截肢病人術(shù)后的疼痛管理

截肢病人術(shù)后的疼痛管理IB中國人民解放軍第一八一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科廣西桂林541002【摘要】截肢病人術(shù)后疼痛是一種常見的臨床癥狀，是護理工作中的經(jīng)常面對的問題，本文綜述了疼痛的定義，管理標準及觀察的要點，重點介紹了疼痛的相關因素，評估方法和解除疼痛的護理措施，為臨床護理人員進行有效的疼痛管理提供依據(jù)，以提高截肢術(shù)后疼痛的管理水平和病人的生活質(zhì)量?！娟P鍵詞】截肢術(shù)后；疼痛；評估；護理管理【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1764-8999(2015)7-0780-02截肢是一種古老的手術(shù)，通過手術(shù)切除失去生存能力，沒有生理功能，危害人體生命的部分或全部肢體，以挽救病人生命。截肢不僅給病人帶來不同程度的軀體殘疾和缺陷，同時造成嚴重的生理功能障礙和心理反應［1］，尤其術(shù)后疼痛是截肢病人最常見的臨床癥狀，嚴重影響病人的康復，也是困擾醫(yī)護人員最大的一個難題。隨著現(xiàn)代麻醉學和疼痛治療學的發(fā)展以及整體護理質(zhì)量的不斷提高，人們對疼痛的危害性認識不斷增強,舒適無痛是患者的基本需求［2］。如何有效的止痛，從而減輕病人的痛苦，減輕其對機體的有害影響，是護士日常工作的經(jīng)常面對的問題，因此了解疼痛產(chǎn)生的機理，正確認識疼痛的特點，掌握疼痛的評估標準，對做好截肢病人術(shù)后的護理是十分重要的。1疼痛的定義1986年國際疼痛協(xié)會(IASP)的定義為:疼痛是各種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感受和情感體驗。疼痛包括痛覺和痛反應。痛覺是一種復雜的生理、心理反應其主觀體驗以及伴隨的各種反射和反應,常因周圍環(huán)境、機體狀態(tài)、甚至主觀愿望、心理活動的不同變化而有顯著的差異，病人可表現(xiàn)為痛苦、焦慮;痛反應是指機體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列病理生理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴大、出汗、骨骼肌收縮等?，F(xiàn)代的疼痛觀則認為疼痛本身就是一類疾病。因為各種的急慢性疼痛會導致神經(jīng)系統(tǒng)在分子、細胞、心理及社會多水平發(fā)生調(diào)節(jié)失常［34］。2疼痛管理的標準美國的醫(yī)療機構(gòu)從2001年1月1日起開始執(zhí)行“疼痛管理新標準”，這項標準是全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會在聽取了各部門專家及消費者團體的意見并征得美國疼痛學會的同意后制定的，新標準的項目包括：1承認病人對疼痛有適當評估和接受處理的權(quán)利；2對所有病人確認有無疼痛，如有疼痛應評估疼痛的性質(zhì)和程度；3用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果；4判定醫(yī)護人員評估，控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作人員應定向培訓，傳授評估，控制疼痛方面的知識，5醫(yī)院內(nèi)必須建立措施和手續(xù)，以利于執(zhí)行有效止痛藥的處方或醫(yī)囑；6向病人及家屬介紹有效管理疼痛的知識；7對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性［5］。此外，新標準還明確規(guī)定了疼痛病人的權(quán)利和責任［6］。3影響疼痛的相關因素3.1心理：精神緊張、焦慮、心理壓力大、神經(jīng)質(zhì)致疼痛加重。3.2文化：文化層次高者具有良好的語言表達能力，能準確描述疼痛的性質(zhì)，加深對疼痛的理解和認識，可緩解疼痛。3.3性格：外向者往往高估疼痛的程度，擴大疼痛癥狀，性格內(nèi)向者承受的能力較強，遇事不喜歡與他人訴說。3.4年齡：高齡病人訴疼痛次數(shù)較多，年輕者耐受性高，疼痛感受輕［7］。3.5原發(fā)病的影響，夕卜傷截肢病人對疼痛反應相對較輕，惡性腫瘤病人由于病程時間較長，身體虛弱，心理負擔較重，對疼痛也較敏感。3.6環(huán)境：溫馨，安寧的病房，親人的支持關懷，良好的醫(yī)患關系，往往能使病人緩解或消除因疾病而產(chǎn)生恐懼，焦慮，悲觀的心理，從而促使術(shù)后康復［8］。4疼痛的觀察首先仔細聽取病人的主訴，觀察疼痛的時間（開始時間，有無規(guī)律性及間歇性與飲食，服藥的關系），疼痛的部位（部位是否明確，固定，有無轉(zhuǎn)移，放射性），疼痛的性質(zhì)（突發(fā)性，陣發(fā)性，持續(xù)性），疼痛的程度（輕度，中度，中度）以及疼痛的伴隨癥狀（有無發(fā)熱，消化道，呼吸道及泌尿道等系統(tǒng)癥狀），結(jié)合疼痛的發(fā)病情況和過去史作出正確的估計和判斷。5疼痛的評估術(shù)后疼痛不是單純的生理現(xiàn)象，而是受心理，生理，社會環(huán)境和文化等多種因素影響的獨特主觀感受，并且與手術(shù)天數(shù)，種類，部位等也影響疼痛的強度，因此評估疼痛時，既要評估疼痛發(fā)生的部位，性質(zhì)，時間和強度并記錄，針對不同的病人選用合理有效的疼痛評估工具進行評估，可以提高準確性，減短疼痛管理過程［9］。減緩疼痛是一項基本人權(quán)，從法律!專業(yè)及人權(quán)的角度講，評估疼痛且記錄評估結(jié)果是護理實踐的重要組成部分目前常用的疼痛評估方法有以下幾種:視覺摸擬評估法（visualanaloguescale,VAS［10］）；文字描述評估分量表（verbaldescriptorsscale,VDS）；數(shù)字評估分量表（numericalratingscale,NRS）,由病人在10分制的標尺上根據(jù)疼痛自評:0級為無疼,1~3級為輕度疼痛,4~6級為中度疼痛,7~10級為重度疼，Wong-baker面部表情疼痛量表［11］,通過觀察患者的行為改變用6個不同的面部表情（從微笑至悲傷至哭泣）來表達疼痛的程度：從左到右分別被標為0~5分，表示無痛、極輕微疼痛、稍顯著疼痛、重度疼痛和劇疼。因其直觀理解，較適用于病情較重，語言表達因難的病人；Mcgill疼痛分級,用問答法將疼痛分為5級，即0級無疼;1級有疼痛感但不嚴重;2級輕度疼痛，不舒適;3級疼痛,痛苦;4級疼痛較劇，恐懼感;5級劇痛。此法雖較籠統(tǒng)，但能反映較大的疼痛變化［1］。目前臨床上還利用生理指標測定法，由于疼痛會引起自主神經(jīng)的改變故監(jiān)測患者的生命體征、呼吸方式、局部肌肉的緊張度等，可間接了解其疼痛程度、生理指標對痛覺而言不具有特異性，且干擾因素較多，只能作為輔助方式間接了解病人的疼痛情況。評估疼痛的方法較多，任何一種方法都有其優(yōu)、缺點，臨床上應根據(jù)病人的特點及實際情況選擇有效，可行的方法或綜合選用幾種方法，以便相對準確地評估疼痛程度［12］。6疼痛的護理管理6.1尋找疼痛的因素截肢術(shù)后疼痛主要是殘端疼痛及幻肢痛，殘端疼痛的原因有神經(jīng)殘端組織再生，形成神經(jīng)瘤，殘端組織擠壓，牽拉時引起的疼痛。此外，殘端炎癥，血腫，骨質(zhì)增生，死骨殘留等；幻肢痛原因不明，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的體系形成有關，常被認為是一種與精神心理因素密切相關的疼痛。多為持續(xù)性疼痛，尤以夜間為甚。手術(shù)后病人的切口疼痛也是直接因素之一。6.2準確及時地評估疼痛疼痛是患者的主觀感覺，是一種自覺癥狀,它受病人的風俗習慣、個人價值觀和個體疼痛差異的影響，相同的受傷部位、受傷程度，病人所產(chǎn)生的疼痛反應不盡相同，正確使用疼痛評估工具，讓病人容易表達疼痛程度，幫助病人準確描述疼痛程度。疼痛是一個動態(tài)過程，在給病人采用止痛措施后要及時評估，及時記錄尋找最有效的護理方法，達到病人舒適度增加、情緒穩(wěn)定和睡眠良好的預期目標［13］6.3解除疼痛及幻痛。6.3.1加強心理護理：疼痛不僅是一種生理反應，而且在很大程度上受心理因素的影響，截肢術(shù)后幻肢痛更是與精神心理因素緊密相關［14］，截肢病人術(shù)后因為傷殘均有恐懼，抑郁，悲觀，絕望，抵觸心理，及時了解病人的心理變化，解除病人對截肢術(shù)后的心理壓力和思想顧慮，根據(jù)不同的年齡，不同的心理反應給予有效的指導，護士要儀表整潔、和藹可親的形象取得病人的信任，主動解答患者的疑問，詳細介紹相關情況，指導病人的生活，起居及飲食方面的知識，耐心傾聽病人的主訴，安慰體貼病人，介紹開朗，樂觀的病友交流彼此的感受等，使患者消除陌生感，盡快適應住院環(huán)境，教會病人全身放松療法，多給予關心和支持，做好心理疏導工作，消除病人的緊張焦慮情緒，緩解不良情緒造成的敏感性疼痛［15］，使病人較好配合術(shù)后的治療和護理，提高病人的疼痛閾值。此外，為病人創(chuàng)造一個安靜、整潔、舒適、空氣清新的休養(yǎng)環(huán)境，擺放舒適的體位，妥善安置術(shù)后的各種管道，注意保護手術(shù)傷口，進行各項治療操作時動作輕柔及允許家屬陪伴給予親情上的支持等均有助于減輕術(shù)后疼痛。6.3.2加強健康教育，護士與病人討論疼痛，解釋疼痛的原因、機制等這樣提高了病人對疼痛的認識，獲得對疼痛的知識，另外還應負責對病人及家屬進行疼痛相關知識的宣教，介紹截肢術(shù)后疼痛的發(fā)生發(fā)展情況，使病人對術(shù)后疼痛有足夠的心理準備；教會病人使用疼痛評估表，以利于客觀評估，準確用藥，保證疼痛治療的有效性［16］。在確定病人疼痛程度及制定方案時要實事求是，根據(jù)病人的具體情況進行講解，使病人懂得有效鎮(zhèn)痛的重要性，消除部分使用止痛劑會產(chǎn)生成癮性的擔心。6.3.3應用鎮(zhèn)痛藥的護理對于疼痛劇烈者，可用藥物治療，按藥物的種類不同分為：非鴉片制劑，包括非類固醇抗炎藥，膜穩(wěn)定劑及其他輔助藥物。常用有阿斯匹林，撲熱息痛，利多卡因等；鴉片制劑，此類藥直接作用于中樞，鎮(zhèn)痛效果強，但易產(chǎn)生耐受性。常用的有嗎啡，度冷丁，芬太尼等。另有文獻報道，抗癲癇藥卡馬西平，抗抑郁藥阿米替林［17］，由日本臟器制藥株式會社研制生產(chǎn)的神經(jīng)妥樂平［18］等治療幻肢痛有較好的療效。臨床上給藥方式多為口服給藥法，肌肉注射給藥，經(jīng)皮下注射給藥，神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)給藥，直腸給藥，靜脈給藥等方法外。高新技術(shù)PCA泵的使用如：硬模外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,外周神經(jīng)自控鎮(zhèn)痛（PCNA）及皮下自控鎮(zhèn)痛（PCCA）等，在我國已經(jīng)廣泛應用于術(shù)后疼痛的治療均取得良好的效果［19］。對于接受此種治療的病人，應指導病人對疼痛的自我管理，護士必須向病人及家屬講解疼痛評估、給藥時機、儀器操作方法及注意事項等，以及藥物止痛作用的特點、副作用評價等方面的內(nèi)容。護理人員注意加強無菌操作，預防硬膜外導管感染同時也應注意用藥后的觀察。6.3.4非藥物性止痛：有研究證明，采用非藥物替代療法能緩解截肢術(shù)后疼痛，減輕圍手術(shù)期焦慮，改善病人的整體感覺，這些方法包括：物理療法：冷敷，熱敷，按摩，超短波電療，磁療等，這樣可使病人肌肉放松，改善微循環(huán)，增加局部血流量，利于炎癥物質(zhì)的吸收，代謝，從而緩解疼痛。音樂療法：是一門新興的，集音樂，醫(yī)學和心理學為一體的邊緣交叉學科，它是以音樂活動作為治療的媒介，緩解病人緊張，焦慮等情緒，以減輕疼痛，增進個體身心健康的一種治療方法。分散注意力：國內(nèi)外已有不少有關注意力分散對疼痛影響的研兗策略是包括與他人交談，閱讀，有趣的電視節(jié)目，唱歌，或其他有興趣的活動等，愉快的心情可以使病人對疼痛的敏感度降低，解除焦慮。針灸通過內(nèi)啡肽的釋放和干擾受傷的神經(jīng)搏動來減輕疼痛［20］，對幻肢痛的臨床效果已被充分肯定。此外，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激，指導性想象，鍛煉，病人教育或病人間的信息交流對疼痛的緩解有一定的幫助。深呼吸，腹式呼吸，打哈欠，伸懶腰等簡單的松弛也能達到有效減輕病人疼痛知覺。6.3.5外科處理：周圍神經(jīng)刺激術(shù)，脊神經(jīng)根切斷術(shù)等對神經(jīng)殘端組織再生形成神經(jīng)瘤引起頑固性性疼痛，可通過手術(shù)切除局部瘢痕組織和神經(jīng)瘤，使神經(jīng)斷端回縮至正常的肌肉間隙中。綜上所述，疼痛己成為繼體溫，脈搏，呼吸，血壓4大生命體征之后的第5生命體征，被日益受到重視，也是護理工作的重要內(nèi)容之一。正確認識疼痛，采取準確、及時、可靠、有效的護理措施，實施“以護士為基礎、以麻醉師為督導”的疼痛管理模式，能顯著減輕骨科截肢病人的疼痛程度，提高了護理質(zhì)量，提高病人舒適度和生活質(zhì)量?；诖?，護理人員應不斷更新知識，掌握疼痛管理的有關理論，技能，以期在疼痛的管理中發(fā)揮越來越重要的作用，從而促進截肢術(shù)后病人的康復。參考文獻：杜克,王守志.骨科護理學[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2000:707.湯根芬.骨科患者疼痛的護理[J].當代醫(yī)學,2009,157）:96.蔡偉萍，黃葉莉.癌癥疼痛護理的研究進展[J].護理管理雜志,2005,5（6）:11-13.⑷李漓瀏雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調(diào)查[J].護理研究,2003,17（6）:633-635.AceiioB,張濤.控制疼痛須符合JACHO標準[J].國外醫(yī)學.護理學分冊,2001,20（9）:418~419.李玉樂，吳新娟.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J]，護理管理雜志，2008，8（4）:20-22.王章琴.骨科病人疼痛原因分析及護理對策[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2009,25（16）:2433-2434.張英麗，付春燕.術(shù)后疼痛護理探討.中外健康文摘，2008,5（6）:277.李莉，周玉潔，田淑紅，劉春霞.外科術(shù)后的評估及護理管理研究進展[J].現(xiàn)代護理，2007,13（28）：2733.莊心良，曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學（下冊）[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:2457.吳英，聶發(fā)傳,陳金梅.疼痛的評估與護理措施[J].局解手術(shù)雜志,2006,2（15）:140-141.],李玉樂，吳欣娟,謝瑤潔，曹晶.國內(nèi)外疼痛的管理現(xiàn)狀[J].護理管理雜志，2008,8（4）：20-21.葛學娣.創(chuàng)傷性骨折疼痛患者的護理[J]。東南國防醫(yī)學，2003,5（4）：285.王玉杰.減少骨科患者疼痛的特殊護理體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007,16（31）:4713-4714.杜娜.11例截肢患者的心理護理[J].中國現(xiàn)代實用醫(yī)學雜志,