缺血性心肌病心衰伴肺動脈高壓的治療策略課件

缺血性心肌病心衰伴肺動脈高壓的治療策略課件肺動脈高壓肺動脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能改變，以肺血管阻力進行性升高為特點，血流動力學(xué)符合診斷標準的臨床病理生理綜合征。最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡肺動脈高壓肺動脈高壓（pulmonaryhypertens肺動脈高壓的分類2009ESC肺動脈高壓指南分類1.肺動脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管擴張癥）不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓–結(jié)締組織病

–HIV感染

–門脈高壓–

體循環(huán)-肺循環(huán)分流

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2.左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)肺動脈高壓的分類2009ESC肺動脈高壓指南分類1.肺動脈高肺動脈高壓的診斷標準定義特點臨床分類肺動脈高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動脈高壓毛細血管前肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg動脈型肺動脈高壓肺動脈楔壓≤15mmHg肺部疾患所致的肺動脈高壓心輸出量正?；蛘邷p少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細血管后肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓

肺動脈楔壓>15mmHg心輸出量正常或減少被動性跨肺壓≤12mmHg反應(yīng)性（不成比例）跨肺壓>12mmHg右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓的血流動力學(xué)標準肺動脈高壓的診斷標準定義特點臨床分類肺動脈高壓（PH）肺動脈由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠狀動脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等缺血性心肌病由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常缺血性心肌病最常見:冠狀動脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占27%單支占2%其次:冠狀動脈痙攣少見:冠狀動脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動脈異常臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者最常見:冠狀動脈粥樣硬化性病變慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細胞數(shù)減少、壞死、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加劇缺血、心肌細胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血持續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細血管網(wǎng)不能按比例生長發(fā)病機制慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死心肌缺血對左室功能的影響心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但收縮功能低下缺血糾正后,心功能恢復(fù)正常心肌缺血對左室功能的影響心肌頓抑:心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌傷殘心肌仍存活，未完全壞死但是可能只保留部分功能心肌壞死缺血持續(xù)嚴重時,頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展為壞死心肌壞死心肌由無收縮功能疤痕組織取代對心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌傷殘壞死心肌傷殘心肌頓抑心肌冬眠心肌缺血心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響心室收縮功能壞死心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響心室收擴張型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病ICM發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺動脈高壓（第二類）ICM也可以合并其他類型肺動脈高壓ICM分類擴張型缺血性心肌病ICM發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺ICM合并PH診斷1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史2、癥狀：存在心衰癥狀，合并肺高壓患者可有相應(yīng)癥狀3、心臟超聲檢查：左室射血分數(shù)：不同臨床試驗采用了不同標準，小于35-50％4、冠脈病變程度：或有存活冬眠心肌證據(jù)、或造影證實存在嚴重冠脈病變；單支病變不能診斷5、右心導(dǎo)管檢查：懷疑存在肺高壓的患者應(yīng)當進行右心導(dǎo)管檢查6、CAD與擴張型心肌病可以同時存在，ICM也可以合并其他類型肺動脈高壓要點：心功能檢測、冠脈情況檢測、存活心肌檢測ICM合并PH診斷1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史要頓抑心肌、冬眠心肌的識別心肌頓抑和心肌冬眠

兩種相關(guān)的心肌病理生理狀態(tài)

兩者均可引起可逆性心肌功能障礙心肌存活數(shù)量

心肌病變程度

預(yù)后判斷

選擇治療方法功能障礙的心肌節(jié)段包含

可逆性心肌---存活心肌

心肌纖維化

疤痕組織頓抑心肌、冬眠心肌的識別心肌頓抑和心肌冬眠病史心絞痛史提示有存活的缺血心肌敏感性和特異性不夠

心電圖

多巴酚丁胺負荷試驗（DSE）

核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺損敏感性受限制正電子發(fā)射斷層顯像（PET）頓抑心肌、冬眠心肌的識別病史心絞痛史提示有存活的缺心電圖--QRS波群變化暫時Q波由缺血引起不一定代表心肌壞死水腫和炎癥水腫消失心肌梗死致心肌電惰性出現(xiàn)Q波Q波消失數(shù)天后Q波消失意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)心電圖--QRS波群變化致心肌電惰性出現(xiàn)Q波心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出現(xiàn)倒置T波

預(yù)示局限性室壁運動異常AMI18d深倒置T波

預(yù)示著大量頓抑心肌心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出多巴酚丁胺負荷運動增強室壁增厚無反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90%，特異性70%多巴酚丁胺負荷運動增強無反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90PET評價心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標”

心肌存活：局部心肌血流灌注減低、FDG(代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖）攝取正?；蛳鄬υ龈撸ü嘧?代謝不匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能將改善無存活心肌：局部心肌血流灌注減低、FDG攝取亦減低（灌注-代謝匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能不會改善目前最可靠的無創(chuàng)方法PET評價心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標”

心肌存活：局治療原則去除冠心病危險因素改善心肌供血糾正心力衰竭首先治療原發(fā)病，改善左心功能，可以給予改善肺動脈高壓的藥物治療治療原則去除冠心病危險因素主要為藥物治療主要參照冠心病、心力衰竭的藥物治療，給予肺動脈高壓藥物治療時參照肺動脈高壓藥物治療介入治療血運重建治療心臟再同步化外科治療血管、心肌再生治療主要為藥物治療血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在對ICM患者,PET及DSE顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇遠期生存血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建方法影響PTCA不能達到完全血管重建則應(yīng)行CABG多支病變ICM心功能不全者特別并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇遠期生存心臟再同步治療（CRT）改善心衰患者運動耐量，延長生成時間２００２年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類指征２００５年ＡＣＣ／ＡＨＡ成人慢性心力衰竭診斷治療指南也將CRT列為心衰I類指征心臟再同步治療（CRT）改善心衰患者運動耐量，延長生成時間外科治療CABG左室減容術(shù)房室瓣成形或置換術(shù)聚質(zhì)網(wǎng)心室包繞術(shù)ICM終末期心衰心臟移植治療外科治療CABG血管和心肌再生治療血管內(nèi)皮生長因子微血管重建自體骨骼肌成肌細胞移植：將骨骼肌成肌細胞植入到受損的心肌干細胞移植：用分離出來的細胞體外純化、培養(yǎng)和增殖后的細胞，移植到缺血壞死區(qū)，通過新生的肌肉細胞替代纖維組織，從而改善心肌收縮和舒張功能干細胞治療可限制心肌重構(gòu)，改善LVEF，促進血管生成血管和心肌再生治療血管內(nèi)皮生長因子微血管重建ICM診斷、治療程序病史、體檢、實驗室檢查ICM去除CHD危險因素改善供血擴張型ICM心衰限制型ICM藥物CRT判斷心肌存活冬眠心肌血運重建：PCI、CABG終末期心衰心臟移植藥物：利尿劑為基礎(chǔ)并用硝酸酯、?阻滯劑、鈣阻滯劑不宜正性肌力藥物判斷心肌存活冬眠心肌血運重建：PCI、CABGICM診斷、治療程序病史、體檢、實驗室檢查ICM去除CHD危PAH藥物治療

當ICM發(fā)展到左心相關(guān)性肺動脈高壓階段，無論WHO功能分級是II級還是III級，甚至Ⅳ級，無論是輕度肺動脈高壓還是中重度肺動脈高壓，都應(yīng)及早治療，盡早獲益，避免病情進一步惡化PAH藥物治療當ICM發(fā)展到左心相關(guān)性肺動脈高壓階段內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細胞血管腔內(nèi)皮細胞內(nèi)皮素受體A內(nèi)皮素受體B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素（前列腺素I2）前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑PAH靶向藥物治療的作用途徑內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和ThankyouforyourattentionThankyouforyourattention缺血性心肌病心衰伴肺動脈高壓的治療策略課件肺動脈高壓肺動脈高壓（pulmonaryhypertension,PH）指由各種原因引起的肺血管結(jié)構(gòu)和/或功能改變，以肺血管阻力進行性升高為特點，血流動力學(xué)符合診斷標準的臨床病理生理綜合征。最終導(dǎo)致心力衰竭，甚至死亡肺動脈高壓肺動脈高壓（pulmonaryhypertens肺動脈高壓的分類2009ESC肺動脈高壓指南分類1.肺動脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動脈高壓遺傳性肺動脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細血管擴張癥）不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓相關(guān)性肺動脈高壓–結(jié)締組織病

–HIV感染

–門脈高壓–

體循環(huán)-肺循環(huán)分流

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細血管瘤2.左心疾病引起的肺動脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.不明原因或者多重機制引起的肺動脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病，肺郎氏細胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)肺動脈高壓的分類2009ESC肺動脈高壓指南分類1.肺動脈高肺動脈高壓的診斷標準定義特點臨床分類肺動脈高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動脈高壓毛細血管前肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg動脈型肺動脈高壓肺動脈楔壓≤15mmHg肺部疾患所致的肺動脈高壓心輸出量正?；蛘邷p少慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細血管后肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg左心疾病相關(guān)性肺動脈高壓

肺動脈楔壓>15mmHg心輸出量正?；驕p少被動性跨肺壓≤12mmHg反應(yīng)性（不成比例）跨肺壓>12mmHg右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓的血流動力學(xué)標準肺動脈高壓的診斷標準定義特點臨床分類肺動脈高壓（PH）肺動脈由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常1970年Burch等首先將其命名為缺血性心肌病(ICM)不包括孤立的室壁瘤冠狀動脈疾病引起的結(jié)構(gòu)異常：乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等缺血性心肌病由冠心病心肌缺血引起的心肌功能失常缺血性心肌病最常見:冠狀動脈粥樣硬化性病變3支血管病變占71%兩支病變占27%單支占2%其次:冠狀動脈痙攣少見:冠狀動脈栓塞、血管炎、先天性冠狀動脈異常臨床上ICM主要指冠心病心肌缺血引起者最常見:冠狀動脈粥樣硬化性病變慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死功能心肌細胞數(shù)減少、壞死、間質(zhì)纖維化心肌功能低下非壞死區(qū)心室肌代償性肥大鄰近疤痕區(qū)心肌細胞肥大更明顯右室心肌亦肥大室壁張力恢復(fù)心功能代償加劇缺血、心肌細胞壞死、結(jié)締組織增生代償失調(diào)缺血持續(xù)、間或急性缺血代償肥大心肌組織毛細血管網(wǎng)不能按比例生長發(fā)病機制慢性累積性心肌缺血對心功能的影響心肌塊狀或非連續(xù)多發(fā)灶性壞死心肌缺血對左室功能的影響心肌頓抑:缺血心肌再灌注后需數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天才能恢復(fù)收縮或舒張功能心肌仍存活心肌冬眠:心肌灌注慢性降低部分心肌仍存活,數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年,但收縮功能低下缺血糾正后,心功能恢復(fù)正常心肌缺血對左室功能的影響心肌頓抑:心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌傷殘心肌仍存活，未完全壞死但是可能只保留部分功能心肌壞死缺血持續(xù)嚴重時,頓抑心肌和冬眠心肌發(fā)展為壞死心肌壞死心肌由無收縮功能疤痕組織取代對心室功能的影響取決于范圍、部位和正常心肌的代償情況心肌缺血對左室收縮功能的影響心肌傷殘壞死心肌傷殘心肌頓抑心肌冬眠心肌缺血心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響心室收縮功能壞死心肌心肌缺血對左室收縮功能的影響相互摻雜、共同影響心室收擴張型缺血性心肌病限制型缺血性心肌病ICM發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺動脈高壓（第二類）ICM也可以合并其他類型肺動脈高壓ICM分類擴張型缺血性心肌病ICM發(fā)展到一定階段，可以出現(xiàn)左心相關(guān)性肺ICM合并PH診斷1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史2、癥狀：存在心衰癥狀，合并肺高壓患者可有相應(yīng)癥狀3、心臟超聲檢查：左室射血分數(shù)：不同臨床試驗采用了不同標準，小于35-50％4、冠脈病變程度：或有存活冬眠心肌證據(jù)、或造影證實存在嚴重冠脈病變；單支病變不能診斷5、右心導(dǎo)管檢查：懷疑存在肺高壓的患者應(yīng)當進行右心導(dǎo)管檢查6、CAD與擴張型心肌病可以同時存在，ICM也可以合并其他類型肺動脈高壓要點：心功能檢測、冠脈情況檢測、存活心肌檢測ICM合并PH診斷1、病史：有明確的心絞痛、或心肌梗死病史要頓抑心肌、冬眠心肌的識別心肌頓抑和心肌冬眠

兩種相關(guān)的心肌病理生理狀態(tài)

兩者均可引起可逆性心肌功能障礙心肌存活數(shù)量

心肌病變程度

預(yù)后判斷

選擇治療方法功能障礙的心肌節(jié)段包含

可逆性心肌---存活心肌

心肌纖維化

疤痕組織頓抑心肌、冬眠心肌的識別心肌頓抑和心肌冬眠病史心絞痛史提示有存活的缺血心肌敏感性和特異性不夠

心電圖

多巴酚丁胺負荷試驗（DSE）

核素心肌灌注成像局部放射性稀疏或缺損敏感性受限制正電子發(fā)射斷層顯像（PET）頓抑心肌、冬眠心肌的識別病史心絞痛史提示有存活的缺心電圖--QRS波群變化暫時Q波由缺血引起不一定代表心肌壞死水腫和炎癥水腫消失心肌梗死致心肌電惰性出現(xiàn)Q波Q波消失數(shù)天后Q波消失意味著心肌電頓抑心肌頓抑與心肌機械頓抑有關(guān)心肌可恢復(fù)心電圖--QRS波群變化致心肌電惰性出現(xiàn)Q波心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出現(xiàn)倒置T波

預(yù)示局限性室壁運動異常AMI18d深倒置T波

預(yù)示著大量頓抑心肌心電圖--T波、Q-T間期變化AMI48h出多巴酚丁胺負荷運動增強室壁增厚無反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90%，特異性70%多巴酚丁胺負荷運動增強無反應(yīng)存活心肌壞死心肌DSE敏感性90PET評價心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標”

心肌存活：局部心肌血流灌注減低、FDG(代謝示蹤劑氟脫氧葡萄糖）攝取正?；蛳鄬υ龈撸ü嘧?代謝不匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能將改善無存活心?。壕植啃募⊙鞴嘧p低、FDG攝取亦減低（灌注-代謝匹配），血運重建術(shù)后局部室壁運動功能不會改善目前最可靠的無創(chuàng)方法PET評價心肌存活的非創(chuàng)傷性“金指標”

心肌存活：局治療原則去除冠心病危險因素改善心肌供血糾正心力衰竭首先治療原發(fā)病，改善左心功能，可以給予改善肺動脈高壓的藥物治療治療原則去除冠心病危險因素主要為藥物治療主要參照冠心病、心力衰竭的藥物治療，給予肺動脈高壓藥物治療時參照肺動脈高壓藥物治療介入治療血運重建治療心臟再同步化外科治療血管、心肌再生治療主要為藥物治療血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在對ICM患者,PET及DSE顯示有較多存活心肌者應(yīng)考慮血管重建術(shù)血管重建術(shù)適應(yīng)癥關(guān)鍵是確定冬眠心肌的存在冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇遠期生存血管重建是否完全有關(guān)不受血管重建方法影響PTCA不能達到完全血管重建則應(yīng)行CABG多支病變ICM心功能不全者特別并發(fā)糖尿病有高危形態(tài)病變前降支起始部病變者冠狀動脈血管重建術(shù)方法選擇遠期生存心臟再同步治療（CRT）改善心衰患者運動耐量，延長生成時間２００２年ACC/AHA/NASPE將CRT列為心衰IIa類指征２００５年ＥＳＣ慢性心力衰竭治療指南將CRT列為心衰I類指征