兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展

兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理進(jìn)展摘要：對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行研究分析，可以更好地促進(jìn)臨床護(hù)理工作。中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短，在很大程度上影響護(hù)理質(zhì)量，因此強(qiáng)化兒童中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，是預(yù)防各種不良情況的重點(diǎn)所在。本文通過(guò)查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用已有的科學(xué)依據(jù)，對(duì)兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用現(xiàn)狀及常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理進(jìn)行分析，對(duì)中心靜脈導(dǎo)管的類型及優(yōu)點(diǎn)進(jìn)旨在為護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供參考，并促進(jìn)靜脈治療質(zhì)量和護(hù)理學(xué)科體系發(fā)展。關(guān)鍵詞：兒童中心靜脈導(dǎo)管；預(yù)防護(hù)理；并發(fā)癥；疼痛；綜述在臨床靜脈治療中，通常對(duì)新生兒、兒童這一類特殊群體，采取個(gè)性化的、有針對(duì)性的護(hù)理措施。兒童所處的生長(zhǎng)階段較為特殊，年齡跨度范圍較大，其機(jī)體發(fā)育和領(lǐng)悟理解思維能力存在個(gè)體差異，在臨床治療期間，需要根據(jù)年齡、健康狀況等，采取合適的靜脈治療。中心靜脈導(dǎo)管在高風(fēng)險(xiǎn)患兒：如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，極低出生體重兒等；和高風(fēng)險(xiǎn)藥物：如化療藥物、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、高濃度電解質(zhì)、血液和血制品等中的應(yīng)用，已經(jīng)在臨床達(dá)成共識(shí)。但由于中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)士置管技術(shù)和維護(hù)水平，都可能導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[1]，在留置期間稍有不慎則可能引起各種不良癥狀的發(fā)生?，F(xiàn)本文就兒童中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的護(hù)理研究進(jìn)行綜述。一、兒童中心靜脈導(dǎo)管使用現(xiàn)狀（一）兒童中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用范圍中心靜脈導(dǎo)管穿刺技術(shù)目前在兒科患者中的應(yīng)用比較廣泛，能夠有效減輕反復(fù)穿刺對(duì)患兒造成的痛苦?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)使用中心靜脈導(dǎo)管穿刺的患兒主要包括需要大量快速輸血輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化治療、化療藥物輸注、靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法等的患兒，從應(yīng)用范圍來(lái)看，兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用非常廣泛，能夠依據(jù)患兒的病情和藥物性質(zhì)來(lái)進(jìn)行合理選擇[2-3]。（二）中心靜脈導(dǎo)管類型及優(yōu)點(diǎn)（二）中心靜脈導(dǎo)管類型及優(yōu)點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的穿刺位置主要是在患者外周或中心靜脈處，能夠用于患者長(zhǎng)期的靜脈輸液治療，其使用時(shí)限較長(zhǎng)。以下是目前臨床常見(jiàn)的幾種中心靜脈導(dǎo)管類型。1、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈置管（PICC）指的是經(jīng)上肢肘部的頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管。有的情況下，也將手部和腕部橈側(cè)頭靜脈作為穿刺點(diǎn)。由于PICC幾乎不會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥[4-5]。而且可供選擇的血管比較多，相對(duì)而言更容易穿刺成功，穿刺部位的正?；顒?dòng)也不會(huì)受到影響。由于穿刺成功率高，極大避免了反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的不適感，操作也比較便捷，限制性較小[6-7]。PICC的柔軟度。一般不會(huì)出現(xiàn)折斷情況，能夠在患者體內(nèi)留置較長(zhǎng)時(shí)間，置管后也不會(huì)對(duì)患者的基本生活造成不便[8]。另外，由于導(dǎo)管可直接進(jìn)入上腔靜脈，而此處的血流量比較豐富，進(jìn)入血管后能夠快速降低液體滲透壓，緩解化療藥物造成的疼痛等各種不適反應(yīng)[9-10]。2、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter,CVC）:經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入頸靜脈、1/3PICC這種中心靜脈導(dǎo)管在臨床中的應(yīng)用非常普遍。3、完全置入式靜脈輸液港（TIVD）完全置入式靜脈輸液港（totallyimplantedvenousdevice,TIVD）簡(jiǎn)稱為可以為腫瘤患兒提供長(zhǎng)期可靠的治療途徑[13-14]。這種導(dǎo)管的優(yōu)勢(shì)是留置時(shí)間長(zhǎng)，PICCCVC二、兒童中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理二、兒童中心靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（一）導(dǎo)管相關(guān)血流感染臨床普遍認(rèn)為，靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生，主要與置管部位、留置持續(xù)時(shí)間、原發(fā)慢性疾病、抗菌藥、激素、免疫抑制劑等因素有關(guān)系，但楊琴[15]等研究者認(rèn)為，感染原因主要與導(dǎo)管穿刺及護(hù)理過(guò)程中無(wú)菌條件不足，管路被污染，導(dǎo)管口皮膚被感染等因素有關(guān)。所以，應(yīng)當(dāng)重視導(dǎo)管及出口的維護(hù)管理，合理選擇部位，規(guī)范操作行為，提升操作人員的無(wú)菌意識(shí)，盡量縮短留置時(shí)間，避免病房環(huán)境受到病菌侵入[16-17]。同時(shí)，對(duì)于抗菌藥物、免疫制劑也要適當(dāng)使用，及時(shí)給予患者相應(yīng)的護(hù)理。（二）導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管發(fā)生堵塞情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮導(dǎo)管是否被夾閉、移位、打折，是否出現(xiàn)藥物沉積、血栓等，以及對(duì)導(dǎo)管的沖洗操作是否規(guī)范。在臨床實(shí)踐中，防止導(dǎo)管堵塞較為有效的方法是采取脈沖式正壓封管[18]。（三）導(dǎo)管移位或滑脫發(fā)生這種現(xiàn)象的原因，大多是由于不恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)引起。所以，需要確保導(dǎo)管得到充分固定。周英鳳[19]等研究者指出，CVCPICC滲液情況要及時(shí)處理，出現(xiàn)松動(dòng)時(shí)，要及時(shí)對(duì)貼膜進(jìn)行更換。（四）血栓形成患兒用藥類型、活動(dòng)度、封管濃度等因素均會(huì)引起血栓形成，所以，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間輸入血制品、脂肪乳等藥物，叮囑患兒避免劇烈活動(dòng)，封管手法要規(guī)范

[20]。若發(fā)生血栓，可以采用肝素鹽水輕柔回抽，嘗試將凝血塊從管腔抽出，或者采用尿激酶進(jìn)行溶栓，出現(xiàn)回血情況即可。（五）局部滲血或血腫通常臨床為了預(yù)防患者局部滲血或血腫，會(huì)在置管前對(duì)凝血情況進(jìn)行常規(guī)檢通常臨床為了預(yù)防患者局部滲血或血腫，會(huì)在置管前對(duì)凝血情況進(jìn)行常規(guī)檢查[21-22]。在置管后，患兒出現(xiàn)咳嗽應(yīng)當(dāng)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行按壓，穿刺部位不宜頻繁活動(dòng)。對(duì)于凝血異常的患兒，可以采用抗凝劑進(jìn)行預(yù)防。當(dāng)出現(xiàn)局部滲血現(xiàn)象后，可以采用無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡?，并采取相?yīng)措施，避免加重對(duì)導(dǎo)管的刺激[23]。（六）機(jī)械性損傷1-3431[24]三、潛在不良反應(yīng)在進(jìn)行中心靜脈穿刺操作時(shí)產(chǎn)生的疼痛刺激。創(chuàng)傷性疼痛是患者因組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的主觀感覺(jué)及防御反應(yīng)，若得不到有效緩解，將不利于患者治療和康復(fù)[25]。國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)定義疼痛為一種不愉快的感覺(jué)和伴有實(shí)際或潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，屬主觀感覺(jué)[26]對(duì)操作護(hù)士的保護(hù)都弊大于利，特別不具備有止痛措施保障的靜脈穿刺操作時(shí)

[27]。四、留置導(dǎo)管期間的護(hù)理要求（一）認(rèn)真交接班在交接班時(shí)，要確認(rèn)導(dǎo)管置入的深度，觀察導(dǎo)管外露部分長(zhǎng)度的變化，以確定導(dǎo)管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管脫出。確認(rèn)導(dǎo)管是否處于通暢狀態(tài)，穿刺處是否存在紅腫、發(fā)熱、疼痛等情況，并觀察導(dǎo)管的連接裝置是否正常[28]。（二）防止意外情況發(fā)生對(duì)于股靜脈置管者，必須在導(dǎo)管末端接上肝素帽，防止連接處發(fā)生牽拉、脫落、回血等不良情況[29]。（三）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則醫(yī)護(hù)人員在接觸中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員在接觸中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的各項(xiàng)操作環(huán)節(jié)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，必須對(duì)導(dǎo)管接頭處進(jìn)行消毒，整個(gè)操作環(huán)節(jié)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則。（四）注意事項(xiàng)10ml肪乳等高滲藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。④不能用于高壓注射泵推注造影劑。根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的潮濕、卷1.9frPICC10ml分人為地移入體內(nèi)。五、小結(jié)現(xiàn)階段我國(guó)各地醫(yī)院對(duì)于兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用情況不盡相同，對(duì)于不同群體導(dǎo)管的選擇以及并發(fā)癥的處理，也存在差異。所以，在兒童中心靜脈導(dǎo)管的使用過(guò)程中，要綜合考慮醫(yī)院現(xiàn)狀及兒童的具體需求，結(jié)合臨床實(shí)際，采取規(guī)范化的的處理，以有效保證患兒的各項(xiàng)權(quán)益，盡可能避免其在治療過(guò)程中出現(xiàn)不適反應(yīng)，營(yíng)造良好的醫(yī)患關(guān)系。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，緩解疼痛對(duì)兒童的遠(yuǎn)期影響也日益重視，值得我們進(jìn)一步關(guān)注和研究，目前我國(guó)尚未完善以循證為基礎(chǔ)的兒童疼痛管理臨床實(shí)踐指南，對(duì)臨床循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理實(shí)踐缺乏直接的指導(dǎo)。穿刺置管前局部使用或靜脈給予麻醉干預(yù)舒緩患兒疼痛，能否有效地減少生理和心理的負(fù)面影響，能否提高治療質(zhì)量和滿意度，仍缺乏較多臨床調(diào)查研究數(shù)據(jù)論證，還需要收集相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，有待相關(guān)循證實(shí)踐。參考文獻(xiàn)[1]張玉俠，張崇凡.兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南[J].中國(guó)循證兒科雜志，2021，2（16）：1-42[2]王楨絮,胡靜,顧鶯.兒童中心靜脈置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)庫(kù)及決策支持方案[2]王楨絮,胡靜,顧鶯.兒童中心靜脈置管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)庫(kù)及決策支持方案構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志,2021,36(07):50-54.i-PARIHS[J].中國(guó)護(hù)理管理,2020,20(08):1132-1137.[J].,2020,19(02):14-19.黃麗麗,林玉玲.PDCA用[J].,2020,18(03):121-123.孫紅,陳利芬,郭彩霞.臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識(shí)[J].志,2019,54(09):1334-1342.PICC西部醫(yī)學(xué),2019,31(08):1302-1304.沈閔.兒童中心靜脈導(dǎo)管封管技術(shù)的臨床研究[J].志,2017,2(15):110+112.心研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2019,(07):552-554.管護(hù)理中的效果[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2019,(13):1990-1993.ICU中的應(yīng)用效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2019,34(07):645-648.ICU的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2019,25(07):59-61.果觀察[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2018,30(16):102-104.[14]余卓文,顧鶯,張玉俠.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長(zhǎng)期[14]余卓文,顧鶯,張玉俠.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管在普通兒科病房中長(zhǎng)期輸液患兒應(yīng)用的可行性研究[J].中國(guó)循證兒科雜志,2017,12(02):100-105.ICU染原因分析及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志,2019,25(16):60-62.王文超,胡靜,張玉俠.兒童中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)的最佳證據(jù)應(yīng)用[J].學(xué)雜志,2017,32(07):33-37.CRBSI策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2017,21(06):204-205.ICU感染的臨床研究[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(12):2432-2435.周英鳳,胡雁,張曉菊.PICC評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2016,31(07):90-94.葉輝.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式預(yù)防兒科靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生臨床觀察中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2015,23(08):108-109.防研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(09):2157-2160.韓艷麗,吳清余,陳丹丹.ICU的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(06):1336-1338.張鳳,顧鶯,胡雁.外周靜脈導(dǎo)管更換時(shí)間的證據(jù)總結(jié)[J].志,2015,50(01):106-109.[24]ParentsJJ,MongardonN,MegarbaneB,MiraJP,KalfonP,GrosA,MarqueS,ThuongM,PottierV,RamakersM,SavaryB,SeguinA,ValetteX,TerziN,SauneufB,CattoirV,MermelLA,duCheyronD.Intravascularcomplicationsofcentralvenouscatheterizationbyinsertionsite.NEnglJMed.2015;373:1220-1229[25]（趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)[M].2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：140-142.）（MichaleffZA,KamperSJ,StinsonJN,etal.Measuringmusculoskeletalpainininfants,children,andadolescents[J].JOrthopSportsPhysTher,2017,47(10):712-730）朱冰花.徐鑫芬.袋鼠式護(hù)理緩解早產(chǎn)兒操作性疼痛的研究進(jìn)展[J].與康復(fù)，2017，05（010）：6-9.HartmanJH,BakerJ,BenaJF,etal.PediatricVascularPeripheralIVAlgorithmSuccessRate.JPediatrNurs,2018(39):1-6.TaylorJE,TanK,LaiNM,McDonaldS