精神科急診 張燕課件

精神科急診處理

及搶救流程

副教授

醫(yī)學(xué)博士CPR常見急診現(xiàn)象意識(shí)障礙譫妄激越發(fā)熱自殺門診軀體疾病表現(xiàn)搶救流程意識(shí)障礙1.嗜睡意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。2.意識(shí)模糊患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠。4.昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：（1）淺昏迷

隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。（2）深昏迷

隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。（3）極度昏迷

又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。5.類昏迷狀態(tài)許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人，在長短不一的時(shí)間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。這些行為狀態(tài)主要包括：閉鎖綜合征又稱失傳出狀態(tài)、持久性植物狀態(tài)、無動(dòng)性緘默癥、意志缺乏癥、緊張癥、假昏迷。一旦病人出現(xiàn)睡眠–覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對(duì)使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。（acutebrainsyndrome---delirium）

由于腦部廣泛性代謝失調(diào)，所引起的急性器質(zhì)性精神病性反應(yīng)，以意識(shí)障礙，顯著的興奮躁動(dòng)與感知覺障礙為主征臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：水平、清晰度減退、輕重可不一、必備癥狀知覺障礙：常見、錯(cuò)覺、幻覺、帶恐怖性思維障礙：結(jié)構(gòu)松散、凌亂、不連貫記憶障礙：瞬間記憶障礙、遺忘情緒障礙：焦慮、抑、恐怖、不穩(wěn)精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制：雜、亂、摸索動(dòng)作、刻板或重復(fù)動(dòng)作、職業(yè)動(dòng)作的重復(fù)不自主的運(yùn)動(dòng)：撲翼樣運(yùn)動(dòng)、震顫、肌痙攣植物神經(jīng)功能障礙：皮膚潮紅或蒼白、多汗、皮膚油膩、瞳孔改變、心跳加快或減慢、BP、T、嘔、腹瀉、便秘等睡眠一醒覺節(jié)律障礙：典型者：白天睡、晚上失眠一天之內(nèi)病情波動(dòng)、晝輕夜重（稱日落效應(yīng)Sundowneffect）激越

焦慮精神運(yùn)動(dòng)性興奮藥物副作用5-HT綜合癥譫妄發(fā)熱

惡性綜合癥在臨床工作中，常采用下述診斷標(biāo)準(zhǔn)：A發(fā)病7天之內(nèi)應(yīng)用了抗精神病藥物(應(yīng)用長效注射抗精神病藥物為4周之內(nèi))；B

高熱，體溫≥38℃；C肌肉強(qiáng)直；D具有下述癥狀之中的3項(xiàng)或3項(xiàng)以上：(1)意識(shí)改變；(2)

心動(dòng)過速；(3)血壓上升或降低；(4)呼吸急促或缺氧；(5)CPK增高或肌紅蛋白尿；(6)WBC增高；(7)代謝性酸中毒。E以上癥狀不是由全身性疾病或者神經(jīng)科疾病所致。

心肺復(fù)蘇概念:

心跳、呼吸驟停的急救，簡稱心肺復(fù)蘇，即循環(huán)和呼吸突然停止和意識(shí)喪失后的急救。心肺復(fù)蘇通常采用人工胸外按壓和口對(duì)口呼吸方法迅速搶救心跳、呼吸驟停傷員的方法。猝死:

是指平素身體“健康”或病情穩(wěn)定，非預(yù)料中的突然死亡。

人類猝死87.7%發(fā)生在院外,沒有醫(yī)護(hù)人員參與搶救,猝死人員有35%-40%如經(jīng)現(xiàn)場及時(shí)的心肺復(fù)蘇,可以挽救生命。心肺復(fù)術(shù)適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇適用于由多種原因引起呼吸、心跳驟停的傷病員。如急性心肌梗塞、創(chuàng)傷、車禍、電擊傷、溺水、擠壓傷、踩踏傷、中毒、過敏等。CPR心肺復(fù)蘇的意義

在心跳4分鐘之內(nèi)，即在腦組織缺氧4分鐘之內(nèi)，采用人工胸外按壓和口對(duì)口呼吸方法對(duì)傷員進(jìn)行心肺復(fù)蘇的搶救，其成功率最高，所以掌握正確的急救方法并及時(shí)、迅速地進(jìn)行現(xiàn)場急救，對(duì)挽救傷員生命有積極的意義。介紹：——黃金4分鐘時(shí)間——心搏呼吸驟停的表現(xiàn)

意識(shí)喪失面色蒼白呼吸停止

CPR最初處置——第一個(gè)CABD

C circulation胸外按壓

A airway打開氣道B breathing人工呼吸D defibrillation體外除顫

CPR判斷意識(shí)

CPR判斷意識(shí)

“喂！你怎么啦？”

直呼其名指甲壓人中、合谷穴

CPR呼

救

CPR糾正體位

CPR病人體位

仰臥位地面或床板整體轉(zhuǎn)動(dòng)、保護(hù)頸部平直無扭曲

CPR昏迷（復(fù)蘇）體位

側(cè)臥位腿曲臂后頭后仰避免胸部受壓

CPR仰頭舉頦法

CPR打開氣道

仰頭舉頦（頜）防壓迫氣道防頸過度伸展注意疑有頸椎損傷者

CPR判斷呼吸

CPR判斷呼吸

眼（看）、面（感）、耳（聽）保持氣道開放位置5SecCPRBBreathing人工呼吸

CPR口對(duì)口人工呼吸

CPR口對(duì)口人工呼吸

呼吸道暢通捏閉鼻翼下端包住口、用力吹氣700～1100ml，先吹兩口

CPR口對(duì)鼻人工呼吸

CPR口對(duì)鼻人工呼吸

呼吸道暢通提下頦、閉口部包鼻部、用力吹氣間歇放開口部

CPRCCirculation

人工循環(huán)

CPR觸摸頸動(dòng)脈

CPR判斷脈搏（頸動(dòng)脈）

氣管旁開2cm力適中、時(shí)間<10Sec避免觸摸感覺錯(cuò)誤（CPR普及訓(xùn)練中，不必采用）

CPR按壓部位

CPR按壓部位

胸骨中、下1/3交界處快速測(cè)定肋弓向中間滑移二指上方掌握重疊

CPR按壓姿勢(shì)

CPR按壓姿勢(shì)

雙臂繃直雙肩垂直髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)CPR用力方式

垂直向下按壓平穩(wěn)、規(guī)律下壓=向上放松不離位CPR按壓頻率100次/minCPR按壓深度

4～５cmCPR按壓與人工呼吸

30：2CPR錯(cuò)誤1 肘部彎曲

CPR錯(cuò)誤2 手掌交叉

CPRCPR的注意事項(xiàng)每隔數(shù)分鐘應(yīng)暫停，檢查脈搏和呼吸是否恢復(fù)，但中斷應(yīng)小于10秒鐘；雙人CPR時(shí)應(yīng)注意配合，盡量避免混亂；無特殊理由，盡量不要搬動(dòng)病人；盡量不要造成胃膨脹。高級(jí)心肺復(fù)蘇呼吸輔助設(shè)備:氧氣，面罩，簡易呼吸囊，氣管內(nèi)插管,呼吸機(jī)等人工循環(huán)輔助設(shè)備:自動(dòng)胸部按壓機(jī)，IABP，體外循環(huán)，左心輔助人工心臟等胸內(nèi)心臟按壓

指征：肋骨骨折，心包填塞，胸部畸形，開胸術(shù)中，氣胸，胸外按壓無效，重度低溫的心臟停搏等心電監(jiān)護(hù)腦復(fù)蘇復(fù)蘇后病人持續(xù)昏迷，腦缺氧損害的指征（體溫上升，肌張力增強(qiáng)或抽動(dòng)