病例分享雙聯(lián)抗血小板聚集治療課件

病例分享何蘭英

1病例資料主訴：患者，女性，59歲，因“吐詞不清5+天”入院于2014年2月7日。現(xiàn)病史：入院前5+天無明顯誘因出現(xiàn)吐詞不清，伴有輕微右側(cè)肢體無力，伴有頭暈，無惡心嘔吐，無吞咽困難及飲水嗆咳，無四肢抽搐、無意識(shí)障礙,院外就診，發(fā)現(xiàn)血壓高200/100mmHg，使用靜脈藥物降壓（具體不詳），給予口服氨氯地平控制血壓，第二天回家后發(fā)現(xiàn)血壓仍高，自行加用利血平控制血壓，入院前1天患者吐詞不清、頭暈無明顯緩解入院于我院內(nèi)分泌科。2病例資料既往史:10+年出現(xiàn)血糖升高，隨機(jī)指血糖28mmol/l，伴有三多一少癥狀，一直使用優(yōu)泌樂25，早22u，晚24uIH。3轉(zhuǎn)入我科查體：神清，較煩躁，混合性失語，雙瞳等大等圓3mm，光反射存在，右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力II級(jí)，右下肢肌力III級(jí)，全身淺身感覺無法查，右側(cè)病理征（+）。NIHSS=105實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后行血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、免疫全套正常，凝血三項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物正常，HIV（—），梅毒（—）。血脂：TCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L

糖化血紅蛋白A1C:9%6檢查心電圖：正常；胸片：雙肺紋理增多TCD：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度減慢心臟彩超：左室舒張功能減低7頸部血管彩超：左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成（混合斑），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段粥樣斑塊形成（軟斑）頭顱CT（入院時(shí)）：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室、左側(cè)頂葉皮層下散在腔隙性腦梗塞。頭顱MRI+彌散+MRA：頭顱MRI提示左側(cè)基底節(jié)及額頂葉多發(fā)性新鮮梗塞灶；MRA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈近中段變窄810治療（轉(zhuǎn)入我科后）腦保護(hù)治療：胞磷膽堿0.2tid,依達(dá)拉奉30mgivgttbid抗血小板聚集治療：波立維75mg+拜阿司匹林100mg康復(fù)治療。

12在我科現(xiàn)住院2周出院，出院前患者吐詞不清好轉(zhuǎn)，右上肢肌力III-級(jí)，右下肢肌力III級(jí)。14出院服藥他?。毫⑵胀?0mgqd（TCho:7.82mmol/L,LDL-C:5.19mmol/L，TG:2.55mmol/L）抗血小板聚集治療：波立維+阿司匹林（3周內(nèi)）波立維75mgqd(3周后）安博維150mgqd降壓，血壓在130/60mmHg左右。15

討論161.LisabethLD,etal.AnnNeurol2006;60:469-475.2.HankeyGJ,etal.Stroke2002;33:1034-1040.

二次卒中的死亡率和致殘率顯著增高

卒中復(fù)發(fā)使致殘或死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約9倍出現(xiàn)過卒中復(fù)發(fā)的幸存者死亡率是未出現(xiàn)過二次卒中幸存者的2.67倍*2共370例首次卒中患者，其中277例存活至30天，在這些早期幸存者中，152例在5年時(shí)尚幸存，對(duì)這些幸存者的死亡或致殘相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，首次卒中后5年時(shí)復(fù)發(fā)性卒中的死亡或致殘的風(fēng)險(xiǎn)OR為9.4(3.0-30)12000年至2004年期間，研究人員隨訪了1345名發(fā)生過首次卒中的病人，將再次發(fā)生卒中的病人與沒有復(fù)發(fā)卒中的病人作了比較。在整個(gè)研究中，共計(jì)1311名患卒中幸存者有完整的數(shù)據(jù)可用，其中包括124例卒中復(fù)發(fā)病人和417例死亡病人的數(shù)據(jù)*對(duì)其他影響健康的因素、年齡和性別進(jìn)行校正后，卒中復(fù)發(fā)仍會(huì)使死亡率升高

二次卒中使死亡率翻倍重視卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，二級(jí)預(yù)防刻不容緩!!!復(fù)發(fā)性卒中患者的死亡或致殘風(fēng)險(xiǎn)OR為9.4

(3.0-30)17糖尿病ICAS：動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄多血管床病變：冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈中同時(shí)存在2-3處癥狀性動(dòng)脈病變，其中冠狀動(dòng)脈疾病包括心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛等卒中復(fù)發(fā)主要高危因素顯著增高卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)1.KrempfM,etal.AmJCardiol2010;105:667-671.2.SuzukiN,etal.JStrokeCerebrovascDis2012;21:245-53.3.StegPG,etal.JAMA.2007;297(11):1197-1206.4.WongKS,etal.Stroke2003;34:2361-2366.卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)↑45%

1和首次卒中相比，二次卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)↑40%2既往缺血性卒中史缺血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)↑至少1倍3多血管床病變卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)↑57%4ICAS18國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦

氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二級(jí)預(yù)防的首選藥物1.中華神經(jīng)科雜志2010;43:154-160.2.TheEUSIWritingCommittee.CerebrovascDis2003;16:311-337.抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著(I類推薦，A級(jí)證據(jù))缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南

EUSI卒中處理指南2歐洲卒中促進(jìn)會(huì)卒中處理指南指出，對(duì)于高?；颊呷缂韧渲惺贰⒑喜⑼庵軇?dòng)脈疾病、癥狀性冠脈疾病和糖尿病，氯吡格雷可作為首選藥物2013抗血小板治療中國專家共識(shí)3EUSI：歐洲卒中促進(jìn)會(huì)sICAS：癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄3.中華心血管病雜志2013;41:183-194.

抗血小板藥物優(yōu)于口服抗凝藥物，可選氯吡格雷(75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)

對(duì)于高?；颊?如合并糖尿病或MI)，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林202014年ASA/AHA指南1、缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防推薦使用抗血小板聚集治療而不是口服抗凝藥物（I,A）；2、可單用阿司匹林(50–325mg/d)（I,A）或使用阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫緩釋劑200mgbid（I,B）作為缺血性卒中/TIA的二級(jí)預(yù)防；3、2014年美國ASA/AHA指南提出使用氯吡格雷75mg作為卒中二級(jí)預(yù)防是合理的（IIa,B）；同時(shí)指南提出發(fā)病在24