發(fā)熱待查分析教學(xué)課件

發(fā)熱待查的診斷思維及處理1...發(fā)熱待查的診斷思維及處理1...1謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)雜性不確定性糾紛隱患...謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性...2發(fā)熱的概念

當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。

正常液溫≤37℃，低于口溫0.3℃，口溫低于肛溫0.3℃，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)＜1℃3...發(fā)熱的概念3...3發(fā)熱的診斷一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫＞37.2℃，其他時(shí)間隨機(jī)體溫＞37.8℃4...發(fā)熱的診斷4...4發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱5...發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中5發(fā)熱的分期與分度

低熱：≤38℃中度發(fā)熱：38.1℃-39℃高熱：39.1℃-41℃超高熱：＞41℃

體溫上升期

高熱期體溫下降期6...發(fā)熱的分期與分度體溫上升期高熱期體溫下降期6.61961年，Petersderf指出：①發(fā)熱三周以上②體溫＞38.3℃③入院一周無(wú)法確診1992年，Petersderf將“入院一周無(wú)法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無(wú)法確診”1999年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為：①發(fā)熱持續(xù)三周以上②體溫≥38.5℃③經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上:通常指狹義的FUO

不明原因發(fā)熱

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）7...1961年，Petersderf指出：1992年，Peter7FUO四種亞型1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四種亞型8..FUO四種亞型1991年DurrackDT和Street8“FUO”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門(mén)、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱9...“FUO”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定9誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO歷史沒(méi)有人?！肮堋辈辉敢狻肮堋?，“管”不好分科不細(xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀：

想“管”的人多起來(lái)了

“管”的水平提高了

呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好

簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊10...誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO歷史現(xiàn)狀：10...10FUO的診治“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待11...FUO的診治“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官11.11

FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎腫瘤感染性疾病其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等12...FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎腫12感染性疾病

1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般1－3周，少數(shù)可2－4月或更長(zhǎng)，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見(jiàn)。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無(wú)力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會(huì)性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)性感染。

仍然是FUO的最主要原因

13...感染性疾病仍然是FUO的最主13感染性疾病2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽(yáng)性14...感染性疾病14...14感染性疾病

2.細(xì)菌感染-結(jié)核①長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原因②一般為低熱或中等程度發(fā)熱③血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱④80％伴有結(jié)核⑤粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無(wú)肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí)⑥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周?chē)狈?xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。15...感染性疾病2.細(xì)菌感染-結(jié)核①長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原15感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢子蟲(chóng)病4.立克次體感染：斑疹傷寒5.螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6.原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7.其他寄生蟲(chóng)感染：急性血吸蟲(chóng)病16...感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌16結(jié)締組織病及血管炎共同特征：①多數(shù)病例病程較長(zhǎng)②多系統(tǒng)損傷③免疫學(xué)異常④部分病例炎癥指標(biāo)升高⑤糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效

17...結(jié)締組織病及血管炎共同特征：17...17結(jié)締組織病及血管炎1.成人still?。喊l(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE①多系統(tǒng)損害②補(bǔ)體降低③多種自身抗體陽(yáng)性3.皮肌炎①近端肌肉受累②抗JO-1陽(yáng)性③肺間質(zhì)病變④肌酶升高18...結(jié)締組織病及血管炎1.成人still病：18...18結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱①關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎②心臟炎③鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎

復(fù)發(fā)性多軟骨炎等19...結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱19...19腫瘤

淋巴瘤惡組實(shí)體瘤等

20...腫瘤淋巴瘤20...20熱程1短程發(fā)熱：1月以內(nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長(zhǎng)程發(fā)熱：>3月21...熱程1短程發(fā)熱：2中程發(fā)熱：3長(zhǎng)程發(fā)熱：21...21血象變化感染性疾?。?/p>

1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高

2.WBC不高的感染性疾病：傷寒，結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲(chóng)感染非感染性疾?。?/p>

1.多數(shù)WBC不高

2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤22...血象變化感染性疾?。?2...22感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別

流行病學(xué)資料有無(wú)中毒癥狀有無(wú)寒戰(zhàn)有無(wú)感染灶及病原體抗感染治療有無(wú)療效23...感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別223診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查24...診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查24診斷步驟1.詳細(xì)問(wèn)診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾病；特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。25...診斷步驟1.詳細(xì)問(wèn)診：25...25診斷步驟2.細(xì)致體查：不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何部位；需要引起重視一些重要的體征：

皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等26...診斷步驟2.細(xì)致體查：26...26診斷步驟3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目）1.“常規(guī)項(xiàng)目”：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？27...診斷步驟3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異27診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查舉例：1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。28...診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針28診斷的注意事項(xiàng)對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有露出來(lái)。29...診斷的注意事項(xiàng)對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查29診斷的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)資料明確陽(yáng)性結(jié)果與病因有無(wú)關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動(dòng)態(tài)觀察病程的變化...診斷的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)資料...30不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。31...不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）31風(fēng)濕科病人的發(fā)熱原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關(guān)鍵...風(fēng)濕科病人的發(fā)熱原發(fā)疾病的活躍...32FUO診斷的特殊處理方法1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；2.試用抗菌藥物：藥物選擇、治療時(shí)間、觀察方法；3.診斷性治療：適用范圍：結(jié)核、風(fēng)濕病，惡性淋巴瘤（少數(shù)情況下）；4.營(yíng)養(yǎng)支持治療以贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。33...FUO診斷的特殊處理方法1.停藥觀察：時(shí)間、指征、病人情況；33FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類疾??；（1）感染性疾?。喊霐?shù)左右（2）風(fēng)濕性疾?。?0%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷2.首先考慮“非典型表現(xiàn)”的常見(jiàn)、多發(fā)病；3.長(zhǎng)程發(fā)熱，尤其是高熱，必有背景；4.在一定時(shí)間內(nèi)和一定檢查條件下總有線索可尋；34...FUO病因診斷的幾個(gè)特定規(guī)律1.FUO的病因絕大多數(shù)為三大類34處理原則1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型2、對(duì)癥處理，維持水電解質(zhì)平衡3、慎用糖皮質(zhì)激素4、動(dòng)態(tài)觀察5、診斷不明時(shí)，優(yōu)先考慮感染性疾病...處理原則1、降溫：物理降溫為主，盡量不打亂熱型...35不正確診療的情況和后果（一）濫用抗菌藥物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；2.藥物熱；3.藥物的其他副作用，也使病情復(fù)雜化，增加確診的難度；4.誘發(fā)耐藥，增加后續(xù)處理的難度。36...不正確診療的情況和后果（一）濫用抗菌藥物36...36不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素1.掩蓋病情（體溫正常化），延誤診斷；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩蓋原病病貌，使病情加重和復(fù)雜化；3.誘發(fā)感染，使發(fā)熱加重、病情復(fù)雜化；4.誘發(fā)陳舊結(jié)核病復(fù)發(fā)；5.出現(xiàn)激素的其他副作用。37...不正確診療的情況和后果（二）濫用糖皮質(zhì)激素37...37不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥1.掩蓋病情（體溫正?；诱`診斷；2.大量出汗、虛脫、電介質(zhì)紊亂，增加病人痛苦，增加診治難度；3.誘發(fā)藥物熱；4.非甾族激素（消炎）藥的副作用：造血障礙、皮疹、消化道出血，胃腸道反應(yīng)等。38...不正確診療的情況和后果（三）濫用消炎退熱藥38...38診斷思維：靈活運(yùn)用辯證法個(gè)性與共性必然性與偶然性常見(jiàn)病與少見(jiàn)病，常見(jiàn)表現(xiàn)與少見(jiàn)表現(xiàn)既全而又有重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察正確認(rèn)識(shí)輔助檢查一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)UO的病因確診率和平均確診時(shí)間代表臨床醫(yī)師的診斷水平39...診斷思維：靈活運(yùn)用辯證法個(gè)性與共性一般來(lái)說(shuō)，F(xiàn)UO的病因確診39ThankYou!40...ThankYou!40...40發(fā)熱待查的診斷思維及處理41...發(fā)熱待查的診斷思維及處理1...41謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性復(fù)雜性不確定性糾紛隱患...謹(jǐn)記高風(fēng)險(xiǎn)性...42發(fā)熱的概念

當(dāng)機(jī)體在各種原因作用下引起機(jī)體調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常的范圍，稱為發(fā)熱。

正常液溫≤37℃，低于口溫0.3℃，口溫低于肛溫0.3℃，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)＜1℃43...發(fā)熱的概念3...43發(fā)熱的診斷一般認(rèn)為測(cè)量口溫，晨起口溫＞37.2℃，其他時(shí)間隨機(jī)體溫＞37.8℃44...發(fā)熱的診斷4...44發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱45...發(fā)熱的機(jī)制及分期發(fā)熱的機(jī)制外源性致熱原內(nèi)源性致熱原體溫調(diào)節(jié)中45發(fā)熱的分期與分度

低熱：≤38℃中度發(fā)熱：38.1℃-39℃高熱：39.1℃-41℃超高熱：＞41℃

體溫上升期

高熱期體溫下降期46...發(fā)熱的分期與分度體溫上升期高熱期體溫下降期6.461961年，Petersderf指出：①發(fā)熱三周以上②體溫＞38.3℃③入院一周無(wú)法確診1992年，Petersderf將“入院一周無(wú)法確診”修改為：“經(jīng)一周細(xì)檢查后無(wú)法確診”1999年，全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)定義為：①發(fā)熱持續(xù)三周以上②體溫≥38.5℃③經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、詳細(xì)檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷廣義：所有不明原因發(fā)熱；臨床上:通常指狹義的FUO

不明原因發(fā)熱

（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO）47...1961年，Petersderf指出：1992年，Peter47FUO四種亞型1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四種亞型48..FUO四種亞型1991年DurrackDT和Street48“FUO”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定病因，真正的“FUO”的“發(fā)病率”不高“FUO”與“發(fā)熱原因待查”的區(qū)別門(mén)、急診醫(yī)師既不要妄下“FUO”的“診斷”,又要認(rèn)真對(duì)待病因不能明確的發(fā)熱，尤其是長(zhǎng)期高熱49...“FUO”的準(zhǔn)確定義絕大多數(shù)發(fā)熱的病因是可以在較短時(shí)間內(nèi)確定49誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO歷史沒(méi)有人?！肮堋辈辉敢狻肮堋保肮堋辈缓梅挚撇患?xì)的醫(yī)院由內(nèi)科醫(yī)師管分科較細(xì)的醫(yī)院呼吸科醫(yī)師管得多一些現(xiàn)狀：

想“管”的人多起來(lái)了

“管”的水平提高了

呼吸科醫(yī)師？風(fēng)濕科醫(yī)師？腎內(nèi)科醫(yī)師？血液科醫(yī)師？腫瘤內(nèi)科醫(yī)師？其他內(nèi)科醫(yī)師？少插手為好

簡(jiǎn)評(píng)醫(yī)生?？苹睦c弊50...誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé)診治FUO歷史現(xiàn)狀：10...50FUO的診治“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官必須明確“FUO”的病因診斷和病因明確后的治療需要分別對(duì)待51...FUO的診治“FUO”的起源可能涉及全身各系統(tǒng)或各器官11.51

FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎腫瘤感染性疾病其他：如組織壞死，甲亢，體溫調(diào)節(jié)異常等52...FUO的病因診斷不明的發(fā)熱結(jié)締組織病及血管炎腫52感染性疾病

1.病毒感染EB病毒感染：熱程一般1－3周，少數(shù)可2－4月或更長(zhǎng)，伴淋巴結(jié)腫大，咽痛，肝脾腫大，皮疹，WBC升高，可出現(xiàn)異淋，肝功能損害較為常見(jiàn)。巨細(xì)胞病毒感染：熱程數(shù)周或數(shù)月，表現(xiàn)為無(wú)力，肌痛，肝功能異常，淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)大量異型淋巴細(xì)胞，多為機(jī)會(huì)性感染，也可發(fā)生于正常人群。AIDS:發(fā)熱，WBC降低，CD4細(xì)胞減少，機(jī)會(huì)性感染。

仍然是FUO的最主要原因

53...感染性疾病仍然是FUO的最主53感染性疾病2.細(xì)菌感染敗血癥：起病較急，常有高熱，寒戰(zhàn)，中毒癥狀較重，革蘭陽(yáng)性細(xì)菌易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫，革蘭陰性細(xì)菌易并發(fā)低血壓或感染性休克，血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)是診斷的直接證據(jù)。反復(fù)多次培養(yǎng)為統(tǒng)一屬更有意義。傷寒：發(fā)熱，消化道癥狀，肝脾腫大，肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，WBC不高，血培養(yǎng)，骨髓培養(yǎng)可有傷寒桿菌。局灶性感染：注意尋找感染灶感染性心內(nèi)膜炎：發(fā)熱，貧血，心臟雜音，心內(nèi)膜病變，血培養(yǎng)陽(yáng)性54...感染性疾病14...54感染性疾病

2.細(xì)菌感染-結(jié)核①長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原因②一般為低熱或中等程度發(fā)熱③血行播散，支氣管播散，干酪性肺炎，大量胸水時(shí)可高熱④80％伴有結(jié)核⑤粟粒性肺結(jié)核胸片異常多在三周后出現(xiàn)，可一直無(wú)肺部影像學(xué)改變，尸檢才能證實(shí)⑥無(wú)反應(yīng)性結(jié)核：機(jī)體抵抗力低下時(shí)，結(jié)核病灶周?chē)狈?xì)胞反應(yīng)的一種嚴(yán)重類型的結(jié)核病，全身癥狀重，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差。55...感染性疾病2.細(xì)菌感染-結(jié)核①長(zhǎng)程發(fā)熱的重要原55感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌及肺孢子蟲(chóng)病4.立克次體感染：斑疹傷寒5.螺旋體感染：鉤體，梅毒，回歸熱6.原蟲(chóng)感染：弓形蟲(chóng)、瘧疾、阿米巴病、黑熱病7.其他寄生蟲(chóng)感染：急性血吸蟲(chóng)病56...感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隱球菌、細(xì)胞菌病、曲霉菌56結(jié)締組織病及血管炎共同特征：①多數(shù)病例病程較長(zhǎng)②多系統(tǒng)損傷③免疫學(xué)異常④部分病例炎癥指標(biāo)升高⑤糖皮質(zhì)激素治療多數(shù)有效

57...結(jié)締組織病及血管炎共同特征：17...57結(jié)締組織病及血管炎1.成人still病：發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，皮疹，淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培養(yǎng)陰性2.SLE①多系統(tǒng)損害②補(bǔ)體降低③多種自身抗體陽(yáng)性3.皮肌炎①近端肌肉受累②抗JO-1陽(yáng)性③肺間質(zhì)病變④肌酶升高58...結(jié)締組織病及血管炎1.成人still?。?8...58結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱①關(guān)節(jié)游走性疼痛，大關(guān)節(jié)炎②心臟炎③鏈球菌感染證據(jù)5.血管炎：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎顯微鏡下多血管炎，韋格納肉芽腫等6.脂膜炎

復(fù)發(fā)性多軟骨炎等59...結(jié)締組織病及血管炎4.風(fēng)濕熱19...59腫瘤

淋巴瘤惡組實(shí)體瘤等

60...腫瘤淋巴瘤20...60熱程1短程發(fā)熱：1月以內(nèi)2中程發(fā)熱：1-3月3長(zhǎng)程發(fā)熱：>3月61...熱程1短程發(fā)熱：2中程發(fā)熱：3長(zhǎng)程發(fā)熱：21...61血象變化感染性疾?。?/p>

1.大多數(shù)感染性疾病WBC升高

2.WBC不高的感染性疾病：傷寒，結(jié)核，革蘭陰性菌敗血癥，原蟲(chóng)感染非感染性疾?。?/p>

1.多數(shù)WBC不高

2.WBC升高的有：AOSD，Sweet綜合征，白血病，血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤62...血象變化感染性疾?。?2...62感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別

流行病學(xué)資料有無(wú)中毒癥狀有無(wú)寒戰(zhàn)有無(wú)感染灶及病原體抗感染治療有無(wú)療效63...感染性發(fā)熱與非感染發(fā)熱的鑒別263診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查64...診斷步驟1234詳細(xì)問(wèn)診細(xì)致體查輔助檢查初步擬診，進(jìn)一步檢查64診斷步驟1.詳細(xì)問(wèn)診：發(fā)熱史：熱程、熱型、熱度；發(fā)熱規(guī)律：是否伴有寒戰(zhàn)、是否有節(jié)律性、是否總是與其他特定癥狀伴隨（如皮疹、關(guān)節(jié)痛），是否有季節(jié)性；疾病史：結(jié)核病，免疫功能低下相關(guān)性疾??；特殊地區(qū)定居或旅游史：瘧區(qū)、牧區(qū)；其他，如手術(shù)史、用藥史、冶游史，等等。65...診斷步驟1.詳細(xì)問(wèn)診：25...65診斷步驟2.細(xì)致體查：不放過(guò)任何可疑體征；不放過(guò)任何部位；需要引起重視一些重要的體征：

皮疹、出血點(diǎn)，淋巴結(jié)、肝、脾腫大，關(guān)節(jié)腫大、畸形、功能障礙，局部隆起、腫塊，新出現(xiàn)的心臟雜音，肺部羅音，局部叩痛，等等；容易被忽視的體征：口、咽、甲狀腺，等66...診斷步驟2.細(xì)致體查：26...66診斷步驟3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異性”檢查項(xiàng)目）1.“常規(guī)項(xiàng)目”：血、尿、糞，生化；PPD試驗(yàn)、血沉、CRP；胸片，多部位影像學(xué)檢查；2.血培養(yǎng)反復(fù)多次；3.各種自身免疫指標(biāo)；4.各種腫瘤標(biāo)志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活檢？67...診斷步驟3.輔助檢查（廣范圍，著重考慮與疑似疾病相關(guān)的“特異67診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針對(duì)性較強(qiáng)的檢查舉例：1.腫大的淋巴結(jié)活檢；2.皮膚、肌肉、血管、淺表部位包塊活檢；3.液性包塊的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔積液、腦脊液穿刺；5.進(jìn)一步的影象學(xué)檢查。68...診斷步驟4.初步擬診和進(jìn)一步檢查-掌握一定線索后進(jìn)行一些針68診斷的注意事項(xiàng)對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查：有其是病原體培養(yǎng)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺。

某些以發(fā)熱為表現(xiàn)的疾病出現(xiàn)其他癥狀有一定的時(shí)間：狐貍的尾巴沒(méi)有露出來(lái)。69...診斷的注意事項(xiàng)對(duì)高度疑似診斷特別要強(qiáng)調(diào)某一檢查項(xiàng)目的重復(fù)檢查69診斷的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)資料明確陽(yáng)性結(jié)果與病因有無(wú)關(guān)系考慮可能影響結(jié)果的因素動(dòng)態(tài)觀察病程的變化...診斷的注意事項(xiàng)綜合分析每項(xiàng)資料...70不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）、處理2.中樞性發(fā)熱；3.間斷性發(fā)熱；4.偽熱；5.體溫略高于正常；6.發(fā)熱感、中醫(yī)理論中的“熱癥”；7.代謝性疾病引起的發(fā)熱；8.女性排卵期的發(fā)熱。71...不易確定病因的幾種發(fā)熱1.藥物熱：比例、機(jī)制、藥物（抗生素）71風(fēng)濕科病人的發(fā)熱原發(fā)疾病的活躍繼發(fā)感染合并其他疾病鑒別診斷是關(guān)鍵...