兒科護(hù)理學(xué)(第七章)

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考七、循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

第七章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理〔1〕心臟〔2〕心率〔3〕血壓〔1〕先天性心臟病概述1〕分類〔2〕常見先天性心臟病〔室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥〕1〕發(fā)病機(jī)制2〕臨床表現(xiàn)3〕輔助檢查4〕治療要點〔3〕護(hù)理護(hù)理措施第一節(jié)小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點〔一〕心臟1.心臟的胚胎發(fā)育原始心臟于胚胎第2周開始形成，第8周房室中隔形成，成為具有四腔的心臟。所以，胚胎發(fā)育2～8周為心臟形成的關(guān)鍵期，先天性心臟畸形的形成主要在這一期。〔二〕心率動次數(shù)，才能滿足身體生長發(fā)育的需要。120～140110～130，2～3100～12070～90〔三〕血壓1歲以內(nèi)的嬰兒收縮壓80mmHg〔10.67kPa〕，2歲以后小兒收縮壓可用年齡×2＋80mmHg〔年齡×0.27＋10.67kPa〕公式計算，小兒的舒張壓＝收縮壓×2／3。1歲以上小兒，下肢血壓比上肢血壓高20～40mmHg〔2.67～5.33kPa〕，嬰兒期，上肢血壓比下肢血壓略高。第二節(jié)先天性心臟病一、先天性心臟病概述5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病數(shù)越高。致病因素可分為：①遺傳因素，特別是染色體畸變，房、室間隔缺損和動脈干畸形等與第21號染色體長臂某些區(qū)帶的過度復(fù)制或缺損有關(guān)。高鈣血癥〕或能造成子宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。二、先天性心臟病的分類根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青紫，可分為3類：左向右分流型環(huán)的壓力，左心壓力高于右心壓力，血液從左向右側(cè)分流，故平時不出現(xiàn)青紫。當(dāng)劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心室壓力增高并超過左心室時，血液自右向左分流，可出現(xiàn)暫時性青紫。常見房、室間隔缺損或動脈導(dǎo)管未閉。右向左分流型持續(xù)。常見有法洛四聯(lián)癥、大動脈錯位等。無分流型等。三、常見先天性心臟病〔一〕室間隔缺損〔VSD〕室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～25%。根據(jù)缺損的位置分為4種類型：①流出道缺損；②流入道缺損；③膜部缺損；④左室右房通道缺損。病理生理艾森曼格綜合征。小型缺損〔缺損直徑≤0.5cm不受影響。中型缺損〔缺損為0.5～1.0cm氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢，易患肺部感染。表現(xiàn)為乏力、氣短、多汗、呼吸急促、喂養(yǎng)困難。預(yù)后：20%～50%膜部室缺和肌部室缺可自行關(guān)閉，多在5歲以前，小型缺損關(guān)閉率高。中、重型缺損者，嬰兒期可反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染，形成重度肺動脈高壓，逆向分流形成艾森曼格綜合征而危及生命。1X肺門血管呈“殘根狀”。1善心功能。合并肺動脈高壓者，應(yīng)用擴(kuò)血管藥，控制潛在肺部感染，爭取早期手術(shù)?！?〕外科治療：小型VSD不需手術(shù)治療，中、大型VSD可手術(shù)治療。3〕導(dǎo)管介入性堵閉術(shù)。ASD〕20%～30%孔型〕。出生后隨著肺循環(huán)血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左向右，分流量的大小取決于缺損的大小和兩側(cè)心室順應(yīng)性。續(xù)性青紫。臨床表現(xiàn)房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺心濁音界擴(kuò)大，胸骨左緣2～3肋間可聞見Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)或亢進(jìn)，并呈固定分裂。預(yù)后：小型房間隔缺損〔直徑＜3mm，甚至＜3～8mm〕，1歲前有可能自然關(guān)閉，兒童時期大多數(shù)可保持正常生活，常因雜音不典型，而延誤診斷。缺損較大時，分流量較大，分流量占體循環(huán)血量的30%以上，不經(jīng)治療活至成年時，有可能出現(xiàn)肺動脈高壓。胸部X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕-中度擴(kuò)大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺門血管影增粗，可見肺門“舞蹈”征，肺野充血，主動脈影縮小?！?〕內(nèi)科治療：導(dǎo)管介入堵閉術(shù)，堵閉ASD。〔2〕外科治療：一孔型ASD及靜脈竇型ASD，一般外科手術(shù)治療，一旦出現(xiàn)艾森門格綜合征即為手術(shù)和介入治療禁忌證?！踩硠用}導(dǎo)管未閉〔PDA〕病理生理改變。動脈導(dǎo)管未閉約占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%，女性較多見。1.發(fā)病機(jī)制動脈導(dǎo)管在胎兒期是肺動脈與主動脈之間正常血液通路。小兒出生后，隨著呼吸的開始，肺循環(huán)壓力降低，血氧分壓提高，動脈導(dǎo)管于生后10～15小時在功能上關(guān)閉。②漏斗型；③窗型。臨床癥狀的輕重，取決于導(dǎo)管管徑粗細(xì)和分流量的大小。動脈導(dǎo)管較細(xì)，癥狀較輕或無癥狀。導(dǎo)管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴(kuò)大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴(yán)重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾。預(yù)后：動脈導(dǎo)管的介入治療或手術(shù)治療效果良好。常見并發(fā)癥為充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎。〔1〕X線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈高壓時，右心室也明顯增大?！?〕心電圖：四種改變可反映分流量大小和肺動脈壓力變化，1/3病例正常；分流量大，左心房、左心室大；雙室增大；肺動脈高壓者右心室大為主?！?〕手術(shù)根治：晚期艾森門格綜合征為手術(shù)禁忌證。〔2〕保守治療：前列腺素抑制劑，強(qiáng)心、利尿、抗感染。〔3〕導(dǎo)管介入堵閉術(shù)。5.外科手術(shù)結(jié)扎 手術(shù)適宜年齡為1～6歲，小于1歲嬰兒反復(fù)發(fā)生心衰，合并其他心臟畸形者應(yīng)術(shù)治療?！菜摹撤逅穆?lián)癥〔TOF〕先天性心臟病。約占先心病的10%～14。左心室相似，此時，右心室血液大部分進(jìn)入主動脈。入肺動脈的血流減少，增粗的支氣管動脈與肺血管之間形成側(cè)支循環(huán)。漸加重，青紫日益明顯，出現(xiàn)杵狀指〔趾〕，紅細(xì)胞代償性增多。主要臨床表現(xiàn)為青紫，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關(guān)。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫。見于毛細(xì)血管豐富的部位，如唇、指〔趾〕、甲床、球結(jié)膜等處。因患兒長期處于缺氧狀態(tài)中，可使指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張增生，局部軟組織和骨組織也增生性肥大，出現(xiàn)杵狀指。同時，下肢動脈受壓，體循環(huán)阻力增大，使右向左分流減少，缺氧癥狀暫時得到緩解。意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時。哭鬧、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)。2～4Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；肺動脈第二心音減弱?！?于正常?！?〕X線檢查：心影呈“靴型”，肺血管紋理減少，肺野清晰?！?〕心電圖：電軸右偏，右心室肥厚，右心房肥大?！?〕缺氧發(fā)作處理：①立即予以膝胸體位；②吸氧、鎮(zhèn)靜；③嗎啡0.1～0.2mg／kg，皮下或肌內(nèi)注射；④β受體阻滯劑普0.05～0.1mg／kg10%葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈注射，必要時15〔2〕外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術(shù)。輕癥患兒，手術(shù)年齡以5～9歲為宜。根治有困難可做姑息手術(shù)，即體-肺分流術(shù)。2～6mg／〔kg·d3～4本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12歲。常見并發(fā)癥有：腦血管栓塞、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細(xì)胞增多癥。四、護(hù)理措施3.注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生5.對癥護(hù)理：〔1現(xiàn)三凹征或點頭呼吸，指、趾甲、口周發(fā)紺，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥?！?212〔必要時協(xié)助病兒排痰；詳細(xì)記錄痰量、性質(zhì)。應(yīng)送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，應(yīng)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)咳藥物，發(fā)生病情變化，立即配合醫(yī)師搶救；危重病人應(yīng)設(shè)專護(hù)，密切觀察病情，詳細(xì)記錄。〔2遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地單獨排便，防止發(fā)生意外。9.健康教育。護(hù)理法洛四聯(lián)癥患兒，要注意保證入量，防止脫水，其目的是[答疑編號700309070201]【正確答案】C步增加導(dǎo)致血栓栓塞。法洛四聯(lián)癥患兒喜蹲踞位是因為D.休息，緩解疲勞E.增加體循環(huán)阻力，減少右向左分流血量[答疑編號700309070202]學(xué)習(xí)文檔僅供參考【正確答案】E蹲踞為一種無意識的自我緩解缺氧和疲勞的體位。蹲踞時下肢受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少，肺循環(huán)增加，同時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕了右心室負(fù)荷，使右向左分流減少，從而使缺氧癥狀暫時得以緩解。屬于右向左分流型先心病的是[答疑編號700309070203]【正確答案】B法洛四聯(lián)癥為右向左分流型〔青紫型〕先心??；室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉為左向右分流型〔潛伏青紫型〕?；純海?，2歲，體格瘦小，平日口唇、甲床青紫，活動、哭鬧時加重?；顒訒r喜下蹲，經(jīng)查，診斷為法洛四聯(lián)癥?；純盒夭縓線檢查，可見[答疑編號700309070204]【正確答案】E護(hù)理此患兒要注意保證液體入量原