中東呼吸綜合征診療培訓(xùn)2015.6.18課件

中東呼吸綜合征病例診療方案武漢市醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科吳文娟2015.6.18一、概況2012年9月沙特首次報(bào)告2例臨床表現(xiàn)類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日WHO將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征”(MERS)。截至2015年6月10日，全球共有25個(gè)國(guó)家累計(jì)報(bào)告MERS實(shí)驗(yàn)室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。97%發(fā)生在中東。韓國(guó)2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月16日，累計(jì)報(bào)告確診病例154例，其中死亡18例。韓國(guó)15日新增的患者中有3例是病毒經(jīng)過(guò)三輪人際傳染的“第四代感染者”，韓國(guó)目前已確認(rèn)有5例“第四代感染者”。韓國(guó)MERS現(xiàn)四個(gè)新特點(diǎn)：1、年輕化趨勢(shì)50歲以下的患者37.3%.2：傳播距離變大3：傳播力變強(qiáng)中東國(guó)家1個(gè)患者平均傳染0.6-0.8個(gè)人，韓國(guó)首例患者傳染了30人，第14例患者傳染了70多人。4、潛伏期變長(zhǎng)超出有限感染預(yù)期。WHO16日召開(kāi)緊急會(huì)議，參會(huì)專家對(duì)疫情的最新進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估。三、流行病學(xué)傳染源：MERS-CoV的確切來(lái)源以及向人類傳播的準(zhǔn)確模型尚不清楚。從現(xiàn)有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物。傳播途徑：人可能通過(guò)接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。流行病學(xué)截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區(qū)10個(gè)：歐洲（8個(gè)）、非洲（2個(gè)）、亞洲（4個(gè)）與美洲（1個(gè)）等25個(gè)國(guó)家報(bào)告。自MERS發(fā)現(xiàn)以來(lái)，包括沙特、韓國(guó)、阿聯(lián)酋、英國(guó)、法國(guó)等在內(nèi)的國(guó)家報(bào)告了至少10起聚集病例，多發(fā)生在醫(yī)院和家庭。根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力。此次韓國(guó)中東呼吸綜合征疫情的多數(shù)病例為醫(yī)院感染。尚無(wú)證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力，但應(yīng)警惕社區(qū)傳播的可能性。四、發(fā)病機(jī)制和病理ERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處?？砂l(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過(guò)表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結(jié)合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結(jié)合，還可同時(shí)與9-O-乙酰神經(jīng)氨酸分子結(jié)合。發(fā)病機(jī)制和病理病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來(lái)看，可能存在過(guò)度炎癥反應(yīng)。其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。（二）影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變。主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。部分病例可有不同程度胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。（1）病毒核酸檢測(cè)（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養(yǎng)?？蓮暮粑罉?biāo)本中分離出MERS-CoV,但一般在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽(yáng)性檢出率更高。（二）臨床診斷病例1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽(yáng)性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無(wú)法判斷結(jié)果的患者。（三）確診病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽(yáng)性。2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽(yáng)性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS-CoV。4.恢復(fù)期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽(yáng)轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。八、治療（一）基本原則1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療。危重病例應(yīng)盡早入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施。2.一般治療與密切監(jiān)測(cè)。（1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測(cè)病情變化。（2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。?）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施。4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。5.中醫(yī)中藥治療。依據(jù)文獻(xiàn)資料，結(jié)合中醫(yī)治療“溫病，風(fēng)溫肺熱”等疾病的經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下辨證論治。6.不建議大劑量激素治療。（二）重癥病例的治療建議重癥和危重癥病例的治療原則是在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無(wú)創(chuàng)／有創(chuàng)機(jī)械通氣）、循環(huán)