2醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、指導(dǎo)思想〔一〕實(shí)行全面質(zhì)量與安全治理和全程質(zhì)量掌握。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全掌握流程和全程質(zhì)量治理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療治理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)?！捕踩硰?qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)視實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例爭(zhēng)論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。〔四〕質(zhì)量與安全掌握部門有打算、有針對(duì)性地進(jìn)展干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行特地調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、治理體系全程醫(yī)療質(zhì)量掌握系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)及醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我治理三級(jí)治理體系?！惨弧翅t(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量治理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全治理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全治理。負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全治理的年度工作打算。審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量掌握指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。制訂醫(yī)院技術(shù)、方法準(zhǔn)入治理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院技術(shù)、方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，打算對(duì)醫(yī)院技術(shù)、方法的準(zhǔn)入。爭(zhēng)論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的過(guò)失、過(guò)失和事故等大事的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內(nèi)處理意見〔涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避〕及整改意見。提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)狀況。質(zhì)量與安全治理委員會(huì)秘書負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。2、醫(yī)務(wù)科質(zhì)量掌握辦公室職責(zé)醫(yī)務(wù)科質(zhì)量與安全掌握部門承受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)控。收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌握過(guò)程中存在的問(wèn)題和沖突。抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)匯報(bào)。收集病案質(zhì)控組反響的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效掛鉤?！捕晨剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全掌握小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理體系的重要組成局部，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及進(jìn)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問(wèn)題反響給相關(guān)職能部門。〔三〕醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量掌握的根本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強(qiáng)調(diào)十三項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全掌握的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理內(nèi)容〔一〕根底醫(yī)療質(zhì)量與安全治理根底醫(yī)療質(zhì)量與安全治理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的治理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供給、后勤保障、信息方面的治理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理中最根本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全〔1〕工作制度、崗位職責(zé)；〔3〕〔4〕質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源治理：依據(jù)二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)效勞，充分調(diào)動(dòng)人員的樂(lè)觀性。3、效勞臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)堅(jiān)持下送下收。4、改善效勞流程，為病人提高快捷安全效勞。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危急不下班，設(shè)立院長(zhǎng)信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病〔二〕環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理：醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中表達(dá)出來(lái)的，醫(yī)療效勞的供給過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)展，很難對(duì)醫(yī)療效勞進(jìn)展檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療效勞對(duì)象是人，效勞環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理格外重要。1、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必需嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)承受院、科兩級(jí)檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量與安全治理：科室質(zhì)量與安全治理是環(huán)節(jié)治理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察及訂正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全治理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔危重疑難病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物不良反響、有創(chuàng)診療操作、開展的業(yè)務(wù)技術(shù)治理等、重點(diǎn)部門和重要崗位〔急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、生兒病房、供給室等〕質(zhì)量與安全治理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。急救藥品等狀況隨時(shí)抽查?！蔡貏e是節(jié)假日夜班間抽查〕在崗位狀況。上級(jí)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥當(dāng)保存，歸檔病例不得修改、返回。記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全治理的打算準(zhǔn)時(shí)執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。治療質(zhì)量。作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方過(guò)失，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后訂正，嚴(yán)禁由病人跑路。人參與核對(duì)工作，杜絕病人來(lái)回跑路。(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全治理：1、單病種與臨床路徑治理：〔1〕6種單病種、40個(gè)臨床路徑質(zhì)量掌握。標(biāo)準(zhǔn)診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4〕治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否到達(dá)目標(biāo)，找出問(wèn)題，進(jìn)展分析、評(píng)價(jià)，并催促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)治理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度〔一〕醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合尋常抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定?！捕?00〔三〕科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。〔四〕重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)〔一〕臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度治理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例爭(zhēng)論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)臨床用血治理制度、知情談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的治理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全治理制度化。入院病人24小時(shí)內(nèi)必需有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前〔非急診、術(shù)后必需各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必需有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任〔副主任〕醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行狀況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例爭(zhēng)論制度、交接班制度等制度落實(shí)狀況。有效防范、掌握醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量治理：標(biāo)準(zhǔn)〔2022年版醫(yī)療文書書寫準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、完整、標(biāo)準(zhǔn)。建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響制度，提高甲級(jí)病歷率。(4〕和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量掌握。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年職工上崗前進(jìn)展病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限狀況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療效勞質(zhì)量治理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。3、單病種質(zhì)量治理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本院前6位住院病種。住院患者均有適宜的診療打算。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、準(zhǔn)時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。外科系統(tǒng)還應(yīng)：A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)治理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前爭(zhēng)論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期治理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者預(yù)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀看準(zhǔn)時(shí)、嚴(yán)密，早期覺(jué)察并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。4、醫(yī)療技術(shù)治理：醫(yī)療技術(shù)治理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)視、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。具有與開展的技術(shù)或工程相適應(yīng)的技術(shù)力氣、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力氣、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)展評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重開展。對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況進(jìn)展全程追蹤治理和評(píng)價(jià)，準(zhǔn)時(shí)覺(jué)察醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)行相應(yīng)措施，以避開醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＝㈤_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。進(jìn)展醫(yī)療技術(shù)科研，必需符合倫理道德標(biāo)準(zhǔn)，按并留意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)?！捕场⒓痹\專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診效勞準(zhǔn)時(shí)、安全、便捷、有效。準(zhǔn)時(shí)承受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。、急診搶救工作準(zhǔn)時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)展指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與治理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠嫻熟、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷一樣?！踩抽T診質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診力量，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。4、提高門診醫(yī)療效勞質(zhì)量，門診病人滿足度≥90%?！菜摹巢±碣|(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理治理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：(1〕嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。每月進(jìn)展一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。病理報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度。定期檢查試驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。到達(dá)同級(jí)醫(yī)院較高水平。8度?！参濉翅t(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：小時(shí)急診檢查效勞。2、執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量掌握標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷比照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。6X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和治理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與修理保養(yǎng)制度。10、樂(lè)觀參與省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿足度。〔六〕檢驗(yàn)質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物試驗(yàn)室生物安全治理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)試驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一治理，資源共享。試驗(yàn)室治理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)試驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染掌握和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，并能供給２４小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞。5、落實(shí)全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度，依據(jù)規(guī)定開展室內(nèi)不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展工程均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)7、室間質(zhì)控：樂(lè)觀參與部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫工程室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。、臨床及臨床試驗(yàn)室報(bào)告工程必需開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品〔生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照政部門要求執(zhí)行。10、開展工程結(jié)果正確，無(wú)明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，可長(zhǎng)期保存，報(bào)告單有專人審核。〔藥〕品、污物、廢棄標(biāo)本的治理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反響，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)工程和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并準(zhǔn)時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門效勞滿足度。〔七〕輸血質(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。、具備為臨床供給２４小時(shí)供血效勞的力量，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血治理標(biāo)準(zhǔn)。定期召開輸血治理睬議和科學(xué)合理輸血學(xué)問(wèn)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反響制度。5、制定、實(shí)施掌握輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反響及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培育。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度〔2022毫升以上需按規(guī)定會(huì)診〕及輸血前告知制度。11、依據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血打算，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最正確庫(kù)存量，樂(lè)觀開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必需符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證〔產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門效勞滿意度?！舶恕乘幨沦|(zhì)量與安全治理與持續(xù)改進(jìn)：1〔試行》等有關(guān)規(guī)定。、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)、考核方法并持續(xù)改進(jìn)。、藥品供給滿足臨床需要。建立突發(fā)大事藥品供給與藥事治理機(jī)制。準(zhǔn)時(shí)、人性化的效勞。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)治理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反響監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，幫助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者供給合理用藥的詢問(wèn)效勞，樂(lè)觀推廣個(gè)體化給藥方案。制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對(duì)特別治理藥品的治理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到