(最新整理)肝衰竭最新診治指南課件

(最新整理)肝衰竭最新診治指南2021/7/261(最新整理)肝衰竭最新診治指南2021/7/261肝衰竭診治指南2021/7/262肝衰竭診治指南2021/7/262一、肝衰竭的定義及病因

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（一）、定義2021/7/263一、肝衰竭的定義及病因

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其他病毒:巨細胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等細菌及寄生蟲等病原體感染嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭代謝異常:肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等藥物及肝毒性物質對乙酰氨基酚、抗結核病藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇、毒蕈等妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天膽道閉鎖膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等2021/7/264(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒20(三）發(fā)病機制1.宿主因素:①宿主遺傳背景②宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認可。2.病毒因素:①病毒對肝臟的直接作用。

細胞內過度表達的HBsAg可導致肝細胞損傷及功能衰竭；X蛋白使

肝細胞對TNF-a等炎性介質更敏感而誘導細胞凋亡。

②HBV基因變異可引起細胞壞死。3.毒素因素:

嚴重肝病患者,由于庫普弗細胞功能嚴重受損,來自門靜脈的大量內毒素未經解毒而溢入體循環(huán),內毒素可直接或通過激活庫普弗細胞釋放的化學介質引起肝壞死.4.代謝因素:

各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，營養(yǎng)成分難以進人肝臟導致消化不良，藥物難以進人肝臟與肝細胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效;代謝廢物難以排出肝臟成為毒素，導致肝細胞損傷。2021/7/265(三）發(fā)病機制1.宿主因素:2021/7/265(四）流行病學我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因.其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主.急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢（因抗病毒治療有效阻斷了CHB的重癥化過程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢（因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。2021/7/266(四）流行病學我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國二、肝衰竭的分類及診斷根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭

(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭

(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF)2021/7/267二、肝衰竭的分類及診斷根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度肝衰竭的分類急性肝衰竭急性起病,無基礎肝病史,2周以內出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭

起病較急,無基礎肝病史,2～26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎上，出現(xiàn)急性(通常在4周內)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，出現(xiàn)肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。2021/7/268肝衰竭的分類急性肝衰竭急性起病,無基礎肝病史,2周以內出凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計算公式：PTA=[對照PT-（對照PT

ｘ0.6）]/[患者PT-（對照PTｘ0.6）]ｘ100%正常值75-100%；PTA<40%是肝衰竭的指標之一。2021/7/269凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；國際標準化比值（INR）INR是從PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的。INR中文稱為國際標準化比值。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標準。正常值0.8-1.2。INR計算公式

ISI為國際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）的縮寫，是用多份不同凝血因子水平的血漿與國際參考制品（IRP）作嚴格的校準，通過回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進口凝血活酶試劑均標有ISI值，可用此值計算出INR值。2021/7/2610國際標準化比值（INR）INR是從PT和測定試劑的國際敏感臨床診斷—急性肝衰竭

急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀;②短期內黃疸進行性加深;③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)≤40%(或INＲ≥1.5)，且排除其他原因;④肝臟進行性縮小。2021/7/2611臨床診斷—急性肝衰竭

急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及亞急性肝衰竭

起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有明顯的消化道癥狀;②黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1μmol/L;③伴或不伴有肝性腦病;④出血傾向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)并排除其他原因者。2021/7/2612亞急性肝衰竭

起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為:①極度乏力，有明顯的消化道癥狀;②黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③出血傾向，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)，并排除其他原因者;④失代償性腹水;⑤伴或不伴有肝性腦病。2021/7/2613慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎上，短期內慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償:①血清TBil明顯升高;②白蛋白明顯降低;③出血傾向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)，并排除其他原因者;④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn);⑤肝性腦病。2021/7/2614慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。(2)亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積;殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上,發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。2021/7/2615病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭2021/7/2615肝衰竭的分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1.早期(1)有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸進行性加深(血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血傾向，30%＜PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9);(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；(2)出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%＜PTA≤30%，(或1.9＜INR≤2.6)2021/7/2616肝衰竭的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和肝衰竭的分期3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、II度以上肝性腦病。

考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進行積極處理：(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L)，且每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血傾向，40%＜PTA≤50%(或1.5＜INR≤1.6)。2021/7/2617肝衰竭的分期3.晚期2021/7/2617肝衰竭診斷格式

肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:(1)藥物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）2021/7/2618肝衰竭診斷格式

肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一肝衰竭診斷格式(4)血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期）原因待查（人院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因寫出并打問號）2021/7/2619肝衰竭診斷格式(4)血吸蟲性肝硬化2021/7/2619(五）療效判斷

1.主要效療指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括:乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善;血液生化學檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復正常，血清白蛋白改善。2.治愈率或好轉率(1)臨床治愈標準:①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等

臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復正常大小;③肝功能指標基本恢復正常;

④PTA(INR)恢復正常。

急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標準。2021/7/2620(五）療效判斷

1.主要效療指標是生存率（4、12、24和4(2)臨床好轉標準:①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉，肝性腦病消失;②黃疽、腹水等體征明顯好轉;③肝功能指標明顯好轉（TBil降至正常的5倍以下，PTA>40%或INR<1.6)。

慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉率作為判斷

標準。2021/7/2621(2)臨床好轉標準:2021/7/2621（六）預后評估

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標或體系。多因素預后評價模型如皇家醫(yī)學院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH)標準、終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰竭評估(sequentialorganfailureassessment，SOFA)、Childpugh-Turcotte評分（CTP)等，以及單因素指標如TBil、凝血酶原時間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對肝衰竭預后評估有一定價值，可在臨床參考應用。2021/7/2622（六）預后評估

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的三、肝衰竭的治療2021/7/2623三、肝衰竭的治療2021/7/2623(一）內科綜合治療

(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。(2)加強病情監(jiān)測處理;建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B超(肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關檢查。(3)推薦腸道內營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質量35~40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經腸道蛋白攝人，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素;(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子;(5)進行血氣監(jiān)觀測，注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥；(6)注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生。1.一般支持治療2021/7/2624(一）內科綜合治療

(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負2.病因治療

對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療?？紤]到慢性HBV相關肝衰竭常為終生用藥，應堅持足夠的療程，避免病情好轉后過早停藥導致復發(fā)。應注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時處理對免疫抑制劑所致HBV再激活者應以預防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應證(HBV血清學標志物陽性即可）。2021/7/26252.病因治療

對HBVDNA陽性的肝衰竭甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5~10mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應考慮進行肝移植。2021/7/2626甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證

藥物性肝損傷所致急性肝衰竭應停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內，在給予NAC之前應先口服活性肽。攝人大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉氨酶升高提示即將或已經發(fā)生了肝損傷，應立即給予NAC。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結局。(3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青霉素G和水飛薊素。2021/7/2627藥物性肝損傷所致急性肝衰竭2021/7/2627妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥）所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植治療。2021/7/2628妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減3.其他治療

(1)腎上腺皮質激素在肝衰竭中的使用非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應證,其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。2021/7/26293.其他治療(1)腎上腺皮質激素在肝衰竭中的使用202(2)促肝細胞生長治療促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質體等藥物。2021/7/2630(2)促肝細胞生長治療2021/7/2630(3)微生態(tài)調節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。根據(jù)這一原理，可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。2021/7/2631(3)微生態(tài)調節(jié)治療2021/7/26314.防治并發(fā)癥

(1)腦水腫①有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5~1.0Hkg；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦腎上腺皮質激素用于控制顱內高壓；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內壓。2021/7/26324.防治并發(fā)癥

(1)腦水腫2021/7/2632(2)肝性腦病

①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等;②限制蛋白飲食;③應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收;④視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡;⑥對皿度以上的肝性腦病建議氣管插管;⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預防用藥；⑧人工肝支持治療。2021/7/2633(2)肝性腦病

①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等(3)合并細菌或真菌感染

①推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原學檢測②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預防以外，一般不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物③一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應同時注意防治真菌二重感染。2021/7/2634(3)合并細菌或真菌感染

①推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原(4)低鈉血癥及頑固性腹水

低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預防后續(xù)并發(fā)癥的關鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，反而易導致腦橋髓鞘溶解癥。

托伐普坦（tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2受體阻滯劑，可通過選擇性阻斷集合管主細胞V2受體，促進自由水的排泄，已成為治療低鈉血癥及頑固性腹水的新途徑。2021/7/2635(4)低鈉血癥及頑固性腹水

低鈉血癥是失代(5)急性腎損傷及肝腎綜合征

①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初始治療建議靜脈輸注生理鹽水；②頑固性低血容量性低血壓患者可使用系統(tǒng)性血管活性藥物，如特利加壓素或去甲腎上腺素加白蛋白靜脈輸注，但在有顱內高壓的嚴重腦病患者中應謹慎使用，以免因腦血流量增加而加重腦水腫。③保持平均動脈壓75mmHg；

④限制液體入量，24h總入量不超過尿量加500-700ml；

⑤人工肝支持治療。2021/7/2636(5)急性腎損傷及肝腎綜合征

①保持有效循環(huán)血容量，低血壓初(6)出血

①推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵制劑。②對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體后葉素（或聯(lián)合應用硝酸酷類藥物）;食管胃底靜脈曲張所致出血者可用三腔二囊管壓迫止血或行內鏡下硬化劑注射或套扎治療止血;可行介入治療，如TIPS。

③對顯著凝血障礙患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原復合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板;對彌漫性血管內凝血（DIC)者可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據(jù)者可應用氨甲環(huán)酸或止血芳酸等抗纖溶藥物(Ⅲ)。④肝衰竭患者常合并維生素K缺乏，故推薦常規(guī)使用維生素K(5-10mg)。2021/7/2637(6)出血

①推薦常規(guī)預防性使用H2受體阻滯劑或質子泵制劑。(7)肝肺綜合征

PaO2<80mmHg時應給予氧療，通過鼻導管或面罩給予低流量氧(2~4L/min)，對于氧氣需要量增加的患者，可行加壓面罩給氧或者行氣管插管后上同步呼吸機。2021/7/2638(7)肝肺綜合征

PaO2<80mmHg(二）人工肝支持治療

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之一，其治療機制是基于肝細胞的強大再生能力，通過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害、物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創(chuàng)造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。2021/7/2639(二）人工肝支持治療

人工肝支持系統(tǒng)是治療肝衰竭有效的方法之我國學者創(chuàng)建了新一代個體化的非生物型人工肝支持系統(tǒng):PE(血漿置換）、PEF(血漿置換聯(lián)合持續(xù)血液濾過）、PED(血漿濾過透析plasmadiafiltration)PEAF(血漿置換聯(lián)合體外血漿吸附和血液濾過）。2021/7/2640我國學者創(chuàng)建了新一代個體化的非生物型人工肝支持系統(tǒng):2

生物型及混合生物型人工肝支持系統(tǒng)不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能，是人工肝發(fā)展的方向。2021/7/2641生物型及混合生物型人工肝支持系統(tǒng)不僅具有解毒功2.適應證

(1)各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5~2.5之間和血小板>50×109/L的患者為宜;晚期肝衰竭患者亦可進行治療，但并發(fā)癥多見，治療風險大，臨床醫(yī)生應評估風險及利益后作出治療決定;未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，亦可考慮早期干預。(2)晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術后排異反應、移植肝無功能期的患者。2021/7/26422.適應證2021/7/26423.相對禁忌證(1)嚴重活動性出血或并發(fā)DIC者。(2)對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。(3)循環(huán)功能衰竭者。(4)心腦梗死非穩(wěn)定期者。(5)妊娠晚期。2021/7/26433.相對禁忌證2021/7/26434.并發(fā)癥

人工肝支持系統(tǒng)治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過敏反應、低血鈣、失衡綜合征等，需要在人工肝支持系統(tǒng)治療前充分評估并預防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝支持系統(tǒng)治療中和治療后要嚴密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率將進一步下降。2021/7/26444.并發(fā)癥2021/7/2644(三）肝移植

肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的挽救性治療手段。當前可用的預后評分系統(tǒng)有MELD等對終末期肝病的預測價值較高，但對急性肝衰竭意義有限。2021/7/2645(三）肝移植

肝移植是治療中晚期肝衰竭最有效的THANKS2021/7/2646THANKS2021/7/26462021/7/26472021/7/2647(最新整理)肝衰竭最新診治指南2021/7/2648(最新整理)肝衰竭最新診治指南2021/7/261肝衰竭診治指南2021/7/2649肝衰竭診治指南2021/7/262一、肝衰竭的定義及病因

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。（一）、定義2021/7/2650一、肝衰竭的定義及病因

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒其他病毒:巨細胞病毒（CMV)、EB病毒（EBV)、腸道病毒、皰疹病毒等細菌及寄生蟲等病原體感染嚴重或持續(xù)感染（如敗血癥、血吸蟲病等）缺血缺氧:休克、充血性心力衰竭代謝異常:肝豆狀核變性、遺傳性糖代謝障礙等藥物及肝毒性物質對乙酰氨基酚、抗結核病藥物（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等）、抗代謝藥、抗腫瘤化療藥物、部分中草藥（如土三七）、抗風濕病藥物、乙醇、毒蕈等妊娠急性脂肪肝自身免疫性肝病肝移植、部分肝切除、肝臟腫瘤先天膽道閉鎖膽汁淤積性肝病、創(chuàng)傷、輻射等2021/7/2651(二)病因肝炎病毒:甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒20(三）發(fā)病機制1.宿主因素:①宿主遺傳背景②宿主免疫在肝衰竭發(fā)病中的作用已被廣泛認可。2.病毒因素:①病毒對肝臟的直接作用。

細胞內過度表達的HBsAg可導致肝細胞損傷及功能衰竭；X蛋白使

肝細胞對TNF-a等炎性介質更敏感而誘導細胞凋亡。

②HBV基因變異可引起細胞壞死。3.毒素因素:

嚴重肝病患者,由于庫普弗細胞功能嚴重受損,來自門靜脈的大量內毒素未經解毒而溢入體循環(huán),內毒素可直接或通過激活庫普弗細胞釋放的化學介質引起肝壞死.4.代謝因素:

各類慢性肝病患者皆存在不同程度的肝臟微循環(huán)障礙，血液難以進出肝臟，營養(yǎng)成分難以進人肝臟導致消化不良，藥物難以進人肝臟與肝細胞接觸，無法有效發(fā)揮藥物療效;代謝廢物難以排出肝臟成為毒素，導致肝細胞損傷。2021/7/2652(三）發(fā)病機制1.宿主因素:2021/7/265(四）流行病學我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國最常見的肝臟疾病死亡原因.其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。發(fā)病人群以男性居多，女性較少，年齡則以青壯年為主.急性肝衰竭和亞急性肝衰竭呈減少趨勢（因抗病毒治療有效阻斷了CHB的重癥化過程）；慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭呈增加趨勢（因現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）。2021/7/2653(四）流行病學我國肝衰竭的病因主要是HBV感染，這也是我國二、肝衰竭的分類及診斷根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度，肝衰竭可分為四類:急性肝衰竭(acuteliverfailure，ALF)亞急性肝衰竭

(subacuteliverfailure，SALF)慢加急性（亞急性）肝衰竭

(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF)2021/7/2654二、肝衰竭的分類及診斷根據(jù)病理組織學特征和病情發(fā)展速度肝衰竭的分類急性肝衰竭急性起病,無基礎肝病史,2周以內出現(xiàn)以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)。亞急性肝衰竭

起病較急,無基礎肝病史,2～26周出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)。慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病基礎上，出現(xiàn)急性(通常在4周內)肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，出現(xiàn)肝功能進行性減退引起的以腹水或肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償?shù)呐R床表現(xiàn)。2021/7/2655肝衰竭的分類急性肝衰竭急性起病,無基礎肝病史,2周以內出凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；PTA計算公式：PTA=[對照PT-（對照PT

ｘ0.6）]/[患者PT-（對照PTｘ0.6）]ｘ100%正常值75-100%；PTA<40%是肝衰竭的指標之一。2021/7/2656凝血酶原活動度（PTA）PT（凝血酶原）正常值12-14秒；國際標準化比值（INR）INR是從PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的。INR中文稱為國際標準化比值。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標準。正常值0.8-1.2。INR計算公式

ISI為國際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）的縮寫，是用多份不同凝血因子水平的血漿與國際參考制品（IRP）作嚴格的校準，通過回歸分析求得回歸斜率而得到的，代表凝血活酶試劑對凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低則敏感性越高，進口凝血活酶試劑均標有ISI值，可用此值計算出INR值。2021/7/2657國際標準化比值（INR）INR是從PT和測定試劑的國際敏感臨床診斷—急性肝衰竭

急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類法劃分)并有以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴重消化道癥狀;②短期內黃疸進行性加深;③出血傾向明顯，血漿凝血酶原活動度(PTA)≤40%(或INＲ≥1.5)，且排除其他原因;④肝臟進行性縮小。2021/7/2658臨床診斷—急性肝衰竭

急性起病，2周內出現(xiàn)Ⅱ度及亞急性肝衰竭

起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者:①極度乏力，有明顯的消化道癥狀;②黃疸迅速加深，血清總膽紅素(TBil)大于正常值上限10倍或每日上升≥17．1μmol/L;③伴或不伴有肝性腦病;④出血傾向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)并排除其他原因者。2021/7/2659亞急性肝衰竭

起病較急，2～26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎上，短期內發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，表現(xiàn)為:①極度乏力，有明顯的消化道癥狀;②黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L;③出血傾向，PTA≤40%(或INＲ≥1.5)，并排除其他原因者;④失代償性腹水;⑤伴或不伴有肝性腦病。2021/7/2660慢加急性(亞急性)肝衰竭

在慢性肝病基礎上，短期內慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償:①血清TBil明顯升高;②白蛋白明顯降低;③出血傾向明顯，PTA≤40%(或INＲ≥1．5)，并排除其他原因者;④有腹水或門靜脈高壓等表現(xiàn);⑤肝性腦病。2021/7/2661慢性肝衰竭

在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭肝細胞呈一次性壞死，可呈大塊或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架塌陷或部分塌陷。(2)亞急性肝衰竭肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死;較陳舊的壞死區(qū)網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積;殘留肝細胞有程度不等的再生，并可見細、小膽管增生和膽汁淤積。(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭在慢性肝病病理損害的基礎上,發(fā)生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。(4)慢性肝衰竭

主要為彌漫性肝纖維化以及異常增生結節(jié)形成，可伴有分布不均的肝細胞壞死。2021/7/2662病理表現(xiàn)(1)急性肝衰竭2021/7/2615肝衰竭的分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性(亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。1.早期(1)有極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸進行性加深(血清TBil≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L);(3)有出血傾向，30%＜PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9);(4)未出現(xiàn)肝性腦病或其他并發(fā)癥。2.中期在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎上，病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者：(1)出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和（或）明顯腹水、感染；(2)出血傾向明顯（出血點或淤斑），20%＜PTA≤30%，(或1.9＜INR≤2.6)2021/7/2663肝衰竭的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，亞急性肝衰竭和肝衰竭的分期3.晚期在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎上，病情進一步加重，有嚴重出血傾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6)，并出現(xiàn)以下四條之一者：肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染、II度以上肝性腦病。

考慮到一旦發(fā)生肝衰竭治療極其困難，病死率高，故對于出現(xiàn)以下肝衰竭前期臨床特征的患者，須引起高度的重視，進行積極處理：(1)極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道癥狀；(2)黃疸升高（TBil≥51μmol/L，但≤171μmol/L)，且每日上升≥17.1μmol/L;(3)有出血傾向，40%＜PTA≤50%(或1.5＜INR≤1.6)。2021/7/2664肝衰竭的分期3.晚期2021/7/2617肝衰竭診斷格式

肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一種功能性診斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床類型及分期，建議按照以下格式書寫，例如:(1)藥物性肝炎急性肝衰竭(2)病毒性肝炎，急性，戊型亞急性肝衰竭（中期）(3)病毒性肝炎，慢性，乙型病毒性肝炎，急性，戊型慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）2021/7/2665肝衰竭診斷格式

肝衰竭不是一個獨立的臨床疾病，而是一肝衰竭診斷格式(4)血吸蟲性肝硬化慢性肝衰竭(5)亞急性肝衰竭（早期）原因待查（人院診斷）原因未明（出院診斷）（對可疑原因寫出并打問號）2021/7/2666肝衰竭診斷格式(4)血吸蟲性肝硬化2021/7/2619(五）療效判斷

1.主要效療指標是生存率（4、12、24和48周生存率）。次要療效指標包括:乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向、肝性腦病、感染及腹水等臨床癥狀和體征的改善;血液生化學檢查示TBil下降，PTA(INR)恢復正常，血清白蛋白改善。2.治愈率或好轉率(1)臨床治愈標準:①乏力、納差、腹脹、尿少、出血傾向和肝性腦病等

臨床癥狀消失；②黃疸消退，肝臟恢復正常大小;③肝功能指標基本恢復正常;

④PTA(INR)恢復正常。

急性、亞急性肝衰竭常以臨床治愈率作為判斷標準。2021/7/2667(五）療效判斷

1.主要效療指標是生存率（4、12、24和4(2)臨床好轉標準:①乏力、納差、腹脹、出血傾向等臨床癥狀明顯好轉，肝性腦病消失;②黃疽、腹水等體征明顯好轉;③肝功能指標明顯好轉（TBil降至正常的5倍以下，PTA>40%或INR<1.6)。

慢加急性、慢性肝衰竭以臨床好轉率作為判斷

標準。2021/7/2668(2)臨床好轉標準:2021/7/2621（六）預后評估

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的臨床評估指標或體系。多因素預后評價模型如皇家醫(yī)學院醫(yī)院（King’sCollegeHospital，KCH)標準、終末期肝病模型（MELD)、序貫器官衰竭評估(sequentialorganfailureassessment，SOFA)、Childpugh-Turcotte評分（CTP)等，以及單因素指標如TBil、凝血酶原時間（PT)、血肌酐、膽堿酷酶、血脂、血清鈉等對肝衰竭預后評估有一定價值，可在臨床參考應用。2021/7/2669（六）預后評估

肝衰竭尚缺乏敏感、可靠的三、肝衰竭的治療2021/7/2670三、肝衰竭的治療2021/7/2623(一）內科綜合治療

(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。(2)加強病情監(jiān)測處理;建議完善PTA/INR，血氨及血液生化的監(jiān)測，動脈血乳酸，內毒素，嗜肝病毒標志物，銅藍蛋白，自身免疫性肝病相關抗體檢測，以及腹部B超(肝膽脾胰、腹水），胸部X線檢查，心電圖等相關檢查。(3)推薦腸道內營養(yǎng)，包括高碳水化合物、低脂、適量蛋白飲食，提供每公斤體質量35~40kcal總熱量，肝性腦病患者需限制經腸道蛋白攝人，進食不足者，每日靜脈補給足夠的熱量、液體和維生素;(4)積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補充凝血因子;(5)進行血氣監(jiān)觀測，注意糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鎂、低鉀血癥；(6)注意消毒隔離，加強口腔護理及腸道管理，預防醫(yī)院感染發(fā)生。1.一般支持治療2021/7/2671(一）內科綜合治療

(1)臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負2.病因治療

對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，不論其檢測出的HBVDNA滴度高低，建議立即使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療?？紤]到慢性HBV相關肝衰竭常為終生用藥，應堅持足夠的療程，避免病情好轉后過早停藥導致復發(fā)。應注意后續(xù)治療中病毒耐藥變異，并作出及時處理對免疫抑制劑所致HBV再激活者應以預防為主，放寬核苷（酸）類藥物的適應證(HBV血清學標志物陽性即可）。2021/7/26722.病因治療

對HBVDNA陽性的肝衰竭甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證明病毒特異性治療有效。對確定或疑似皰疹病毒或水痘-帶狀皰疹病毒感染引發(fā)的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韋（5~10mg/kg，每8小時靜滴）治療，并應考慮進行肝移植。2021/7/2673甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未證

藥物性肝損傷所致急性肝衰竭應停用所有可疑的藥物，追溯過去6個月服用的處方藥、中草藥、非處方藥、膳食補充劑的詳細信息（包括服用、數(shù)量和最后一次服用的時間）。已有研究證明，N-乙酰半胱氨酸（NAC)對藥物性肝損傷所致急性肝衰竭有益。其中，確診或疑似對乙酰氨基酚（APAP)過量引起的急性肝衰竭患者，如攝入APAP在4h之內，在給予NAC之前應先口服活性肽。攝人大量APAP的患者，血清藥物濃度或轉氨酶升高提示即將或已經發(fā)生了肝損傷，應立即給予NAC。懷疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可應用NAC。必要時給予人工肝吸附治療。對于非APAP引起的急性肝衰竭患者，應用NAC亦可改善結局。(3)確診或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考慮應用青霉素G和水飛薊素。2021/7/2674藥物性肝損傷所致急性肝衰竭2021/7/2627妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥）所導致的肝衰竭建議立即終止妊娠，如果終止妊娠后病情仍繼續(xù)進展，須考慮人工肝和肝移植治療。2021/7/2675妊娠急性脂肪肝/HELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小板減3.其他治療

(1)腎上腺皮質激素在肝衰竭中的使用非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是其適應證,其他原因所致肝衰竭前期或早期，若病情發(fā)展迅速且無嚴重感染、出血等并發(fā)癥者，也可酌情使用。2021/7/26763.其他治療(1)腎上腺皮質激素在肝衰竭中的使用202(2)促肝細胞生長治療促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1(PEG1)脂質體等藥物。2021/7/2677(2)促肝細胞生長治療2021/7/2630(3)微生態(tài)調節(jié)治療肝衰竭患者存在腸道微生態(tài)失衡，腸道益生菌減少，腸道有害菌增加，而應用腸道微生態(tài)制劑可改善肝衰竭患者預后。根據(jù)這一原理，可應用腸道微生態(tài)調節(jié)劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或降低內毒素血癥及肝性腦病的發(fā)生。2021/7/2678(3)微生態(tài)調節(jié)治療2021/7/26314.防治并發(fā)癥

(1)腦水腫①有顱內壓增高者，給予甘露醇0.5~1.0Hkg；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用；③人工肝支持治療；④不推薦腎上腺皮質激素用于控制顱內高壓；⑤急性肝衰竭患者使用低溫療法可防止腦水腫，降低顱內壓。2021/7/26794.防治并發(fā)癥

(1)腦水腫2021/7/2632(2)肝性腦病

①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等;②限制蛋白飲食;③應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，調節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收;④視患者的電解質和酸堿平衡情況酌情選用精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物；⑤對慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸與精氨酸混合制劑以糾正氨基酸失衡;⑥對皿度以上的肝性腦病建議氣管插管;⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預防用藥；⑧人工肝支持治療。2021/7/2680(2)肝性腦病

①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等(3)合并細菌或真菌感染

①推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原學檢測②除了慢性肝衰竭時可酌情口服喹諾酮類作為腸道感染的預防以外，一般不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物③一旦出現(xiàn)感染，應首先根據(jù)經驗選擇抗菌藥物，并及時根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整用藥。使用強效或聯(lián)合抗菌藥物、激素等治療時，應同時注意防治真菌二重感染。2021/7/2681(3)合并細菌或真菌感染

①推薦常規(guī)進行血液和其他體液的病原(4)低鈉血癥及頑固性腹水

低鈉血癥是失代償肝硬化的常見并發(fā)癥，而低鈉血癥、頑固性腹水與急性腎損傷等并發(fā)癥常見相互關聯(lián)及連續(xù)發(fā)展。從源頭上處理低鈉血癥是預防后續(xù)并發(fā)癥的關鍵措施。水鈉潴留所致稀釋性低鈉血癥是其常見原因，而現(xiàn)有的利尿劑均導致血鈉排出，且臨床上傳統(tǒng)的補鈉方法不僅療效不佳，反而易導致腦橋髓鞘溶解癥。

托伐普坦（tolvaptan)作為精氨酸加壓素V2