子宮頸癌課件

宮頸病變

李曉宮頸病變李曉1宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，常發(fā)生于25—35歲婦女。CIN具有兩種不同結(jié)局：一是大部分低級(jí)別病變可自然消退；二是高級(jí)別病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepitheli2發(fā)病相關(guān)因素

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早(<16歲)、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和宮頸癌與人乳頭瘤病毒（3HPV----主要相關(guān)因素

HPV低危型——CINI主要有HPV6，11等一般不誘發(fā)癌變HPV高危型——CINII、III和宮頸癌主要有HPV16，18，33等接近90％CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關(guān)。HPV----主要相關(guān)因素4宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成鱗狀上皮柱狀上皮鱗柱交接部（squamo-columnarjunction，SCJ）原始SCJ生理SCJ即移行帶區(qū)（transformationzone）

宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成5移行帶區(qū)上皮替代機(jī)制：鱗狀上皮化生柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)變鱗狀細(xì)胞大多為未成熟鱗狀細(xì)胞腺體鱗化：腺體細(xì)胞為鱗狀上皮替代鱗狀上皮化：宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入，替代鱗化上皮與宮頸鱗狀上皮完全相似多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展移行帶區(qū)上皮替代機(jī)制：宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展6

宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展I級(jí)：輕度不典型增生。上皮下1／3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。Ⅱ級(jí)：即中度不典型增生。上皮下1／3—2／3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。Ⅲ級(jí)：即重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展I級(jí)：輕度不典型增生。上皮下1／37臨床表現(xiàn)

無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸柱狀上皮異位表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在8診斷

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：最簡(jiǎn)單、篩查性生活開(kāi)始3年后開(kāi)始，或21歲以后開(kāi)始，定期復(fù)查主要有巴氏5級(jí)分類(lèi)法和TBS分類(lèi)系統(tǒng)（見(jiàn)下圖），推薦使用TBS分類(lèi)系統(tǒng)高危型HPV-DNA檢測(cè)：TBS細(xì)胞學(xué)分類(lèi)為意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）時(shí)，陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，陰性者12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查：細(xì)胞學(xué)為ASCUS并高危HPVDNA陽(yáng)性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者宮頸活組織檢查：確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法任何肉眼可見(jiàn)病灶，均應(yīng)作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：最簡(jiǎn)單、篩查9診斷

巴氏涂片的報(bào)告系統(tǒng)（五級(jí)分類(lèi)）I：正常II：炎癥III：可疑IV：高度可疑V：癌細(xì)胞II級(jí)按炎癥處理，III-V進(jìn)一步檢查T(mén)heBethesdaSystem(TBS)分類(lèi)異常上皮細(xì)胞（需進(jìn)一步檢查）鱗狀上皮ASC-US和ASC-HLSILHSIL腺上皮不典型（AGC)原位腺癌腺癌診斷巴氏涂片的報(bào)告系統(tǒng)（五級(jí)分類(lèi)）TheBethesda10CINI：約60%可自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，可觀察隨訪。若在隨訪過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，應(yīng)進(jìn)行治療。治療方法有冷凍和激光治療等。CINⅡ和CINⅢ：約20％CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINIII，5％發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡滿意的CINII可物理治療或?qū)m頸錐切；陰道鏡不滿意的CINII和所有CINIII通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINIII也可行全子宮切除術(shù)。治療

CINI：約60%可自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，11妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變

一般認(rèn)為妊娠期CIN可觀察，產(chǎn)后復(fù)查后處理。妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變一般認(rèn)為妊娠期CIN可觀察，產(chǎn)后12宮頸癌

（CervicalCancer)子宮頸癌（CervicalCancer）是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤近年來(lái)，其發(fā)病率，死亡率明顯下降原因：有較長(zhǎng)期的癌前病變宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的普遍應(yīng)用得以早發(fā)現(xiàn)，早治療宮頸癌

（CervicalCancer)子宮頸癌（Cerv13發(fā)病相關(guān)因素

性行為及分娩次數(shù)性活躍、初次性生活<16歲、早年分娩、多產(chǎn)等，與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān).高危男子病毒感染高危型HPV（16、18）感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。90％以上宮頸癌伴有高危型HPV感染；單純皰疹病毒Ⅱ型及人巨細(xì)胞病毒等也可能與宮頸癌發(fā)生有一定關(guān)系。其他：應(yīng)用屏障避孕法者有一定的保護(hù)作用。吸煙可增加感染HPV效應(yīng)。

發(fā)病相關(guān)因素性行為及分娩次數(shù)性活躍、初次性生活<16歲14組織發(fā)生和發(fā)展CIN形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜浸潤(rùn)間質(zhì)，形成宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮化生過(guò)度活躍，并在致癌因素作用下也可形成宮頸浸潤(rùn)癌目前認(rèn)為子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變，即由子宮頸不典型增生（輕-中-重）-原位癌-早期浸潤(rùn)癌-浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。需活躍的化生和刺激因子共同存在組織發(fā)生和發(fā)展CIN形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜浸潤(rùn)間質(zhì)15病理

宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)類(lèi)型鱗狀細(xì)胞癌：75-80％腺癌：20-25％宮頸鱗癌巨檢CIN和極早期浸潤(rùn)癌常似宮頸糜爛浸潤(rùn)癌分四型

外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型

外生型內(nèi)生型潰瘍型病理宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)類(lèi)型外生型內(nèi)生型潰瘍型16病理鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌病理鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌17顯微鏡下：鏡下早期浸潤(rùn)癌Ia1浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIa2浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度≤7mm浸潤(rùn)癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度I級(jí)：角化性大細(xì)胞型角化現(xiàn)象，核分裂<2/HPII級(jí)：非角化性大細(xì)胞型無(wú)明顯角化，核分裂2-4/HPIII級(jí)：小細(xì)胞型未分化小細(xì)胞，核分裂>4/HP

病理

顯微鏡下：病理18轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延：最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：一級(jí)組：宮旁，宮頸旁，閉孔，髂內(nèi)、外、髂總和骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)

轉(zhuǎn)移途徑19臨床分期（FIGO，2009年）I期腫瘤局限在子宮頸IA期IA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度≤7mmIB期臨床癌灶局限在子宮頸，或鏡下病灶>IAIB1臨床癌灶≤4cmIB2臨床癌灶>4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA，無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIB,有宮旁浸潤(rùn)III期:A（陰道下1/3）和B（達(dá)盆壁或腎盂積水）IV期:超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜A，侵犯鄰近的盆腔器官B，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期（FIGO，2009年）I期腫瘤局限在20臨床表現(xiàn)

主要癥狀：陰道流血：接觸性陰道流血年輕表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂癥狀老年表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血陰道流液晚期癌癥狀：轉(zhuǎn)移癥狀?lèi)阂嘿|(zhì)臨床表現(xiàn)主要癥狀：21臨床表現(xiàn)

體征：原位癌或早期浸潤(rùn)癌多無(wú)明顯病灶浸潤(rùn)癌的體征與生長(zhǎng)類(lèi)型有關(guān)晚期表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移體征臨床表現(xiàn)體征：22診斷病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查診斷病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查23診斷早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPVDNA檢測(cè)、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查的“三階梯”程序，確診依據(jù)為組織學(xué)診斷。子宮頸有明顯病灶者，可直接在癌灶取材。子宮頸錐切術(shù)適用于：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而宮頸活檢陰性者，或子宮頸活檢為CINII和CINIII需要確診者，或可疑微小浸潤(rùn)癌需了解病灶的浸潤(rùn)深度和寬度等情況。確診后根據(jù)具體情況選擇胸部X線攝片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、超聲及CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。診斷早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPV24鑒別診斷宮頸炎：宮頸糜爛宮頸息肉宮頸腫塊：宮頸結(jié)核宮頸乳頭狀瘤宮頸子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷宮頸炎：25治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平26*優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（IA-ⅡA期)患者。

IAl期：選用筋膜外全子宮切除術(shù)；有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按IA2期處理

IA2期：選用改良廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除

IB一ⅡA期：選用廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣。④IB2和IIA2期：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)。*未絕經(jīng)、45歲以下的鱗癌患者可保留卵巢；對(duì)要求保留生育功能的年輕患者，IA1期可行宮頸錐形切除術(shù)；IA2一IB1期、腫瘤直徑<2cm者可行廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

手術(shù)治療

手術(shù)治療27①部分IB2期和IIA2期和ⅡB一ⅣA期患者②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。放射治療①部分IB2期和IIA2期和ⅡB一ⅣA期患者放射治療28

并發(fā)癥主要為放射性直腸和膀胱分近期和遠(yuǎn)期近期多能自愈遠(yuǎn)期在放射后1-3年發(fā)生潰瘍，出血，狹窄和瘺發(fā)生與放射劑量和放射源位置有關(guān)放射治療并發(fā)癥放射治療29主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期放化療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶和紫杉醇等。常采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如TP(順鉑與紫杉醇)、FP(順鉑與氟尿嘧啶)、BVP(博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿與順鉑)、BP(博來(lái)霉素與順鉑)等。多采用靜脈，也可采用動(dòng)脈灌注化療?；?/p>

主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期放化療。常用抗癌藥物有順鉑30預(yù)后與臨床期別、病理類(lèi)型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。

預(yù)后與臨床期別、病理類(lèi)型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。31隨訪時(shí)間：術(shù)后2年，3-4個(gè)月一次3-5年，6月一次>6年，一年一次內(nèi)容：盆腔檢查陰道殘端脫落細(xì)胞學(xué)檢查胸片血常規(guī)及子宮頸鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCCA）等

隨訪時(shí)間：32宮頸癌合并妊娠

較少見(jiàn)，診斷時(shí)應(yīng)注意：①排除產(chǎn)科因素引起的陰道出血，對(duì)子宮頸可疑病變作細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查，必要時(shí)行宮頸活檢明確診斷；②子宮頸錐切可能引起出血、流產(chǎn)和早產(chǎn)，只有細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)提示可能是浸潤(rùn)癌時(shí)，才作子宮頸錐切。宮頸癌合并妊娠較少見(jiàn)，診斷時(shí)應(yīng)注意：33不要求繼續(xù)妊娠者，治療原則和非妊娠期子宮頸癌基本相同。要求繼續(xù)妊娠者，妊娠20周前經(jīng)錐切確診的IA1期，可以延遲治療。妊娠20周前確診的IA2期及以上患者應(yīng)終止妊娠并立即接受治療。妊娠28周后診斷的各期宮頸癌可以等待胎兒成熟后再治療。延遲治療期間，如腫瘤進(jìn)展，及時(shí)終止妊娠。除IA1其外，延遲治療應(yīng)在孕34周前終止妊娠。分娩方式一般采用古典式剖宮產(chǎn)。宮頸癌合并妊娠不要求繼續(xù)妊娠者，治療原則和非妊娠期子宮頸癌基本相同。宮頸癌34一、選擇題1、女性，45歲，血性白帶2月，婦檢陰道未受腫瘤侵犯，宮頸菜花樣，宮體正常大小，宮旁明顯增厚，未達(dá)盆壁，宮頸活檢為鱗癌。其分期是（D）A.IBB.ICC.IIAD.IIBE.IIIA

2、普查宮頸癌時(shí)，最有實(shí)用價(jià)值的檢查方法是（D）A.陰道鏡檢查B.婦科三合診檢查C.宮頸活組織檢查D.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查3、確診宮頸癌依靠（C）A.陰道鏡檢查B.高危型人乳頭瘤病毒檢測(cè)C.宮頸活組織檢查D.宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查4、女，48歲，接觸性出血3月，婦科檢查：宮頸糜爛樣，宮體正常大小，活動(dòng)好，雙附件區(qū)無(wú)異常。三合診（-），陰道鏡腺癌活檢病理是鱗狀細(xì)胞癌，間質(zhì)浸潤(rùn)深度6mm。（1）該患者的臨床分期是（D）A.宮頸原位癌B.宮頸癌IA2期C.宮頸癌IB2期D.宮頸癌IB1期

（2）最適合的手術(shù)方式為（B）A.筋膜外子宮全切術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除B.廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除C.宮頸錐切術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除D.筋膜內(nèi)子宮全切加盆腔淋巴結(jié)切除（3）術(shù)后常規(guī)病理：各切緣陰性，中分化鱗癌，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管浸潤(rùn)，應(yīng)給予（A）A.隨訪觀察B.放化療C.放射治療D.化學(xué)治療測(cè)試題一、選擇題測(cè)試題355、宮頸癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是（D）A.腺癌B.粘液腺癌C.鱗腺癌D.鱗癌6、宮頸癌主要的播散方式（B）A.淋巴轉(zhuǎn)移和種植B.直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移C.血行轉(zhuǎn)移D.直接蔓延和種植二、問(wèn)答題：1、宮頸癌診斷“三階梯”步驟是指什么？2、宮頸癌如何分期？3、宮頸癌的病因是什么？測(cè)試題5、宮頸癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是（D）測(cè)試題36謝謝！謝謝！37宮頸病變

李曉宮頸病變李曉38宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過(guò)程，常發(fā)生于25—35歲婦女。CIN具有兩種不同結(jié)局：一是大部分低級(jí)別病變可自然消退；二是高級(jí)別病變具有癌變潛能，可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervicalintraepitheli39發(fā)病相關(guān)因素

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和宮頸癌與人乳頭瘤病毒（HPV）感染、多個(gè)性伴侶、吸煙、性生活過(guò)早(<16歲)、性傳播疾病、經(jīng)濟(jì)狀況低下和免疫抑制等因素相關(guān)。發(fā)病相關(guān)因素流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)CIN和宮頸癌與人乳頭瘤病毒（40HPV----主要相關(guān)因素

HPV低危型——CINI主要有HPV6，11等一般不誘發(fā)癌變HPV高危型——CINII、III和宮頸癌主要有HPV16，18，33等接近90％CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)有高危型HPV感染，其中約70%與HPV16和18型相關(guān)。HPV----主要相關(guān)因素41宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成鱗狀上皮柱狀上皮鱗柱交接部（squamo-columnarjunction，SCJ）原始SCJ生理SCJ即移行帶區(qū)（transformationzone）

宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展正常宮頸上皮的組成42移行帶區(qū)上皮替代機(jī)制：鱗狀上皮化生柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞增生，轉(zhuǎn)變鱗狀細(xì)胞大多為未成熟鱗狀細(xì)胞腺體鱗化：腺體細(xì)胞為鱗狀上皮替代鱗狀上皮化：宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入，替代鱗化上皮與宮頸鱗狀上皮完全相似多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展移行帶區(qū)上皮替代機(jī)制：宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展43

宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展I級(jí)：輕度不典型增生。上皮下1／3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。Ⅱ級(jí)：即中度不典型增生。上皮下1／3—2／3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。Ⅲ級(jí)：即重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。宮頸上皮病變的發(fā)生和發(fā)展I級(jí)：輕度不典型增生。上皮下1／344臨床表現(xiàn)

無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查宮頸可光滑，或僅見(jiàn)局部紅斑、白色上皮，或?qū)m頸柱狀上皮異位表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)無(wú)特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在45診斷

宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：最簡(jiǎn)單、篩查性生活開(kāi)始3年后開(kāi)始，或21歲以后開(kāi)始，定期復(fù)查主要有巴氏5級(jí)分類(lèi)法和TBS分類(lèi)系統(tǒng)（見(jiàn)下圖），推薦使用TBS分類(lèi)系統(tǒng)高危型HPV-DNA檢測(cè)：TBS細(xì)胞學(xué)分類(lèi)為意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）時(shí)，陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，陰性者12個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢查：細(xì)胞學(xué)為ASCUS并高危HPVDNA陽(yáng)性，或低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）及以上者宮頸活組織檢查：確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法任何肉眼可見(jiàn)病灶，均應(yīng)作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢診斷宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：最簡(jiǎn)單、篩查46診斷

巴氏涂片的報(bào)告系統(tǒng)（五級(jí)分類(lèi)）I：正常II：炎癥III：可疑IV：高度可疑V：癌細(xì)胞II級(jí)按炎癥處理，III-V進(jìn)一步檢查T(mén)heBethesdaSystem(TBS)分類(lèi)異常上皮細(xì)胞（需進(jìn)一步檢查）鱗狀上皮ASC-US和ASC-HLSILHSIL腺上皮不典型（AGC)原位腺癌腺癌診斷巴氏涂片的報(bào)告系統(tǒng)（五級(jí)分類(lèi)）TheBethesda47CINI：約60%可自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，可觀察隨訪。若在隨訪過(guò)程中病變發(fā)展或持續(xù)存在2年，應(yīng)進(jìn)行治療。治療方法有冷凍和激光治療等。CINⅡ和CINⅢ：約20％CINⅡ會(huì)發(fā)展為CINIII，5％發(fā)展為浸潤(rùn)癌，故所有的CINⅡ和CINⅢ均需要治療。陰道鏡滿意的CINII可物理治療或?qū)m頸錐切；陰道鏡不滿意的CINII和所有CINIII通常采用子宮頸錐切術(shù)，包括宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）和冷刀錐切術(shù)。經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無(wú)生育要求、合并其他手術(shù)指征的婦科良性疾病的CINIII也可行全子宮切除術(shù)。治療

CINI：約60%可自然消退，若細(xì)胞學(xué)檢查為L(zhǎng)SIL及以下，48妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變

一般認(rèn)為妊娠期CIN可觀察，產(chǎn)后復(fù)查后處理。妊娠合并宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變一般認(rèn)為妊娠期CIN可觀察，產(chǎn)后49宮頸癌

（CervicalCancer)子宮頸癌（CervicalCancer）是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤近年來(lái)，其發(fā)病率，死亡率明顯下降原因：有較長(zhǎng)期的癌前病變宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的普遍應(yīng)用得以早發(fā)現(xiàn)，早治療宮頸癌

（CervicalCancer)子宮頸癌（Cerv50發(fā)病相關(guān)因素

性行為及分娩次數(shù)性活躍、初次性生活<16歲、早年分娩、多產(chǎn)等，與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān).高危男子病毒感染高危型HPV（16、18）感染是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。90％以上宮頸癌伴有高危型HPV感染；單純皰疹病毒Ⅱ型及人巨細(xì)胞病毒等也可能與宮頸癌發(fā)生有一定關(guān)系。其他：應(yīng)用屏障避孕法者有一定的保護(hù)作用。吸煙可增加感染HPV效應(yīng)。

發(fā)病相關(guān)因素性行為及分娩次數(shù)性活躍、初次性生活<16歲51組織發(fā)生和發(fā)展CIN形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜浸潤(rùn)間質(zhì)，形成宮頸浸潤(rùn)癌。宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮化生過(guò)度活躍，并在致癌因素作用下也可形成宮頸浸潤(rùn)癌目前認(rèn)為子宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變，即由子宮頸不典型增生（輕-中-重）-原位癌-早期浸潤(rùn)癌-浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程。需活躍的化生和刺激因子共同存在組織發(fā)生和發(fā)展CIN形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜浸潤(rùn)間質(zhì)52病理

宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)類(lèi)型鱗狀細(xì)胞癌：75-80％腺癌：20-25％宮頸鱗癌巨檢CIN和極早期浸潤(rùn)癌常似宮頸糜爛浸潤(rùn)癌分四型

外生型內(nèi)生型潰瘍型頸管型

外生型內(nèi)生型潰瘍型病理宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)類(lèi)型外生型內(nèi)生型潰瘍型53病理鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌病理鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌54顯微鏡下：鏡下早期浸潤(rùn)癌Ia1浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIa2浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度≤7mm浸潤(rùn)癌：根據(jù)細(xì)胞分化程度I級(jí)：角化性大細(xì)胞型角化現(xiàn)象，核分裂<2/HPII級(jí)：非角化性大細(xì)胞型無(wú)明顯角化，核分裂2-4/HPIII級(jí)：小細(xì)胞型未分化小細(xì)胞，核分裂>4/HP

病理

顯微鏡下：病理55轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延：最常見(jiàn)淋巴轉(zhuǎn)移：一級(jí)組：宮旁，宮頸旁，閉孔，髂內(nèi)、外、髂總和骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：極少見(jiàn)

轉(zhuǎn)移途徑56臨床分期（FIGO，2009年）I期腫瘤局限在子宮頸IA期IA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mmIA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3－5mm，寬度≤7mmIB期臨床癌灶局限在子宮頸，或鏡下病灶>IAIB1臨床癌灶≤4cmIB2臨床癌灶>4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA，無(wú)宮旁浸潤(rùn)IIB,有宮旁浸潤(rùn)III期:A（陰道下1/3）和B（達(dá)盆壁或腎盂積水）IV期:超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜A，侵犯鄰近的盆腔器官B，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期（FIGO，2009年）I期腫瘤局限在57臨床表現(xiàn)

主要癥狀：陰道流血：接觸性陰道流血年輕表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂癥狀老年表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血陰道流液晚期癌癥狀：轉(zhuǎn)移癥狀?lèi)阂嘿|(zhì)臨床表現(xiàn)主要癥狀：58臨床表現(xiàn)

體征：原位癌或早期浸潤(rùn)癌多無(wú)明顯病灶浸潤(rùn)癌的體征與生長(zhǎng)類(lèi)型有關(guān)晚期表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移體征臨床表現(xiàn)體征：59診斷病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查診斷病史、臨床表現(xiàn)、婦科三合診、全身檢查60診斷早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPVDNA檢測(cè)、陰道鏡檢查、宮頸活組織檢查的“三階梯”程序，確診依據(jù)為組織學(xué)診斷。子宮頸有明顯病灶者，可直接在癌灶取材。子宮頸錐切術(shù)適用于：子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性而宮頸活檢陰性者，或子宮頸活檢為CINII和CINIII需要確診者，或可疑微小浸潤(rùn)癌需了解病灶的浸潤(rùn)深度和寬度等情況。確診后根據(jù)具體情況選擇胸部X線攝片、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查、直腸鏡檢查、超聲及CT、MRI、PET-CT等影像學(xué)檢查。診斷早期病例的診斷應(yīng)采用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和（或）高危型HPV61鑒別診斷宮頸炎：宮頸糜爛宮頸息肉宮頸腫塊：宮頸結(jié)核宮頸乳頭狀瘤宮頸子宮內(nèi)膜異位癥鑒別診斷宮頸炎：62治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平及設(shè)備條件等綜合考慮制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案。采用以手術(shù)和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。治療根據(jù)臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術(shù)水平63*優(yōu)點(diǎn)是年輕患者可保留卵巢及陰道功能。主要用于早期宮頸癌（IA-ⅡA期)患者。

IAl期：選用筋膜外全子宮切除術(shù)；有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者按IA2期處理

IA2期：選用改良廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除

IB一ⅡA期：選用廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，必要時(shí)行腹主動(dòng)脈旁淋巴取樣。④IB2和IIA2期：廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣或同期放、化療后行全子宮切除術(shù)。*未絕經(jīng)、45歲以下的鱗癌患者可保留卵巢；對(duì)要求保留生育功能的年輕患者，IA1期可行宮頸錐形切除術(shù)；IA2一IB1期、腫瘤直徑<2cm者可行廣泛性宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

手術(shù)治療

手術(shù)治療64①部分IB2期和IIA2期和ⅡB一ⅣA期患者②全身情況不適宜手術(shù)的早期患者③宮頸大塊病灶的術(shù)前放療④手術(shù)治療后病理檢查發(fā)現(xiàn)有高危因素的輔助治療。放射治療①部分IB2期和IIA2期和ⅡB一ⅣA期患者放射治療65

并發(fā)癥主要為放射性直腸和膀胱分近期和遠(yuǎn)期近期多能自愈遠(yuǎn)期在放射后1-3年發(fā)生潰瘍，出血，狹窄和瘺發(fā)生與放射劑量和放射源位置有關(guān)放射治療并發(fā)癥放射治療66主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期放化療。常用抗癌藥物有順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶和紫杉醇等。常采用以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案，如TP(順鉑與紫杉醇)、FP(順鉑與氟尿嘧啶)、BVP(博來(lái)霉素、長(zhǎng)春新堿與順鉑)、BP(博來(lái)霉素與順鉑)等。多采用靜脈，也可采用動(dòng)脈灌注化療?；?/p>

主要用于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者和同期放化療。常用抗癌藥物有順鉑67預(yù)后與臨床期別、病理類(lèi)型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。

預(yù)后與臨床期別、病理類(lèi)型等密切相關(guān)。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。68隨訪時(shí)間：術(shù)后2年，3-4個(gè)月一次3-5年，6月一次>6年，一年一次內(nèi)容：盆腔檢查陰道殘端脫落