卵巢生殖細(xì)胞腫瘤的治療(講稿)課件

卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院何心勤卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院何心勤1卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

的組織類型內(nèi)胚竇瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)無(wú)性細(xì)胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原發(fā)絨癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖細(xì)胞腫瘤(mixedgermcelltumor,MT)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

的組織類型內(nèi)胚竇瘤(endoderma2什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？3MOGCT手術(shù)方式的變遷傳統(tǒng)的治療方法：全子宮雙附件切除北京協(xié)和醫(yī)院保留生育功能治療狀況MOGCT手術(shù)方式的變遷傳統(tǒng)的治療方法：全子宮雙附件切除北京4MOGCT不同于上皮性癌，其臨床特點(diǎn)為保留生育功能提供了依據(jù)。MOGCT不同于上皮性癌，其臨床特點(diǎn)為保留生育功能提供了依據(jù)5發(fā)病年齡小PUMCH：平均24.1歲(5~43歲)Gershenson：平均18歲(6~40歲)對(duì)化療敏感，預(yù)后好BEP、PVB聯(lián)合化療即使臨床III~IV期

持續(xù)緩解率也達(dá)到83.3%敏感的腫瘤標(biāo)記物AFP、hCG、NSE等腫瘤的單側(cè)性PUMCH:初治79例中74例單側(cè)(93.7%)保留生育功能的依據(jù)-1發(fā)病年齡小保留生育功能的依據(jù)-16盆腔復(fù)發(fā)也相對(duì)罕見(jiàn)PUMCH:8例復(fù)發(fā)者僅2例是盆腔復(fù)發(fā)，

6例上腹腔復(fù)發(fā)保留生育機(jī)能手術(shù)不影響預(yù)后PUMCH:43例LSO/RSO，3例死亡(7%)42例TAH+BSO，11例死亡(26.3%)保留生育功能治療后63~90.6%月經(jīng)正常治療后的妊娠率：75~78.9%保留生育功能的依據(jù)-2盆腔復(fù)發(fā)也相對(duì)罕見(jiàn)保留生育功能的依據(jù)-27什麼情況下適合保留生育機(jī)能1984年Bakri等強(qiáng)調(diào)只適于Ia期1988年Gershenson等40例中

臨床II~III期35%，無(wú)臨床IV期PUMCH46例患者中

臨床II~III期43.5%，臨床IV期4.3%期別較晚并不一定意味著盆腔器官受累較重什麼情況下適合保留生育機(jī)能1984年Bakri等強(qiáng)調(diào)只適于I8什麼情況下適合保留生育機(jī)能保留生育機(jī)能手術(shù)并不局限于臨床I期，也適用于卵巢外轉(zhuǎn)移的II~III期患者甚至有肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移的IV期患者；此外期別較晚并不意味著盆腔器官受累較重，而對(duì)III、IV期患者來(lái)說(shuō)，即使切除未受腫瘤侵犯的對(duì)側(cè)附件也不會(huì)改善預(yù)后。因此，對(duì)年輕需要生育的患者，除非對(duì)側(cè)卵巢或子宮已經(jīng)受累，無(wú)論臨床期別早晚，均可作為保守手術(shù)對(duì)象。什麼情況下適合保留生育機(jī)能保留生育機(jī)能手術(shù)并不局限于臨床I期9提醒注意的問(wèn)題術(shù)中如兩側(cè)卵巢都增大，應(yīng)先切除病變較重的一側(cè)，而對(duì)側(cè)卵巢行腫瘤剔除，根據(jù)標(biāo)本大體所見(jiàn)或病理結(jié)果再?zèng)Q定是否切除保留側(cè)卵巢，不要輕易切除子宮和對(duì)側(cè)附件約5~10%MOGCT合并對(duì)側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤對(duì)側(cè)卵巢和子宮表面已有腫瘤侵犯，是否可以僅切除腫瘤仍然保留生育功能？提醒注意的問(wèn)題術(shù)中如兩側(cè)卵巢都增大，應(yīng)先切除病變較重的一側(cè)，10什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？11對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤有明顯單側(cè)發(fā)病傾向；

唯有無(wú)性細(xì)胞瘤雙側(cè)性可能大

雙側(cè)性DYS：PUMCH11%(2/18)

Asadourian&DePalo10%~15%EST：PUMCH3.6%(2/56)

Kurman9.86%(7/71)IT：PUMCH2.6%

Norris0MT:PUMCH8.3%

M.D.Anderson癌瘤中心19%對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤有明顯單側(cè)發(fā)病傾12對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢楔切活檢可導(dǎo)致粘連及卵巢衰竭，不育發(fā)生率達(dá)10~20%，故不建議常規(guī)楔切。對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢楔切活檢可導(dǎo)致粘連及卵巢衰竭，不13對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？Gershenson認(rèn)為:初次手術(shù)僅見(jiàn)單側(cè)卵巢異常,冰凍病理為MOGCT,應(yīng)行單側(cè)附件切除,不需常規(guī)對(duì)側(cè)卵巢活檢,但是DYS或含DYS成分的混合型GCT應(yīng)屬例外

GynecolOncol1994Dec;55(3Pt2):S62-721998年ACOG(美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì))建議：對(duì)側(cè)卵巢“看似正?！睍r(shí)不再行常規(guī)活檢或楔切

ACOG:OvarianCancer.EB250,Washington,DC,1998對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？Gershenson認(rèn)為:初次手術(shù)僅14對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？PUMCH:多年來(lái)常規(guī)保留側(cè)卵巢剖探活檢治療后月經(jīng)恢復(fù)正常88.1%妊娠率78.9%卵巢早衰1例對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？PUMCH:15對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？綜上所述，我們認(rèn)為不應(yīng)該常規(guī)對(duì)保留側(cè)卵巢剖探活檢。出現(xiàn)以下情況需要剖探活檢：卵巢異常增大可疑有腫瘤時(shí)術(shù)中冰凍為DYS或含DYS成分的MT對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？綜上所述，我們認(rèn)為不應(yīng)該常規(guī)對(duì)保留側(cè)16什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？17化療方案的變遷70年代以前：60CO、同位素、單一烷化劑70年代：烷化劑、抗代謝類藥物以及抗生素類化療藥物的各種配伍

均告失敗化療方案的變遷70年代以前：18化療方案的變遷1975年Smith提出VAC(VCR+KSM+CTX)

方案1979年Julian、1981年Lokey以及Williams提出PVB(DDP+VCR+BLM)方案1984年Smith又提出BEP(BLM+VP16+DDP)聯(lián)合化療方案1987年Smales等總結(jié)建議:BEP作為一線

化療方案化療方案的變遷1975年Smith提出VAC(VCR+KSM19有效化療方案前后的療效(PUMCH)緩解率(%)22/288/918/1915/2318/18有效化療方案前后的療效(PUMCH)緩解率(%)22/2820VAC治療MOGCT持續(xù)緩解率

I IIIIIIV 例數(shù) %例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%Gershenson(1985)32/37 865/771.410/20500/20WongL.G(1988) 12/121005/51005/10500/20PUMC (1993) 16/16100 13/1776.5VAC治療MOGCT持續(xù)緩解率 21作者 I期 II期 III期 IV期 復(fù)發(fā)(年代)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)Willemse3/3 4/4 3/5 1/1 ~(1987)86%100%60%100%~ Williams ~5/522/37 5/9 15/38(1989)~100%60%56%40%PUMCH10/11 2/220/24 3/5 ~(1993)90.9%100%83.3% 60%~ PVB治療MOGCT持續(xù)緩解率作者 I期 II期 I22BEP治療MOGCT持續(xù)緩解率作者I期II期III期IV期復(fù)發(fā)(年代)例數(shù)(%)例數(shù)(%)

例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)Smales2/2 0/15/5 1/1(1987)100% 0100%100% Gershenson 10/103/38/9~4/4(1990)100%100%88.9%~100%Williams 59/609/1021/23~~(1994)98.3%90%91.3%~ ~ BEP治療MOGCT持續(xù)緩解率作者23不同化療方案持續(xù)緩解率比較不同化療方案持續(xù)緩解率比較24SurvivalofPatientswithAdvancedDiseaseAccordingtoBothClassificationSystemsForExtentofDisease.

P=0.048forBEPversusPVBaccordingtotheM.D.Andersonsystem;

P=0.017forBEPversusPVBaccordingtotheIndianaUniversitysystem76

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35SurvivalofPatientswithAdva25哪種化療方案最為有效？目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為BEP、PVB療效好；尤其是BEP方案，已被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”方案。無(wú)論臨床期別、組織類型如何，應(yīng)作為臨床一線化療方案。哪種化療方案最為有效？目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為BEP、PVB療26BEP方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PE方案，藥物劑量不變。BEP方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。27BEP方案（3天療法）3天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PE方案，藥物劑量不變。也常將DDP100mg/m2均分為三天，每日為1/3劑量。BEP方案（3天療法）3天一療程，3周重復(fù)一次。28PVB方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PV方案，藥物劑量不變。PVB方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。29化療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正規(guī)、足量、及時(shí)的化療正規(guī):每21天一周期，不能隨便拖延足量:按患者的體表面積計(jì)算，不要輕易減量

及時(shí):術(shù)后盡早化療(一般術(shù)后一周內(nèi)開(kāi)始)，不要延誤時(shí)間化療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正規(guī)、足量、及時(shí)的化療30什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？31MOGCT化療期限及療程數(shù)化療究竟需要持續(xù)多久？什麼時(shí)候停止化療？MOGCT化療期限及療程數(shù)化療究竟需要持續(xù)多久？32化療期限及療程數(shù)療程過(guò)多過(guò)長(zhǎng)過(guò)度治療浪費(fèi)藥物損害身體療程太少治療不足影響治療效果化療期限及療程數(shù)療程過(guò)多過(guò)長(zhǎng)療程太少33PVB或VAC治療EST

不同療程數(shù)的化療效果(PUMCH1995)PVB或VAC治療EST

不同療程數(shù)的化療效果(PUMCH134化療期限及療程數(shù)Gershenson:

臨床I期或有轉(zhuǎn)移但病灶已切凈，以3~4個(gè)療程為宜

如手術(shù)殘留癌灶較大，可能需要5~6個(gè)療程美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組（GOG）:

如手術(shù)僅大部切凈，化療至少應(yīng)在腫瘤標(biāo)記物正常后再用2個(gè)療程或以上化療期限及療程數(shù)Gershenson:

臨床I期或有轉(zhuǎn)移但病35化療期限及療程數(shù)決定療程數(shù)的因素：腫瘤的臨床分期殘留腫瘤的大小病理組織學(xué)類型腫瘤的分化程度化療期限及療程數(shù)決定療程數(shù)的因素：36化療期限及療程數(shù)PUMCH：正規(guī)手術(shù)分期為I期的EST、

IT、DYS應(yīng)選用BEP或PVB方案3~4程；晚期要6程MT、EC和CC則無(wú)論臨床期別如何均選用BEP或PVB方案6程化療期限及療程數(shù)PUMCH：37化療期限及療程數(shù)以下情況適當(dāng)增加化療療程數(shù)：沒(méi)有正規(guī)手術(shù)分期者曾治療腫瘤又復(fù)發(fā)者，再次CRS術(shù)后化療療程數(shù)應(yīng)增至8程一般術(shù)后化療2程腫瘤標(biāo)記物就應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性，如腫瘤標(biāo)記物下降不滿意，應(yīng)尋找病灶，并要考慮增加療程數(shù)化療期限及療程數(shù)以下情況適當(dāng)增加化療療程數(shù)：38什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？39化療降低MOGCT的復(fù)發(fā)率卵黃囊瘤未成熟畸胎瘤混合性生殖細(xì)胞腫瘤BEP、PVB聯(lián)合化療BEP、PVB聯(lián)合化療BEP、PVB聯(lián)合化療92.9%95.5%66.7~93.8%25%<10%15%化療降低MOGCT的復(fù)發(fā)率卵黃囊瘤BEP、PVB聯(lián)合化療BE40復(fù)發(fā)腫瘤的治療原則初治病例要正規(guī)治療以減少?gòu)?fù)發(fā)復(fù)發(fā)瘤治療與原發(fā)腫瘤治療相同手術(shù)為主術(shù)后輔助有效聯(lián)合化療必要時(shí)加用放療復(fù)發(fā)腫瘤的治療原則初治病例要正規(guī)治療以減少?gòu)?fù)發(fā)41復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-1復(fù)發(fā)瘤切除仍應(yīng)遵循再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)原則，而且更要強(qiáng)調(diào)切除干凈估計(jì)手術(shù)難度大，可術(shù)前1~2程有效化療使手術(shù)變得容易，有利于腫瘤的切凈術(shù)中盆腹腔探查

IT常發(fā)生肝臟表面或肝膈間復(fù)發(fā)!不要輕易放棄手術(shù)復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-1復(fù)發(fā)瘤切除42PUMCH：18例肝周圍轉(zhuǎn)移17例手術(shù)成功其中>25cm5例>30cm3例1例腫瘤小，觀察中PUMCH：18例肝周圍轉(zhuǎn)移17例手術(shù)成功43復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-2大網(wǎng)膜切除初次手術(shù)沒(méi)有切除，復(fù)發(fā)后即使大網(wǎng)膜未受累也要常規(guī)切除腹膜后淋巴結(jié)切除復(fù)發(fā)后如能達(dá)切凈或基本切凈時(shí)應(yīng)常規(guī)切除腹膜后淋巴結(jié)尤其無(wú)性細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)55.6%復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-2大網(wǎng)膜切除44復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-3保留側(cè)附件和子宮的處理只要這些部位無(wú)腫瘤生長(zhǎng)就不應(yīng)切除—切除這些無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的器官并不會(huì)影響預(yù)后復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-3保留側(cè)附件和子宮的處理45復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療化療方案的選擇初次手術(shù)后沒(méi)有化療或雖化療但沒(méi)有用過(guò)以DDP和BLM為主的聯(lián)合化療——首選金標(biāo)準(zhǔn)方案BEP以往曾用過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化療方案且BLM已接近或達(dá)到終生劑量——棘手的問(wèn)題復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療化療方案的選擇46復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療北京協(xié)和醫(yī)院采用PEV或EMACO治療已用過(guò)BEP或PVB化療后的復(fù)發(fā)PEV：DDP:20mg/m2，第1~5天

VP16:70mg/m2，第1~5天

VCR:1~1.5mg/m2，第1~2天復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療北京協(xié)和醫(yī)院采用PEV或EMACO治療已47EMA/CO（1）EMA：VP16100mg/m2/dayNS300mlivdrip2hqd(D1~2)KSM500ug/day5%GS200mlivdrip1hqd(D1~2)MTX100mg/m2NS30mliv(D1)MTX200mg/m2NS1000mlivdrip12h(D1)解救：CVF15mg+NS4mlimq12h(MTX推注后24h開(kāi)始，共4次)EMA/CO（1）EMA：48EMA/CO（2）第8天CO：VDS(或VCR)2mgNS30mlivCTX600mg/m25%GS1000mlivdrip

間隔6天開(kāi)始下一療程EMA/COEMA化療前1天開(kāi)始服小蘇打1gtid~qid，72h后停藥;記尿量(每日應(yīng)在2500ml以上);測(cè)尿PH值bid(應(yīng)保持大于6.5).EMA/CO（2）第8天CO：49復(fù)發(fā)瘤的預(yù)后比較復(fù)發(fā)前是否用過(guò)以DDP為主的PVB、BEP方案及療程數(shù)曾經(jīng)用過(guò)DDP為基礎(chǔ)的PVB或BEP方案預(yù)后差；未用過(guò)PVB或BEP方案復(fù)發(fā)后采用者預(yù)后較好復(fù)發(fā)瘤的預(yù)后比較復(fù)發(fā)前是否用過(guò)以DDP為主的PVB、BEP方50復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-1：VeIP(21天一程，連用4程)VLB0.11mg/kg/day，第1~2天IFO1.2mg/m2/day，第1~5天DDP20mg/m2/day，第1~5天Loehrer等治療135例復(fù)發(fā)惡性生殖細(xì)胞腫瘤，67例(49.6%)腫瘤緩解JClinOncol1998Jul;16(7):2500-4復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-1：VeIP(21天一程，連51復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-2：TIP(21天一程，連用4程)泰素:

175~215~250mg/m2劑量逐漸遞增IFO:5g/m2DDP:100mg/m2鉑類化療敏感復(fù)發(fā)瘤：完全緩解率達(dá)77%(23/30例)，有效率80%(24/30例)，隨診33月，73%(22/30例)仍緩解，2例

再次復(fù)發(fā)JClinOncol2000Jun;18(12):2413-8復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-2：TIP(21天一程，連用452復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-3：

大劑量卡鉑和VP16為主的聯(lián)合化療—對(duì)順鉑耐藥的患者仍有效，標(biāo)準(zhǔn)化療無(wú)效時(shí)首選方案IntJCancer1999Dec10;83(6):841-3SeminOncol1998Apr;25(2):215-23多篇文獻(xiàn)中復(fù)發(fā)惡性GCT采用大劑量化療可獲得21%~29%的完全緩解率，3年生存率達(dá)30%~52%復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療國(guó)外方案-3：

大劑量卡鉑和VP16為主53復(fù)發(fā)瘤的大劑量化療大劑量卡鉑和VP16為主的聯(lián)合化療獲得57%的持續(xù)無(wú)瘤緩解率(平均隨診39月)

JClinOncol2000Oct1;18(19):3346-51序貫遞增泰素/IFO和卡鉑/VP16聯(lián)合化療與周圍血干細(xì)胞移植獲得57%完全緩解率，62%有效率，隨診30月41%仍持續(xù)緩解

JClinOncol2000Mar;18(6):1173-80序貫中頻大劑量VIP[VP16、IFO和DDP]化療對(duì)耐藥難治型患者能獲得56%的臨床緩解率

Neoplasma2000;47(4):239-43復(fù)發(fā)瘤的大劑量化療大劑量卡鉑和VP16為主的聯(lián)合化療獲得5754復(fù)發(fā)瘤的放射治療無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，

復(fù)發(fā)后采用放射治療效果很好復(fù)發(fā)瘤的放射治療無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，

復(fù)發(fā)后采用放射治療效55影響復(fù)發(fā)瘤的預(yù)后因素復(fù)發(fā)前的化療方案及療程數(shù)腫瘤的組織類型復(fù)發(fā)后再次CRS腫瘤切凈與否無(wú)瘤生存期限誘導(dǎo)化療能否獲得完全緩解復(fù)發(fā)時(shí)腫瘤標(biāo)記物的高低PET陽(yáng)性影響復(fù)發(fā)瘤的預(yù)后因素復(fù)發(fā)前的化療方案及療程數(shù)56復(fù)發(fā)瘤的處理

需要強(qiáng)調(diào)的是：初次治療最為重要，防止復(fù)發(fā)勝于治療復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)瘤的處理需要強(qiáng)調(diào)的是：57Thankyou!Thankyou!58卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院何心勤卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院何心勤59卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

的組織類型內(nèi)胚竇瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)無(wú)性細(xì)胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原發(fā)絨癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖細(xì)胞腫瘤(mixedgermcelltumor,MT)卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤

的組織類型內(nèi)胚竇瘤(endoderma60什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？61MOGCT手術(shù)方式的變遷傳統(tǒng)的治療方法：全子宮雙附件切除北京協(xié)和醫(yī)院保留生育功能治療狀況MOGCT手術(shù)方式的變遷傳統(tǒng)的治療方法：全子宮雙附件切除北京62MOGCT不同于上皮性癌，其臨床特點(diǎn)為保留生育功能提供了依據(jù)。MOGCT不同于上皮性癌，其臨床特點(diǎn)為保留生育功能提供了依據(jù)63發(fā)病年齡小PUMCH：平均24.1歲(5~43歲)Gershenson：平均18歲(6~40歲)對(duì)化療敏感，預(yù)后好BEP、PVB聯(lián)合化療即使臨床III~IV期

持續(xù)緩解率也達(dá)到83.3%敏感的腫瘤標(biāo)記物AFP、hCG、NSE等腫瘤的單側(cè)性PUMCH:初治79例中74例單側(cè)(93.7%)保留生育功能的依據(jù)-1發(fā)病年齡小保留生育功能的依據(jù)-164盆腔復(fù)發(fā)也相對(duì)罕見(jiàn)PUMCH:8例復(fù)發(fā)者僅2例是盆腔復(fù)發(fā)，

6例上腹腔復(fù)發(fā)保留生育機(jī)能手術(shù)不影響預(yù)后PUMCH:43例LSO/RSO，3例死亡(7%)42例TAH+BSO，11例死亡(26.3%)保留生育功能治療后63~90.6%月經(jīng)正常治療后的妊娠率：75~78.9%保留生育功能的依據(jù)-2盆腔復(fù)發(fā)也相對(duì)罕見(jiàn)保留生育功能的依據(jù)-265什麼情況下適合保留生育機(jī)能1984年Bakri等強(qiáng)調(diào)只適于Ia期1988年Gershenson等40例中

臨床II~III期35%，無(wú)臨床IV期PUMCH46例患者中

臨床II~III期43.5%，臨床IV期4.3%期別較晚并不一定意味著盆腔器官受累較重什麼情況下適合保留生育機(jī)能1984年Bakri等強(qiáng)調(diào)只適于I66什麼情況下適合保留生育機(jī)能保留生育機(jī)能手術(shù)并不局限于臨床I期，也適用于卵巢外轉(zhuǎn)移的II~III期患者甚至有肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移的IV期患者；此外期別較晚并不意味著盆腔器官受累較重，而對(duì)III、IV期患者來(lái)說(shuō)，即使切除未受腫瘤侵犯的對(duì)側(cè)附件也不會(huì)改善預(yù)后。因此，對(duì)年輕需要生育的患者，除非對(duì)側(cè)卵巢或子宮已經(jīng)受累，無(wú)論臨床期別早晚，均可作為保守手術(shù)對(duì)象。什麼情況下適合保留生育機(jī)能保留生育機(jī)能手術(shù)并不局限于臨床I期67提醒注意的問(wèn)題術(shù)中如兩側(cè)卵巢都增大，應(yīng)先切除病變較重的一側(cè)，而對(duì)側(cè)卵巢行腫瘤剔除，根據(jù)標(biāo)本大體所見(jiàn)或病理結(jié)果再?zèng)Q定是否切除保留側(cè)卵巢，不要輕易切除子宮和對(duì)側(cè)附件約5~10%MOGCT合并對(duì)側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤對(duì)側(cè)卵巢和子宮表面已有腫瘤侵犯，是否可以僅切除腫瘤仍然保留生育功能？提醒注意的問(wèn)題術(shù)中如兩側(cè)卵巢都增大，應(yīng)先切除病變較重的一側(cè)，68什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？69對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤有明顯單側(cè)發(fā)病傾向；

唯有無(wú)性細(xì)胞瘤雙側(cè)性可能大

雙側(cè)性DYS：PUMCH11%(2/18)

Asadourian&DePalo10%~15%EST：PUMCH3.6%(2/56)

Kurman9.86%(7/71)IT：PUMCH2.6%

Norris0MT:PUMCH8.3%

M.D.Anderson癌瘤中心19%對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤有明顯單側(cè)發(fā)病傾70對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢楔切活檢可導(dǎo)致粘連及卵巢衰竭，不育發(fā)生率達(dá)10~20%，故不建議常規(guī)楔切。對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？卵巢楔切活檢可導(dǎo)致粘連及卵巢衰竭，不71對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？Gershenson認(rèn)為:初次手術(shù)僅見(jiàn)單側(cè)卵巢異常,冰凍病理為MOGCT,應(yīng)行單側(cè)附件切除,不需常規(guī)對(duì)側(cè)卵巢活檢,但是DYS或含DYS成分的混合型GCT應(yīng)屬例外

GynecolOncol1994Dec;55(3Pt2):S62-721998年ACOG(美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì))建議：對(duì)側(cè)卵巢“看似正?！睍r(shí)不再行常規(guī)活檢或楔切

ACOG:OvarianCancer.EB250,Washington,DC,1998對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？Gershenson認(rèn)為:初次手術(shù)僅72對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？PUMCH:多年來(lái)常規(guī)保留側(cè)卵巢剖探活檢治療后月經(jīng)恢復(fù)正常88.1%妊娠率78.9%卵巢早衰1例對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？PUMCH:73對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？綜上所述，我們認(rèn)為不應(yīng)該常規(guī)對(duì)保留側(cè)卵巢剖探活檢。出現(xiàn)以下情況需要剖探活檢：卵巢異常增大可疑有腫瘤時(shí)術(shù)中冰凍為DYS或含DYS成分的MT對(duì)側(cè)卵巢常規(guī)活檢或楔切？綜上所述，我們認(rèn)為不應(yīng)該常規(guī)對(duì)保留側(cè)74什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？75化療方案的變遷70年代以前：60CO、同位素、單一烷化劑70年代：烷化劑、抗代謝類藥物以及抗生素類化療藥物的各種配伍

均告失敗化療方案的變遷70年代以前：76化療方案的變遷1975年Smith提出VAC(VCR+KSM+CTX)

方案1979年Julian、1981年Lokey以及Williams提出PVB(DDP+VCR+BLM)方案1984年Smith又提出BEP(BLM+VP16+DDP)聯(lián)合化療方案1987年Smales等總結(jié)建議:BEP作為一線

化療方案化療方案的變遷1975年Smith提出VAC(VCR+KSM77有效化療方案前后的療效(PUMCH)緩解率(%)22/288/918/1915/2318/18有效化療方案前后的療效(PUMCH)緩解率(%)22/2878VAC治療MOGCT持續(xù)緩解率

I IIIIIIV 例數(shù) %例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%Gershenson(1985)32/37 865/771.410/20500/20WongL.G(1988) 12/121005/51005/10500/20PUMC (1993) 16/16100 13/1776.5VAC治療MOGCT持續(xù)緩解率 79作者 I期 II期 III期 IV期 復(fù)發(fā)(年代)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)Willemse3/3 4/4 3/5 1/1 ~(1987)86%100%60%100%~ Williams ~5/522/37 5/9 15/38(1989)~100%60%56%40%PUMCH10/11 2/220/24 3/5 ~(1993)90.9%100%83.3% 60%~ PVB治療MOGCT持續(xù)緩解率作者 I期 II期 I80BEP治療MOGCT持續(xù)緩解率作者I期II期III期IV期復(fù)發(fā)(年代)例數(shù)(%)例數(shù)(%)

例數(shù)(%)例數(shù)(%)例數(shù)(%)Smales2/2 0/15/5 1/1(1987)100% 0100%100% Gershenson 10/103/38/9~4/4(1990)100%100%88.9%~100%Williams 59/609/1021/23~~(1994)98.3%90%91.3%~ ~ BEP治療MOGCT持續(xù)緩解率作者81不同化療方案持續(xù)緩解率比較不同化療方案持續(xù)緩解率比較82SurvivalofPatientswithAdvancedDiseaseAccordingtoBothClassificationSystemsForExtentofDisease.

P=0.048forBEPversusPVBaccordingtotheM.D.Andersonsystem;

P=0.017forBEPversusPVBaccordingtotheIndianaUniversitysystem76

8137

35SurvivalofPatientswithAdva83哪種化療方案最為有效？目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為BEP、PVB療效好；尤其是BEP方案，已被譽(yù)為“金標(biāo)準(zhǔn)”方案。無(wú)論臨床期別、組織類型如何，應(yīng)作為臨床一線化療方案。哪種化療方案最為有效？目前國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為BEP、PVB療84BEP方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PE方案，藥物劑量不變。BEP方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。85BEP方案（3天療法）3天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PE方案，藥物劑量不變。也常將DDP100mg/m2均分為三天，每日為1/3劑量。BEP方案（3天療法）3天一療程，3周重復(fù)一次。86PVB方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。BLM每周重復(fù)一次，也可采用15mg/m2靜脈滴注連續(xù)24小時(shí)，第1~2天，每療程一次。當(dāng)BLM達(dá)到終生劑量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改為PV方案，藥物劑量不變。PVB方案（5天療法）5天一療程，3周重復(fù)一次。87化療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正規(guī)、足量、及時(shí)的化療正規(guī):每21天一周期，不能隨便拖延足量:按患者的體表面積計(jì)算，不要輕易減量

及時(shí):術(shù)后盡早化療(一般術(shù)后一周內(nèi)開(kāi)始)，不要延誤時(shí)間化療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)正規(guī)、足量、及時(shí)的化療88什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？89MOGCT化療期限及療程數(shù)化療究竟需要持續(xù)多久？什麼時(shí)候停止化療？MOGCT化療期限及療程數(shù)化療究竟需要持續(xù)多久？90化療期限及療程數(shù)療程過(guò)多過(guò)長(zhǎng)過(guò)度治療浪費(fèi)藥物損害身體療程太少治療不足影響治療效果化療期限及療程數(shù)療程過(guò)多過(guò)長(zhǎng)療程太少91PVB或VAC治療EST

不同療程數(shù)的化療效果(PUMCH1995)PVB或VAC治療EST

不同療程數(shù)的化療效果(PUMCH192化療期限及療程數(shù)Gershenson:

臨床I期或有轉(zhuǎn)移但病灶已切凈，以3~4個(gè)療程為宜

如手術(shù)殘留癌灶較大，可能需要5~6個(gè)療程美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組（GOG）:

如手術(shù)僅大部切凈，化療至少應(yīng)在腫瘤標(biāo)記物正常后再用2個(gè)療程或以上化療期限及療程數(shù)Gershenson:

臨床I期或有轉(zhuǎn)移但病93化療期限及療程數(shù)決定療程數(shù)的因素：腫瘤的臨床分期殘留腫瘤的大小病理組織學(xué)類型腫瘤的分化程度化療期限及療程數(shù)決定療程數(shù)的因素：94化療期限及療程數(shù)PUMCH：正規(guī)手術(shù)分期為I期的EST、

IT、DYS應(yīng)選用BEP或PVB方案3~4程；晚期要6程MT、EC和CC則無(wú)論臨床期別如何均選用BEP或PVB方案6程化療期限及療程數(shù)PUMCH：95化療期限及療程數(shù)以下情況適當(dāng)增加化療療程數(shù)：沒(méi)有正規(guī)手術(shù)分期者曾治療腫瘤又復(fù)發(fā)者，再次CRS術(shù)后化療療程數(shù)應(yīng)增至8程一般術(shù)后化療2程腫瘤標(biāo)記物就應(yīng)轉(zhuǎn)為陰性，如腫瘤標(biāo)記物下降不滿意，應(yīng)尋找病灶，并要考慮增加療程數(shù)化療期限及療程數(shù)以下情況適當(dāng)增加化療療程數(shù)：96什麼情況下可保留生育功能？對(duì)側(cè)卵巢是否應(yīng)常規(guī)活檢或楔切？哪種化療方案目前最為有效？卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的化療期限及療程數(shù)？復(fù)發(fā)性惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療什麼情況下可保留生育功能？97化療降低MOGCT的復(fù)發(fā)率卵黃囊瘤未成熟畸胎瘤混合性生殖細(xì)胞腫瘤BEP、PVB聯(lián)合化療BEP、PVB聯(lián)合化療BEP、PVB聯(lián)合化療92.9%95.5%66.7~93.8%25%<10%15%化療降低MOGCT的復(fù)發(fā)率卵黃囊瘤BEP、PVB聯(lián)合化療BE98復(fù)發(fā)腫瘤的治療原則初治病例要正規(guī)治療以減少?gòu)?fù)發(fā)復(fù)發(fā)瘤治療與原發(fā)腫瘤治療相同手術(shù)為主術(shù)后輔助有效聯(lián)合化療必要時(shí)加用放療復(fù)發(fā)腫瘤的治療原則初治病例要正規(guī)治療以減少?gòu)?fù)發(fā)99復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-1復(fù)發(fā)瘤切除仍應(yīng)遵循再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)原則，而且更要強(qiáng)調(diào)切除干凈估計(jì)手術(shù)難度大，可術(shù)前1~2程有效化療使手術(shù)變得容易，有利于腫瘤的切凈術(shù)中盆腹腔探查

IT常發(fā)生肝臟表面或肝膈間復(fù)發(fā)!不要輕易放棄手術(shù)復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-1復(fù)發(fā)瘤切除100PUMCH：18例肝周圍轉(zhuǎn)移17例手術(shù)成功其中>25cm5例>30cm3例1例腫瘤小，觀察中PUMCH：18例肝周圍轉(zhuǎn)移17例手術(shù)成功101復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-2大網(wǎng)膜切除初次手術(shù)沒(méi)有切除，復(fù)發(fā)后即使大網(wǎng)膜未受累也要常規(guī)切除腹膜后淋巴結(jié)切除復(fù)發(fā)后如能達(dá)切凈或基本切凈時(shí)應(yīng)常規(guī)切除腹膜后淋巴結(jié)尤其無(wú)性細(xì)胞瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)55.6%復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-2大網(wǎng)膜切除102復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-3保留側(cè)附件和子宮的處理只要這些部位無(wú)腫瘤生長(zhǎng)就不應(yīng)切除—切除這些無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移的器官并不會(huì)影響預(yù)后復(fù)發(fā)瘤的手術(shù)治療-3保留側(cè)附件和子宮的處理103復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療化療方案的選擇初次手術(shù)后沒(méi)有化療或雖化療但沒(méi)有用過(guò)以DDP和BLM為主的聯(lián)合化療——首選金標(biāo)準(zhǔn)方案BEP以往曾用過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化療方案且BLM已接近或達(dá)到終生劑量——棘手的問(wèn)題復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療化療方案的選擇104復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療北京協(xié)和醫(yī)院采用PEV或EMACO治療已用過(guò)BEP或PVB化療后的復(fù)發(fā)PEV：DDP:20mg/m2，第1~5天

VP16:70mg/m2，第1~5天

VCR:1~1.5mg/m2，第1~2天復(fù)發(fā)瘤的化學(xué)藥物治療北京協(xié)和醫(yī)院采用PEV或EMACO治療已105EMA/CO（1）EMA：VP16100mg/m2/dayNS300mlivdrip2hqd(D1~2)KSM500ug/day5%GS200mlivdrip1hqd(