多囊卵巢綜合征的中醫(yī)診治思路及病案分析

多囊卵巢綜合征的中醫(yī)診治思路及病案分析南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院

PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素血癥或高雄激素的臨床表現(xiàn)超聲觀察到多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢12個(gè)以上直徑2-9mm的卵泡，和（或）卵巢體積大于10mm）

排除其他病因：高泌乳素血癥、甲狀腺疾病、遲發(fā)的先天性腎上腺增生、庫(kù)欣綜合征、雄激素分泌性腫瘤等2022/12/23內(nèi)分泌特征雄激素過多雌酮過多黃體生成激素/卵泡刺激素比值增大胰島素過多2022/12/23

腎上腺皮質(zhì)約20％40％50％約90％

睪酮雄烯二酮脫氫表雄酮硫酸脫氫表雄酮T60％△4ADHADHAS

約20％60％20％

卵巢2022/12/232022/12/23南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院PCOS與胰島素抵抗PCOS患者發(fā)生高胰島素血癥、胰島素抵抗的原因有以下幾點(diǎn)：PCOS的胰島p細(xì)胞功能產(chǎn)生亢進(jìn)作用，較多地分泌胰島素。肝臟胰島素發(fā)生降解降低。PCOS患者外周組織的胰島素受體數(shù)目下降，受體變異導(dǎo)致胰島素結(jié)合產(chǎn)生障礙，血清游離胰島素水平有了顯著上升。PCOS患者的胰島素抵抗和雄性激素升高有緊密的關(guān)系。胰島索抵抗還與患者肥胖關(guān)系緊密，因?yàn)樯聿姆逝值幕颊咄ǔ６加杏坞x脂肪酸上升，游離脂肪酸會(huì)使胰島素細(xì)胞上升，最終造成胰島素的釋放增加。2022/12/23南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院PCOS胰島素抵抗與高雄大多數(shù)的PCOS患者同時(shí)有IR與高雄激素血癥，通過以下的途徑：①過量胰島素會(huì)直接或間接作用在垂體的胰島素受體，使LH升高。②過量胰島素使得肝臟SHBG的合成受到控制，游離雄激素升高，雙氫睪酮，雌酮的轉(zhuǎn)化增多，雌酮／雌二醇比值增大。③胰島素水平異常升高、高雄激素，使FSH誘導(dǎo)的芳香化酶活性與顆粒細(xì)胞LH受體生成作用受到抑制，不能順利進(jìn)行。④高濃度胰島素促進(jìn)卵巢間質(zhì)細(xì)胞合成IGF-1，在卵巢水平協(xié)同LH的條件下，使得雄激素合成顯著升高。⑤雄激素在卵巢分泌依賴LH，腎上腺分泌依賴促腎上腺皮質(zhì)激素，雄激素對(duì)這些激素的反應(yīng)好像是被卵巢或腎上腺內(nèi)的旁分泌或自分泌機(jī)制加以調(diào)整，而胰島素能夠使局部對(duì)LH和ACTH的反應(yīng)增加。臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)不孕多毛、痤瘡肥胖黑棘皮癥2022/12/23

PCOS治療策略?青春期早診早治，預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥?控制體重，調(diào)整生活方式（運(yùn)動(dòng)飲食處方）?內(nèi)分泌藥物療法

√控制月經(jīng)周期

√降低高雄激素血癥

√胰島素拮抗

√藥物誘發(fā)排卵PCOS治療流程圖PCOS患者高雄激素血癥肥胖患者高雄血癥及體征閉經(jīng)和月經(jīng)稀發(fā)胰島素抵抗不孕(限有生育要求者）病因治療控制體重抗雄激素治療控制月經(jīng)周期提高胰島素敏感性促排卵改變生活方式加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)口服避孕藥(3－6周期療程)達(dá)英－35等孕激素后半周期療法胰島素增敏劑，二甲雙胍克羅米粉卵巢改良楔切術(shù)，TVM-ET癥狀控制后停藥自發(fā)性排卵受孕妊娠失敗成功妊娠至產(chǎn)后排卵西醫(yī)治療調(diào)節(jié)月經(jīng)周期1、口服避孕藥2、孕激素后半周期療法2022/12/23西醫(yī)治療降低血雄激素水平抑制卵巢合成雄激素

孕激素

口服避孕藥

GnRH-A

抑制腎上腺合成雄激素

糖皮質(zhì)類固醇-地塞米松2022/12/23西醫(yī)治療降低血雄激素水平醛固醇受體抑制劑：螺類酯改善胰島素抵抗：二甲雙胍誘發(fā)排卵：氯米芬（針對(duì)有生育要求）2022/12/23西醫(yī)治療手術(shù)治療：腹腔鏡下卵巢打孔機(jī)理：1、破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)2、間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，使血清LH及睪酮水平下降缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)、粘連、早衰2022/12/232022/12/23南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院關(guān)于PCOS的幾個(gè)觀點(diǎn)不是所有的不排卵都是PCOSPCOS是一種全身代謝異常的綜合征PCOS不是一種器質(zhì)性病變?cè)\斷PCOS需謹(jǐn)慎恢復(fù)自然周期的排卵是PCOS治療的目標(biāo)中醫(yī)治療中醫(yī)證候：痰濕——肥胖，多毛，胸悶氣短，舌苔厚膩血瘀——煩躁或抑郁，失眠，舌暗，脈弦或澀肝火——消瘦，痤瘡，煩躁易怒，舌紅苔黃腎虛——面色晦暗，形寒支冷，舌淡暗，脈沉遲兼雜證肝郁腎虛痰瘀互結(jié)2022/12/23中醫(yī)治療治則：標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施針對(duì)郁、痰、瘀——疏肝通調(diào)氣機(jī)逍遙丸

健脾祛濕化痰陳夏六君丸

活血化瘀通經(jīng)血府逐瘀湯針對(duì)腎、肝、脾——溫腎養(yǎng)肝健脾，周期治療2022/12/23臨床個(gè)案一

患者XXX,女，17歲，因月經(jīng)2月余未行于2014年10月來院就診。既往月經(jīng)13歲初潮，30-40天一行。

輔助檢查2014-10軍總內(nèi)分泌：LH19.9、FSH9.2、P3.51、E2145、T2.17、DHEA9.4、INS9.3，甲功三項(xiàng)正常；B超提示子宮及雙側(cè)附件無異常，雙側(cè)卵巢多囊樣改變。

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)辨證：脾腎兩虛

2022/12/23臨床個(gè)案一處理：檢查肝腎功能正常后與地屈孕酮片撤藥性出血，月經(jīng)2014-11-13。2014年11月15日月經(jīng)第三天，予崗梅根20g、三七粉3g、失笑散20g、澤瀉10g、黃芪20g、仙鶴草15g、當(dāng)歸10g、艾葉炭10g、炙甘草6g共5付中藥活血止血；2014年11月20日月經(jīng)干凈第一天，予全當(dāng)歸15g、熟地黃15g、炒白芍15g、川芎10g、生山藥15g、酒萸肉15g、牡丹皮15g、茯苓12g、醋香附10g共7付中藥健脾調(diào)沖；2014年11月27日月經(jīng)第15天，加予桑寄生15g、菟絲子15g、煅紫石英30g共7付中藥補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)；2014年12月4日月經(jīng)第22天，予菟絲子20g、生山藥20g、桑寄生20g、鹽杜仲15g、升麻6g、黃芪20g、炒白芍10g、丹參10g、雞血藤15g、鹿角霜15g、煅紫石英30g、炙甘草6g共7付中藥健脾補(bǔ)腎調(diào)沖；2022/12/23臨床個(gè)案一2014年12月11日月經(jīng)第29天，予全當(dāng)歸15g、炒白芍10g、川芎15g、柴胡12g、白術(shù)15g、干姜6g、茯苓15g、煅紫石英30g、合歡皮15g、醋三棱15g共7付理氣健脾活血調(diào)經(jīng)；2014年12月18日月經(jīng)第36天，予菟絲子20g、生山藥20g、桑寄生20g、鹽杜仲15g、升麻6g、黃芪20g、炒白芍10g、丹參10g、雞血藤15g、鹿角霜15g、煅紫石英30g、炙甘草6g7付中藥健脾補(bǔ)腎調(diào)沖；2014年12月25日月經(jīng)第42天，予全當(dāng)歸15g、川芎15g、小茴香12g、丹參10g、醋三棱15g、醋莪術(shù)15g、澤蘭15g、煅紫石英30g、炒水紅花子30g、炙甘草6g7付中藥化瘀調(diào)沖；月經(jīng)2015年1月2日月經(jīng)來潮；后繼予中藥治療三療程，現(xiàn)月經(jīng)34天一行。2015-03本院監(jiān)測(cè)LH3.32、FSH6.2、PRL16.78、E213、T0.35。2022/12/23臨床個(gè)案二

患者XX,女，19歲，因月經(jīng)40余天未行于2014年11月12日來院就診。既往月經(jīng)16歲初潮，30-180天一行。查身高162cm、體重80kg，見黑棘皮癥。輔助檢查：2014-11-12本院LH3.18、FSH6.66、P0.18、E226、T0.02、DHEAS1.7、INS25.46；甲功三項(xiàng):FT411.81，余正常；肝腎功能正常；B超提示宮腔見直徑0.4cm中回聲。

西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)辨證：痰濕血瘀2022/12/23臨床個(gè)案二處理：予二甲雙胍口服同時(shí)予中藥治療，并囑減輕體重。2014年11月12日，予黨參15g、生山楂10g、醋香附12g、砂仁6g、蒼術(shù)15g、黃芪15g、陳皮15g、焦六神曲15g、炒萊菔子15g、茯苓15g、丹參25g、百合15g共7付中藥健脾化瘀祛濕；2014年11月19日，去黨參后繼予共14付中藥健脾化瘀祛濕；2014年12月16日月經(jīng)79天未行，予醋香附12g、蒼術(shù)10g、丹參15g、茯苓15g、焦山楂15g、熟地黃15g、酒萸肉15g、生山藥15g、枸杞子15g、全當(dāng)歸15g、炒白芍15g共7付中藥?kù)顫窕钛觯?014年12月23日月經(jīng)86天未行，予地屈孕酮片撤藥性出血，月經(jīng)2015-1-8。予二甲雙胍治療一月，月經(jīng)2015-2-5來潮。2022/12/23臨床個(gè)案二2015年2月6日月經(jīng)第二天，予三棱10g、莪術(shù)10g、當(dāng)歸10g、川芎6g、水紅花子30g、月季花10g、赤芍10g、香附10g、黃芪20g、小茴香6g共7付中藥理氣活血化瘀；2015年3月10日月經(jīng)第34天，予柴胡6g、桂枝6g、炒枳殼10g、全當(dāng)歸10g、益母草15g、水紅花子30g、郁金12g、炙黃芪15g、炙甘草6g共7付中藥化瘀活血；月經(jīng)2015-3-15來潮，后繼予中藥治療一療程，加飲食調(diào)整，月經(jīng)2015-4-20來潮。2022/12/232022/12/23南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市婦幼保健院總結(jié)PCOS的治療需結(jié)合生活、飲食的調(diào)整。中藥治療以恢復(fù)自然周期排卵為目的。需要漫長(zhǎng)的過程，應(yīng)與患者溝通，增強(qiáng)信心。辨癥與辨病相結(jié)合。THEENDTHANKSPPT模板下載：/moban/行業(yè)PPT模板：/hangye/節(jié)日PPT模板：/jieri/PPT素材下載：/sucai/PPT背景圖片：/