期）、物理療法等。二、藥物治療主要指改善癥狀的藥物。

1.非甾族抗炎藥：

⑴控制關(guān)節(jié)腫痛的目的。（2）常用藥物：雙氯酚酸類(lèi)、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、昔布類(lèi)藥物如塞來(lái)昔布、羅非昔布等。（3）本類(lèi)藥的共同特點(diǎn)：①均為口服藥；②除個(gè)別外都屬酸類(lèi)化合物；服用后出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)如胃部不適、胃痛、惡心、反酸，甚至胃黏膜出血；③久用這類(lèi)藥物后可出現(xiàn)腎間質(zhì)性損害。（4）至少需服2周方能判斷療效，不須兩種同服。治療61

2.慢作用抗風(fēng)濕藥：臨床多與非甾體藥聯(lián)用。

⑴甲氨蝶呤（MTX）⑵柳氮磺胺嘧啶⑶金制劑