低分子肝素預(yù)防靜脈血栓病例分享課件

低分子肝素預(yù)防高危肺癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞病例分享華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心張莉TongjiHospitalCancerCenterTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology精品課件低分子肝素預(yù)防高危肺癌患者華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院精品課件1靜脈血栓栓塞癥（VTE）

肺栓塞導(dǎo)致的突發(fā)死亡事件精品課件靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺栓塞導(dǎo)致的精品課件2精品課件精品課件3高危精品課件高危精品課件4腫

瘤

與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1年齡41-60（歲）

計(jì)劃小手術(shù)肥胖（BMI>25）

不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限

妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)）

口服避孕藥或激素替代治療

臥床的內(nèi)科患者

炎癥性腸病史

下肢水腫

靜脈曲張

嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)）

肺功能異常，COPD

急性心肌梗塞

充血性心力衰竭（1月內(nèi)）

敗血癥（1月內(nèi)）

大手術(shù)史（1月內(nèi)）

其他高危因素

精品課件腫瘤與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）高危評(píng)分5腫

瘤

與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）

續(xù)上表高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)2年齡61－74（歲）

石膏固定（1月內(nèi)）

患者需要臥床大于72小時(shí)

惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）

3年齡>=75（歲）抗心磷脂抗體陽性中心靜脈置管深靜脈血栓/肺栓塞史凝血酶原陽性腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）血栓家族病史因子Vleiden陽性大手術(shù)（>45分鐘）肝素引起的血小板減少HIT狼瘡抗凝物陽性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)未列出的先天或后天血栓形成血清同型半胱氨酸升高

5腦卒中（1月內(nèi)）

擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折

多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分合計(jì)評(píng)分精品課件腫瘤與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）續(xù)6肺癌患者發(fā)生VTE的幾率

ConorE.Steuer,etal.LungCancer.2015,88:80-84.20,672/570,304(3.6%)lungcancerpatients精品課件肺癌患者發(fā)生VTE的幾率ConorE.Steuer,7點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本ShunLu,etal.

JSurgOncol.2012,106(6):736-741.不完全切除術(shù)HR:9.867(95%CI5.28-18.46)D-二聚體水平增高HR:7.520(95%CI3.97-14.25)接受血管生成抑制劑藥物治療HR:3.472(95%CI1.76-6.85)接受EGFR-TKI治療HR:2.808(95%CI1.44-5.48)精品課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本ShunL8點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分期化療ALTHighNLRKRAS突變肺癌患者發(fā)生VTE的高危因素

LuisCorrales-Rodriguez,etal.ThrombRes.2014,133(1):48-51.Yun-GyooLee,etal.ThrombHaemost.2014,111(6):1112-1120.GOSI,etal.LungCancer.2014,84(1):79-85.HuanHuang,etal.JThrombThrombolysis.2012,34(4):446-456.精品課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分期化9肺癌患者的篩查

?患者每個(gè)周期治療前均需檢測(cè)凝血功能（PT,aPTT,INR,FIB,D-二聚體）?如果D-二聚體明顯增高，行雙側(cè)肢體血管B超及胸部血管CT?綜合評(píng)估每位患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)精品課件肺癌患者的篩查精品課件10病例精品課件病例精品課件11一般情況?男性，35歲，吸煙史20年，既往體健

?胸悶、咳嗽2月患者基本情況精品課件一般情況患者基本情況精品課件12相關(guān)檢查?生命體征穩(wěn)定，KPS:80’

?左鎖骨上區(qū)可及腫大淋巴結(jié)，直徑2cm，質(zhì)硬?淋巴結(jié)活檢：轉(zhuǎn)移性中分化腺癌，EGFR敏感突變(-)，ALK(-)?胸部CT示：雙肺彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變雙肺轉(zhuǎn)移?腹部CT、頭顱MRI及骨ECT未見明顯病灶患者基本情況精品課件相關(guān)檢查?生命體征穩(wěn)定，KPS:80’患者基13影像學(xué)資料2014.7.7患者基本情況精品課件影像學(xué)資料2014.7.7患者基本情況精品14臨床診斷

肺腺癌IV期（左鎖骨上、雙肺）EGFR敏感突變(-)，ALK(-)培美曲塞+順鉑化療為一線治療患者基本情況精品課件臨床診斷培美曲塞+順鉑化療為一線治療患者基本15影像學(xué)資料2014.8.29患者基本情況精品課件影像學(xué)資料2014.8.29患者基本情況精16患者基本情況日期PT(s)aPTT(s)INRFIB(g/L)D-D(ug/mlFEU)ALT(U/L)AST(U/L)07/07/1414.6038.6 1.15 3.5 0.43

163208/30/1412.5034.90.924.1916.0212588?雙側(cè)上下肢血管超聲

?肺動(dòng)脈血管成像?蛋白C，蛋白S?血小板精品課件患者基本情況日期PT(s)aPTT(s)INR17患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精品課件患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精18患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精品課件患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精19患者的高危因素年齡D-二聚體肺腺癌IV期化療家族史PICC置管精品課件患者的高危因素年齡D-二聚體肺腺20預(yù)防精品課件預(yù)防精品課件21治療用藥精品課件治療用藥精品課件22治療用藥精品課件治療用藥精品課件23藥物選擇療效安全性精品課件藥物選擇療效安全性精品課件24藥物選擇LeeAY,etal.NEnglJMed.2003,349(2):146-153.精品課件藥物選擇LeeAY,etal.NEng25藥物選擇LeeAY,etal.NEnglJMed.2003,349(2):146-153.精品課件藥物選擇LeeAY,etal.NEng26低分子肝素（LMWH）KlerkC.P.W,etal.JClinOncol.2005,23:2130-2135.精品課件低分子肝素（LMWH）KlerkC.P.W,27治療精品課件治療精品課件28患者治療情況?低分子肝素（5,000U抗凝血因子Xa國(guó)際單位，iH，Qd）

?每周復(fù)查凝血功能精品課件患者治療情況精品課件29用藥時(shí)間Cut-off：1.5ug/mlmeanDDlevel:4.1ug/mlRyujiK,etal.

JGynecolOncol.2012,23(2):98-102.精品課件用藥時(shí)間Cut-off：1.5ug/ml30患者治療后情況D-二聚體精品課件患者治療后情況D-二聚體精品課件31患者治療后情況PTaPTTINRFIB精品課件患者治療后情況PTaPTTINRFIB精品課件32患者治療后情況2014.11.262015.1.82015.3.92015.5.8精品課件患者治療后情況2014.11.262015.1.33思考精品課件思考精品課件34M.Roselli,etal.CancerMetastasisRev.2014,33:771-789.靜脈血栓栓塞預(yù)防性治療的指南推薦精品課件M.Roselli,etal.CancerMetas35低分子肝素預(yù)防腫瘤患者靜脈血栓栓塞精品課件低分子肝素預(yù)防腫瘤患者靜脈血栓栓塞精品課件36綜合評(píng)估?VTE高危評(píng)分（Caprini）

Low(Score≤2)Moderate(Score3-4)High(≥5)?如果D-二聚體明顯增高，行雙側(cè)肢體血管B超及胸部血管CT?肺癌患者的高危因素：EGFR-TKI，血管生成抑制劑，K-ras突變Caprini,etal.SaminarsinHematology.2001,38:12-19.M.Roselli,etal.CancerMetastasisRev.2014,33:771-789.ShunLu,etal.

JSurgOncol.2012,106(6):736-741.精品課件綜合評(píng)估Caprini,etal.Samin37Thankyou精品課件Thankyou精品課件38低分子肝素預(yù)防高危肺癌患者發(fā)生靜脈血栓栓塞病例分享華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院同濟(jì)醫(yī)院腫瘤中心張莉TongjiHospitalCancerCenterTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology精品課件低分子肝素預(yù)防高危肺癌患者華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院精品課件39靜脈血栓栓塞癥（VTE）

肺栓塞導(dǎo)致的突發(fā)死亡事件精品課件靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺栓塞導(dǎo)致的精品課件40精品課件精品課件41高危精品課件高危精品課件42腫

瘤

與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)1年齡41-60（歲）

計(jì)劃小手術(shù)肥胖（BMI>25）

不明原因死產(chǎn)，習(xí)慣性流產(chǎn)（≥3次），早產(chǎn)伴有新生兒毒血癥或發(fā)育受限

妊娠期或產(chǎn)后（一月內(nèi)）

口服避孕藥或激素替代治療

臥床的內(nèi)科患者

炎癥性腸病史

下肢水腫

靜脈曲張

嚴(yán)重的肺部疾病，含肺炎（一月內(nèi)）

肺功能異常，COPD

急性心肌梗塞

充血性心力衰竭（1月內(nèi)）

敗血癥（1月內(nèi)）

大手術(shù)史（1月內(nèi)）

其他高危因素

精品課件腫瘤與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）高危評(píng)分43腫

瘤

與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）

續(xù)上表高危評(píng)分病史實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)2年齡61－74（歲）

石膏固定（1月內(nèi)）

患者需要臥床大于72小時(shí)

惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）

3年齡>=75（歲）抗心磷脂抗體陽性中心靜脈置管深靜脈血栓/肺栓塞史凝血酶原陽性腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）血栓家族病史因子Vleiden陽性大手術(shù)（>45分鐘）肝素引起的血小板減少HIT狼瘡抗凝物陽性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)未列出的先天或后天血栓形成血清同型半胱氨酸升高

5腦卒中（1月內(nèi)）

擇期下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折

多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）總分合計(jì)評(píng)分精品課件腫瘤與VTEVTE高危評(píng)分（Caprini）續(xù)44肺癌患者發(fā)生VTE的幾率

ConorE.Steuer,etal.LungCancer.2015,88:80-84.20,672/570,304(3.6%)lungcancerpatients精品課件肺癌患者發(fā)生VTE的幾率ConorE.Steuer,45點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本ShunLu,etal.

JSurgOncol.2012,106(6):736-741.不完全切除術(shù)HR:9.867(95%CI5.28-18.46)D-二聚體水平增高HR:7.520(95%CI3.97-14.25)接受血管生成抑制劑藥物治療HR:3.472(95%CI1.76-6.85)接受EGFR-TKI治療HR:2.808(95%CI1.44-5.48)精品課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本ShunL46點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分期化療ALTHighNLRKRAS突變肺癌患者發(fā)生VTE的高危因素

LuisCorrales-Rodriguez,etal.ThrombRes.2014,133(1):48-51.Yun-GyooLee,etal.ThrombHaemost.2014,111(6):1112-1120.GOSI,etal.LungCancer.2014,84(1):79-85.HuanHuang,etal.JThrombThrombolysis.2012,34(4):446-456.精品課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本分期化47肺癌患者的篩查

?患者每個(gè)周期治療前均需檢測(cè)凝血功能（PT,aPTT,INR,FIB,D-二聚體）?如果D-二聚體明顯增高，行雙側(cè)肢體血管B超及胸部血管CT?綜合評(píng)估每位患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)精品課件肺癌患者的篩查精品課件48病例精品課件病例精品課件49一般情況?男性，35歲，吸煙史20年，既往體健

?胸悶、咳嗽2月患者基本情況精品課件一般情況患者基本情況精品課件50相關(guān)檢查?生命體征穩(wěn)定，KPS:80’

?左鎖骨上區(qū)可及腫大淋巴結(jié)，直徑2cm，質(zhì)硬?淋巴結(jié)活檢：轉(zhuǎn)移性中分化腺癌，EGFR敏感突變(-)，ALK(-)?胸部CT示：雙肺彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)，考慮腫瘤性病變雙肺轉(zhuǎn)移?腹部CT、頭顱MRI及骨ECT未見明顯病灶患者基本情況精品課件相關(guān)檢查?生命體征穩(wěn)定，KPS:80’患者基51影像學(xué)資料2014.7.7患者基本情況精品課件影像學(xué)資料2014.7.7患者基本情況精品52臨床診斷

肺腺癌IV期（左鎖骨上、雙肺）EGFR敏感突變(-)，ALK(-)培美曲塞+順鉑化療為一線治療患者基本情況精品課件臨床診斷培美曲塞+順鉑化療為一線治療患者基本53影像學(xué)資料2014.8.29患者基本情況精品課件影像學(xué)資料2014.8.29患者基本情況精54患者基本情況日期PT(s)aPTT(s)INRFIB(g/L)D-D(ug/mlFEU)ALT(U/L)AST(U/L)07/07/1414.6038.6 1.15 3.5 0.43

163208/30/1412.5034.90.924.1916.0212588?雙側(cè)上下肢血管超聲

?肺動(dòng)脈血管成像?蛋白C，蛋白S?血小板精品課件患者基本情況日期PT(s)aPTT(s)INR55患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精品課件患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精56患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精品課件患者基本情況2014.9.17肺動(dòng)脈血管成像精57患者的高危因素年齡D-二聚體肺腺癌IV期化療家族史PICC置管精品課件患者的高危因素年齡D-二聚體肺腺58預(yù)防精品課件預(yù)防精品課件59治療用藥精品課件治療用藥精品課件60治療用藥精品課件治療用藥精品課件61藥物選擇療效安全性精品課件藥物選擇療效安全性精品課件62藥物選擇LeeAY,etal.NEnglJMed.2003,349(2):146-153.精品課件藥物選擇LeeAY,etal.NEng63藥物選擇LeeAY,etal.NEnglJMed.2003,349(2):146-153.精品課件藥物選擇LeeAY,etal.NEng64低分子肝素（LMWH）KlerkC.P.W,etal.JClinOncol.2005,23:2130-2135.精品課件低分子肝素（LMWH）KlerkC.P.W,65治療精品課件治療精品課件66患者治療情況?低分子肝素（5,000U抗凝血因子Xa國(guó)際單位，iH，Qd）

?每周復(fù)查凝血功能精品課件患者治療情況精品課件67用藥時(shí)間Cut-off：1.5ug/m