醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)與社會經(jīng)濟協(xié)調(diào)發(fā)展的思路

衛(wèi)生改革：昨天、今天和明天復旦大學國家重點學科衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心

郝模衛(wèi)生系統(tǒng)的感受

－令人疑惑的地位系統(tǒng)內(nèi)—系統(tǒng)外理論上—現(xiàn)實中

提示：有失協(xié)調(diào)引言衛(wèi)生系統(tǒng)的感受各方不滿：自利權(quán)力機構(gòu)企事業(yè)單位各類消費者疲于挨打：兩個極端社會形象低下信任程度極低沖突糾紛頻發(fā)改革進退維谷？？引言衛(wèi)生改革三階段昨天：79－社會改革進程：摸著石子過河衛(wèi)生系統(tǒng)反應－模仿自主改革79－，83－不同階段特征今天：98－目標逐步清晰－市場經(jīng)濟（90－）社會政府反應：改革醫(yī)院（98－）明天：04－尋找突破口緩慢進展、深層次問題未得解決引言理論依據(jù)－系統(tǒng)觀念社會是趨向“價值一致”的系統(tǒng)社會系統(tǒng)由各功能子系統(tǒng)組成社會的均衡和發(fā)展要求子系統(tǒng)：行動上協(xié)調(diào)功能上互補社會系統(tǒng)任何變化將影響子系統(tǒng)子系統(tǒng)變化將能動影響社會系統(tǒng)引言社會、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)院醫(yī)院為衛(wèi)生系統(tǒng)一個組成部分衛(wèi)生系統(tǒng)為社會的一個子系統(tǒng)為“宏觀—中觀—微觀”關系藥品：國人吃藥相對最多引言附圖衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型文化政治經(jīng)濟資源組織行政行為環(huán)境生物服務過程系統(tǒng)結(jié)果健康結(jié)果人口需要醫(yī)院引言衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型原理提示衛(wèi)生系統(tǒng)構(gòu)成雖繁雜卻依一定規(guī)律運作可用內(nèi)外子模表達內(nèi)部和外部子模關系系統(tǒng)行為內(nèi)部和外部動力內(nèi)部動力受外部條件制約引言醫(yī)院為社會有機組成部分必須適應社會和衛(wèi)生系統(tǒng)變化同時適應過程將能動影響社會藥品成為能動影響社會的關鍵引言醫(yī)院院現(xiàn)現(xiàn)實實““代代表表””衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)醫(yī)院院與與社社會會人人群群的的直直接接關關系系社會會心心理理：：重重要要、、習習慣慣、、敏敏感感、、窗窗口口醫(yī)院院構(gòu)構(gòu)成成了了衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)的的資資源源主主體體醫(yī)院院工工作作的的復復雜雜性性廣泛泛、、責責任任、、技技術(shù)術(shù)、、規(guī)規(guī)范范隨隨機機要求求嚴嚴格格但但易易現(xiàn)現(xiàn)沖沖突突，，管管理理難難度度大大引言言中央央及及各各級級政政府府急急待待解解決決的的關關鍵鍵問問題題國際際戰(zhàn)戰(zhàn)略略、、社社會會制制度度*、意意識識形形態(tài)態(tài)、、可可持持續(xù)續(xù)發(fā)發(fā)展展*、環(huán)境境問問題題、、市市場場經(jīng)經(jīng)濟濟*、資資源源分分配配*、財財政政負負擔擔*、金融融市市場場、、政政治治體體制制、、科科技技戰(zhàn)戰(zhàn)略略、、國國有有企企業(yè)業(yè)*、失業(yè)業(yè)*、人人口口*、糧糧食食土土地地、、農(nóng)農(nóng)民民、、農(nóng)農(nóng)村村經(jīng)經(jīng)濟濟、、地區(qū)區(qū)差差異異*、小小城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)*、流流動動人人口口*、階階級級階階層層、、道德德困困境境*、教教育育、、青青年年、、犯犯罪罪*、文文化化沖沖突突、、“衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)自自身身發(fā)發(fā)展展問問題題””從從未未成成為為重重點點昨天天改革革負負效效應應和和負負改改革革面面面面觀觀企業(yè)業(yè)承承包包“包包字字進進城城、、一一包包就就靈靈””照搬搬農(nóng)農(nóng)村村承承包包制制模模式式于于國國企企改改革革許多多企企業(yè)業(yè)一一蹶蹶不不振振急功功近近利利、、奢奢侈侈浪浪費費、、損損公公肥肥私私、、任任人人唯唯親親、、短短期期行行為為農(nóng)村村成成功功的的根根本本原原因因農(nóng)村村承承包包以以小小生生產(chǎn)產(chǎn)為為基基礎礎建立立了了農(nóng)農(nóng)戶戶這這一一責責權(quán)權(quán)明明確確擁擁有有剩剩余余索索取取權(quán)權(quán)的的獨獨立立經(jīng)經(jīng)濟濟體體農(nóng)戶戶極極其其家家庭庭是是共共同同利利益益體體，，經(jīng)經(jīng)營營權(quán)權(quán)、、經(jīng)經(jīng)濟濟責責任任統(tǒng)統(tǒng)一一并且且““交交夠夠國國家家的的、、留留夠夠集集體體的的、、剩剩下下的的自自己己的的””昨天天改革革負負效效應應和和負負改改革革面面面面觀觀企業(yè)業(yè)承承包包城市市企企業(yè)業(yè)承承包包失失敗敗原原因因農(nóng)村村承承包包以以小小生生產(chǎn)產(chǎn)為為基基礎礎經(jīng)經(jīng)驗驗不不完完全全適適應應現(xiàn)現(xiàn)代代化化大大生生產(chǎn)產(chǎn)國有有企企業(yè)業(yè)承承包包人人與與企企業(yè)業(yè)和和企企業(yè)業(yè)職職工工無無緊緊密密的的利利益益關關系系國有有企企業(yè)業(yè)承承包包人人又又無無充充分分的的剩剩余余索索取取權(quán)權(quán)、、加加上上承承包包期期短短學者感嘆“如果當初初農(nóng)村土地地不是由農(nóng)農(nóng)戶承包，，而是村長長承包，后后果一樣不不堪設想””部分地區(qū)的的中小醫(yī)院院進行的類類似探索結(jié)結(jié)果類同昨天改革負效應應和負改革革面面觀放權(quán)讓利（（利改稅））國企改革從從放權(quán)讓利利開始目的是增加加活力，成成為真正的的市場主體體結(jié)果權(quán)從中中央放到了了部門地方方政府使國家資本本變成了部部門壟斷資資本加重了企業(yè)業(yè)負擔：國國稅、地稅稅和部門費費用改革前企業(yè)業(yè)隸屬行政政部門但利利潤直接上上繳國家利改稅后企企業(yè)上繳國國稅后，剩剩余利潤名名義上歸企企業(yè)實質(zhì)控制權(quán)權(quán)落在了行行政主管部部門部門利益使使地方、行行政部門不不愿放權(quán)嚴重束縛企企業(yè)活力。。衛(wèi)生部門不不涉及讓利利而是學了了放權(quán)醫(yī)院對所放放權(quán)限取其其所需：有有利的權(quán)、、有責任的的權(quán)醫(yī)院自身行行為成為衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)行行為的主流流昨天改革負效應應和負改革革面面觀分灶吃飯為調(diào)動地方方積極性由由原財政中中央統(tǒng)收統(tǒng)統(tǒng)支改為80年年“劃分收收支、分級級包干”85年“劃劃分稅種、、核定收支支、分級包包干”統(tǒng)一的中央央財政分解解為八萬多多獨立財政政單位調(diào)動了地方方積極性但但形成無數(shù)濃濃厚本位主主義的利益益主體地方封鎖、、上有政策策下有對策策諸侯經(jīng)濟、、市場分割割、盲目擴擴張、重復復建設經(jīng)濟周期性性過熱、地地區(qū)發(fā)展不不平衡衛(wèi)生部門情情況類似--條塊分分割嚴重昨天改革負效應應和負改革革面面觀資金自籌中央和一些些地方財政政支大于收收（與分灶灶吃飯相連連）各機關事業(yè)業(yè)單位經(jīng)費費左支右絀絀，職工生生活清貧中央沒有資資金給政策策，允許自自我創(chuàng)收帶來直接短短期惡果權(quán)力尋租、、三亂（收收費、攤派派、罰款））、腐敗蔓蔓延使國家機構(gòu)構(gòu)、事業(yè)單單位待遇三三六九，又又使腐敗合合法化帶來間接中中長期惡果果降低行政效效率、毒化化社會風氣氣、惡化投投資環(huán)境、、企業(yè)負擔擔加重敗壞了黨和和政府威信信瑞士洛桑管管理學院綜綜合國力測測評：政府府行政效率率末尾（40多國家家）衛(wèi)生行政部部門、醫(yī)衛(wèi)衛(wèi)機構(gòu)情況況基本類同同昨天改革以來衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)內(nèi)的感覺衛(wèi)生事業(yè)巨巨大成效:健康狀狀況服務能力長長足發(fā)展:三難解解決職工待遇得得以改善:腦體倒倒掛?抱怨社會不不理解,具具體為:投入不足、、醫(yī)務低價價、收費不不合理(36.8%)(35.3%)(55.1%)昨天改革以來社社會普遍關關注問題(1)醫(yī)療費用過過快增長:各方負擔擔58.6%其中:藥藥品市場混混亂:31.6%高尖項目濫濫用:25.0%資源利用率率低浪費明明顯:24.3%醫(yī)德醫(yī)風滑滑坡12.5%醫(yī)院社會效效益與經(jīng)濟濟收益平衡衡5.9%服務質(zhì)量和和態(tài)度5.1%為什么2000年政政府要求改改革期望達達成目的控制醫(yī)療費費用、整頓頓藥品秩序序、優(yōu)化衛(wèi)衛(wèi)生資源配配置改進醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風、提高高服務質(zhì)量量昨天焦點問問題醫(yī)療費用過過快增長（（社會）正常渠道補補償不足（（衛(wèi)生）昨天藥品市場混混亂是社會普遍遍關注的第第二大焦點點問題昨天改革以來社社會普遍關關注問題(2)雖總呈:針對醫(yī)院不規(guī)范范行為但提示:衛(wèi)生事業(yè)與與社會經(jīng)經(jīng)濟不相協(xié)協(xié)調(diào)相似問題也也見：防保教等等昨天醫(yī)療費用過過快增長嚴嚴重程度（上海市）1983-93年年年均增長率率31.8%超過GDP增長約16.1個個百分點超出社會支支付能力51.3%無法合理解解釋部分77.0%同期社會醫(yī)醫(yī)療需求萎萎縮66.7%昨天醫(yī)院財政投投入狀況（上海市））1991-95年年年均增長率率18.9%低于GDP增長率11.3個個百分點點低于醫(yī)院業(yè)業(yè)務收入增增長率15.9個個百分點點低于業(yè)務支支出增長率率17.1個個百分點點低于人員經(jīng)經(jīng)費支出增增長率29.1個個百分點點昨天運用定量模模型論證全全國狀況（1991-1995）財政投入萎萎縮34億元醫(yī)療費用增增長單位：：271億億費用過快增增長率：19-23%資源不合理理消耗：237億億社會負擔增增加：77.4%投入萎縮：：公費額外外負擔1：1.64昨天運用定量模模型論證不同經(jīng)濟水水平地區(qū)狀狀況1991-95年財政投入入累計萎縮縮額經(jīng)濟發(fā)達地地區(qū)：8.5億億中等發(fā)達地地區(qū)：3.6億億欠發(fā)達地區(qū)區(qū)：0.4億昨天社會互動：：醫(yī)院補補償機制惡惡性循環(huán)模模型（焦點問題題根源和作作用機制））社會各方

負擔加重政府財政

投入萎縮醫(yī)院注重

服務收費勞務無價值

常規(guī)項目收不抵支注重能增收項目

藥品差價加扣率分解服務誘導消費醫(yī)療費用過快增長

有限資源浪費增加物價部門

嚴格監(jiān)控昨天責任在誰--社會各方互互動政府及財政政部門（起起始）物價和其他他部門（僵僵化）衛(wèi)生系統(tǒng)和和醫(yī)院（順順應）公費和勞保保制度（僵僵化）公費和勞保保病人（順順勢）醫(yī)用品和藥藥品業(yè)（市市場）昨天惡性循環(huán)下下醫(yī)院責任任解釋醫(yī)院凈收益增加業(yè)務收入量

誘導消費、分解服務提高收入收益率

增收項目設用藥品差價扣率收費標準未未變醫(yī)療需求下下降昨天惡性循環(huán)下下醫(yī)院凈凈收益變化化（全國低限限測算結(jié)果果：億元））凈收益合計計扣扣除除財政物價價影響199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增長(%)97.0（（25.4）-31.1（-11.7））昨天藥品費用增增長和毛利利的變化（某樣本市））1983-93年藥藥品費年均均增長率34.0%超過GDP增長約18.3個個百分點1983-96年醫(yī)醫(yī)院藥品毛毛利變化毛利率15%24.7%毛利額（96年可可比價格））0.88億億15.3億元昨天定量論證藥藥品收益歸歸因（%）關鍵技術(shù)--藥費總總量、扣率率與收益的的定量關系系

歸因項目全國

上海藥品收入量22.821.8差價與扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天藥品市場混混亂機制（1））藥品收收益和和藥品品總量量、扣扣率關關系模模型醫(yī)院注重藥品收益量的增加扣率提高多處方藥處方貴藥適宜性下降：價格數(shù)量品種渠道產(chǎn)地高定價高回扣昨天天受共同同的利利益機機制驅(qū)驅(qū)動生產(chǎn)、、銷售售、購購買：：追求利利益最最大化化使用：：最少支支付后后追求求效用用最大大化管理：：多頭管管理協(xié)協(xié)調(diào)困困難藥品產(chǎn)產(chǎn)供購購用四四方一一條龍龍導致藥藥品市市場混混亂藥品市市場混混亂機機制（2））昨天天運用根根源和和機制制模型型解釋釋藥品市市場混混亂形形成過過程（一））財政和和物價價部門門僵化化是根根源藥品多多頭管管理、、協(xié)調(diào)調(diào)僵化化消費者者與醫(yī)醫(yī)院默默契過度消消費與與補償償藥品品依賴賴形成高高價藥藥易銷銷的藥藥品市市場導導向藥品產(chǎn)產(chǎn)銷部部門在在品種種價格格上迎迎合昨天天構(gòu)筑成成龐大大的藥藥品市市場潛潛力加上投投資優(yōu)優(yōu)惠和和雙軌軌定價價吸引了了國外外制藥藥業(yè)的的投資資熱情情醫(yī)藥業(yè)業(yè)由此此顯示示畸形形特征征投資少少、見見效快快和獲獲利高高藥品市市場混混亂形形成過過程（二））產(chǎn)銷購購用四四方利利益趨趨同昨天天市場混混亂使使長遠遠前景景難以以捉摸摸短平快快短期期行為為投資資多見見高價藥藥品種種劇增增結(jié)構(gòu)構(gòu)失調(diào)調(diào)國營制制藥業(yè)業(yè)生存存乏力力低水平平重復復建設設增多多真假合合資藥品市市場混混亂形形成過過程（三））產(chǎn)銷購購用四四方利利益趨趨同昨天天受高額額利潤潤趨動動百業(yè)業(yè)經(jīng)營營藥品品競銷劇劇烈和和競銷銷手段段各異異假冒偽偽劣藥藥品有有機可可乘高定價價高回回扣和和高讓讓利進一步步加劇劇了流流通渠渠道混混亂藥品市市場混混亂形形成過過程（四））產(chǎn)銷購購用四四方利利益趨趨同昨天天制藥業(yè)業(yè)各方方由此此心態(tài)態(tài)失調(diào)調(diào)合資藥藥業(yè)--希希雙軌軌定價價優(yōu)惠惠政策策少見研研發(fā)新新藥生生產(chǎn)長長期規(guī)規(guī)劃國內(nèi)藥藥業(yè)--抱抱怨不不公平平競爭爭為求高高定價價而合合資為生存存而放放松質(zhì)質(zhì)量為眼前前而無無力研研發(fā)藥品市市場混混亂形形成過過程（五））產(chǎn)銷購購用四四方利利益趨趨同昨天天藥品市市場混混亂的的環(huán)節(jié)節(jié)與表表象生產(chǎn)產(chǎn)流通通醫(yī)院院病人人高價藥品激增藥廠重復建設新藥研發(fā)少見產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)百業(yè)經(jīng)營藥品流通渠道混亂高定價高回扣假冒偽劣藥品喜用新藥貴藥喜見扣率上升迎合誘導消費各方抱怨焦點公費勞保僵化藥品過度消費缺乏自控意識難免道德?lián)p害矛盾指向昨天天藥品市市場畸畸形景景觀我國藥藥品市市場三三大畸畸形景景觀一是““高高價藥藥易銷銷而價價廉質(zhì)質(zhì)優(yōu)藥藥不受受歡迎迎”二是制制藥業(yè)業(yè)普顯顯“投投資少少、見見效快快和獲獲利高高”三是受受高額額利潤潤趨動動，““百業(yè)業(yè)經(jīng)營營”藥藥品整頓和和改革革的關關鍵是是通過過有效效的機機制改改革打破藥藥品產(chǎn)產(chǎn)、銷銷、購購、用用利益益機制制“一一條龍龍”形成““價廉廉質(zhì)優(yōu)優(yōu)”藥藥易銷銷的市市場導導向招標、、設藥藥店、、醫(yī)藥藥分業(yè)業(yè)等措措施治標重重于治治本、、強堵堵多于于疏導導并加重重有關關方面面利益益上的的追逐逐和沖沖突昨天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(1)主導政政治思思想：：穩(wěn)定－－改革革－發(fā)發(fā)展基本戰(zhàn)戰(zhàn)略任任務：：初建社社會主主義市市場經(jīng)經(jīng)濟體體制今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(2)（社會會主義義市場場經(jīng)濟濟之因因）技術(shù)性性原因因：配配置資資源的的獨特特效能能政治性性原因因：政政治變變化致致經(jīng)濟濟優(yōu)先先但但我國國政治治壓力力增加加經(jīng)濟性性原因因：經(jīng)經(jīng)濟變變化供供發(fā)展展機遇遇國國際競競爭時時限和和標準準今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(3)目的是是激勵勵經(jīng)濟濟增長長（改改革手手段））經(jīng)濟上上：對內(nèi)解解決弊弊端,增強強競爭爭能力力對對外抓抓住重重大發(fā)發(fā)展機機遇政治上上：對內(nèi)通通過改改革、、發(fā)展展穩(wěn)定定社會會（（再再現(xiàn)主主導政政治思思想））對對外化化解國國際政政治壓壓力今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(4)市場經(jīng)經(jīng)濟的的主體體:國有企企業(yè)為為主的的經(jīng)濟濟成份份上界政政府的的“到到位””之一一我國改改革進進程強勢政政府、、經(jīng)濟濟基礎礎逐步步至上上層建建筑今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(5)抓住機機遇競競爭獲獲勝的的條件件成為國國際投投資熱熱點能實現(xiàn)現(xiàn)跨越越性發(fā)發(fā)展今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(6)成為國國際投投資熱熱點條條件具潛在在市場場*****比較效效益高高****具戰(zhàn)略略意義義***穩(wěn)定的的經(jīng)濟濟環(huán)境境*實效的的經(jīng)濟濟體制制-完善的的基礎礎設施施-藥品是是20年來來國際際投資資熱點點今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(7)能實現(xiàn)現(xiàn)跨越越性發(fā)發(fā)展條條件正確有有效的的科技技發(fā)展展戰(zhàn)略略迅速技技術(shù)引引進消消化吸吸收和和創(chuàng)新新最大限限度地地利用用高新新技術(shù)術(shù)成果果今天天社會宏宏觀經(jīng)經(jīng)濟改改革進進程(8)難點和和重點點傳統(tǒng)體體制回回避市市場經(jīng)經(jīng)濟基基本運運行法法則經(jīng)濟主主體缺缺乏國國際競競爭乃乃至生生存活活力政府職職能未未現(xiàn)為為國際際競爭爭服務務的條條件社會缺缺乏保保障體體系（（衛(wèi)生生系統(tǒng)統(tǒng)定位位）今天天社會主主義市市場經(jīng)經(jīng)濟下下社社會環(huán)環(huán)境變變化轉(zhuǎn)變政政府職職能：：法律律與政政策促進社社會穩(wěn)穩(wěn)定：：協(xié)調(diào)調(diào)與規(guī)規(guī)范健全保保障體體系：：基礎礎與條條件規(guī)劃社社會事事業(yè)：：全面面可持持續(xù)今天天理解““確保保、到到位和和改革革”確保：：為穩(wěn)穩(wěn)定經(jīng)濟增增長8%，，通脹脹3%，人人民幣幣不貶貶三個到到位：：三年企企業(yè)擺擺脫困困境：：主體體、競競爭壓壓力三年改改革金金融系系統(tǒng)：：沖突突的地地方三年政政府機機構(gòu)改改革：：政府府職能能五項改改革中中醫(yī)改改今天天中央央及及各各級級政政府府急急待待解解決決的的關關鍵鍵問問題題國際際戰(zhàn)戰(zhàn)略略、、社社會會制制度度*、意意識識形形態(tài)態(tài)、、可可持持續(xù)續(xù)發(fā)發(fā)展展*、環(huán)境境問問題題、、市市場場經(jīng)經(jīng)濟濟*、資資源源分分配配*、財財政政負負擔擔*、金融融市市場場、、政政治治體體制制、、科科技技戰(zhàn)戰(zhàn)略略、、國國有有企企業(yè)業(yè)*、失業(yè)業(yè)*、人人口口*、糧糧食食土土地地、、農(nóng)農(nóng)民民、、農(nóng)農(nóng)村村經(jīng)經(jīng)濟濟、、地區(qū)區(qū)差差異異*、小小城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)*、流流動動人人口口*、階階級級階階層層、、道德德困困境境*、教教育育、、青青年年、、犯犯罪罪*、文文化化沖沖突突、、“衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)自自身身發(fā)發(fā)展展問問題題””不不會會成成為為重重點點標星星號號者者是是與與醫(yī)醫(yī)療療保保險險改改革革密密切切相相關關問問題題社會會認認為為衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)已已制制約約上上述述問問題題的的解解決決昨天天上述述分分析析回回答答了了：：“衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)感感興興趣趣問問題題””不不會會成成為為重重點點醫(yī)療療保保險險改改革革的的重重要要性性和和必必然然性性不以以衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)意意志志為為轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移以保保障障社社會會穩(wěn)穩(wěn)定定為為前前提提政府府對對醫(yī)醫(yī)保保改改革革如如此此重重視視的的原原因因醫(yī)院院目目前前改改革革壓壓力力眾眾多多且且同同時時要要求求進進行行主要要是是圍圍繞繞醫(yī)醫(yī)保保平平穩(wěn)穩(wěn)運運作作展展開開兩江江改改革革、、五五大大改改革革之之一一為什什么么國國務務院院決決定定（（2000年年））：：在建建立立城城市市職職工工醫(yī)醫(yī)保保制制度度的的同同時時*進行行城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)醫(yī)醫(yī)藥藥衛(wèi)衛(wèi)生生體體制制改改革革為什什么么政政府府直直接接推推動動，，剛剛性性要要求求（（外外源源性性））今天天社會會對對衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)改改革革的的基基本本要要求求穩(wěn)定定保障障規(guī)范范協(xié)調(diào)調(diào)今天天衡量量衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)改改革革成成效效的的標標準準(今后后若若干干年年內(nèi)內(nèi))能否否緩緩解解原原有有社社會會性性衛(wèi)衛(wèi)生生問問題題能否否減減少少新新的的社社會會性性衛(wèi)衛(wèi)生生問問題題能否否為為保保障障社社會會穩(wěn)穩(wěn)定定作作出出貢貢獻獻今天天衛(wèi)生生事事業(yè)業(yè)發(fā)發(fā)展展面面臨臨的的關關鍵鍵任任務務協(xié)調(diào)調(diào)解解決決社社會會和和衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)關關注注的的問問題題如何何參參與與和和配配合合醫(yī)醫(yī)療療保保險險制制度度的的改改革革如何何加加強強系系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)部部管管理理提提供供規(guī)規(guī)范范服服務務制定定具具科科學學權(quán)權(quán)威威可可操操作作區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)劃劃探索索醫(yī)醫(yī)療療服服務務的的體體制制和和產(chǎn)產(chǎn)權(quán)權(quán)制制度度改改革革今天天醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生改改革革關關鍵鍵和和具具體體任任務務（（一一））協(xié)調(diào)調(diào)解解決決社社會會和和衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)關關注注的的問問題題費用用總總量量、、藥藥品品市市場場、、醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風風、、儀儀器器濫濫用用資源源浪浪費費、、減減員員增增效效、、兩兩個個效效益益、、態(tài)態(tài)度度質(zhì)質(zhì)量量措施施：：總總量量控控制制、、結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)調(diào)調(diào)整整價格格調(diào)調(diào)整整、、財財政政投投入入、、收收費費檔檔次次醫(yī)藥藥分分開開、、藥藥品品管管理理如何何參參與與和和配配合合醫(yī)醫(yī)療療保保險險制制度度的的改改革革費用用總總量量、、基基本本醫(yī)醫(yī)療療、、定定點點醫(yī)醫(yī)療療、、病病人人選選擇擇、、屬屬地地原原則則定點點藥藥店店、、與與醫(yī)醫(yī)保保配配套套管管理理體體制制、、運運行行機機制制、、服服務務體體系系如何何加加強強系系統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)部部管管理理，，提提供供規(guī)規(guī)范范服服務務醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量、、規(guī)規(guī)范范服服務務、、完完善善制制度度、、后后勤勤社社會會化化減員員增增效效、、財財會會制制度度、、分分配配制制度度、、激激勵勵和和約約束束今天制定具科學權(quán)權(quán)威性的可操操作區(qū)域衛(wèi)生生規(guī)劃資源、法制、、規(guī)劃、全行行業(yè)管理、社社區(qū)服務兩級兩類醫(yī)院院格局的城市市醫(yī)療體系：：社區(qū)、綜合合（專科）存量增量調(diào)整整（醫(yī)防保、、社區(qū)、醫(yī)院院之間關停并并轉(zhuǎn)遷）探索醫(yī)療衛(wèi)生生服務的體制制和產(chǎn)權(quán)制度度改革分類管理、職能轉(zhuǎn)變、政政事分開全行業(yè)管理、、打破隸屬、、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)籌服務和監(jiān)督分分離、綜合性性預防保健體體系（關停并并轉(zhuǎn)遷）準入制度：機機構(gòu)、人員、、技術(shù)、設備備（雙面刃））醫(yī)療衛(wèi)生改革革關鍵和具體體任務（二））今天醫(yī)院目前面臨臨的改革壓力力眾多且改革舉舉措同時要求求進行主要是圍繞醫(yī)醫(yī)保平穩(wěn)運作作展開政府直接推動動，剛性要求求（外源性））唯堅決執(zhí)行，，無回旋余地地20年來首次次政府直接要要求社會不滿、形形象低下和不不被信任前提提系統(tǒng)外存在限限制衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)自身利益趨趨勢系統(tǒng)內(nèi)單純追追求自身利益益的發(fā)展將受受阻改革對醫(yī)院的的潛在震蕩將將表現(xiàn)在系統(tǒng)內(nèi)外的利利益重新調(diào)整整系統(tǒng)內(nèi)各方利利益重新分配配因此今天1999年政政府推出的系系列改革舉措措醫(yī)保*：費用總量、基本醫(yī)療、、定點醫(yī)療屬地原則、病病人選擇、定定點藥店與醫(yī)保配套的的管理體制、、運行機制、、服務體系*法制、規(guī)劃、、全行業(yè)管理理、社區(qū)服務務*減員增效、職職業(yè)道德、藥藥品管理*財會制度*、分配制度*、后勤社會化化*醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)規(guī)范服務*今天2000年進進一步強調(diào)的的改革舉措（一）前提*：貫徹97年《《中共中央、、國務院衛(wèi)生生改革與發(fā)展展決定》貫徹98年《《國務院關于于建立城鎮(zhèn)職職工基本醫(yī)療療保險的決定定》國務院決定：：在建立城市職職工醫(yī)保制度度的同時*進行城鎮(zhèn)醫(yī)藥藥衛(wèi)生體制改改革期望達成目的的*：控制醫(yī)療費用用、整頓藥品品秩序優(yōu)化衛(wèi)生資源源配置、調(diào)動動醫(yī)藥人員積積極性改進醫(yī)德醫(yī)風風、提高服務務質(zhì)量特點：內(nèi)容增增加、重復強強調(diào)、操作性性加強今天2000年進進一步強調(diào)的的改革舉措（二）具體內(nèi)內(nèi)容（待續(xù)））職能轉(zhuǎn)變、政政事分開（醫(yī)院大不在在乎）全行業(yè)管理、、打破隸屬、、企業(yè)醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)籌（醫(yī)院不大在在乎）*區(qū)域規(guī)劃：存存量增量調(diào)整整（醫(yī)防保、、社區(qū)、醫(yī)院之間關停停并轉(zhuǎn)遷）*完善制度、健健全規(guī)范（醫(yī)院不大在在乎）*服務和監(jiān)督分分離、綜合性性預防保健體體系（關停并并轉(zhuǎn)遷）*準入制度：機機構(gòu)、人員、、技術(shù)、設備備（雙面刃））分類管理：營利、非營營利，財、稅稅、價格政策策（產(chǎn)權(quán)制度度？）政府辦非營利利：稅收優(yōu)惠惠、財政補助助、扣后成本本收費非政府辦非營營利：政府指指導價、稅優(yōu)優(yōu)、無財補營利：納稅、、價格放開兩級兩類醫(yī)院院格局的城市市醫(yī)療體系：：社區(qū)、綜合合（專科）*雙向轉(zhuǎn)診、病病人選擇（醫(yī)醫(yī)院、藥店，，一院、多院院）*今天2000年進進一步強調(diào)的的改革舉措（二）具體內(nèi)內(nèi)容（待續(xù)））內(nèi)部改革（醫(yī)院頭疼））內(nèi)部激勵和約約束機制：聘聘評、責權(quán)利利科學管理、后后勤社會化、、勞動人事醫(yī)藥分開*：基礎的度？？以及分開的的進度？（醫(yī)院擔憂憂）規(guī)范財政投入入和調(diào)整收費費為基礎（度度）*，切斷醫(yī)藥利利益聯(lián)系（進進度）藥品收支兩條條線，上繳衛(wèi)衛(wèi)生行政、納納入財政專戶戶、傾斜返還還藥房變藥品零零售企業(yè)、獨獨立核算、照照章納稅社區(qū)衛(wèi)生、門門診部、個體體診所：額定定藥品種類財政投入機制制：投入總量量？投入方向向！投入方式式?。ㄡt(yī)院觀望望）*監(jiān)督、防保、、科研、基本本醫(yī)療、基建建、設備大中醫(yī)院：定定項（離退休休、學科發(fā)展展、基建、基基本醫(yī)療基層醫(yī)院：定定額（社區(qū)、、防保）防保機構(gòu)收支支兩條線：收收入上繳、按按量和質(zhì)補助助監(jiān)督執(zhí)法財政政預算安排今天2000年進進一步強調(diào)的的改革舉措（二）具體內(nèi)內(nèi)容（待續(xù)））醫(yī)療服務價格格調(diào)整：度？？進度？（醫(yī)院盼望望）*總量控制、結(jié)結(jié)構(gòu)調(diào)整：非非營利拉開收費檔次次藥品管理（醫(yī)院擔憂））*準入制度、規(guī)規(guī)范制度、評評審制度藥品流通：集集約化企業(yè)集集團、區(qū)域性性配送中心醫(yī)療機構(gòu)集中中采購，第三三者中介代理理機構(gòu)研制、生產(chǎn)、、流通、使用用全過程監(jiān)控控調(diào)整藥品價格格：政府定價價、指導價、、自主定價（（實際價格））再次強調(diào)與醫(yī)醫(yī)療保險的關關系，2-3年是改革期期限！今天醫(yī)院對十四條條改革舉措的的態(tài)度醫(yī)院頭疼：內(nèi)內(nèi)部改革（勞勞動人事）醫(yī)院擔憂：醫(yī)醫(yī)藥分開和醫(yī)醫(yī)藥管理醫(yī)院盼望：理理順補償機制制（基礎、總總控？）醫(yī)院觀望：財財政投入機制制：總量？方方向！方式！！醫(yī)院好奇：分分類管理醫(yī)院忽視：準準入制度：機機構(gòu)、人員、、技術(shù)、設備備醫(yī)院無視：其其他條文今天醫(yī)院內(nèi)部改革協(xié)調(diào)解決問題醫(yī)療保險改革區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃衛(wèi)生與社會協(xié)調(diào)發(fā)展邏輯順序體制改革今天因此，當務之之急是如何在最短時時間內(nèi)樹立衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)的新形象否則將難獲社會和和政府的支持持認同今天社會各方負負擔減輕政府籌資職能穩(wěn)定市場機制運作作醫(yī)院注重補償償成本最小化收益最大化降低誘導消費費

控制藥品品費增長醫(yī)療費用增長長減慢

有限限資源浪費減減少物價部門支支持協(xié)助醫(yī)療資源最優(yōu)優(yōu)利用模型（理想模型））今天社會各方負負擔減輕政府財政投投入萎縮醫(yī)院注重服服務收費勞務體現(xiàn)價值值

常規(guī)項目目收費調(diào)整降低高尖項目目收費

控制制藥品費增長長醫(yī)療費用增增長減慢有有限資源源浪費減少少物價部門支支持協(xié)助助醫(yī)療資源最最優(yōu)利用模模型（“總量控控制、結(jié)構(gòu)構(gòu)調(diào)整”政政策思路））今天如缺乏合理理補償機制制支撐不同政策方方案的潛在在損失（97年）醫(yī)藥分流：：127.6億毛利彌彌補分開核算：：72.9億扣利利走向取消差價：：54.7億藥品利潤控控制和限價價政策：54.7億控制藥品費費增長：12.6億億/10個個百分點√藥品報銷目目錄：費費用用影響小、、質(zhì)量非處方藥：：質(zhì)質(zhì)量和規(guī)規(guī)范管理今天藥品適宜性性增加：價格、數(shù)量量、品種、、產(chǎn)地和渠渠道醫(yī)院支持和和配合：收益不減或或增加補償機制趨趨合理控制收入量量控制扣率差差價藥品收益下下降調(diào)整收費標標準服務收益增增加解決藥品市市場混亂的的

政策思思路模型今天與醫(yī)保有關關的前提概概念建立醫(yī)保制制度的基本本目的：共擔疾病經(jīng)經(jīng)濟風險（（參保者））穩(wěn)定籌資渠渠道和額度度（醫(yī)療機機構(gòu)）相當流行但但是錯誤的的觀點：醫(yī)保是為了了控制醫(yī)療療費用或者說是目目的之一為何錯誤：：把制度下的的運作難點點誤認為制制度目的今天醫(yī)保機構(gòu)面面臨的難題題面臨的難題題：如何保持收收支平衡如何有效協(xié)協(xié)調(diào)各方唯一解決途途徑：兼顧各方利利益有效管理費用控制措措施今天面臨難題的的原因（各方的利利益驅(qū)動機機制）參保者：最最少支付后后追求效用用最大化（（費用上漲漲潛因）醫(yī)療機構(gòu)：：追求利利益最大化化（（費用上漲漲潛因）支付方：最最少支付付后無費用用控制意識識（費費用上漲促促因）制藥業(yè)產(chǎn)銷銷部門：追追求求利益最大大化（（費用用上漲促因因）醫(yī)用品產(chǎn)銷銷部門：追追求求利益最大大化（（費用用上漲促因因）政府及權(quán)力力機構(gòu)：政政治上穩(wěn)定定、經(jīng)濟上上不增負擔擔各級衛(wèi)生行行政機構(gòu)：：多重協(xié)調(diào)調(diào)職能今天臺灣兩江上上海醫(yī)保狀狀況比較（1）比較項目臺臺灣兩兩江上上?；灸康脑黾痈＠１Ｕ险匣颈１Ｕ险匣窘?jīng)濟條件相對優(yōu)越相相對對薄弱相相對對優(yōu)越政府調(diào)控偏于取悅偏偏于于控費兩兩者者之間支付方式服務量付服服務務量付總總控控項目壓力來源臺灣當局各各級級政府政政府府衛(wèi)生壓力指向保險機構(gòu)醫(yī)醫(yī)療療機構(gòu)保保險險醫(yī)院扶持對象民眾醫(yī)療單單位位保險三三方方兼顧今天臺灣兩江上上海醫(yī)保狀狀況比較（2）比較項目臺臺灣灣兩兩江江上上海醫(yī)保方案相相對對科學科科學欠佳佳相相對科學學三方反映醫(yī)保機構(gòu)欲控乏力制制約力力強制制約有有效參保抱怨社會可及經(jīng)經(jīng)濟可可及較較以前前好醫(yī)療機構(gòu)得寸進尺無無可奈奈何利利益規(guī)規(guī)范基本目的基基本本達到難難以評說說基基本達到到醫(yī)療費用快快速速上揚先先抑后揚揚合合理增長長政府財政終終將將負擔形形成負擔擔負負擔減輕輕今天天需方醫(yī)醫(yī)療費費用負負擔過過重因病致致貧甚甚或因因貧返返病需求不不足醫(yī)醫(yī)療利用水水平低低供方效效率低低下資源源浪費費成本上上揚醫(yī)醫(yī)療費用過過快增增長就醫(yī)無無保障障因病致致貧問問題根根源和和機制制示意意圖今天天需方醫(yī)醫(yī)療費費用負負擔減減輕因病致致貧減減少醫(yī)療需需求保持穩(wěn)穩(wěn)定供方效效率改改善資源利利用提提高成本降降低費用控控制適宜醫(yī)醫(yī)療保障制制度政策思思路：：適宜模模式增增加社社會保保障今天天個人的的費用用負擔擔逐漸漸減低低百姓擔擔憂和和風險險逐漸漸增加加政府現(xiàn)現(xiàn)行關關注程程度逐逐漸增增加城市與與農(nóng)村村醫(yī)療療保障障的工工作誤誤區(qū)今天天關鍵技技術(shù)的的缺損損就醫(yī)經(jīng)經(jīng)濟風風險測測量方方法、、技術(shù)術(shù)和步步驟界定特特殊人人群：：貧困困人群群、高高危人人群確定不不同人人群的的就醫(yī)醫(yī)經(jīng)濟濟風險險和風風險差差異就醫(yī)經(jīng)經(jīng)濟風風險臨臨界線線界定定技術(shù)術(shù)靜態(tài)和和動態(tài)態(tài)費率率測算算技術(shù)術(shù)和操操作步步驟結(jié)付比比的確確定方方法方案選選擇的的社會會環(huán)境境約束束條件件和決決策技技術(shù)研制大大病統(tǒng)統(tǒng)籌醫(yī)醫(yī)療保保險方方案推推薦操操作步步驟今天天三醫(yī)聯(lián)聯(lián)動改改革下下的醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院面面臨著著眾多多的改改革壓壓力－－政府醫(yī)醫(yī)院關關系壓力源源至““十十四條條”及及配套套政策策之所以以說是是“壓壓力””因為改改革舉舉措雖雖然出出臺，，但非非動力力處于““要我我做””而不不是““我要要做””壓力下下的醫(yī)醫(yī)院矛矛盾狀狀況：：想、、急、、難、、等醫(yī)院對對十四四條改改革舉舉措的的態(tài)度度醫(yī)院頭頭疼：：內(nèi)部改改革（勞動動人事事）醫(yī)院擔擔憂：：醫(yī)藥分分開和和醫(yī)藥藥管理理醫(yī)院盼盼望：：理順補補償機機制（（基礎礎、總總控？？）醫(yī)院觀觀望：：財政投投入機機制：：總量量？方方向！！方式式！醫(yī)院好好奇：：分類管管理醫(yī)院忽忽視：：準入制制度：：機構(gòu)構(gòu)、人人員、、技術(shù)術(shù)、設設備現(xiàn)階段段兩級級：碰碰到問問題（（向上上）重重視、、操作作中忽忽視醫(yī)院無無視：：其他條條文醫(yī)院缺缺乏主主動改改革的的四大大原因因改革的的目標標雖然然非常常明確確達成目目標的的宏觀觀制約約因素素沒有有消除除醫(yī)院主主動執(zhí)執(zhí)行的的環(huán)境境氛圍圍尚未未建立立“三醫(yī)醫(yī)聯(lián)動動”改改革要要求各各方齊齊同協(xié)調(diào)配配合氛氛圍尚尚缺、、可操操作的的協(xié)調(diào)調(diào)機制制未建建改革涉涉及利利益重重新分分配、、如何何平衡衡利益益爭論論“十四四條””及其其配套套內(nèi)容容和措措施眾眾多，，然治標和和治本本混雜雜、問問題主主次模模糊措施先先后邏邏輯不不明、、總體體以堵堵為主主轉(zhuǎn)型時時期：：政府府公共共職能能與醫(yī)醫(yī)院利利益沖沖突盼改，，卻難難明確確怎么么后果果：牢牢騷，，歸因因體制制政府和和醫(yī)院院的關關系在計劃劃和市市場條條件下下在計劃劃經(jīng)濟濟條件件下管辦合合一，，典型型的上上下級級隸屬屬關系系掩蓋了了政府府社會會責任任和單單個醫(yī)醫(yī)院生生存發(fā)發(fā)展間間矛盾盾在計劃劃－市市場轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型條條件下下單個醫(yī)醫(yī)院利利益和和政府府社會會職責責間正正出現(xiàn)現(xiàn)脫節(jié)節(jié)兩者利利益和和目標標上的的沖突突與對對立正正逐步步明顯顯生存無無憂－－生存存乏力力81.5%醫(yī)院，88.6%衛(wèi)生行行政認認可入世加加快整整個過過程及及激烈烈程度度政府將將不得得不在在壓力力下逐逐步調(diào)調(diào)整自自身職職能什么時時候調(diào)調(diào)整完完什么么時候候體制制改革革實質(zhì)質(zhì)進展展政府和和醫(yī)院院的關關系在計劃劃和市市場條條件下下在市場場經(jīng)濟濟條件件下政府和和醫(yī)院院是““利益益上對對立關關系””單個醫(yī)醫(yī)院高高效率率增不不意味味衛(wèi)生生事業(yè)業(yè)發(fā)展展的高高效規(guī)范缺缺乏下下社會會負擔擔增加加和政政府社社會職職責難難以兌兌現(xiàn)政府與與醫(yī)院院是規(guī)規(guī)范與與被規(guī)規(guī)范的的關系系政府首首先應應重視視社會會公平平和服服務可可得問問題當考慮慮公立立醫(yī)院院管理理體制制的改改革時時改革的的真正正目標標應該該是““高效效率的的公平平和可可及””即所謂謂的管管辦分分離3－5年這這種關關系能能否形形成？？但是是理性性趨勢勢醫(yī)院改改革突突破口口的疑疑惑－悲悲觀和和樂觀觀中觀觀望體制改改革熱點、、盲目目、重重視－－效不不明補償機機制理性、、期待待、忽忽視－－效明明確職能重重組潛點、、現(xiàn)實實、失失望－－效不不明明天天醫(yī)院面面臨的的三類類問題題效率低低下問問題－－－主主要源源于體體制社會敏敏感問問題－－－主主要源源于機機制缺乏規(guī)規(guī)范協(xié)協(xié)調(diào)－－－主主要源源于職職能明天天兩類效效率低低下問問題之之一政府和和社會會投入入的效效率低低下政府投投入總總量不不足且且隨意意性大大社會各各方投投入增增加、、負擔擔加重重帶有““逐利利”（（投資資）和和“不不得已已”（（消費費）色色彩投入必必偏重重醫(yī)療療而忽忽視防防保等等公共共產(chǎn)品品投入方方式缺缺乏激激勵、、途徑徑單一一、范范圍不不明總呈各各級政政府職職能模模糊－最大大障礙礙政府、、社會會各方方和醫(yī)醫(yī)院處處于不不協(xié)調(diào)調(diào)勢態(tài)態(tài)公立醫(yī)醫(yī)院管管理體體制改改革指指向這這類效效率低低下？？改基層層易，，改政政府難難，改改他人人易，，改自自己難難明天天兩類效率率低下問問題之二二單個醫(yī)院院內(nèi)部運運作效率率低下－體改效效果兩級級工作人員員缺乏激激勵機制制和積極極性職責不清清、人浮浮于事、、大鍋飯飯因此，干干多干少少一個樣樣有激勵、、職責明明確、有有積極性性就多干干服務態(tài)度度自然不不盡如人人意服務質(zhì)量量標準和和患者意意愿分離離這是醫(yī)療療糾紛成成為醫(yī)院院棘手問問題的主主因入世對醫(yī)醫(yī)院直接接影響最最大之處處明天天醫(yī)院面臨臨的社會會關注敏敏感問題題主要問題題費用總量量、藥品品市場、、醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風、儀儀器設用用資源浪費費、減員員增效、、兩個效效益、態(tài)態(tài)度質(zhì)量量問題原因因一是市場場經(jīng)濟運運作特征征的影響響正面回避避“市市場”概概念－－－市場缺乏乏規(guī)范“追求自自身利益益最大化化”已已為基本本行為特特征二是市場場和計劃劃特征綜綜合影響響－效率不高高不低二者未形形成理想想的平衡衡點－機制欠缺缺醫(yī)院表現(xiàn)現(xiàn)兩者缺缺點的匯匯總－多且嚴重重明天天政府應該該避免的的一種傾傾向為了掩飾飾低投入入下的低低效率，，過度強強調(diào)通過過提高單個個公立醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院院的運作作效率產(chǎn)權(quán)和管管理體制制改革，，包括私私有化、、出讓市市場等來彌補不不足的投投入和減減少資源源浪費這是從一一個極端端邁向另另外一個個極端的的傾向現(xiàn)有環(huán)境境制約不不變（調(diào)調(diào)整呢？？）管理體制制改革確確能增加加單個醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部部運作效效率但“追求求自身利利益最大大化”傾傾向也將將加重最終結(jié)果果是社會會公平問問題和社社會關注注問題增增加將危及社社會和政政府所希希望追求求的目標標明天天醫(yī)院面臨臨宏觀缺缺乏規(guī)范范協(xié)調(diào)問問題宏觀上缺缺乏規(guī)范范和協(xié)調(diào)調(diào)，表現(xiàn)現(xiàn)為缺乏長遠遠的綜合合目標，，部門之之間缺乏乏協(xié)調(diào)條塊分割割，權(quán)力力尋租，，短期行行為，功功利主義義等由于缺乏乏規(guī)范和和協(xié)調(diào)昨天的改改革成果果成為今今天的改改革目標標部門（地地方）改改革成效效成他部部門（地地方）負負擔加重了效效率低下下和社會會敏感問問題的嚴嚴重性并且使得得這些問問題的發(fā)發(fā)生和發(fā)發(fā)展無序序化所以說入入世受沖沖擊最大大是政府府（行政政部門））不隨之變變化，入入世帶來來的是更更多的混混亂明天天公立醫(yī)院院體制改改革正成成為熱點點醫(yī)院面臨臨的種種種問題和和改革壓壓力三醫(yī)聯(lián)動動進展緩緩慢,深深層次問問題未得得到解決決96.2%醫(yī)院院管理和和97.1%衛(wèi)衛(wèi)生行政政領導認認為－責責任醫(yī)院現(xiàn)實實地位（（信任、、沖突））－壓力力其他領域域體制改改革進展展－不改改不行（（靈丹妙妙藥？））入世的影影響（多元化化辦醫(yī)的的潛在方方向：94.3%，91.4%）公立醫(yī)院院占據(jù)99％，，出路在在哪？歸歸結(jié)于體體制醫(yī)院收益益的穩(wěn)定定并吸引引了各方方進入興興趣潛在競爭爭激烈（90.6%，，88.6%））帶著問題題參與競競爭，后后果堪憂憂（98.1%，，100%）后果、職職責在誰誰(醫(yī)院院？政府府？）歸歸結(jié)于體體制政府的職職能轉(zhuǎn)變變－管？？辦？哪些職能能、哪些些部門？？（僅僅僅衛(wèi)生？？）政府（財財、稅、、國資））、準入入方、醫(yī)醫(yī)院、衛(wèi)衛(wèi)生明天天體制改革革成為熱熱點下的的思考誰對醫(yī)院院體制改改革充滿滿熱情？？為什么么？政府（大、財、、稅、衛(wèi)生、國國資等其其他）擬準入方方、利益益集團醫(yī)院管理理者、醫(yī)務人員員、百姓醫(yī)院面臨臨什么壓壓力？為為何三醫(yī)醫(yī)改革進進展緩慢慢？醫(yī)院面臨臨什么問問題？為為何醫(yī)院院地位低低下？體制改革革能解決決所有問問題？能能解決什什么問題題？入世究竟竟有何影影響，體體制改革革能消除除？政府和醫(yī)醫(yī)院究竟竟應是什什么關系系職能如何何轉(zhuǎn)變－－管？辦辦？91.8%醫(yī)院，94.3%衛(wèi)生行政政認可哪些職能能、哪些些部門的的職能需需轉(zhuǎn)變？？80%醫(yī)院，82.9%衛(wèi)生行政政認可公立醫(yī)院院體制該該如何改改？其他領域域體制改改革經(jīng)驗驗是否適適用（靈靈丹妙藥藥？）明天天產(chǎn)品分類類、機構(gòu)構(gòu)類型和和運作機機制產(chǎn)品分類衛(wèi)生機構(gòu)類型運作機制預防保健醫(yī)療公共產(chǎn)品政府職能市場理念準公共產(chǎn)品宏觀調(diào)控市場機制個人消費基本市場運作宏觀調(diào)控非基本特需明天天研究結(jié)果指標農(nóng)村居民的選擇性評價

縣醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室水平讓人放心(%)86.2*4.98.9收費讓人接受(%)9.516.374.2*醫(yī)生服務熱情(%)7.815.376.9*醫(yī)患關系密切(%)3.410.586.1*病人就醫(yī)方便(%)1.88.390.9**鄉(xiāng)衛(wèi)衛(wèi)生院競競爭乏力力，問題題更為嚴嚴重。75.9％—86.2％贊同同。村衛(wèi)生室室、鄉(xiāng)衛(wèi)衛(wèi)生院、、縣醫(yī)院院

市場場競爭模模型準公共產(chǎn)產(chǎn)品提供供模式的的效率模模型構(gòu)建建模型建立公式表達人力要素α資本要素βα＋β效率比財政包干模式Q財政=2.36*L總0.60*K總0.210.600.210.811.0市場運作模式Q市場=0.44*L總0.17*K總0.980.170.981.157.2兩者混合模式Q混和=2.16*L總0.42*K總0.570.420.570.992.8模型檢驗推導值與實際值Pearson相關系數(shù)0.95～0.98明天天醫(yī)院管理理體制改改革八大大意義（（一）解決政府府包得過過多、包包不起也也包不好好問題政府繼續(xù)續(xù)包辦前前景極微微、多元元化格局局是現(xiàn)實實途徑92.6%醫(yī)院院管理人人員和97.1%衛(wèi)生生行政領領導贊同同緩解社會會關注問問題，尤尤其醫(yī)患患矛盾社會最為為關注：：醫(yī)療費費用負擔擔、藥品品市場混混亂、儀儀器設備備過度設設用、醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風風和服務務態(tài)度不不佳醫(yī)衛(wèi)機構(gòu)構(gòu)不被信信任，醫(yī)醫(yī)患關系系日益緊緊張、沖沖突頻發(fā)發(fā)84.6%醫(yī)院院管理人人員和88.6%衛(wèi)生生行政領領導認可可對“醫(yī)德德醫(yī)風和和服務態(tài)態(tài)度不佳佳”問題題，有直直接作用用76.9%醫(yī)療療機構(gòu)管管理人員員和71.4%衛(wèi)生行行政領導導對解決““醫(yī)療費費用負擔擔、藥品品市場混混亂、儀儀器設備備過度設設用”等等問題有有較大疑疑義僅61.5%醫(yī)醫(yī)院管理理人員和和48.6%衛(wèi)衛(wèi)生行政政領導認認為有作作用明天天促使三項項改革快快速突破破“體制改改革”能能解決深深層次問問題，促促三項改改革突破破84.6%醫(yī)院院管理人人員和80%衛(wèi)衛(wèi)生行政政領導贊贊同改變醫(yī)院院體制改改革總體體滯后宏宏觀經(jīng)濟濟改革局局面社會事業(yè)業(yè)（包括括醫(yī)院））的體制制改革進進展總體體滯后86.5%醫(yī)院院管理人人員和91.4%衛(wèi)生生行政領領導認可可促進政府府職能實實質(zhì)性轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變逐步解決決管辦合合一、產(chǎn)產(chǎn)權(quán)單一一和效率率低下78%醫(yī)醫(yī)院管理理人員和和80%衛(wèi)生行行政領導導認可規(guī)范醫(yī)療療市場醫(yī)院管理理體制改改革八大大意義（（二）明天天增加醫(yī)療療機構(gòu)的的效率和和競爭力力（98%，94.3%）。。創(chuàng)造多元元化融資資的環(huán)境境氛圍，，如何因因勢利導導醫(yī)院尤是是大中醫(yī)醫(yī)院收入入穩(wěn)定快快速增長長吸引大量量潛在投投資者（（84.6%，，91.4%））刺激著醫(yī)醫(yī)院管理理體制改改革成熱熱點（86%，，80%）醫(yī)院管理理體制改改革八大大意義（（三）明天天醫(yī)院管管理體體制改改革的的目標標定位位，涉涉及辦醫(yī)格格局：：單一一－多多元化化；管管理模模式：：管辦辦合一一－兩兩權(quán)分分離產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)：：單一－獨獨立法人治治理；內(nèi)部部管理機制制：四權(quán)到到位“有計劃、、有比例、、有步驟””的漸進改改革改革劇烈，，難以一步步到位（96.2%，97.1%）。。多元化辦醫(yī)醫(yī)的格局，，轉(zhuǎn)變過程程中不可避避免面臨“一部分醫(yī)醫(yī)院由政府府繼續(xù)舉辦辦”（100%，100%））:一定難度（1）規(guī)模模最大醫(yī)院院（2）布布點適宜醫(yī)醫(yī)院（3））社區(qū)衛(wèi)生生中心“現(xiàn)有公立立醫(yī)院中一一部分將轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)制”（98.1%，97.1%）：：最難容許“一部部分新的民民辦民營醫(yī)醫(yī)院進入””（96.2%，97.1%）：易最終逐步形形成三分格格局“政府辦非非營利醫(yī)院院”、“民民辦非營利利醫(yī)院”和和“民辦營營利醫(yī)院””醫(yī)院管理體體制改革目目標定位明天憑經(jīng)驗直覺覺盲目推行行改革（86.3%，87.9%））標準不完善善：政府繼繼續(xù)舉辦、、轉(zhuǎn)制醫(yī)院院、民辦民民營醫(yī)院準準入理解也不盡盡相同：各各地政府對對“醫(yī)院管管理體制改改革”憑經(jīng)驗直覺覺進行醫(yī)院院體制改革革若干年內(nèi)內(nèi)的基本趨趨勢條塊分割將將阻礙改革革的進程（80.8%，90.9%））我國的醫(yī)院院雖清一色色公立醫(yī)院院，但條塊塊分割，隸隸屬多元既得利益使使得難以有有共同的改改革思路和和目標部門利益阻阻礙改革的的進程（94.1%，87.9%））未形成共同同目標、協(xié)協(xié)調(diào)機制，，缺乏對衛(wèi)衛(wèi)生運作規(guī)規(guī)律深刻了了解各部門利益益主導改革革進程、盲盲目照搬企企業(yè)經(jīng)驗公立醫(yī)院管管理體制改改革（15個障障礙與配套套政策之一一）明天兩權(quán)分離成成效尚有待待檢驗（94.1%，85.3%））在醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)尚屬首次次，無法人人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)，現(xiàn)在是所有有者、決策策者、經(jīng)營營者和監(jiān)督督者均存在在缺位現(xiàn)象象在企業(yè)改革革進程中也也未有成型型的經(jīng)驗分類管理與與體制改革革之間銜接接尚未解決決（90.4%，81.8%）國有醫(yī)院能能否實行股股份制股份制與醫(yī)醫(yī)院國有資資產(chǎn)之間的的關系股份制與營營利非營利利分類管理理關系國有資產(chǎn)的的流動和進進退機制國有醫(yī)院的的融資渠道道仍然是問問題民間資本的的追求利潤潤特征和鼓鼓勵非營利利醫(yī)院目標標之間的矛矛盾分類管理下下不同類型型醫(yī)院之間間的公平競競爭問題公立醫(yī)院管管理體制改改革（15個障障礙與配套套政策之二二）明天院長等干部部的任免制制度（86.5%，，91.2%）涉及院長任任命權(quán)、任任免方式、、選拔觀念念以及院長長職務行政政級別也與大部分分院長的切切身利益直直接相關如果院長激激勵機制缺缺乏，期望望院長們主主動改革是是不現(xiàn)實的的也決定著““職業(yè)院長長”能否成成為現(xiàn)實經(jīng)營契約時時效和短期期行為等是是潛在問題題醫(yī)療機構(gòu)工工作人員的的既得利益益（84.6%，84.8%）既得利益的的明顯受損損：養(yǎng)老、、失業(yè)、醫(yī)醫(yī)療等保障障憂慮優(yōu)越條條件和地位位喪失：社社會穩(wěn)定問問題打破大鍋飯飯易說難做做能進不能出出的人事制制度國有資產(chǎn)的的流失和保保值增值問問題（88.5%，，84.8%）－嚴格和適度度松政府職能的的轉(zhuǎn)變（94.2%，88.2%）－－觀念：先、、后還是同同時公立醫(yī)院管管理體制改改革（15個障障礙與配套套政策之三三）明天“基本醫(yī)療療－特需服服務”的矛矛盾（92.3%，，84.8%）醫(yī)保結(jié)付程程度，調(diào)整整著潛在投投資者興趣趣醫(yī)保界定““低覆蓋””范疇程度度，調(diào)整““基本醫(yī)療療－特需服服務”的范范疇現(xiàn)在這些情情況尚處于于不穩(wěn)定財稅物價政政策的完善善（84.6%，91.2%）物價、稅務務、財政部部門決定著著醫(yī)院補償償機制的完完善程度補償機制不不完善，醫(yī)醫(yī)院管理體體制改革會會加重一些些社會問題題醫(yī)療費用負負擔、藥品品市場混亂亂、儀器設設備過度設設置和利用用等醫(yī)院“追求求自身利益益最大化””成為自然然的市場運運作法則補償機制不不完善，醫(yī)醫(yī)院管理體體制改革融融資吸引力力不夠醫(yī)院效率與與醫(yī)保控費費之間的矛矛盾（90.4%，，85.3%）醫(yī)院效率與與價廉質(zhì)優(yōu)優(yōu)藥品之間間的矛盾（（90.4%，75.8%））醫(yī)院效率與與社會公平平之間的矛矛盾（84.3%，，88.2%）醫(yī)療服務市市場失靈和和政府干預預失靈問題題公立醫(yī)院管管理體制改改革（15個障障礙與配套套政策之四四）明天三醫(yī)聯(lián)動改改革目的其其實極為簡簡單（穩(wěn)定操作作入世無妨妨）醫(yī)保改革基基本目的是是保證穩(wěn)定定運作（關關鍵）使得居民個個體能坦然然面對就醫(yī)醫(yī)經(jīng)濟風險險社會總體不不因為個體體的破產(chǎn)而而社會失穩(wěn)穩(wěn)同時保障醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)有有著穩(wěn)定的的補償渠道道醫(yī)藥改革的的基本目的的是規(guī)范藥藥品市場使患者能吃吃上“價廉廉質(zhì)優(yōu)”的的藥品醫(yī)療