大咯血的處理

關于大咯血的處理第一頁，共二十三頁，2022年，8月28日主要內(nèi)容定義、病因、中醫(yī)分類臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥檢查、鑒別咯血與嘔血處理、窒息預防與搶救配合搶救后的觀察與護理窒息早期征象發(fā)現(xiàn)窒息的處理中醫(yī)治療中醫(yī)護理第二頁，共二十三頁，2022年，8月28日病例30床黃桂成男62歲診斷是：大細胞肺癌

患者去年因反復咳嗽、胸悶伴全身酸痛7個月而求醫(yī)湘雅附一醫(yī)院，后經(jīng)胸膜活檢術取物行病理檢查而確診為大細胞肺癌。后于去年9月入住我院治療?，F(xiàn)患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀笥忠蚩人?、咳血絲痰、氣促于今年2月13日入住我科。第三頁，共二十三頁，2022年，8月28日病例

患者反復咳嗽并咯血伴頭暈、心悸、氣促、貧血貌，胸背部反復疼痛。8月27日CT結果示：大細胞肺癌并多發(fā)轉移；右肺占位性病變并右肺、左肺上葉后段，下葉及肝臟浸潤，多發(fā)轉移，病灶較前增多范圍較前增大，合并右肺阻塞性肺炎，左下肺感染?，F(xiàn)主要以平喘、止血、消炎、止痛、營養(yǎng)對癥治療。患者因家住縣城每天治療后回家休息，8月28日在路上突覺不適返院，爬樓至科室突發(fā)大咯血窒息，經(jīng)搶救無效死亡。

第四頁，共二十三頁，2022年，8月28日定義

咯血：指喉部以下的呼吸道或肺組織的出血，經(jīng)咳嗽動作從口腔咯出?？┭煞郑篴、痰中帶血、少量咯血（少于100毫升/天）；b、中等量咯血（100～500毫升/天）；c、大咯血：指一次的咯血量在200mL或24h內(nèi)的咯血量在500mL以上。第五頁，共二十三頁，2022年，8月28日病因（一）感染：支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結核、肺結核、肺炎、肺膿瘍、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病等。

（二）腫瘤：支氣管肺癌、肺血管瘤、肺部轉移癌。

（三）血管性：如肺栓塞、肺動靜脈瘺、原發(fā)性肺動脈高壓癥、胸主動脈瘤侵蝕氣管或支氣管、肺血管炎、壞死性結節(jié)樣肉芽腫、結締組織疾病、肺出血、腎炎綜合征、遺傳性毛細血管擴張癥、二尖瓣狹窄、左心衰竭、先天性心臟?。ǚ炕蚴议g隔缺損）。

（四）外傷：異物所致肺部創(chuàng)傷、肺組織擠壓傷。

（五）出血性：血小板減少性紫癜、白血病、血友病。

（六）其他：塵肺、肺泡蛋白沉淀癥、支氣管結石、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥第六頁，共二十三頁，2022年，8月28日病因根據(jù)咯血原因，可將咯血歸類分為

1．呼吸系統(tǒng)疾病

（l）感染性：以肺結核、支氣管擴張癥為最常見，次為肺膿瘍、肺炎、肺真菌病、肺吸蟲病、肺包蟲病、肺阿米巴病。

（2）非感染性：支氣管結石、肺囊腫、矽肺、支氣管肺癌、肺部轉移癌。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾?。憾獍戟M窄、肺動脈高壓癥、肺梗塞、肺動靜脈瘺。

3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板減少性紫癜、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺出血-腎炎綜合征、氣管或支氣管的子宮內(nèi)膜異位癥。

第七頁，共二十三頁，2022年，8月28日中醫(yī)分類中醫(yī)學認為咯血原因有三：一為熱邪所致，無論虛熱或實熱，皆因熱邪傷及絡脈而咯血，或熱毒熾盛、迫血妄行；二為氣虛不能統(tǒng)攝血液，血不循經(jīng)而致外溢；三為因跌打損傷，金創(chuàng)致傷，血瘀阻塞絡脈，離經(jīng)之血失其常道而咯出。第八頁，共二十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥

咯血者常有胸悶、喉癢、咳嗽、心窩部灼熱、口感甜或咸等先兆?？┏龅难鄶?shù)鮮紅，伴泡沫或痰，呈堿性。大咯血病人常有緊張不安、血壓下降等表現(xiàn)。大咯血好發(fā)時間多在夜間或清晨,也好發(fā)于劇烈活動、情緒激動后。

窒息與休克是咯血的主要并發(fā)癥也是致死的原因。第九頁，共二十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥窒息的先兆表現(xiàn)：大咯血時出現(xiàn)咯血不暢、胸悶氣促、情緒緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音，或噴射性大咯血突然中止等。若出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、兩手亂抓、抽搐、大汗淋漓、牙關緊閉或神志突然喪失，提示已發(fā)生了窒息。如不及時搶救可因心跳、呼吸停止而死亡。第十頁，共二十三頁，2022年，8月28日檢查胸部X線檢查或胸部CT纖維支氣管鏡檢查血常規(guī)、生化、凝血四項、痰培養(yǎng)、肝腎功等檢查第十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日鑒別：咯血與嘔血第十二頁，共二十三頁，2022年，8月28日處理1保持呼吸道通暢，囑其采用患側臥位，有利于健側通氣；向患者說明屏氣無助于止血，且對機體不利，應盡量將血咳出，以防窒息，充分做好吸痰、氣管插管、氣管切開等搶救工作咯血過程中如患者突然出現(xiàn)窒息的表現(xiàn)，應立即取頭低腳高位，輕拍患者背部，迅速用吸引器吸出血痰，必要時做氣管插管或氣管切開、高濃度吸氧及支氣管鏡下吸出積血等。第十三頁，共二十三頁，2022年，8月28日處理2鎮(zhèn)靜：如煩躁不安者可肌肉注射地西泮5—10mg。禁用嗎啡與哌替啶。止血：垂體后葉素5～10U加入10%葡萄糖液40ml中，緩慢靜推，繼以10U加入10%葡萄糖250ml中，靜滴。禁用于有高血壓、心臟疾病患者及孕婦。亦可選用其他止血藥如安絡血、氨基己酸、氨甲苯酸、腎上腺素、酚磺乙胺等。鎮(zhèn)咳：如伴劇烈咳嗽時常用可待因口服第十四頁，共二十三頁，2022年，8月28日處理3

吸氧：高濃度吸氧，氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6L／min,同時給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。輸血：大咯血患者可輸血，既可補充失血也有助于止血飲食：大咯血患者應暫禁食休息：宜臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，協(xié)助病人取患側臥位。心理護理：耐心做好解解釋工作，解除顧慮，安心休息第十五頁，共二十三頁，2022年，8月28日窒息預防與搶救配合

護士若遇到上述先兆時，應立即

1、通知醫(yī)生

2、頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出，可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血；囑患者不要屏氣

3、給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻。第十六頁，共二十三頁，2022年，8月28日窒息預防與搶救配合

4、必要時行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊如牙關緊閉，應撬開牙關，挖出口腔里的血塊，輕拍背部以利血塊排出。在搶救過程中要沉著冷靜，才能保證搶救的順利進行。第十七頁，共二十三頁，2022年，8月28日搶救后的觀察與護理

要囑患者絕對臥床休息，保持室內(nèi)安靜，穩(wěn)定患者情緒，保證患者充分休息，盡快恢復體力；密切注意患者以防窒息，嚴密觀察其窒息先兆，防止患者再窒息的發(fā)生。特別是在夜班時，加強巡視，提高警惕；預防感染，做好患者的口腔護理，密切觀察患者體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理；加強飲食指導，囑患者進食高熱量、富營養(yǎng)、易消化的流質或半流質，大量咯血者禁食，特別要注意保持大便通暢，以防增加腹壓致咯血及窒息再次發(fā)生。心理護理做好安慰，減少焦慮緊張，使患者冷靜應對。第十八頁，共二十三頁，2022年，8月28日

窒息早期征象咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶，精神緊張；煩躁不安，患者急需坐起呼吸；持續(xù)的吞咽動作，呼吸急促，牙關緊閉；噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔噴射出少量血液后患者張口瞪目；呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁。第十九頁，共二十三頁，2022年，8月28日

發(fā)現(xiàn)窒息的處理立即將患者置頭低足高位（40°~60°）同時輕叩患者胸背部，使血凝塊咳出必要時提起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下，與地面呈45°~90°，并托起頭部向背屈

牙關緊閉者可用開口器撬開口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下頜，保持張口狀，食指包紗布清除口腔及咽喉部的血塊舌根后墜，可用拉舌鉗將舌根拉出，必要時使用吸引器

吸引或行氣管切開、氣管插管。第二十頁，共二十三頁，2022年，8月28日中醫(yī)治療1．三七粉3g，每日3次，日服。

2．云南白藥1～2g,

每日3次，口服

3．止血散（三七、云南白藥、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。

4．大黃醇提片3g，每日3次，口服。

5．生脈針注射液（或參麥注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注每日l～2次。適用于陰虛和氣虛所致的咯血第二十一頁，共二十三頁，2022年，8月28日中醫(yī)護理大咯血者暫禁食，小咯血者宜進少量涼或溫的流質飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及多食