科室優(yōu)護(hù)自查表

PAGEPAGE12優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)自查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（總分100分，評(píng)分實(shí)行扣分制）檢查時(shí)間檢查科室：血透室眼科中醫(yī)科耳鼻喉科胸心外科門(mén)診部手術(shù)室整形燒傷科檢查人：得分：80.8項(xiàng)目基本要求評(píng)價(jià)要點(diǎn)分值評(píng)價(jià)方法扣分及依據(jù)實(shí)得分（一）醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作（20分）1.領(lǐng)導(dǎo)重視1.1醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專(zhuān)門(mén)組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行的方案，明確各部門(mén)職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理1.1.1有在院長(zhǎng)(或副院長(zhǎng))領(lǐng)導(dǎo)下的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定切實(shí)可行方案。定期專(zhuān)題研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)存在問(wèn)題，制定可行措施，實(shí)施目標(biāo)管理，醫(yī)院各有關(guān)部門(mén)分工明確，支持措施有力。3抽查護(hù)理部工作人員對(duì)醫(yī)院護(hù)理管理組織體系建設(shè)和職責(zé)分工的掌握情況，檢查2015年以來(lái)的院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議記錄，抽查近年的護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃目標(biāo)管理和年度工作計(jì)劃。抽查2位護(hù)理部工作人員對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作發(fā)展規(guī)劃、目標(biāo)管理、年度工作計(jì)劃掌握情況）一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別科室年度工作計(jì)劃制定不符合科室具體情況；優(yōu)護(hù)工作實(shí)施方案稍欠缺；管理者對(duì)年度計(jì)劃不了解。2．51.1.2有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃，規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，特別是落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理和實(shí)施護(hù)理崗位管理的目標(biāo)、規(guī)劃；有年度計(jì)劃、具體實(shí)施方案，有對(duì)規(guī)劃、計(jì)劃、方案落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。1.1.3相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃、方案的主要內(nèi)容。護(hù)理員持證上崗。1.1.4有措施保障落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理、實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理和護(hù)理崗位管理、實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)。1.1.5三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理覆蓋100%的病房；2015底，二級(jí)醫(yī)院中,開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)占60%病房的地市級(jí)醫(yī)院的比例不低于80%，縣級(jí)醫(yī)院不低于40%。同時(shí)，有條件的醫(yī)院要積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)占并在門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。2.護(hù)士數(shù)量2.1護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿(mǎn)足護(hù)理工作需求2.1.1二級(jí)醫(yī)院：臨床護(hù)理崗位的護(hù)士數(shù)量占護(hù)士總數(shù)≥90%。醫(yī)院病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1。ICU護(hù)士與實(shí)際床位比不低于2.5-3:1。手術(shù)室護(hù)士與開(kāi)放手術(shù)間之比不低于3：1。2抽查技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)較大、工作量大的科室，科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量是否搭配合理、科學(xué)；查護(hù)士花名冊(cè)，是否數(shù)量配備合理；查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄。一項(xiàng)不合格扣1分。部分科室床護(hù)比未達(dá)到要求1.62.1.2三級(jí)醫(yī)院：符合上條標(biāo)準(zhǔn)要求，且病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.5：1(床位使用率≥93％)。病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.6:1(床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3.人文環(huán)境3.1醫(yī)院對(duì)護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”,護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)3.1.1護(hù)士有良好的工作環(huán)境，護(hù)士對(duì)工作環(huán)境滿(mǎn)意。2查護(hù)士工作環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施；訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施情況；查相關(guān)制度、規(guī)范。一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別護(hù)士不知曉醫(yī)療保障措施，對(duì)制度落實(shí)無(wú)追蹤，個(gè)別護(hù)士對(duì)職業(yè)暴露處理流程欠知曉1.83.1.2有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定，并得到落實(shí)。3.1.3對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4.儀器設(shè)備4.1護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案4.1.1護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)。3查各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對(duì)臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄；查護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性；有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程。一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別科室儀器維護(hù)記錄不規(guī)范，儀器發(fā)生故障處理流程欠熟悉2.84.1.2有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。4.1.3護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。4.1.4護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4.1.5對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施，符合處理預(yù)案的要求。4.1.6對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5.后勤保障5.1后勤部門(mén)和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局5.1.1有后勤部門(mén)和輔助科室加大對(duì)護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況。3查后勤部門(mén)和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況；訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門(mén)、輔助科室服務(wù)臨床的及時(shí)性和有效性，訪談患者對(duì)給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿(mǎn)意度。一項(xiàng)不合格扣0.5分。藥房未送藥至病房。2.65.1.2病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好。5.1.3設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備。5.1.4藥劑科主動(dòng)為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房。5.1.5醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營(yíng)養(yǎng)部等部門(mén)能主動(dòng)為臨床服務(wù)。5.1.6對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。6.信息系統(tǒng)6.1醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)理服務(wù)提供支持6.1.1有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)，有門(mén)診預(yù)約掛號(hào)系統(tǒng)。2查信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率。一項(xiàng)不合格扣0.5分。無(wú)護(hù)理信息平臺(tái)，不能滿(mǎn)足臨床護(hù)理需要，護(hù)理信息系統(tǒng)不健全。2.56.1.2建立基于醫(yī)院信息平臺(tái)的護(hù)士工作站，包括醫(yī)囑處理、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理記錄等系統(tǒng)，能滿(mǎn)足臨床護(hù)理和服務(wù)需求。6.1.3有護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理不良事件管理、排班等護(hù)理管理系統(tǒng)。6.1.4信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。7.護(hù)士薪酬7.1有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險(xiǎn)等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對(duì)本職工作滿(mǎn)意度較高7.1.1有符合國(guó)家規(guī)定護(hù)士薪酬、待遇、保險(xiǎn)的相關(guān)制度、規(guī)定，護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定。5查醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況；抽查醫(yī)院護(hù)士工資、獎(jiǎng)金情況一覽表，護(hù)士離職率，護(hù)士滿(mǎn)意度調(diào)查等相關(guān)資料。訪談護(hù)士對(duì)本職工作是否滿(mǎn)意。一項(xiàng)不合格扣1分。5（二）實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理（20分）8.組織體系8.1建立扁平化的護(hù)理管理組織體系,明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé)8.1.1根據(jù)《護(hù)士條例》和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系。3抽查內(nèi)、外科各1個(gè)病房，護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士2人崗位責(zé)任制、護(hù)士崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)，崗位管理等情況，能體現(xiàn)針對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開(kāi)展，修訂護(hù)士崗位職責(zé)、工作制度及規(guī)范)一項(xiàng)不合格扣1分。崗位職責(zé)未體現(xiàn)按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作開(kāi)展修訂，個(gè)別護(hù)士對(duì)崗位職責(zé)執(zhí)行不能體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵2.38.1.2各級(jí)護(hù)理管理崗位有崗位說(shuō)明，職責(zé)明確，各層級(jí)護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核。8.1.3護(hù)理部主任組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力。9.相關(guān)制度9.1按責(zé)任制整體護(hù)理要求,健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)9.1.1健全并定期更新且公示護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，有培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)。2抽查外科、內(nèi)科各1個(gè)病房的護(hù)理規(guī)章制度，護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程及臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的建立和完善情況一項(xiàng)不合格扣1分。無(wú)護(hù)理服務(wù)規(guī)范的培訓(xùn)，科室護(hù)理常規(guī)欠完善，專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)未及時(shí)修訂，對(duì)新制定的規(guī)章制度等無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃及學(xué)習(xí)。1.29.1.2對(duì)培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。10.科學(xué)設(shè)崗10.1按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件10.1.1按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位。2查各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)；訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件；查醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說(shuō)明書(shū)。一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別護(hù)理人員對(duì)崗位任職條件知曉不全，個(gè)別護(hù)理人員不了解護(hù)士崗位職責(zé)1.510.1.2根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件，相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)和任職條件。10.1.3護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰Α⒓夹g(shù)水平、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配。10.1.4對(duì)護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。11.護(hù)士調(diào)配11.1對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動(dòng)態(tài)管理11.1.1有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲(chǔ)備。5查病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配；訪談護(hù)士長(zhǎng)其結(jié)合本專(zhuān)科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長(zhǎng)期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查護(hù)理人力資源相關(guān)資料。一項(xiàng)不合格扣1分。人力資源調(diào)配方案未結(jié)合本專(zhuān)科特點(diǎn)，科室緊急人力資源調(diào)配方案執(zhí)行差，排班和人力調(diào)配方案不具體，科室排班有時(shí)不能完全兼顧護(hù)士需求4.211.1.2有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案。11.1.3根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專(zhuān)業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配。11.1.4護(hù)士由護(hù)理部門(mén)統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。11.1.5科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。11.2有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案11.2.1各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案。2查儲(chǔ)備人員名單，隨機(jī)抽?。徊楣?jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等相關(guān)規(guī)定和方案，儲(chǔ)備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄。一項(xiàng)不合格扣0.5分。無(wú)緊急情況下人力資源調(diào)配無(wú)演練，緊急人力資源調(diào)配無(wú)操作性，緊急加班增加人員時(shí)調(diào)配不具體1.611.2.2相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。11.2.3有護(hù)士?jī)?chǔ)備并對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。11.2.4有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。12.培訓(xùn)與考核12.1根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)12.1.1有各級(jí)護(hù)士和專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計(jì)劃及培訓(xùn)的實(shí)施記錄3查護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開(kāi)支表檢查近年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃,抽查醫(yī)院2名護(hù)士對(duì)醫(yī)院護(hù)士在職培訓(xùn)的了解情況。一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別科室專(zhuān)科培訓(xùn)計(jì)劃專(zhuān)科內(nèi)容少，未全面覆蓋。護(hù)士的實(shí)際工作能力不能完全達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求。2.812.1.2有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度及具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定。12.1.3培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專(zhuān)業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。12.1.4護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力。12.1.5護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求。12.2培養(yǎng)專(zhuān)科護(hù)士，能夠體現(xiàn)專(zhuān)科特色，真正發(fā)揮專(zhuān)科護(hù)士作用。建立護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿(mǎn)意度等績(jī)效考核和分配制度。12.2.1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專(zhuān)科護(hù)士，有專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)使用制度、專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。3查日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看專(zhuān)科護(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果；訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況；查護(hù)理部專(zhuān)科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括專(zhuān)科類(lèi)別、數(shù)量、使用相關(guān)政策等。抽查醫(yī)院2個(gè)病房的績(jī)效考核制度和有關(guān)激勵(lì)措施及落實(shí)情況一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別護(hù)理人員對(duì)績(jī)效考核制度知曉不全。科室績(jī)效考核不能完全調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。專(zhuān)科培養(yǎng)培訓(xùn)不全，專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容落實(shí)不全。212.2.2有開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。12.2.3有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。12.2.4有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險(xiǎn)度、技術(shù)要求、患者滿(mǎn)意度等要素的績(jī)效考核方案并充分征求護(hù)士意見(jiàn)，護(hù)士能夠通過(guò)多種途徑查詢(xún)，知曉率≥80％。12.2.5績(jī)效考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性；每個(gè)班次夜班費(fèi)≥50元。3.改善臨床護(hù)理服務(wù)（22分）13.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理13.1實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者，在正確評(píng)估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專(zhuān)業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)13.1.1根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，細(xì)化分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并向患者和社會(huì)公示。5查醫(yī)院內(nèi)、外科各2個(gè)病房護(hù)理分級(jí)的公示情況。抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房，病房護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1人對(duì)責(zé)任制分工掌握情況。對(duì)照病歷，抽查內(nèi)科、外科各2個(gè)病房，病房責(zé)任護(hù)士各2人對(duì)所負(fù)責(zé)患者情況的掌握程度。實(shí)地檢查內(nèi)科、外科系統(tǒng)各1個(gè)病房的1名患者，護(hù)理級(jí)別與病情、自理能力是否相符。一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別護(hù)士對(duì)護(hù)理分級(jí)及措施掌握不全，護(hù)士對(duì)危重癥患者優(yōu)先處置制度與流程掌握不全，護(hù)理分級(jí)自理能力評(píng)定未體現(xiàn)動(dòng)態(tài)記錄不客觀，護(hù)士對(duì)患者病情及護(hù)理重點(diǎn)掌握不全，個(gè)別護(hù)士對(duì)術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)掌握不全413.1.2每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)≤8人。13.1.3護(hù)士掌握相關(guān)知識(shí)，并結(jié)合患者個(gè)性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。13.1.4科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。13.1.5主管部門(mén)對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。13.2為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo)13.2.1有符合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用且護(hù)士知曉主要內(nèi)容。4查責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個(gè)性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)；,訪談護(hù)士對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況；查相關(guān)資料。一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別護(hù)士不知曉中醫(yī)特色護(hù)理常規(guī)。個(gè)別護(hù)士對(duì)預(yù)檢分診相關(guān)指導(dǎo)掌握不全。個(gè)別患者不掌握疾病宣教內(nèi)容。個(gè)別護(hù)士對(duì)專(zhuān)科的心理與健康指導(dǎo)落實(shí)欠缺。護(hù)士對(duì)患者指導(dǎo)內(nèi)容掌握不全，護(hù)士對(duì)患者指導(dǎo)內(nèi)容記錄較少，重點(diǎn)不突出，術(shù)前訪視健康宣教落實(shí)不到位313.2.2指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新，通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者。13.2.3能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。13.2.4對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄，效果良好。13.3注重護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù)13.3.1根據(jù)《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評(píng)估患者病情和專(zhuān)業(yè)照顧等職責(zé)。5查護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。查有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況。一項(xiàng)不合格扣1分。無(wú)“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式有關(guān)數(shù)據(jù)分析，個(gè)別護(hù)士與就診患者與家屬溝通需加強(qiáng)，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后訪視與患者的溝通413.3.2護(hù)士在履行上述職責(zé)過(guò)程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵和專(zhuān)業(yè)價(jià)值。13.3.3形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療計(jì)劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)。13.3.4及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者，加強(qiáng)與患者交流。13.3.5護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康。13.4深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式13.4.1在病房開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿(mǎn)意度。4查門(mén)（急）診、手術(shù)室等部門(mén)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。電話(huà)訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。查看醫(yī)院是否開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，查相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用一項(xiàng)不合格扣1分。未開(kāi)展護(hù)理延伸服務(wù)，個(gè)別患者對(duì)門(mén)診服務(wù)不滿(mǎn)意，患者滿(mǎn)意度調(diào)查資料缺乏欠規(guī)范，患者健康宣教人文關(guān)懷不到位2.913.4.2注重對(duì)患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷。13.4.3出院患者通過(guò)電話(huà)隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。13.4.4積極開(kāi)展延伸護(hù)理服務(wù)，對(duì)提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用。14.滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)14.1患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意；醫(yī)師對(duì)護(hù)士工作配合滿(mǎn)意14.1.1病房管理有序，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施。4查隨訪記錄及護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士掌握整體護(hù)理內(nèi)涵，隨機(jī)詢(xún)問(wèn)醫(yī)師對(duì)護(hù)士的滿(mǎn)意度；查優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料；抽查2016年1月1日-2月29日期間患者調(diào)查問(wèn)卷和醫(yī)院對(duì)患者投訴的調(diào)查處理記錄。一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別科室滿(mǎn)意度調(diào)查表數(shù)據(jù)欠客觀，滿(mǎn)意率低原因分析不透徹，整改措施不完整。個(gè)別護(hù)士對(duì)優(yōu)護(hù)內(nèi)涵掌握不全。個(gè)別科室滿(mǎn)意度調(diào)查表無(wú)原因分析及改進(jìn)措施，無(wú)滿(mǎn)意度調(diào)查記錄2.814.1.2有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護(hù)士知曉率100%。14.1.3開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查、電話(huà)隨訪工作，患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度高。（四）持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量（38分）15.管理組織15.1有健全的護(hù)理質(zhì)控體系，人員職責(zé)明確，實(shí)行目標(biāo)管理15.1.1有全院護(hù)理質(zhì)量控制目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施，相關(guān)人員知曉?xún)?nèi)容并履行職責(zé)。2查護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；訪談護(hù)理管理人員對(duì)質(zhì)控實(shí)施情況的了解；質(zhì)控護(hù)士所在科室質(zhì)控重點(diǎn)，每周如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)；查臨床護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及資料。一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別質(zhì)控組長(zhǎng)對(duì)職責(zé)掌握不全，對(duì)檢查中的重點(diǎn)問(wèn)題無(wú)追蹤復(fù)查記錄。個(gè)別組未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及記錄，質(zhì)控組對(duì)每周落實(shí)質(zhì)控內(nèi)容不全115.1.2護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科室護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。15.1.3主管部門(mén)對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。15.1.4對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。15.2有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施15.2.1在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2查科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況；訪談質(zhì)量安全委員會(huì)成員，了解質(zhì)控思路及管理措施；一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別質(zhì)控組未體現(xiàn)PDCA循環(huán)1.815.2.2有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計(jì)劃并落實(shí)到位。15.2.3設(shè)專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，定期召開(kāi)會(huì)議。15.2.4對(duì)各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。15.3定期監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對(duì)數(shù)據(jù)有分析并整改15.3.1定期監(jiān)測(cè)醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。2查護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料及整改措施落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況；一項(xiàng)不合格扣0.5分。無(wú)一級(jí)質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)分析記錄，對(duì)改進(jìn)的監(jiān)控指標(biāo)無(wú)數(shù)據(jù)分析1.615.3.2對(duì)改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評(píng)價(jià)，制訂改進(jìn)措施并落實(shí)，有考核記錄，改進(jìn)有成效。16.有效落實(shí)16.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施16.1.1有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。護(hù)士知曉.并掌握。2查危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況；訪談護(hù)士對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、預(yù)案的知曉；一項(xiàng)不合格扣0.5分。個(gè)別護(hù)士對(duì)重癥患者搶救及護(hù)理措施回答不全，對(duì)危重患者優(yōu)先就診及發(fā)生病情變化后應(yīng)對(duì)處置流程掌握不全。個(gè)別護(hù)士心肺復(fù)蘇操作不規(guī)范，中醫(yī)科心肺復(fù)蘇考核不合格2.816.1.2有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范。16.1.3根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測(cè)。16.1.4定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提整改建議，持續(xù)改進(jìn)。16.1.5護(hù)士具備對(duì)危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處置能力。316.1.6護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案。16.1.7有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。有考核記錄，改進(jìn)有成效。16.2有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，并有效執(zhí)行16.2.1有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，執(zhí)行并記錄。3查責(zé)任護(hù)士是否將圍手術(shù)期常規(guī)、規(guī)范、流程、預(yù)案落實(shí)到位；查主管部門(mén)監(jiān)查資料。一項(xiàng)不合格扣1分。護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期的流程不清楚，圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)掌握不全2.516.2.2對(duì)患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄。16.2.3主管部門(mén)定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作。16.3執(zhí)行查對(duì)制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù)16.3.1執(zhí)行查對(duì)制度與處理流程，提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)。護(hù)士知曉。2查責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度、用藥護(hù)理的過(guò)程，如有問(wèn)題追溯三級(jí)護(hù)理質(zhì)控過(guò)程；查相關(guān)資料。一項(xiàng)不合格扣0.5分。查對(duì)制度與處理流程回答不全，手術(shù)核查制度及查對(duì)制度掌握不全，護(hù)理人員不能熟練掌握觀察、了解、和處置用藥制度與流程116.3.2有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。護(hù)士知曉。16.3.3遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)。16.3.4有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議，記錄完整。16.4遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)16.4.1有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的使用規(guī)定及流程。規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療。4查責(zé)任護(hù)士輸血過(guò)程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位；訪談護(hù)士對(duì)輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查輸血記錄與輸血質(zhì)控資料。一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別護(hù)士不掌握輸血查對(duì)制度及流程，輸血流程回答不全，316.4.2有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程，執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案。16.4.3在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)簽名制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。16.4.4有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程，有持續(xù)改進(jìn)。17.風(fēng)險(xiǎn)控制17.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施17.1.1實(shí)行非懲罰性護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度，有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制及教育培訓(xùn)。3查護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)，不良事件有-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度；查一項(xiàng)不合格扣1分。個(gè)別護(hù)理人員不掌握護(hù)理不良事件報(bào)告制度2.817.1.2有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告護(hù)理安全(不良)事件。報(bào)告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn)。17.1.3護(hù)士對(duì)護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告制度的知曉率100%。17.2有針對(duì)護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制17.2.1護(hù)理安全(不良)事件有原因分析。2查改進(jìn)的制度、流程落實(shí)情況；查資料，了解通過(guò)不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過(guò)程，修訂的流程、制度案例。一項(xiàng)不合格扣0.5分。不良事件分析記錄不規(guī)范；安全警示教育記錄不規(guī)范1.317.2.2應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn)。17.2.3修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。17.2.4定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。17.3有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等17.3.1有患者身份識(shí)別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等安全工作程序和措