婦科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（自體脂肪陰道注射填充致脂肪栓塞綜合征）

婦科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日自體脂肪陰道注射填充致脂肪栓塞綜合征病例分析自體脂肪注射被認(rèn)為是一種方便、易行、有效且安全性較高的美容技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于整形美容領(lǐng)域，如面部、乳房、臀部等。其常見(jiàn)的并發(fā)癥為注射局部腫脹、瘀斑、形態(tài)效果欠佳等[1-2]。近年來(lái)，通過(guò)注射脂肪填充陰道以達(dá)到緊縮效果的相關(guān)技術(shù)日益受到關(guān)注，但相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)卻不容忽視。1病例資料患者女性，39歲。2018年7月10日于某私立醫(yī)院在全身麻醉下行自體脂肪隆乳、陰道緊縮術(shù)。抽取雙側(cè)大腿脂肪共約600ml，分別于雙側(cè)乳房注射約270ml/側(cè)，陰道約50ml?；颊哂谛g(shù)后15min突發(fā)胸悶伴口唇發(fā)紺，未出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咯血及意識(shí)喪失。心電監(jiān)護(hù)示：SpO248%，血壓58/40mmHg，心率110～130次/min，呼吸20～31次/min。給予吸氧、多巴胺升壓及大量補(bǔ)充液體后轉(zhuǎn)至另一家醫(yī)院治療。檢查動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.23，PCO237mmHg，PO286mmHg，c（HCO3-）15.5mmol/L，cLac2.8mmol/L。血常規(guī)：WBC28.5×109/L，NEUT%93.6%。心肌酶：CK-MB5.8U/L，cTnI0.15ng/ml，D-Dimer＞5000ng/ml。超聲心動(dòng)圖示肺動(dòng)脈高壓（輕度）。肺動(dòng)脈造影（computertomographypulmonaryangiography,CTPA）示：雙肺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端分支多發(fā)充盈缺損、雙肺多發(fā)“磨玻璃”滲出影，檢查提示為肺動(dòng)脈栓塞、肺水腫、右側(cè)胸腔積液。隨即轉(zhuǎn)入我院急診治療?；颊呒韧鶡o(wú)特殊病史，無(wú)血栓形成高危因素，無(wú)自然流產(chǎn)史。查體：血壓82/53mmHg，心率92次/min，SpO298%（面罩吸氧10L/min）；神志清楚，瞳孔等大、等圓，直接、間接對(duì)光反射靈敏；乳房可見(jiàn)局部瘀斑；雙肺叩診清音，呼吸音減低，雙下肺可聞及少許濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：(1)血常規(guī)。WBC21.53×109/L，NEUT%89.6%，HGB132g/L，PLT80×109/L。(2)血生化。Alb28g/L，TBil9.7μmol/L，DBil2.7μmol/L，ALT35U/L；TC2.09mmol/L，TG1.02mmol/L，F(xiàn)FA402μmol/L。(3)凝血功能。PT12.9s，APTT37.1s，D-Dimer2.37mg/LFEU。(4)心肌損傷指標(biāo)。CK442U/L，cTnI0.458μg/L，NT-proBNP507pg/ml，Myo101μg/L。(5)炎癥指標(biāo)。hsCRP10.55mg/L，ESR14mm/h。(6)動(dòng)脈血?dú)?。pH7.389，PCO232.9mmHg，PO274.1mmHg，c（HCO3-）19.4mmol/L，cLac1.3mmol/L。(7)免疫指標(biāo)?？购丝贵w譜：AHA(++)/38；抗磷脂抗體譜（-）；血栓四項(xiàng)P-S71%。(8)影像學(xué)。CTPA示雙肺動(dòng)脈及其分支多發(fā)充盈缺損、雙肺下葉多發(fā)斑片、索條影，主肺動(dòng)脈稍增寬，最寬處約2.7cm，雙側(cè)胸膜增厚；檢查提示為雙肺多發(fā)肺栓塞、肺梗死可能、肺動(dòng)脈高壓。(9)腹盆CT平掃。盆腔少量積液、盆部及雙側(cè)臀部皮下水腫、雙肺下葉多發(fā)索條影，右側(cè)胸腔少量積液。(10)雙下肢CT平掃。雙側(cè)股直肌內(nèi)片狀混雜低密度，邊界不清；盆部及雙側(cè)臀部皮下、雙下肢皮下水腫；陰道周圍多發(fā)脂肪且較密集。臨床診斷為肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、胸腔積液、肝功能異常、自體脂肪隆乳+陰道緊縮術(shù)后。予以低分子肝素4000U抗凝治療，每12h輸入1次；甲潑尼龍40mg靜脈輸液1次；布美塔尼1mg,1次/d；靜脈輸注厄他培南1g，1次/d?；颊呓?jīng)抗感染、保肝藥物以及補(bǔ)充液體等對(duì)癥治療后，出現(xiàn)雙下肢瘀斑增多及腫脹。經(jīng)復(fù)查血紅蛋白為72g/L，考慮系抗凝治療繼發(fā)性血腫發(fā)生，遂停止抗凝治療，給予下肢加壓包扎；同時(shí)予以脈沖磁療光療（5次/d）、輸血、持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)血色素；患者的腿圍逐漸縮小，停止吸氧治療。血?dú)鈴?fù)查：pH7.420，PCO234.8mmHg,PO284.4mmHg,c(HCO3-)22.1mmol/L，cLac1.3mmol/L。超聲心動(dòng)圖示，心臟結(jié)構(gòu)與功能未見(jiàn)明顯異常。CTPA示，雙肺多發(fā)栓塞較前稍減輕。遂于2018年7月30日出院。綜合診斷為自體脂肪隆乳、陰道緊縮術(shù)后肺脂肪栓塞、肺動(dòng)脈高壓、雙肺下葉梗死、肺水腫、胸腔積液、雙下肢血腫。目前患者定期來(lái)門診隨訪復(fù)查，愈后良好。圖1CTPA可見(jiàn)動(dòng)脈管腔內(nèi)類圓形充盈缺損a,b.水平面c,d.矢狀面圖2CT示雙肺下葉多發(fā)斑片、索條影2討論本例患者為年輕女性，無(wú)血栓形成高危因素，既往無(wú)自然流產(chǎn)史。根據(jù)患者的臨床輔助檢查分析了引起低氧血癥的原因，考慮因血栓導(dǎo)致肺栓塞的可能性較小，同時(shí)結(jié)合其脂肪填充術(shù)史，考慮主要因素為脂肪栓塞所致肺栓塞，但亦不除外系慢性血栓基礎(chǔ)上的急性栓塞。因此，我們完善了相關(guān)易栓因素的篩查，其結(jié)果為陰性，排除了急性血栓栓塞的可能。關(guān)于脂肪栓塞的成因，我們考慮應(yīng)為脂肪通過(guò)靜脈匯入右心，繼而進(jìn)入肺動(dòng)脈循環(huán)所致?；颊哂谛g(shù)中同時(shí)行乳房、陰道的脂肪注射，雖然陰道注射脂肪僅50ml，但由于陰道血管分布豐富（陰道的靜脈較多，口徑大，且在陰道側(cè)面形成豐富的靜脈叢，陰道靜脈匯入腹下靜脈系），局部空間狹窄，注射時(shí)容易出現(xiàn)注射壓力過(guò)大、損傷血管以及注射物移位等，極易造成因脂肪入血管而導(dǎo)致靜脈來(lái)源的肺栓塞發(fā)生。故而，對(duì)有關(guān)陰道局部脂肪注射應(yīng)當(dāng)極為謹(jǐn)慎[2-4]。目前，對(duì)陰道局部脂肪注射尚缺乏相關(guān)具體的研究以及避免栓塞發(fā)生的有效方法，因此，要求操作者須熟悉解剖，術(shù)中不可過(guò)分追求效果而過(guò)量注射，并減小術(shù)中注射壓力及速度。所以，應(yīng)重視并加強(qiáng)對(duì)陰道局部注射的相關(guān)病理生理學(xué)的進(jìn)一步研究。本例患者在術(shù)中、術(shù)后輸液時(shí)出現(xiàn)B型鈉尿肽（BNP）升高，以及肺水腫和右側(cè)胸腔積液表現(xiàn)，且有明確的肺動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象，若考慮為單純急性心衰則難以解釋病情全貌，故考慮肺栓塞致右心功能不全的可能性較大?；颊呷朐汉髮?duì)其病情進(jìn)行了充分評(píng)估。肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：(1)PESI評(píng)分。年齡39歲（39分），脈搏≥110次/min（20分），sBP＜100mmHg（30分），共89分，Ⅲ級(jí)，中危。(2)sPESI評(píng)分。脈搏≥110次/min（1分），sBP＜90mmHg（1分），共2分，中危。(3)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊卟〕坛跗谟锌诖阶辖C、血壓下降、血乳酸濃度升高等休克表現(xiàn)，存在右室功能不全及心肌損傷。故預(yù)估早期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。由于缺少對(duì)脂肪栓塞病因的有效治療方法，我們綜合了相應(yīng)治療血栓栓塞的方案，予以抗凝治療，同時(shí)予高流量吸氧、激素、抗生素、利尿等支持治療。但患者的腿部傷口因抗凝治療后繼發(fā)血腫，為避免再次發(fā)生出血及其導(dǎo)致的骨筋膜室綜合征，我們權(quán)衡利弊后決定調(diào)整治療方案；在進(jìn)一步評(píng)估下肢狀況，完善相關(guān)CT、超聲等檢查后，暫時(shí)停止抗凝治療，其他方案繼續(xù)。鑒于患者的腿圍未持續(xù)增加，腫脹穩(wěn)定且逐漸縮小，低氧血癥也逐漸穩(wěn)定，