十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度高陵縣榆楚衛(wèi)生院2015年

十七項(xiàng)醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度.二、首問負(fù)責(zé)制度三、三級(jí)醫(yī)師查房制四、疑難病例討論制度五、會(huì)診制度六、危重患者搶救制度七、死亡病例討論制度八、術(shù)前病例討論制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度十、查對(duì)制度十一、值班交接班制度十二、醫(yī)患溝通制度十三、臨床輸血管理制度十四、分級(jí)護(hù)理制度十五、醫(yī)療質(zhì)量管理制度十六、病例書寫管理制度十七、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診負(fù)責(zé)是指醫(yī)師對(duì)所接診病人的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由拒絕診治患者。。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。診斷明確須住院治療的急、危、重癥患者，必須及時(shí)收入院，如本院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病人須搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任、醫(yī)院總值班主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。一、首診負(fù)責(zé)制度五、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。六、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。七、醫(yī)務(wù)處對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通報(bào)和處理。八、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。二、首問制度

一、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。二、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面詢問回答、回答電話咨詢、受理來信來訪。三、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問，無論其實(shí)是是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到行管部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)，四、具體要求：1.屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)。2.屬于本科室職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本科室領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)。3.不屬于本科室、本人職責(zé)范圍的問題，不得推諉，要積極將提問者指引到相關(guān)科室，直到有人接待。4.對(duì)于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。五、全體工作人員要認(rèn)真執(zhí)行好“首問負(fù)責(zé)制度”,凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)患關(guān)系緊張或其他情況，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度1.每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院一周內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師堅(jiān)持查房。2.解決疑難病例、審查新入院級(jí)危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3.抽查醫(yī)囑、病例及護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷，及時(shí)改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4.利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決的方法或建議，以提高管理水平。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度

二、主治醫(yī)師查房制度1.每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師。住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等有關(guān)人員參加。對(duì)一般病情的新入院患者，首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房。2.對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3.對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。4對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5.疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。6.對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7.系統(tǒng)檢查病例和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療制度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度

8檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病例首頁(yè)并簽字。9.決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題10.注意去傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。三、住院醫(yī)師查房制度1.對(duì)所分管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2.對(duì)危重、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3.及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病例和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6.做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度四、查房基本規(guī)范1.醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)分工負(fù)責(zé)制，必須認(rèn)真負(fù)執(zhí)行查房制度。查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，已掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以控制，避免顧此失彼。2.下級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病例、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查結(jié)果。所需檢查器材等。3.查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，不能越級(jí)行使權(quán)力。4.查房時(shí)，衣著整齊、佩戴胸卡。正確的站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，決不允許說不適宜的話語(yǔ)，以免造成不良影響及后果。5.查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定。主任醫(yī)師站立于患者的右側(cè)；主治醫(yī)師站立于主任醫(yī)師的右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者的左側(cè)與主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站立于周圍，但應(yīng)與主要查房人員同意方可進(jìn)行。6.實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意。四、疑難病例討論制度

一、疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。是提高診療率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是提高各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。二、疑難病例討論程序：可以由一個(gè)科室舉行，也可以幾個(gè)科室聯(lián)合舉行。由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會(huì)專家需對(duì)患者病例、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)病情的可行性診療方案做進(jìn)一步討論。三、凡遇到疑難病例，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)教處，由醫(yī)教處負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請(qǐng)求邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜覅⒓?。由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。四、疑難難病例討討論制度度（1）入入院2周周仍未能能明確診診斷或治治療有難難度的病病人，由由科主任、、副主任任組織疑難難病例討討論，提提出診療療意見。。（2）對(duì)對(duì)診斷有有爭(zhēng)議或或治療確確有難度度的病人人可提交交醫(yī)教處處組織會(huì)會(huì)診或全全院病例例討論，，以確定定診療措措施。四、專家家討論對(duì)對(duì)病情的的分析、、進(jìn)一步步診療方方案，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須認(rèn)認(rèn)真記載載“專家家會(huì)診討討論記錄錄”中，，對(duì)有爭(zhēng)爭(zhēng)論的學(xué)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)點(diǎn)，不必必記載。。五、疑難難病例分分緊急情情況和非非緊急情情況，緊緊急病例例，規(guī)定定在半個(gè)個(gè)工作日日內(nèi)或即即刻組織織討論；；非緊急急病例，，在48小時(shí)內(nèi)內(nèi)討論組組織討論論。六、科主主任要精精心過問問科室疑疑難病例例討論后后的患者者病情變變化及治治療效果果，醫(yī)教教處對(duì)疑疑難重癥癥患者的的治療情情況進(jìn)行行追蹤。。五、會(huì)診診制度一、凡疑疑難病例例，均應(yīng)應(yīng)及時(shí)申申請(qǐng)相關(guān)關(guān)科室會(huì)會(huì)診。。。二、請(qǐng)?jiān)\診會(huì)時(shí)應(yīng)應(yīng)認(rèn)真填填寫會(huì)診診單，須須將病人人的簡(jiǎn)要要病史、、初步診診斷意見見急會(huì)診診目的書書寫清楚楚。各科科室設(shè)立立會(huì)診單單簽收本本，于送送會(huì)診單單時(shí)一并并交應(yīng)邀邀醫(yī)師或或科室簽簽收，并并注明簽簽收時(shí)間間。三、科內(nèi)內(nèi)會(huì)診;由經(jīng)治治醫(yī)師或或主治醫(yī)醫(yī)師提出出，科主主任召集集有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員參加。。四、科間間會(huì)診：：由經(jīng)治治醫(yī)師提提出，上上級(jí)醫(yī)師師簽字同同意，填填寫會(huì)診診單。應(yīng)應(yīng)邀醫(yī)師師一般要要在兩天天內(nèi)完成成，并作作會(huì)診記記錄。如如需專科科會(huì)診的的病人，，可作專?？茩z查查。五、急診診會(huì)診：：急會(huì)診診，須由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師填寫寫會(huì)診單單，上級(jí)級(jí)醫(yī)師簽簽字同意意，并在在會(huì)診單單上注明明“急””字，應(yīng)應(yīng)邀科室室應(yīng)在10分鐘鐘內(nèi)派醫(yī)醫(yī)師前往往。病情情特別緊緊急可先先用電話話邀請(qǐng)，，后補(bǔ)填填會(huì)診單單，或在在會(huì)診單單上注明明“特急急”二字字，應(yīng)邀邀科室必必須立即即派醫(yī)師師前往（（5分鐘鐘到達(dá)）），不得得延誤。。6.院內(nèi)會(huì)會(huì)診：由科科室主任提提出，經(jīng)醫(yī)醫(yī)教處同意意，并確定定會(huì)診時(shí)間間，通知有有關(guān)人員參參加。一般般由申請(qǐng)科科主任主持持，醫(yī)務(wù)處處派人參加加。五、會(huì)診制制度7.院外會(huì)會(huì)診:本院院一時(shí)不能能診治的疑疑難病例，，有科室主主任提出，，經(jīng)醫(yī)務(wù)處處同意，并并與有關(guān)單單位聯(lián)系，，確定會(huì)診診時(shí)間。會(huì)會(huì)診有申請(qǐng)請(qǐng)方科主任任主持，必必要時(shí)也可可有申請(qǐng)方方科主任攜攜帶病歷，，陪同病員員到院外會(huì)會(huì)診，也可可將病歷資資料，寄發(fā)發(fā)有關(guān)單位位，進(jìn)行書書面會(huì)診。。8.科內(nèi)、、科間、院院內(nèi)、院外外的集體會(huì)會(huì)診：經(jīng)治治醫(yī)師要詳詳細(xì)介紹病病情，做好好會(huì)診前的的準(zhǔn)備和會(huì)會(huì)議記錄。。會(huì)診中，，會(huì)診人員員要詳細(xì)檢檢查，明確確提出會(huì)診診意見。主主持人要進(jìn)進(jìn)行小結(jié)，，認(rèn)真組織織實(shí)施。9.外住會(huì)會(huì)診：外院院如需請(qǐng)我我院醫(yī)師外外出會(huì)診，，必須報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處或行行政總值班班（節(jié)假日日或夜間））同意后方方可前往，，往返差旅旅費(fèi)一律由由邀請(qǐng)單位位支付，外外出會(huì)診醫(yī)醫(yī)師一般不不允許帶貴貴重器械以以及有關(guān)藥藥物（具體體見院外會(huì)會(huì)診管理制制度）10.凡遇遇門診疑難難病例，應(yīng)應(yīng)本著先科科內(nèi)、后科科外、先院院內(nèi)、后院院外，按規(guī)規(guī)定分別辦辦妥會(huì)診手手續(xù)，進(jìn)行行會(huì)診。必必要時(shí)醫(yī)務(wù)務(wù)處出面組組織會(huì)診，，協(xié)商責(zé)成成科室收入入院。六、危重患患者搶救制制度一、對(duì)危重重患者，應(yīng)應(yīng)做到詳細(xì)細(xì)詢問病史史，準(zhǔn)確掌掌握體征，，密切觀察察病情變化化，及時(shí)進(jìn)進(jìn)行搶救。。二、危重患患者搶救時(shí)時(shí)，當(dāng)班醫(yī)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)應(yīng)全力以赴赴，爭(zhēng)分奪奪秒。搶救救工作應(yīng)由由值班醫(yī)師師、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)責(zé)任組織織和指揮，，并將病情情及時(shí)報(bào)告告上級(jí)醫(yī)師師，科主任任或主任醫(yī)醫(yī)師應(yīng)親自自到場(chǎng)指導(dǎo)導(dǎo)和協(xié)助搶搶救，遇有有疑難問題題，及時(shí)邀邀請(qǐng)會(huì)診，，對(duì)重大搶搶救或特殊殊情況（如如查無姓名名、地址者者、無經(jīng)濟(jì)濟(jì)來源者））須立即報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)處處和主管院院長(zhǎng)，不得得以任何理理由而延誤誤搶救。三、凡屬危危重?fù)尵炔〔∪?，主管管醫(yī)師應(yīng)填填寫病重（（危）通知知單，一式式三份，交交家屬和醫(yī)醫(yī)務(wù)處各一一份，病歷歷保留一份份。在搶救救過程中，，應(yīng)按規(guī)定定作好各項(xiàng)項(xiàng)搶救記錄錄，若因搶搶救來不及及記錄時(shí)，，須在搶救救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)補(bǔ)記。四、各科應(yīng)應(yīng)有搶救室室，搶救車車及搶救器器械，專人人保管，作作好急救、、搶救、搶搶救藥品、、器械的準(zhǔn)準(zhǔn)備工作，，隨時(shí)檢查查、隨時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充。藥劑劑科、設(shè)備備科、總務(wù)務(wù)科和各科科室應(yīng)保證證藥品、器器械的正常常供應(yīng)，便便于工作。。六、危重患患者搶救制制度五、搶救時(shí)時(shí)，當(dāng)班醫(yī)醫(yī)護(hù)人員要要及時(shí)到位位，按照各各種疾病的的搶救程序序進(jìn)行工作作。護(hù)士在在醫(yī)生未到到以前，應(yīng)應(yīng)根據(jù)病情情，及時(shí)作作好各項(xiàng)搶搶救措施的的準(zhǔn)備，如如吸氧、吸吸痰、人工工呼吸、建建立靜脈通通道等。護(hù)護(hù)士在執(zhí)行行醫(yī)生口頭頭遺囑時(shí)，，應(yīng)復(fù)述一一遍，認(rèn)真真、仔細(xì)核核對(duì)搶救藥藥品的藥名名、劑量，，搶救時(shí)所所用藥品的的空瓶，經(jīng)經(jīng)二人核對(duì)對(duì)后方可棄棄去。危重重病人就地地?fù)尵龋〔∏榉€(wěn)定后后，方可移移動(dòng)。六、搶救時(shí)時(shí)，非搶救救人員及病病人家屬一一律不得進(jìn)進(jìn)入搶救室室或搶救現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)，以保保持環(huán)境安安靜，忙而而不亂。搶搶救完畢，，整理?yè)尵染痊F(xiàn)場(chǎng)，清清洗搶救器器械，按常常規(guī)分別消消毒以便備備用，清點(diǎn)點(diǎn)搶救藥品品，及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)足，搶救救藥品合格格率達(dá)100%。七、若遇特特殊情況超超出一科范范圍或本科科力量不足足時(shí)，科室室之間應(yīng)支支援配合，，必要時(shí)醫(yī)醫(yī)院成立臨臨時(shí)搶救組組織，加強(qiáng)強(qiáng)搶救工作作。八、各有關(guān)關(guān)科室遇有有危重病人人的檢查、、治療、取取藥、住院院等均應(yīng)及及時(shí)處理，，不得過分分強(qiáng)調(diào)手續(xù)續(xù)，以免延延誤搶救。。不得因搶搶救而疏忽忽正規(guī)操作作和傳染病病人的消毒毒隔離以免免造成事故故和交叉感感染。九、凡遇有有重大災(zāi)害害、事故搶搶救，接到到病人或省省、市衛(wèi)生生廳（局））得呼叫時(shí)時(shí)，應(yīng)服從從醫(yī)院統(tǒng)一一組織，立立即準(zhǔn)備，，隨叫隨到到。若把病病人接運(yùn)回回醫(yī)院搶救救，本專業(yè)業(yè)無法加床床時(shí)，找到到其他專業(yè)業(yè)借床，必必須無條件件服從?？偪傊蛋嘤袡?quán)權(quán)協(xié)調(diào)處理理，如被借借床科室有有空床而拒拒絕不借，，一切責(zé)任任由該科負(fù)負(fù)責(zé)。十、危重病病人搶救結(jié)結(jié)果，應(yīng)電電話報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)處。七、死亡病病例討論制制度為了規(guī)范死死亡病例的的討論，及及時(shí)總結(jié)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、吸取取教訓(xùn)，不不斷提高醫(yī)醫(yī)療技術(shù)水水平，特制制定我院死死亡病例討討論制度。。一、死亡病病例，一般般應(yīng)在死亡亡一周內(nèi)進(jìn)進(jìn)行討論。。二、意外死死亡者，無無論是否醫(yī)醫(yī)療事故，，均應(yīng)單獨(dú)獨(dú)召開，時(shí)時(shí)間不應(yīng)超超過24小小時(shí)，討論論要求同疑疑難、危重重病例。三、為提高高醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平，促促進(jìn)醫(yī)學(xué)的的發(fā)展，凡凡屬死因不不明、家屬屬有爭(zhēng)議、、特殊罕見見病例、有有科研價(jià)值值及涉及法法律時(shí)，均均應(yīng)盡量主主動(dòng)做好死死者家屬工工作，爭(zhēng)取取尸體解剖剖。四、凡尸檢檢病例，待待病理報(bào)告告發(fā)出后進(jìn)進(jìn)行討論，，但不遲于于兩周。五、討論會(huì)會(huì)由科主任任主持，參參加死亡病病例討論的的人員為在在職人員參參加，必要要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)務(wù)處參加，，討論情況況記入病例例記錄本中中。七、死亡病病例討論制制度六、討論程程序：（1）討論論前經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師必須完完成死亡記記錄。（2）討論論時(shí)經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師匯報(bào)病病情摘要、、治療經(jīng)過過、死亡原原因。（3）討論論內(nèi)容：診診斷；治療療；死亡原原因；應(yīng)汲汲取的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)教訓(xùn)。七、討論記記錄：（1）各科科建立專用用死亡討論論記錄本，，在進(jìn)行死死亡病例討討論時(shí)，指指定人員在在死亡討論論記錄本上上按照要求求進(jìn)行記錄錄。（2）死亡亡討論記錄錄本應(yīng)指定定專人保管管，未經(jīng)主主管院長(zhǎng)或或醫(yī)務(wù)處同同意，科室室外人員不不得查閱或或摘錄。（3）經(jīng)治治醫(yī)師根據(jù)據(jù)討論發(fā)言言內(nèi)容進(jìn)行行綜合整理理，經(jīng)科主主任或主持持人審閱簽簽字后，附附在病歷上上。八、術(shù)前病病例討論制制度一、凡中等等以上、重重大、疑難難及新開展展的手術(shù)，，必須進(jìn)行行術(shù)前討論論、術(shù)前討討論是防止止差錯(cuò)，保保證手術(shù)質(zhì)質(zhì)量的重要要措施之一一，必須認(rèn)認(rèn)真執(zhí)行。。二、術(shù)前討討論由科主主任或主治治醫(yī)師主持持，手術(shù)醫(yī)醫(yī)師、麻醉醉醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)護(hù)士及有關(guān)關(guān)人員參加加，特殊病病例須有醫(yī)醫(yī)務(wù)處人員員參加，訂訂出手術(shù)方方案，術(shù)后后觀察事項(xiàng)項(xiàng)、護(hù)理要要求等，討討論情況記記入病歷和和記錄本中中。一般手手術(shù)，也要要進(jìn)行相應(yīng)應(yīng)討論，最最后由主持持人總結(jié)并并確定手術(shù)術(shù)方案。三、急診手手術(shù)不允許許進(jìn)行術(shù)前前討論，中中型手術(shù)由由主治以上上醫(yī)師確定定手術(shù)方案案，大型手手術(shù)由科主主任或副主主任醫(yī)師以以上人員確確定手術(shù)方方案。九、手術(shù)分分級(jí)管理制制度一、手術(shù)分分類:根據(jù)據(jù)國(guó)家新版版教材，參參照國(guó)際、、國(guó)內(nèi)專業(yè)業(yè)會(huì)議建議議，按照手手術(shù)的難易易程度、大大小、是否否已經(jīng)開展展情況將手手術(shù)分為四四類1.一類手手術(shù)：簡(jiǎn)單單小型手術(shù)術(shù)2.二類手手術(shù)：小型型手術(shù)及簡(jiǎn)簡(jiǎn)單中型手手術(shù)3.三類手手術(shù)：中型型手術(shù)及一一般大手術(shù)術(shù)4.四類手手術(shù)：疑難難重癥大手手術(shù)及科研研手術(shù)、新新開展手術(shù)術(shù)、多聯(lián)合合手術(shù)二、手術(shù)醫(yī)醫(yī)師分級(jí):根據(jù)其取取得的衛(wèi)生生技術(shù)資格格及其相應(yīng)應(yīng)受聘職務(wù)務(wù)，3年以以內(nèi)為低年年資，3年年以上為高高年資。1.住院醫(yī)醫(yī)師：低年年資住院醫(yī)醫(yī)師和高年年資住院醫(yī)醫(yī)師2.主治醫(yī)醫(yī)師：低年年資主治醫(yī)醫(yī)師和高年年資主治醫(yī)醫(yī)師3.副主任任醫(yī)師：低低年資副主主任醫(yī)師和和高年資副副主任醫(yī)師師4.主任醫(yī)醫(yī)師:低年年資主任醫(yī)醫(yī)師和高年年資主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)醫(yī)師手術(shù)范范圍：根據(jù)據(jù)醫(yī)生專業(yè)業(yè)技術(shù)水平平、從事專專業(yè)共組時(shí)時(shí)間與責(zé)任任限定。1.在上級(jí)級(jí)醫(yī)師的指指導(dǎo)下，住住院醫(yī)師可可擔(dān)當(dāng)一類類手術(shù)的術(shù)術(shù)者，二、、三類手術(shù)術(shù)的助手；；高年資住住院醫(yī)師可可擔(dān)當(dāng)二類類手術(shù)的術(shù)術(shù)者。九、手術(shù)分分級(jí)管理制制度2.主治醫(yī)醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)當(dāng)熱類手術(shù)術(shù)的術(shù)者，，或在副主主任醫(yī)師的的幫助下，，擔(dān)當(dāng)三類類手術(shù)的術(shù)術(shù)者，四類類手術(shù)的助助手，高年年資主治醫(yī)醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)當(dāng)三類手術(shù)術(shù)的術(shù)者。。3.副主任任醫(yī)師可擔(dān)擔(dān)當(dāng)三類手手術(shù)的術(shù)者者，或在主主任醫(yī)師的的幫助下，，擔(dān)當(dāng)四類類手術(shù)的術(shù)術(shù)者。4.主任醫(yī)醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)當(dāng)三、四類類手術(shù)的術(shù)術(shù)者。5.上級(jí)醫(yī)醫(yī)師均有義義務(wù)和權(quán)力力指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)師進(jìn)行行手術(shù)，要要求科主任任和主任醫(yī)醫(yī)師（副主主任醫(yī)師））檢查監(jiān)督督全科室手手術(shù)情況，，以確保手手術(shù)質(zhì)量和和安全。四、手術(shù)批批準(zhǔn)權(quán)限：：包括決定定手術(shù)時(shí)間間、指證、、術(shù)式、手手術(shù)組成人人員的分工工等。1.一類手手術(shù)由主治治醫(yī)師或或或高年資醫(yī)醫(yī)師審批2.二類手手術(shù)由副主主任醫(yī)師或或高年資主主治醫(yī)師審審批3.三類手手術(shù)由主任任醫(yī)師或副副主任醫(yī)師師兼行政正正副科主任任審批4.四類手手術(shù)的疑難難重癥手術(shù)術(shù)、多聯(lián)合合手術(shù)由主主任醫(yī)師或或科主任審審批并報(bào)醫(yī)醫(yī)務(wù)處備案案；科研手手術(shù)、新開開展手術(shù)由由科主任報(bào)報(bào)告醫(yī)務(wù)處處由主管醫(yī)醫(yī)療副院長(zhǎng)長(zhǎng)審批后進(jìn)進(jìn)行。十、查對(duì)制制度查對(duì)制度是是保證病人人安全防治治差錯(cuò)事故故發(fā)生的一一項(xiàng)重要措措施。每位位醫(yī)務(wù)人員員在工作中中必須具備備嚴(yán)肅認(rèn)真真的態(tài)度，，思想集中中，業(yè)務(wù)熟熟練，嚴(yán)格格執(zhí)行三查查七對(duì)制度度，無論直直接或間接接用于病人人的各項(xiàng)治治療、檢查查物品及其其生活用品品，（如藥藥物、敷料料、器械、、壓縮氣體體，及治療療、急救和和監(jiān)護(hù)設(shè)備備等），必必須具備品品名正規(guī)，，標(biāo)記清楚楚，由國(guó)家家正式批準(zhǔn)準(zhǔn)文號(hào)、出出場(chǎng)標(biāo)記、、日期、保保存期限、、物品外觀觀表現(xiàn)符合合安全要求求。凡字跡跡不清楚、、不全面、、標(biāo)記不明明確以及有有疑問的，，應(yīng)禁止使使用。在使使用過程中中病人如有有不適等反反應(yīng)，必須須立即停用用，再次進(jìn)進(jìn)行查對(duì)工工作，包括括應(yīng)用的一一些物品，，直至找出出原因。所所用物品不不得丟棄，，應(yīng)按照要要求妥善保保管。一、臨床科科室查對(duì)制制度1、開醫(yī)囑囑、處方或或進(jìn)行治療療時(shí)，應(yīng)查查對(duì)患者姓名、、性別、年年齡、床號(hào)號(hào)、住院號(hào)號(hào)（門診號(hào)號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)時(shí)要進(jìn)行““三查八對(duì)對(duì)"：擺藥后查；服藥、注注射、處置前查；服藥、注注射。處置后查；對(duì)床號(hào)、、姓名和服服用藥的藥藥名、劑量量、濃度、、時(shí)間、用用法、有效效期。3、清點(diǎn)藥藥品時(shí)和使使用藥品前前，要檢查查質(zhì)量、標(biāo)標(biāo)簽、失效效期和批號(hào)號(hào)，如不符符合要求，，不得使用用。十、查對(duì)制制度三、藥房查查對(duì)制度1、配方前前，查對(duì)科科別、床號(hào)號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、、性別、年年齡、處方方日期。2、配方時(shí)時(shí)，查對(duì)處處方的內(nèi)容容、藥物劑劑量、含量量、配伍禁禁忌。3、發(fā)藥時(shí)時(shí)，實(shí)行““四查、一一交代”：：查對(duì)藥名名、規(guī)格、、劑量、用用法與處方方內(nèi)容是否否相符；查查對(duì)標(biāo)簽（（藥袋）與與處方內(nèi)容容是否相符符；查對(duì)藥藥品包裝是是否完好、、有無變質(zhì)質(zhì)。安瓿針針劑有無裂裂痕、各種種標(biāo)志是否否清楚、是是否超過有有效期。查查對(duì)姓名、、性別、年年齡。并交交代用法及及注意事項(xiàng)項(xiàng)。四、功能科科查對(duì)制度度1、檢查時(shí)時(shí)，查對(duì)科科別、床號(hào)號(hào)、住院號(hào)號(hào)、姓名、、性別、年年齡、檢查查目的。2.診斷時(shí)時(shí)，查對(duì)姓姓名、編號(hào)號(hào)、臨床診診斷、檢查查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告告時(shí)，復(fù)核核科別、病病房、住院院號(hào)、床號(hào)號(hào)、姓名、、性別、年年齡、檢查查項(xiàng)目、結(jié)結(jié)果。4、給藥前前，注意詢?cè)儐栍袩o過過敏史；使使用劇、毒毒、麻、限限藥時(shí)要經(jīng)經(jīng)過反復(fù)核核對(duì)；靜脈脈給藥要注注意有無變變質(zhì)，瓶口口有無松動(dòng)動(dòng)、裂縫；；給多種藥藥物時(shí)，要要注意配伍伍禁忌。5、輸血前前，需經(jīng)兩兩人查對(duì)，，無誤后，，方可輸入入，輸血時(shí)時(shí)需注意觀觀察，保證證安全。十、查對(duì)制制度二、手術(shù)室室查對(duì)制度度1、手術(shù)室室接患者時(shí)時(shí)，應(yīng)查對(duì)對(duì)科別、床床號(hào)、姓名名、年齡、、住院號(hào)、、性別、診診斷、手術(shù)術(shù)名稱及手手術(shù)部位（（左、右））及其標(biāo)志志。2、手術(shù)人人員手術(shù)前前，必須查查對(duì)科別、、床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性別別、年齡、、診斷、手手術(shù)部位、、麻醉方法法及麻醉用用藥。3、有關(guān)人人員要檢查查無菌包內(nèi)內(nèi)滅菌指標(biāo)標(biāo)，手術(shù)器器械是否齊齊全，各種種用品類別別。規(guī)格、、質(zhì)量是否否合乎要求求。4、凡體腔腔或深部組組織手術(shù)，，要再縫合合前由器械械護(hù)士和巡巡回護(hù)士嚴(yán)嚴(yán)格核對(duì)大大沙墊、紗紗布、線卷卷、器械數(shù)數(shù)目是否與與術(shù)前數(shù)目目相符核對(duì)對(duì)無誤后，，方可通知知手術(shù)醫(yī)師師關(guān)閉手術(shù)術(shù)切口，嚴(yán)嚴(yán)防將異物物遺留體腔腔內(nèi)。手術(shù)術(shù)切除的組組織，原則則上均應(yīng)送送病理。五、血庫(kù)查查對(duì)制度1、血型鑒鑒定和交叉叉配血試驗(yàn)驗(yàn)，兩人工工作時(shí)要"雙查雙簽簽"，一人人工作時(shí)要要重做一次次。2、發(fā)血時(shí)時(shí)，要與取取血人共同同查對(duì)科別別、病房、、床號(hào)、住住院號(hào)、姓姓名、性別別、年齡、、血型、交交叉配血試試驗(yàn)結(jié)果、、血瓶（袋袋）號(hào)、采采血日期、、血液質(zhì)量量。3、、發(fā)發(fā)血血后后，，受受血血者者血血液液標(biāo)標(biāo)本本保保留留24小小時(shí)時(shí)，，以以備備必必要要查查對(duì)對(duì)。。十、、查查對(duì)對(duì)制制度度六、、放放射射科科查查對(duì)對(duì)制制度度1、、檢檢查查時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、病病房房、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、片片號(hào)號(hào)、、部部位位、、目目的的。。2、、治治療療時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、病病房房、、姓姓名名、、性性別別、、部部位位、、條條件件、、時(shí)時(shí)間間、、角角度度、、劑劑量量。。3、、發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、病病房房、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡。。七、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)科科查查對(duì)對(duì)制制度度1、、采采取取標(biāo)標(biāo)本本時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、床床號(hào)號(hào)、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)磕康牡??！?、、收收集集標(biāo)標(biāo)本本時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、聯(lián)聯(lián)號(hào)號(hào)、、標(biāo)標(biāo)本本數(shù)數(shù)量量和和質(zhì)質(zhì)量量。。3、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)試試劑劑、、項(xiàng)項(xiàng)目目，，化化驗(yàn)驗(yàn)單單與與標(biāo)標(biāo)本本是是否否相相符符。。4、、檢檢驗(yàn)驗(yàn)后后，，查查對(duì)對(duì)目目的的、、結(jié)結(jié)果果。。5、、發(fā)發(fā)報(bào)報(bào)告告時(shí)時(shí)，，查查對(duì)對(duì)科科別別、、病病房房、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡。。十、、查查對(duì)對(duì)制制度度八、、護(hù)護(hù)理理查查對(duì)對(duì)制制度度醫(yī)囑囑查查對(duì)對(duì)制制度度：：1、、執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)囑囑前前應(yīng)應(yīng)查查對(duì)對(duì)床床號(hào)號(hào)、、姓姓名名、、性性別別、、年年齡齡、、內(nèi)內(nèi)容容、、時(shí)時(shí)間間、、用用法法和和醫(yī)醫(yī)生生簽簽名名2、、對(duì)對(duì)有有疑疑問問的的醫(yī)醫(yī)囑囑需需核核對(duì)對(duì)后后，，方方可可執(zhí)執(zhí)行行。。搶搶救救病病人人時(shí)時(shí)醫(yī)醫(yī)生生下下達(dá)達(dá)口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑后后執(zhí)執(zhí)行行護(hù)護(hù)士士須須復(fù)復(fù)誦誦一一遍遍，，經(jīng)經(jīng)二二人人核核對(duì)對(duì)后后方方可可執(zhí)執(zhí)行行。。需需即即刻刻執(zhí)執(zhí)行行的的醫(yī)醫(yī)囑囑，，問問清清后后立立即即執(zhí)執(zhí)行行。。3、、處處理理醫(yī)醫(yī)囑囑后后，，護(hù)護(hù)士士要要再再次次進(jìn)進(jìn)行行核核對(duì)對(duì)后后簽簽全全姓姓名名、、時(shí)時(shí)間間。。4、、當(dāng)當(dāng)日日的的所所醫(yī)醫(yī)囑囑，，下下午午由由當(dāng)當(dāng)班班護(hù)護(hù)士士和和醫(yī)醫(yī)囑囑錄錄入入護(hù)護(hù)士士全全面面核核對(duì)對(duì)一一遍遍，，夜夜班班護(hù)護(hù)士士對(duì)對(duì)當(dāng)當(dāng)日日所所有有醫(yī)醫(yī)囑囑查查對(duì)對(duì)一一次次，，并并在在登登記記本本上上簽簽字字。。5、護(hù)士長(zhǎng)長(zhǎng)每周組織織全部醫(yī)囑囑大查對(duì)兩兩次（周一一、四）。。6、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑必須嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行““三查”““八對(duì)”。。九、用藥、、手術(shù)、治治療查對(duì)制制度：1、口服、、注射、輸輸液用藥前前須嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行“三查查”“八對(duì)對(duì)”。三查查：備藥前前查，備藥藥中查、備備藥后查。。八對(duì)：對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名、藥名名、劑量、、濃度、時(shí)時(shí)間、用法法和藥物有有效期。2、備藥前前要檢查藥藥品的名稱稱、劑量、、質(zhì)量、注注意有無變變質(zhì)，安瓿瓿、針劑有有無裂痕，，有效期和和批號(hào)，液液體有誤渾渾濁、漏液液等，如不不符合要求求或標(biāo)簽不不清楚，不不得使用。十、查對(duì)制制度3、用藥前前要查對(duì)床床號(hào)、姓名名、藥名、、劑量、濃濃度、用法法、時(shí)間；；口服藥藥藥房要擺好好后，必須須經(jīng)治療護(hù)護(hù)士在此核核對(duì)后方可可執(zhí)行。貴貴重、特殊殊藥品必須須經(jīng)二人核核對(duì)后執(zhí)行行。4、用藥時(shí)時(shí)再次核對(duì)對(duì)床號(hào)、姓姓名、安瓿瓿藥名、劑劑量、濃度度、用法、、時(shí)間；無無誤后簽姓姓名和時(shí)間間。5、使用易易過敏藥物物，給藥前前應(yīng)詳細(xì)詢?cè)儐栍袩o過過敏史，是是否做過過過敏試驗(yàn)。。如有過敏敏，在體溫溫單的相應(yīng)應(yīng)欄內(nèi)用紅紅鋼筆注明明過敏藥物物的名稱，，并轉(zhuǎn)告醫(yī)醫(yī)師。6、使用毒毒、麻、限限制藥物時(shí)時(shí)，要經(jīng)過過反復(fù)核對(duì)對(duì)，用后保保留安瓿。。用多種藥藥物時(shí)，要要注意配伍伍禁忌。7、發(fā)藥、、注射或靜靜脈給藥過過程中，如如病人有疑疑問，應(yīng)及及時(shí)查清核核對(duì)無誤后后，給病人人解釋清楚楚，取得病病人理解后后，方可執(zhí)執(zhí)行。8、接手術(shù)術(shù)病人時(shí)，，要查對(duì)科科別、床號(hào)號(hào)、姓名、、性別、年年齡、診斷斷、手術(shù)名名稱、手術(shù)術(shù)部位（左左、右）、、術(shù)前用藥藥及所帶物物品。手術(shù)術(shù)前，須查查對(duì)病人姓姓名、診斷斷、手術(shù)名名稱、手術(shù)術(shù)部位（左左、右）、、麻醉用藥藥及麻醉方方法。9、采集化化驗(yàn)標(biāo)本時(shí)時(shí)，查對(duì)床床號(hào)、姓名名、性別、、年齡，要要核對(duì)化驗(yàn)驗(yàn)項(xiàng)目、采采集標(biāo)本的的內(nèi)容、方方法、數(shù)量量、時(shí)間。。10、其他他治療檢查查前查對(duì)床床號(hào)、姓名名、性別、、年齡、治治療、檢查查內(nèi)容、部部位、時(shí)間間。十一、值班班、交接班班制度一、醫(yī)師值值班、交接接班制度1、各科在在非辦公時(shí)時(shí)間及節(jié)假假日須設(shè)有有值班醫(yī)師師2、臨床科科室設(shè)一值值班、二線線值班。一一線值班由由住院醫(yī)師師和低年資資主治醫(yī)師師參加，二二線值班由由高年資主主治醫(yī)師或或主任（副副主任）醫(yī)醫(yī)師參加。。3、值班醫(yī)醫(yī)師每日下下班前在科科室接受各各級(jí)醫(yī)師交交辦的醫(yī)療療工作。交交接班時(shí)，，應(yīng)巡視病病室，了解解危重病員員情況，并并做好床前前交接。接接班者未到到時(shí)，交班班者不得離離開崗位。。4、各科室室醫(yī)師在下下班前應(yīng)將將危重病員員的病情和和處理事項(xiàng)項(xiàng)記入交班班薄，并做做好交辦工工作。值班班醫(yī)師要認(rèn)認(rèn)真閱讀交交班薄，對(duì)對(duì)危重病員員應(yīng)作好病病程記錄和和醫(yī)療措施施記錄，并并扼要記入入值班日志志。5、值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)各各項(xiàng)臨時(shí)性性醫(yī)療工作作和病員臨臨時(shí)情況處處理；對(duì)急急診入院病病員及時(shí)檢檢查填寫病病歷，給予予必要的醫(yī)醫(yī)療處置。。6、值班醫(yī)醫(yī)師遇到有有疑難問題題或危重病病人搶救、、急診手術(shù)術(shù)病人時(shí)，，必須及時(shí)時(shí)請(qǐng)示經(jīng)治治醫(yī)師或上上級(jí)醫(yī)師指指導(dǎo)診治。。7、值班醫(yī)醫(yī)師不得脫脫離工作崗崗位，夜間間必須在值值班室留宿宿，不得擅擅自離開。。護(hù)理人員員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)應(yīng)立即前往往診視，如如有事暫時(shí)時(shí)離開時(shí)，，必須向值值班護(hù)士說說明去向。。十一、值班班、交接班班制度8、每日晨晨會(huì)，值班班醫(yī)師應(yīng)將將病員情況況重點(diǎn)報(bào)告告，并向經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師交交代危重病病員情況及及尚待處理理的工作。。9、急診值值班人員（（含藥房、、檢驗(yàn)、放放射、收費(fèi)費(fèi)等）必須須堅(jiān)守工作作崗位，隨隨時(shí)應(yīng)診急急診病人，，以保證臨臨床醫(yī)療工工作的順利利進(jìn)行，如如離開必須須說明去向向。觀察室室病人床邊邊交接；特特殊病人重重點(diǎn)交班。。二、有關(guān)科科室值班交交接班制度度1、藥房、、檢驗(yàn)、放放射、心電電圖室等科科室的值班班人員，應(yīng)應(yīng)提前15分鐘到崗崗，堅(jiān)守崗崗位，不得得擅離職守守。2、做好所所用器械和和儀器等交交班工作并并記入值班班本。3、盡職盡盡責(zé)，完成成班內(nèi)所有有工作，保保證臨床醫(yī)醫(yī)療工作順順利進(jìn)行。。4、如遇特特殊情況須須暫時(shí)離開開科室，應(yīng)應(yīng)向院總值值班說明去去向，以便便尋找，避避免影響工工作。十二、醫(yī)患患溝通制度度一、落實(shí)各各種告知、、談話、簽簽字、登記記制度。二、醫(yī)患溝溝通采取多多種形式進(jìn)進(jìn)行溝通，，有床邊溝溝通、分級(jí)級(jí)溝通、書書面溝通、、實(shí)物對(duì)照照溝通。三、溝通要要求做好詳詳細(xì)記錄，，記錄內(nèi)容容有溝通時(shí)時(shí)間、地點(diǎn)點(diǎn)、參加人人員、溝通通內(nèi)容、溝溝通結(jié)果。。四、做到熱熱情接待病病人及家屬屬來電、來來人投訴，，認(rèn)真、耐耐心、仔細(xì)細(xì)聽取病人人及家屬反反應(yīng)的內(nèi)容容，并做好好相應(yīng)的記記錄，及時(shí)時(shí)告知在調(diào)調(diào)查后確定定時(shí)間進(jìn)行行溝通和反反饋。五、積極向向有關(guān)科室室及當(dāng)事醫(yī)醫(yī)生調(diào)查投投訴內(nèi)容，，在此基礎(chǔ)礎(chǔ)上及時(shí)與與投訴人聯(lián)聯(lián)系進(jìn)行溝溝通解釋，，在溝通解解釋時(shí)可以以通知當(dāng)事事醫(yī)生參加加，真正做做到通過醫(yī)醫(yī)患溝通來來化解醫(yī)患患矛盾。六、、一一次次醫(yī)醫(yī)溝溝通通解解釋釋病病人人及及家家屬屬不不滿滿意意，，耐耐心心組組織織多多次次進(jìn)進(jìn)行行反反復(fù)復(fù)溝溝通通解解釋釋。。七、、如如多多次次溝溝通通解解釋釋仍仍不不滿滿意意，，積積極極引引導(dǎo)導(dǎo)通通過過鑒鑒定定，，根根據(jù)據(jù)鑒鑒定定結(jié)結(jié)果果進(jìn)進(jìn)行行協(xié)協(xié)商商解解決決。。如如不不滿滿意意，，及及時(shí)時(shí)引引導(dǎo)導(dǎo)申申請(qǐng)請(qǐng)行行政政調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)。。八、、行行政政調(diào)調(diào)解解仍仍不不滿滿意意，，積積極極引引導(dǎo)導(dǎo)通通過過司司法法程程序序來來解解決決。。十三三、、臨臨床床輸輸血血管管理理制制度度為了了加加強(qiáng)強(qiáng)臨臨床床用用血血管管理理，，杜杜絕絕輸輸血血的的浪浪費(fèi)費(fèi)和和濫濫用用，，嚴(yán)嚴(yán)格格掌掌握握輸輸血血適適應(yīng)應(yīng)癥癥，，科科學(xué)學(xué)合合理理地地用用血血，，結(jié)結(jié)合合我我院院實(shí)實(shí)際際，，制制定定本本制制度度。。一、、Hb﹥﹥100g/L，，HCt﹥﹥30%且且無無其其他他明明顯顯輸輸血血指指征征時(shí)時(shí)不不得得輸輸血血。。二、、各各種種輸輸血血表表格格、、輸輸血血前前實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查項(xiàng)項(xiàng)目目必必須須填填寫寫完完整整、、齊齊全全。。三、、一一次次性性備備血血2000ML以以上上必必須須開開輸輸血血會(huì)會(huì)診診單單。。四、、急急診診病病人人輸輸血血前前，，臨臨床床醫(yī)醫(yī)生生必必須須及及時(shí)時(shí)采采集集ATL、、HbSAg、、抗抗HIV、、抗抗HVC、、梅梅毒毒等等的的血血標(biāo)標(biāo)本本，，輸輸血血后后在在輸輸血血申申請(qǐng)請(qǐng)單單上上補(bǔ)補(bǔ)上上實(shí)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)室室檢檢查查結(jié)結(jié)果果，，或或通通知知血血庫(kù)庫(kù)。。五、、按按衛(wèi)衛(wèi)生生部部規(guī)規(guī)定定，，禁禁止止直直系系親親屬屬在在醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行行獻(xiàn)獻(xiàn)血血。。六、、經(jīng)經(jīng)治治醫(yī)醫(yī)師師向向患患者者及及家家屬屬告告知知輸輸血血目目的的和和輸輸血血風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，，并并由由醫(yī)醫(yī)患患雙雙方方共共同同簽簽署署《《輸輸血血治治療療同同意意書書》》。。七、、各各臨臨床床科科室室予予以以執(zhí)執(zhí)行行，，若若違違反反本本規(guī)規(guī)定定，，將將扣扣除除科科室室月月量量化化考考核核分分5-10分分。。十四四、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理是是醫(yī)醫(yī)生生根根據(jù)據(jù)病病情情以以醫(yī)醫(yī)囑囑形形式式下下達(dá)達(dá)的的護(hù)護(hù)理理等等級(jí)級(jí)，，分分為為特特級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理、、一一級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理、、二二級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理、、三三級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理。。根根據(jù)據(jù)日日常常生生活活能能力力（（ADL））評(píng)評(píng)定定給給予予基基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)護(hù)理理，，在在床床頭頭卡卡設(shè)設(shè)護(hù)護(hù)理理標(biāo)標(biāo)記記，，一一級(jí)級(jí)為為紅紅色色，，二二級(jí)級(jí)為為藍(lán)藍(lán)色色，，三三級(jí)級(jí)為為黃黃色色白白標(biāo)標(biāo)記記。。一、、特特級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理1、、病病情情依依據(jù)據(jù)：：(1)病病情情危危重重，，隨隨時(shí)時(shí)需需要要搶搶救救和和監(jiān)監(jiān)護(hù)護(hù)的的患患者者；；(2)病病情情復(fù)復(fù)雜雜的的大大手手術(shù)術(shù)或或新新開開展展的的大大手手術(shù)術(shù)，，如如臟臟器器移移植植等等；；(3)各各種種嚴(yán)嚴(yán)重重外外傷傷、、大大面面積積燒燒傷傷。。2、、護(hù)護(hù)理理要要求求：：(1)設(shè)設(shè)專專人人守守護(hù)護(hù)，，嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察病病情情，，備備齊齊急急救救藥藥品品、、器器材材、、隨隨時(shí)時(shí)準(zhǔn)準(zhǔn)備備搶搶救救。。(2)制制定定護(hù)護(hù)理理計(jì)計(jì)劃劃，，設(shè)設(shè)特特別別護(hù)護(hù)理理記記錄錄單單。。根根據(jù)據(jù)病病情情隨隨時(shí)時(shí)嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察患患者者的的生生命命體體征征變變化化，，并并記記錄錄出出入入量量。。(3)認(rèn)認(rèn)真真、、細(xì)細(xì)致致地地做做好好各各項(xiàng)項(xiàng)基基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)護(hù)理理，，嚴(yán)嚴(yán)防防并并發(fā)發(fā)癥癥，，確確保保患患者者診診療療安安全全。。十四四、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度二、、一一級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理1、、病病情情依依據(jù)據(jù):(1)重重病病、、病病危危、、各各種種大大手手術(shù)術(shù)后后及及需需要要絕絕對(duì)對(duì)臥臥床床休休息息、、生生活活不不能能自自理理者者。。(2)各各種種內(nèi)內(nèi)出出血血或或外外傷傷、、高高燒燒、、昏昏迷迷、、肝肝腎腎功功能能衰衰竭竭、、休休克克及及極極度度衰衰弱弱者者。。(3)癱癱瘓瘓、、驚驚厥厥、、子子癇癇。。早早產(chǎn)產(chǎn)嬰嬰、、癌癌癥癥治治療療期期。。2、、護(hù)護(hù)理理要要求求：：(1)絕絕對(duì)對(duì)臥臥床床休休息息，，解解決決生生活活的的各各種種需需要要。。(2)注注意意思思想想情情緒緒上上的的變變化化，，做做好好思思想想工工作作，，給給予予周周密密細(xì)細(xì)致致的的護(hù)護(hù)理理。。(3)嚴(yán)嚴(yán)密密觀觀察察病病情情，，每每15-30分分鐘鐘巡巡視視一一次次，，定定時(shí)時(shí)測(cè)測(cè)量量體體溫溫、、脈脈搏搏、、呼呼吸吸、、血血壓壓，，根根據(jù)據(jù)病病情情制制定定護(hù)護(hù)理理計(jì)計(jì)劃劃，，觀觀察察用用藥藥后后的的反反應(yīng)應(yīng)及及效效果果，，做做好好各各項(xiàng)項(xiàng)護(hù)護(hù)理理記記錄錄。。(4)加加強(qiáng)強(qiáng)基基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)護(hù)理理，，定定時(shí)時(shí)做做好好口口腔腔、、皮皮膚膚的的護(hù)護(hù)理理，，防防止止發(fā)發(fā)生生合合并并癥癥。。(5)加加強(qiáng)強(qiáng)營(yíng)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)，，鼓鼓勵(lì)勵(lì)患患者者進(jìn)進(jìn)食食，，保保持持室室內(nèi)內(nèi)清清潔潔整整齊齊、、空空氣氣新新鮮鮮，，防防止止交交叉叉感感染染。。十四四、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度三、、二二級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理1、、病病情情依依據(jù)據(jù)：：(1)病病重重期期急急性性癥癥狀狀消消失失，，特特殊殊復(fù)復(fù)雜雜手手術(shù)術(shù)及及大大手手術(shù)術(shù)后后病病情情穩(wěn)穩(wěn)定定，，性性骨骨牽牽引引、、臥臥石石膏膏床床仍仍需需臥臥床床休休息息，，生生活活不不能能自自理理者者。。(2)年年老老體體弱弱或或慢慢性性病病不不宜宜過過多多活活動(dòng)動(dòng)者者。。(3)一一般般手手術(shù)術(shù)后后或或輕輕型型先先兆兆癲癲癇癇等等。。2、、護(hù)護(hù)理理要要求求：：(1)臥臥床床休休息息，，根根據(jù)據(jù)患患者者情情況況，，可可在在床床上上做做輕輕度度活活動(dòng)動(dòng)。。(2)注注意意觀觀察察病病情情變變化化，，進(jìn)進(jìn)行行特特殊殊治治療療和和用用藥藥后后的的反反應(yīng)應(yīng)及及效效果果，，每每1-2小小時(shí)時(shí)巡巡視視一一次次。。(3)做做好好基基礎(chǔ)礎(chǔ)護(hù)護(hù)理理，，協(xié)協(xié)助助翻翻身身，，加加強(qiáng)強(qiáng)口口腔腔護(hù)護(hù)理理、、皮皮膚膚護(hù)護(hù)理理，，防防止止發(fā)發(fā)生生合合并并癥癥。。(4)給給予予生生活活上上的的必必要要照照顧顧。。如如洗洗臉臉、、擦擦身身、、送送飯飯、、遞遞送送便便器器等等。。十四四、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度四、、三三級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理1、、病病情情依依據(jù)據(jù)：：(1)輕輕癥癥、、一一般般慢慢性性病病、、手手術(shù)術(shù)前前檢檢查查準(zhǔn)準(zhǔn)備備階階段段、、正正常常孕孕婦婦等等。。(2)各各種種疾疾病病術(shù)術(shù)后后恢恢復(fù)復(fù)期期或或即即將將出出院院的的患患者者。。(3)可可以以下下床床活活動(dòng)動(dòng)，，生生活活可可以以自自理理。。2、、護(hù)護(hù)理理要要求求：：(1)可可以以下下床床活活動(dòng)動(dòng)，，生生活活可可以以自自理理。。(2)每每日日測(cè)測(cè)量量體體溫溫、、脈脈搏搏、、呼呼吸吸兩兩次次，，掌掌握握患患者者的的生生活活，，思思想想情情況況。。(3)督督促促患患者者遵遵守守院院規(guī)規(guī)，，保保證證休休息息，，注注意意飲飲食食，，每每日日巡巡視視兩兩次次。。(4)對(duì)對(duì)產(chǎn)產(chǎn)婦婦進(jìn)進(jìn)行行婦婦幼幼衛(wèi)衛(wèi)生生保保健健咨咨詢?cè)冎钢笇?dǎo)導(dǎo)。。(5)進(jìn)進(jìn)行行衛(wèi)衛(wèi)生生科科學(xué)學(xué)普普及及宣宣教教工工作作，，提提高高患患者者自自我我保保健健水水平平。。十四四、、分分級(jí)級(jí)護(hù)護(hù)理理制制度度五、、護(hù)護(hù)理理質(zhì)質(zhì)量量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1、、床床鋪鋪平平整整、、清清潔潔、、舒舒適適、、無無碎碎屑屑、、無無尿尿漬漬、、無無血血漬漬。。2、、臥臥位位舒舒適適，，符符合合病病情情和和治治療療要要求求。。3、、口口腔腔清清潔潔，，妥妥善善處處理理口口腔腔黏黏膜膜、、潰潰瘍瘍、、出出血血等等。。4、、皮皮膚膚清清潔潔、、完完整整無無破破損損。。會(huì)會(huì)陰陰、、肛肛門門清清潔潔無無異異味味，，指指、、趾趾甲甲、、須須發(fā)發(fā)等等潔潔凈凈。。5、、滿滿足足進(jìn)進(jìn)食食的的要要求求。。6、、滿滿足足飲飲水水、、排排泄泄的的要要求求。。7、、根根據(jù)據(jù)肢肢體體功功能能，，協(xié)協(xié)助助和和指指導(dǎo)導(dǎo)適適當(dāng)當(dāng)?shù)牡墓δ苣苠戝憻挓?。十五五、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度一、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量是是醫(yī)醫(yī)院院管管理理的的核核心心內(nèi)內(nèi)容容和和永永和和的的主主題題，，醫(yī)醫(yī)院院必必須須把把醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量放放在在首首位位，，質(zhì)質(zhì)量量管管理理是是不不斷斷完完善善、、持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)的的過過程程，，要要納納入入醫(yī)醫(yī)院院的的各各項(xiàng)項(xiàng)工工作作。。二、、醫(yī)醫(yī)院院要要建建立立健健全全醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量保保證證體體系系，，即即建建立立院院、、科科二二級(jí)級(jí)質(zhì)質(zhì)量量組組織織管管理理，，職職責(zé)責(zé)明明確確，，配配備備專專（（兼兼））職職人人員員，，負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作。。1、、醫(yī)醫(yī)院院設(shè)設(shè)備備的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與改改進(jìn)進(jìn)組組織織（（如如醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理委委員員會(huì)會(huì)、、病病案案管管理理委委員員會(huì)會(huì)、、藥藥事事管管理理委委員員會(huì)會(huì)、、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理委委員員會(huì)會(huì)、、輸輸血血管管理理委委員員會(huì)會(huì)））要要與與醫(yī)醫(yī)院院功功能能任任務(wù)務(wù)相相適適應(yīng)應(yīng)，，人人員員組組成成合合理理，，職職責(zé)責(zé)與與權(quán)權(quán)限限范范圍圍清清晰晰，，能能定定期期召召開開工工作作會(huì)會(huì)議議，，為為醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)量量管管理理提提供供決決策策依依據(jù)據(jù)。。2、、院院長(zhǎng)長(zhǎng)作作為為醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的管管理理第第一一責(zé)責(zé)任任人人，，應(yīng)應(yīng)該該履履行行質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與改改進(jìn)進(jìn)的的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)與與決決策策職職能能；；其其他他醫(yī)醫(yī)院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)干干部部應(yīng)應(yīng)該該切切實(shí)實(shí)參參與與制制定定、、監(jiān)監(jiān)控控質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與改改進(jìn)進(jìn)過過程程。。3、、醫(yī)醫(yī)療療、、護(hù)護(hù)理理、、醫(yī)醫(yī)技技職職能能管管理理部部門門行行使使指指導(dǎo)導(dǎo)、、檢檢查查、、考考核核、、評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)和和監(jiān)監(jiān)督督職職能能。。4、、臨臨床床、、醫(yī)醫(yī)技技等等科科室室部部門門主主任任全全面面負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)本本科科室室醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作。。5、、各各級(jí)級(jí)負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)人人應(yīng)應(yīng)該該明明確確自自己己的的職職權(quán)權(quán)和和崗崗位位職職責(zé)責(zé)，，并并應(yīng)應(yīng)具具備備相相應(yīng)應(yīng)的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與分分析析技技能能。。十五五、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度三、、院院、、科科二二級(jí)級(jí)質(zhì)質(zhì)量量管管理理組組織織要要根根據(jù)據(jù)上上級(jí)級(jí)有有關(guān)關(guān)要要求求和和自自身身醫(yī)醫(yī)療療工工作作的的實(shí)實(shí)際際，，建建立立切切實(shí)實(shí)可可行行的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理方方案案。。1、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)方方案案是是全全面面、、系系統(tǒng)統(tǒng)的的書書面面計(jì)計(jì)劃劃，，能能夠夠監(jiān)監(jiān)督督各各部部門門，，重重點(diǎn)點(diǎn)是是醫(yī)醫(yī)療療、、護(hù)護(hù)理理、、醫(yī)醫(yī)技技科科室室的的日日常常質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與質(zhì)質(zhì)量量的的危危機(jī)機(jī)管管理理、、、、。。2、質(zhì)量量管理方方案的主主要內(nèi)容容包括：：建立質(zhì)質(zhì)量管理理目標(biāo)、、指標(biāo)、、計(jì)劃、、措施、、效果評(píng)評(píng)價(jià)及信信息反饋饋等，加加強(qiáng)醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)部門和和重要崗崗位的管管理。四、健全全醫(yī)院規(guī)規(guī)章制度度和人員員崗位責(zé)責(zé)任制度度，嚴(yán)格格落實(shí)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全的的核心制制度。1、核心心制度包包括首診診負(fù)責(zé)制制度、首首問負(fù)責(zé)責(zé)制度、、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度、、疑難病病例討論論制度、、會(huì)診制制度、危危重病人人搶救制制度、死死亡病例例討論制制度、術(shù)術(shù)前病例例討論制制度、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度、查查對(duì)制度度、值班班、交接接班制度度、醫(yī)患患溝通制制度、臨臨床輸血血管理制制度、分分級(jí)護(hù)理理制度、、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理制度、、病歷書書寫管理理制度、、醫(yī)療技技術(shù)準(zhǔn)入入制度等等。2、對(duì)病病歷質(zhì)量量管理要要重點(diǎn)加加強(qiáng)運(yùn)用用病歷的的實(shí)時(shí)監(jiān)監(jiān)控與管管理。五、加強(qiáng)強(qiáng)全員質(zhì)質(zhì)量和安安全教育育，牢固固樹立質(zhì)質(zhì)量和安安全意識(shí)識(shí)，提高高全員質(zhì)質(zhì)量管理理與改進(jìn)進(jìn)的意識(shí)識(shí)和參與與能力，，嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療技術(shù)操操作規(guī)范范和常規(guī)規(guī)；醫(yī)務(wù)務(wù)人員““基礎(chǔ)理理論、基基本知識(shí)識(shí)、基本本技能””必須人人人達(dá)標(biāo)標(biāo)。十五、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理制制度六、質(zhì)量量管理工工作應(yīng)有有文字記記錄，并并由質(zhì)量量管理組組織形成成報(bào)告，，定期逐逐級(jí)上報(bào)報(bào)，通過過檢查、、分析、、評(píng)價(jià)、、反饋等等措施，，持續(xù)改改進(jìn)醫(yī)療療質(zhì)量，，將質(zhì)量量與安全全的評(píng)價(jià)價(jià)結(jié)果納納入對(duì)醫(yī)醫(yī)院、科科室、員員工的績(jī)績(jī)效評(píng)價(jià)價(jià)評(píng)估。。七、建立立于完善善醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理實(shí)行責(zé)責(zé)任追究究的制度度、形成成醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理可追溯溯與質(zhì)量量危機(jī)預(yù)預(yù)警管理理的運(yùn)行行機(jī)制。。八、加強(qiáng)強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量和終末末質(zhì)量管管理。九、逐步步建立不不以處罰罰為目標(biāo)標(biāo)的，是是針對(duì)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理系系統(tǒng)持續(xù)續(xù)改進(jìn)為為對(duì)象的的不良事事件報(bào)告告系統(tǒng)，，能夠把把發(fā)現(xiàn)的的缺陷，，用于對(duì)對(duì)質(zhì)量管管理制度度、運(yùn)行行機(jī)制與與改進(jìn)工工作。十、建立立與完善善目前質(zhì)質(zhì)量管理理常用的的結(jié)果性性指標(biāo)體體系基礎(chǔ)礎(chǔ)上，逐逐步形成成結(jié)果性性指標(biāo)、、結(jié)構(gòu)性性指標(biāo)、、過程性性指標(biāo)的的監(jiān)控與與評(píng)價(jià)體體系。十六、病病例書寫寫管理制制度一、嚴(yán)格格執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部頒頒布的《《病歷書書寫基本本規(guī)范（（試行））》的各各項(xiàng)規(guī)定定。二、門（（急）診診病歷記記錄可以以使用藍(lán)藍(lán)或黑色色油水的的圓珠筆筆書寫，，住院病病歷書寫寫應(yīng)當(dāng)使使用藍(lán)黑黑墨水。。病例書書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)文字工工整，字字跡清晰晰，表達(dá)達(dá)準(zhǔn)確，，語(yǔ)句通通順，標(biāo)標(biāo)點(diǎn)正確確。書寫寫過程中中出現(xiàn)錯(cuò)錯(cuò)字時(shí)，，應(yīng)當(dāng)用用雙線劃劃在錯(cuò)字字上，不不得采用用刮、粘粘、涂等等方法掩掩蓋或去去除原來來的字跡跡，使得得原字跡跡不能辨辨認(rèn)。上上級(jí)醫(yī)師師修改病病歷時(shí)，，如系錯(cuò)錯(cuò)字、錯(cuò)錯(cuò)句、用用雙橫線線劃在錯(cuò)錯(cuò)字上；；如系添添加，在在保持原原紀(jì)錄清清晰、可可辨認(rèn)的的前提下下，在空空白處書書寫，注注明修改改時(shí)間并并簽名。。醫(yī)師應(yīng)應(yīng)簽全名名。三、病歷歷書寫應(yīng)應(yīng)當(dāng)使用用中文和和醫(yī)學(xué)術(shù)術(shù)語(yǔ)。通通用的外外文縮寫寫和無正正式中文文譯名的的癥狀、、體征、、疾病名名稱等可可以使能能夠用外外文原文文。數(shù)字字一律用用阿拉伯伯?dāng)?shù)字書書寫。各各項(xiàng)記錄錄時(shí)間統(tǒng)統(tǒng)一使用用公歷，，按照““年、月月、日、、時(shí)、分分”順序序記錄，，時(shí)刻統(tǒng)統(tǒng)一采用用24小小時(shí)制式式。疾病病診斷、、手術(shù)操操作名稱稱應(yīng)按照照疾病和和手術(shù)分分類名稱稱填寫。。四、凡是是進(jìn)修醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員和未取取得執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師資資格的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員（如實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)務(wù)人員、、試用期期醫(yī)務(wù)人人員）書書寫的病病例，由由上一級(jí)級(jí)具有執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格的本院院醫(yī)務(wù)人人員負(fù)責(zé)責(zé)審閱、、并修改改簽名。。十六、病