中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀課件

腦積水患者手術(shù)預(yù)案中國腦積水規(guī)范化治療專家共識(2013版)解讀

杜鵬一般情況特點：年齡中年，有智力障礙，偶有尿失禁、行走向一側(cè)傾斜。腰穿壓力不高170-180mmH2O查體生命體征平穩(wěn)，生活基本自理，神志清，精神可，GCS記錄=E4V5M6=15分，雙側(cè)肢體肌力V級，肌張力正常，深淺反射可引出，病理征陰性，無眼球振顫，雙側(cè)指鼻試驗、指指試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗均為陰性，閉目難立征向一側(cè)傾倒。步態(tài)搖晃，一字步步行向一側(cè)傾倒。頭顱CT術(shù)前術(shù)后一年術(shù)后引流術(shù)后換泵術(shù)后半年引流術(shù)后1月術(shù)后3月問題？正常顱壓性腦積水如何處理？出現(xiàn)慢性硬膜下血腫如何處理？如何選擇腦室分流管及泵？這種病人如果行三腦室造瘺有無效果？腦積水顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴(kuò)大稱為腦積水。腦室穿刺測壓：高于正常值(4,JD40～110mmH2O，成人80一180mmH20)。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。臨床常以患者側(cè)臥位腰穿測蛛網(wǎng)膜下腔壓力代表腦室內(nèi)壓力，梗阻性腦積水嚴(yán)禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔。分型按流體動力學(xué)分為交通性和梗阻性腦積水：最常見的是梗阻性，腦室系統(tǒng)不同部位(室問孔、導(dǎo)水管、正中孔)的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。按時限進(jìn)展分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進(jìn)行性和靜止性腦積水；按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水；按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水；按年齡分為兒童和成人腦積水。正常顱壓性腦積水特殊類型腦積水，又稱隱匿性腦積水，壓力正常原因：腦脊液代償性分泌減少，吸收加強(qiáng)；經(jīng)室管膜吸收；腦實質(zhì)張力降低；壓力不是一直不變，有增高高峰。原因：隱匿性SAH、感染、手術(shù)粘連心電門控相位對比MRI電影顯示：中腦導(dǎo)水管中腦脊液流速加快?？蓛H表現(xiàn)為腦萎縮，故僅腦萎縮不能排除正常顱壓性腦積水CT見雙側(cè)額部(前部半球間裂)蛛網(wǎng)膜下腔增寬I>5mm；診斷—輔助檢查CT:腦室擴(kuò)大，雙額角徑或顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))>0.33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)；MRI:間質(zhì)性水腫；心電門控相位對比MRI電影：導(dǎo)水管中有無腦脊液流動，更好顯示腦室輪廓及透明隔。手術(shù)方法目前最常用的是腦室一腹腔分流術(shù)，常用的腦室端穿刺點是枕角、額角和三角區(qū)。最常用，療效肯定。L-P分流術(shù)近幾年逐漸受到重視，建議多做L-P分流術(shù)。部分患者可做第三腦室底造瘺術(shù)，但不建議首選此方法。手術(shù)禁忌證顱內(nèi)出血急性期顱內(nèi)感染頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚有感染腹腔內(nèi)有感染治療綜合考慮患者的個體因素，采取個體化治療；原則是解除病因和解決腦室擴(kuò)大兼顧；手術(shù)；保守；手術(shù)方式的選擇原則V—P分流術(shù)適合于大多數(shù)類型的腦積水L—P分流術(shù)適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證腦室一心房(V—A)分流術(shù)常用于不適合做V—P分流術(shù)者，如腹腔內(nèi)感染，有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證三腦室底造瘺術(shù)適合非交通性和部分交通性腦積水患者以及腦室內(nèi)條件所限（如出血、感染、隔膜）無法放入分流管患者。對嬰幼兒(尤其是<l歲的嬰兒)和嚴(yán)重腦室擴(kuò)大的患者，由于成功率低和極易引起嚴(yán)重的硬膜下積液，選擇此類手術(shù)要謹(jǐn)慎。影響三腦室造瘺手術(shù)效果因素腦積水原因：腫瘤或囊腫所致梗阻效果佳。年齡：成人優(yōu)于兒童。三腦室底形態(tài)：平展、下疝、松弛、先天缺如。分流術(shù)后的常見并發(fā)癥及處理措施在神經(jīng)外科疾病的治療中，分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高感染：術(shù)中分流管抗生素浸泡，術(shù)后抗炎；阻塞：腹部B超，按壓壓力閥，了解阻塞原因；分流管斷裂；顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位；過度引流(硬膜下血腫或積液，裂隙腦室綜合征)引流不足顱內(nèi)出血癲癇：術(shù)中腦表面覆蓋明膠海綿，術(shù)后抗癲癇可調(diào)壓管手術(shù)方案的確定（分流管選擇）壓力：低壓(5-50mmH20)、中壓(51-110mmH20)高壓(111-180mmH20)，使用中壓分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常兒童腦室內(nèi)壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常成人腦室內(nèi)壓力。固定壓力分流管或體外可調(diào)壓分流管是否抗虹吸閥門是單向還是雙向分流管長度、分流管／泵連接方法可調(diào)壓分流管抗外界磁力的強(qiáng)度是成人管還是兒童管第三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥及處理措施下丘腦損傷：術(shù)中緩慢釋放腦脊液，緩慢注入鹽水，避免過度牽拉。一過性動眼神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)一過性外展神經(jīng)麻痹：營養(yǎng)周圍神經(jīng)不能控制的出血：鹽水沖洗或開顱心跳驟停基底動脈動脈瘤手術(shù)關(guān)鍵點完善的麻醉：平穩(wěn)，過度通氣，合理肌松V-P分流頸下墊枕使頸部平直。一旦打開分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中。腹部操作上腹部縱行切口分離皮下脂肪層、腹直肌前鞘、腹直肌、后鞘、腹膜，切口約2.0mm小口，放入分流管腹腔段長度40至60cm,腹腔段不需固定于腹壁，有利于兒童隨身高增長向外滑。手術(shù)后處理意識、