新版病程記錄書寫要求及格式

第四章病程記錄書寫要求及格式病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況及證候演變情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第一節(jié)首次病程記錄書寫要求及格式一、首次病程記錄書寫要求首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析。鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。中醫(yī)鑒別診斷包括疾病鑒別與證型鑒別，若無可資鑒別疾病只進行證型鑒別。并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等。首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住要點，有分析、有見解、充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況。二、首次病程記錄格式年-月-日，時：分首次病程記錄病例特點：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：西醫(yī)診斷依據(jù)：鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：西醫(yī)鑒別診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名三、首次病程記錄示例2010-07-20，15：00首次病程記錄病例特點：老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。發(fā)病急，1小時前出現(xiàn)胸悶、惡心，口中咸味，隨即反復(fù)吐出大量鮮血約1000ml，伴冷汗、心慌，四肢發(fā)涼、出汗。體檢：T36.4°C，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色蒼白、呼吸急促，兩肺呼吸音粗，心率130次/分?；颊呙嫔岛冢∧w甲錯，胸腹皮下青筋淤曲頸胸前見赤縷蛛紋，舌質(zhì)紫并見瘀斑，脈細澀微弱。初步診斷：中醫(yī)診斷：吐血瘀血內(nèi)阻西醫(yī)診斷：1.急性上消化道出血乙型肝炎肝硬化(失代償期)診斷依據(jù)：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者反復(fù)口吐鮮血，累計約1000ml，伴有心慌、四肢發(fā)涼、冷汗出，診為吐血。本病病變部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病則疏泄不行，氣滯血瘀，進而橫逆乘脾，脾主運化，脾病則運化失健，水濕內(nèi)聚，進而土壅木郁，以致肝脾俱病，氣機滯澀，日久由氣及血，脈絡(luò)瘀阻而成，故見患者面色暗黑，肌膚甲錯，胸腹皮下青筋淤曲頸胸前見赤縷蛛紋，舌質(zhì)紫并見瘀斑，脈細澀微弱，證屬瘀血內(nèi)阻。西醫(yī)診斷依據(jù)：原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，門脈高壓，食管胃底靜脈迂曲。突然出現(xiàn)大吐血。心率130次/分，BP100/60mmHg,面色蒼白、四肢不溫、身體發(fā)涼、冷汗。輔助檢查：2010-06-10HBsAg(+),HBV-DNA：1.9X103CP/ml(正常值＜1000CP/ml)。鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：咳血：常表現(xiàn)為痰中帶血或痰血相兼或純血鮮紅，間夾泡沫，可伴有咽癢、咳嗽、胸痛等癥狀。熱迫血行之吐血：熱迫血行者可見口氣熱臭，面色發(fā)紅或身熱不退，多見于體質(zhì)較實者。本證病之即久，氣機不暢，血瘀阻絡(luò)而致血溢脈外，而多見瘀血之象。西醫(yī)鑒別診斷：消化性潰瘍之吐血者常有慢性消化性潰瘍病史，出血前常伴有上腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀，吐血方式可以為噴射狀，吐出的血中常伴有食物殘渣和胃液，吐血后?？蛇B續(xù)數(shù)日出現(xiàn)柏油樣便。肺結(jié)核與支氣管肺癌之咯血也是血從口腔排出，但出血量一般較少，常伴有喉癢、咳嗽、痰涎。多沒有柏油樣便。診療計劃：1.1級護理。禁食。吸氧、心電血壓監(jiān)護。輸液、擴容、抗休克、止血。予中藥止血方加云南白藥3g溶入鹽水200毫升，保留灌腸。每天1次。參脈注射液50ml溶入糖水500毫升靜脈，以益氣生陰固脫。完善相關(guān)輔助檢查、包括凝血四項等。動態(tài)觀察血壓變化。張XX第二節(jié)日常病程記錄書寫要求及格式一、日常病程記錄書寫要求日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治(執(zhí)業(yè))醫(yī)師簽名。日常病程記錄書寫的間隔時間依據(jù)患者的病情而定。病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天(至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄)、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄的內(nèi)容：第一行左頂格記錄日期和時間，標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。主要有以下幾個方面。(1)患者自覺癥狀、情緒、精神、飲食、睡眠、大小便等情況。(2)病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。舌象、脈象的變化及其病機分析。對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄在病程記錄中；對重要的輔助檢查的結(jié)果應(yīng)分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結(jié)果，要及時進行記錄和結(jié)果分析，并記錄針對檢查結(jié)果所采取的相應(yīng)處理措施。(4)采取的診療措施及效果，診治工作的進展情況。記錄各種診療操作的詳細過程；重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等。近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、治療計劃及效果。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃，切忌記流水賬。二、日常病程記錄格式年-月-日，時：分日常病程記錄的內(nèi)容要求記錄。醫(yī)師簽名三、日常病程記錄示例2010-08-16,10：00患者入院已兩天，仍有高熱不退，咳嗽吐黃痰。舌紅、苔黃、脈數(shù)。根據(jù)患者表現(xiàn)咽痛、口腔潰瘍及血常規(guī)中性粒細胞明顯減低的特點，結(jié)合骨髓檢查，可以排除其他血液系統(tǒng)疾病，如急性白血病。今繼續(xù)在抗感染的基礎(chǔ)上，加強口腔粘膜潰瘍的處理，常規(guī)漱口水漱口，利寧寧膠外擦止痛。若有高熱時可注意配合物理降溫，酒精擦浴。囑查血培養(yǎng)及記錄出入量，預(yù)防大汗傷陰脫水。于XX/楊XX第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求及格式一、上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄）。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起行空兩格記錄查房內(nèi)容。上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師首次查房應(yīng)當(dāng)認真、仔細地詢問病史；既全面又重點地進行查體，其作出的診斷為患者本次住院的入院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑，不能與首次病程記錄雷同。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病危患者應(yīng)每天一次、病重者2-3天、一般患者應(yīng)每周1?2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析和診療意見等。對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情和理法方藥的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，查房記錄體現(xiàn)了上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應(yīng)如實詳細地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。二、上級醫(yī)師查房記錄格式年-月-日，時：分XX主任醫(yī)師查房記錄具體查房內(nèi)容記錄。醫(yī)師簽名三、上級醫(yī)師日常查房記錄示例2010-08-12，10:30馬XX主任醫(yī)師查房記錄馬XX主任醫(yī)師今日查房，仔細詢問病情?；颊咭腋尾∈?5年，近半年來右脅下脹痛，腹部脹滿、進食減少，體重逐漸減輕。近兩月來出現(xiàn)小便發(fā)黃，由淡黃色變?yōu)闈獠枭?，并有皮膚發(fā)黃，瘙癢。一月前病人自己觸及上腹包塊，并腹脹如鼓，不能進食，小便量少，大便不通，數(shù)日一行。查體：T37.5°C，P90次/分，R18次/分，BP110/70mmHg?？诖綗o紫紺，雙肺未聞及十、濕性羅音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無異常搏動。腹部膨隆，右肋及劍下可觸及腫塊，質(zhì)硬表現(xiàn)不整、壓痛。叩診腹兩側(cè)如囊裹水，移動性濁音陽性，臍周叩診呈鼓音，雙下肢膝以下浮腫。查病人舌質(zhì)稍暗、舌苔黃厚而膩、脈滑數(shù)。馬主任分析認為，患者系晚期肝癌并肝硬化，中醫(yī)屬肝積、膨脹病等范疇。其腹脹的原因主要與腹水有關(guān)，另外濕熱內(nèi)阻、脾不健運，肝失疏泄導(dǎo)致的腑氣不通，氣滯腸道也是重要因素。關(guān)于病人腹水產(chǎn)生的機制則主要有：（1）門脈高壓導(dǎo)致腹腔靜水壓升高，（2）低蛋白癥，（3）肝癌腹腔播散，癌性腹膜炎?？滔禄颊呷栽V述腹脹甚，不能進食，勉強進食后嘔惡欲吐，舌脈同前。治以清熱化濕退黃，行氣利水、通導(dǎo)積滯，方用茵陳蒿湯加減口服，同時以大承氣湯灌腸，以通導(dǎo)積滯，促進腸蠕動，排出腸內(nèi)氣體，減輕腹壓。并囑用速尿40mg靜脈注射，每天1次，繼續(xù)補充白蛋白。必要時進一步排出腹水以緩解不適癥狀。方藥：茵陳蒿12g梔子9g大黃6g黃柏15g連翹12g蒲公英15g茯苓20g滑石9g車前草12g甘草6g水煎300ml，分早、晚兩次空腹溫服，每日1劑馬XX/王XX第四節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式一、疑難病例討論記錄的書寫要求疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱、修改并簽名。二、疑難病例討論記錄的格式年-月-日，時：分疑難病例討論記錄討論日期：討論地點：主持人（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：參加人員（姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)）：討論意見：主持人小結(jié)意見：主持人簽名/書寫醫(yī)師簽名三、疑難病例討論記錄示例2010-9-23,15：00疑難病例討論記錄討論日期：2010-9-23，10：00討論地點：腦內(nèi)科醫(yī)師辦公室主持人：齊XX主任醫(yī)師參加人員：張XX副主任醫(yī)師，李XX主治醫(yī)師，住院醫(yī)師劉XX、郭XX、宋XX，進修醫(yī)師杜XX、于XX和實習(xí)醫(yī)師多名。討論意見：劉XX住院醫(yī)師匯報病歷：患者劉XX，男，72歲，退休公務(wù)員，2010年9月21日因“右側(cè)肢體活動不利伴語言謇澀、口舌歪斜0.5小時”由門診以“腦出血”收入院。（內(nèi)容略）。郭XX住院醫(yī)師：本病例特點：1.老年男性，急性起病，進行性加重；2.既往高血壓病史10余年，最高達200/110mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不佳；3.入院時測血壓180/100mmHg,神志清，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)咽反射減弱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，腱反射（+），右側(cè)病理征（+），左側(cè)正常，腦膜刺激征（一）；4.顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。中醫(yī)診斷符合中風(fēng)病一一中經(jīng)絡(luò)；結(jié)合起病形式、既往高血壓病史，查體及顱腦CT，西醫(yī)診斷為腦出血。西醫(yī)治療給予脫水降顱壓、改善腦代謝、控制血壓、防治并發(fā)癥?；颊呷朐汉笾饾u出現(xiàn)嗜睡，考慮與腦水腫加重有關(guān)，應(yīng)加大脫水力度。李XX主治醫(yī)師：患者平素即時有眩暈、耳鳴、口苦，性格急躁易怒，發(fā)病前與人爭吵，突感右側(cè)頭痛不適，隨之出現(xiàn)右側(cè)半身不遂，語言蹇澀，口舌歪斜，頭痛頭暈，面紅口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦，符合中醫(yī)“中風(fēng)病一一中經(jīng)絡(luò)”，證屬“肝陽暴亢，風(fēng)火上擾”，給予天麻鉤藤飲加減及西醫(yī)常規(guī)治療，2天內(nèi)逐漸出現(xiàn)嗜睡，考慮為腦水腫加重，另外首次顱腦CT檢查距發(fā)病僅1小時，不排除有再出血可能，應(yīng)復(fù)查顱腦CT。張XX副主任醫(yī)師：《證治匯補?中風(fēng)》：“平人手指麻木，不時眩暈，乃中風(fēng)先兆，須預(yù)防之”。從病史可知，患者早有睽兆，時有眩暈耳鳴等肝風(fēng)內(nèi)擾的表現(xiàn)，沒有引起重視，此次暴怒傷肝，肝陽暴張，血隨氣逆，上犯沖腦，血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)病。初起神志清楚為中經(jīng)絡(luò)，經(jīng)積極治療，仍向中臟腑進展，是病情加重的表現(xiàn)。從西醫(yī)來看，患者病情加重可能與再出血和腦水腫加重有關(guān)。再出血常發(fā)生在起病6小時內(nèi)，與丘腦出血、血腫不規(guī)則、長期飲酒或發(fā)病前服用阿司匹林有關(guān)，該患者發(fā)病1小時內(nèi)行首次顱腦CT檢查，很可能存在血腫擴大，應(yīng)復(fù)查顱腦CT或MRI。腦出血后腦水腫約在2天達到高峰，該患者目前正處在腦水腫高峰期，導(dǎo)致嗜睡，因此，積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是治療的重要環(huán)節(jié)?？刹捎酶事洞己瓦蝗捉惶媸褂靡栽鰪娒撍Ч?，必要時可以加用人血白蛋白。目前患者嗜睡，咯痰，納呆，腹脹，口氣臭穢，大便干，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑，為痰熱內(nèi)生，阻滯氣機，升降失常，濁氣不降，上犯沖腦所致。痰熱腑實是目前主要矛盾，急則治其標(biāo)，清熱化痰、通暢腑氣是治療本證的關(guān)鍵。醒腦靜注射液清熱化痰，開竅醒神，中藥湯劑可選大黃瓜萎湯加減：生大黃6g（后入），枳實12g，瓜萎30g，膽南星12g，澤蘭30g，水紅花子15g，水煎400ml，早、晚兩次餐后半小時溫服。XXX主任醫(yī)師：同意以上各位醫(yī)師的發(fā)言。該患者診斷明確，目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中臟腑（痰熱腑實）；西醫(yī)診斷：1.腦出血2.高血壓病。腦出血病情重，變化快，起病表現(xiàn)為肝陽暴亢、風(fēng)火上擾證，迅速轉(zhuǎn)變?yōu)樘禑岣瓕嵶C，使用大黃瓜萎湯加味，待痰熱去，腑氣通，效即更方，避免過度瀉熱通腑損傷正氣，但是保持大便通暢需貫穿治療全過程。積極脫水降顱壓，老年患者要考慮到對腎臟功能的損害和電解質(zhì)紊亂，除甘露醇和呋塞米外，甘油果糖、白蛋白和地塞米松等可酌情選用。對于高血壓腦出血患者血壓調(diào)控沒有公認標(biāo)準(zhǔn)，該患者今晨血壓170/95mmHg，可暫不服用降壓藥，密切觀察血壓變化。并發(fā)癥的出現(xiàn)嚴重影響患者病情恢復(fù)，應(yīng)盡可能避免，比如應(yīng)用抑酸藥預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，嗆咳明顯時應(yīng)插胃管避免吸入性肺炎，避免長時間肢體制動出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。加強護理，定時翻身拍背，注意口腔、二陰護理，也是治療的一個重要方面。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功、血脂血糖、凝血四項、心電圖等指標(biāo)，必要時復(fù)查顱腦CT或MRI，及時調(diào)整用藥。待患者生命體征平穩(wěn)，意識轉(zhuǎn)清，病情不再進展，盡早進行功能康復(fù)鍛煉，早期康復(fù)訓(xùn)練有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。齊XX/劉XX第五節(jié)交（接）班記錄書寫要求及格式一、交（接）班記錄書寫要求交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要的記錄患者的主要病情及診治經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進行。計劃進行而尚未實施的診療方案，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項等，也應(yīng)詳細記錄。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相關(guān)病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。二、交（接）班記錄格式（一）交班記錄的格式年-月-日，時：分交班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于X年X月乂日乂時入院入院情況：入院經(jīng)過：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：交班注意事項：（二）接班記錄的格式年-月-日，時：分接班記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于X年X月X日乂時入院入院情況：入院經(jīng)過：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：接班診療計劃：三、交（接）班記錄示例2010-09-17,17：00交班記錄患者宋XX,男，64歲，因右側(cè)肢體活動不利3天，于2010年9月3日14：30急癥入院。主治醫(yī)師李XX因外出進修于今日向主治醫(yī)師劉XX交班。入院情況：患者右側(cè)肢體活動不利，語言蹇澀，飲水嗆咳，右側(cè)偏身麻木，頭暈頭痛，面紅，口苦，急躁易怒，納可，眠差，小便調(diào)，大便干。舌紅，苔薄黃，脈弦。查體：T36.4°C,P82次/分，R20次/分BP176/95mmHg。神志清，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。兩肺未聞及干、濕性羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽暴亢，風(fēng)火上擾）；西醫(yī)診斷：1腦梗死，2高血壓病。診療經(jīng)過：住院期間給予抑制血小板聚集、控制血壓、清除自由基，活血化瘀治療，服用天麻鉤藤飲，病情穩(wěn)定，患肢活動好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛減輕，大便通暢，血壓控制良好，唯有口苦、急躁易怒改善不明顯。目前情況：BP126/80mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力低，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+）。舌紅，少苔，脈弦。目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢）；西醫(yī)診斷：1腦梗死，2高血壓病。交班注意事項：1經(jīng)過治療，患者風(fēng)火上擾之象漸輕，本虛逐漸顯露，中藥湯劑可做相應(yīng)調(diào)整；2在積極治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)進行二級預(yù)防；3注意檢測血壓，防止墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；4調(diào)飲食，暢情志，加強康復(fù)訓(xùn)練，避免過度勞累。李XX2010-09-17，11：00接班記錄患者XXX，男，64歲，因右側(cè)肢體活動不利3天，于2010年9月3日14：30急癥入院。主治醫(yī)師劉XX今日接班。入院情況：患者右側(cè)肢體活動不利，語言蹇澀，飲水嗆咳，右側(cè)偏身麻木，頭暈頭痛，面紅，口苦，急躁易怒，納可，眠差，小便調(diào)，大便干。舌紅，苔薄黃，脈弦。查體：T36.4°C,P82次/分，R20次/分BP176/95mmHg。神志清，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。兩肺未聞及干、濕性羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽暴亢，風(fēng)火上擾）；西醫(yī)診斷：1.腦梗死,2.高血壓病。診療經(jīng)過：住院期間給予脫水降顱壓、抑制血小板聚集、控制血壓、清除自由基，活血化瘀治療，服用天麻鉤藤飲，病情穩(wěn)定，患肢活動好轉(zhuǎn)，頭暈頭痛減輕，大便通暢，血壓控制良好，口苦、急躁易怒改善不明顯。目前情況：T36.2C,P80次/分，R18次/分BP126/80mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級，肌張力低，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+），舌紅，少苔，脈弦。目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽上亢）；西醫(yī)診斷：1腦梗死，2高血壓病。接班后診療計劃：風(fēng)火之象漸減，重用活血化瘀藥物，治療以平肝息風(fēng)，活血通絡(luò)為法，中藥處方如下:天冬30g白芍20g玄參20g麥芽12g懷牛膝20g生龍牡各30g龜板12g（先煎）代赭石20g茵陳12g桃仁9g紅花9g丹參15g菊花12g丹皮12g水煎300ml,早晚兩次餐后半小時溫服，每日1劑停用脫水藥及清除自由基藥物，繼用抑制血小板聚集、控制血壓等藥物，靜脈繼用活血化瘀藥物；配合針灸治療，加強康復(fù)訓(xùn)練，促進肢體及吞咽功能恢復(fù)；調(diào)飲食，暢情志，適勞役。劉XX第六節(jié)轉(zhuǎn)科記錄書寫要求及格式一、轉(zhuǎn)科記錄書寫要求轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室或轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進行的本科治療項目也應(yīng)詳細交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。有本科特殊治療者（如洋地黃制劑、化療、胰島素等）需特別交代其繼續(xù)治療的要求與注意事項;患者心理狀況如有特殊情況（如悲觀失望、有自殺傾向等）也應(yīng)交代。轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入記錄扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)入時的病情，應(yīng)將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，并制定出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師不變時（如先天性室間隔缺損的手術(shù)患者由心外科…心外ICU-心外科），不用書寫轉(zhuǎn)科記錄；不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科主管醫(yī)師有變更時（如普外科一外科ICUf普外科），應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。二、轉(zhuǎn)科記錄格式（一）轉(zhuǎn)出記錄格式年-月-日，時：分轉(zhuǎn)出記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于X年X月X日X時入住乂科。現(xiàn)轉(zhuǎn)入乂乂科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：轉(zhuǎn)出目的及注意事項：醫(yī)師簽名（二）轉(zhuǎn)入記錄格式年-月-日，時：分轉(zhuǎn)入記錄姓名、性別、年齡，因何主訴于X年X月乂日乂時入住乂科。因何種原因何時由X科轉(zhuǎn)入乂科。入院情況：體檢的主要陽性體征和實驗室檢查結(jié)果。入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名三、轉(zhuǎn)科記錄示例（一）轉(zhuǎn)出記錄示例2010-03-19，9：00轉(zhuǎn)出記錄患者孫XX，男，60歲。因頭痛1月，加重1周于2010年3月17日入住我院神經(jīng)內(nèi)科，現(xiàn)轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。入院情況：頭痛頭暈，惡心，嚴重時伴有嘔吐，四肢無力，步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，小便失禁，舌暗，苔薄黃，脈弦。血壓170/105mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，腦神經(jīng)（-），四肢肌力5級，肌張力略高，雙腱反射等扣（+++），雙側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦CT示腦萎縮（2010-02-20）。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛（瘀血阻絡(luò)）西醫(yī)診斷：1.頭痛原因待查顱內(nèi)占位？2.高血壓病診療經(jīng)過：入院后給予改善腦代謝，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，中藥以血府逐瘀湯加減。今日顱腦MRI結(jié)果示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫，今日上午請神經(jīng)外科李XX主任醫(yī)師會診，同意轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療。目前情況：癥狀無改善，仍頭痛，惡心，反應(yīng)遲鈍，小便失禁，舌暗，苔薄黃，脈弦。血壓160/100mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，腦神經(jīng)（-），四肢肌力5級，肌張力略高，雙腱反射等扣（+++），雙側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦MRI示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫（2010-03-19）。目前診斷：中醫(yī)診斷：頭痛（瘀血阻絡(luò)）西醫(yī)診斷：1.慢性硬膜下血腫,2.高血壓病。轉(zhuǎn)出目的及注意事項：手術(shù)清除血腫?；颊呒韧哐獕翰∈?，目前血壓偏高，可能與顱內(nèi)壓增高有關(guān)，注意調(diào)整血壓。XXX（二）轉(zhuǎn)入記錄示例2010-03-19，10：00轉(zhuǎn)入記錄患者XX，男，60歲。因頭痛1月，加重1周于2010年3月17日入住我院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)顱腦MRI證實為慢性硬膜下血腫，患者同意手術(shù)于2010年3月19日10：00由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。入院情況：頭痛頭暈，惡心，嚴重時伴有嘔吐，四肢無力，步態(tài)不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍，小便失禁，舌暗，苔薄黃，脈弦。血壓170/105mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，腦神經(jīng)（-），四肢肌力5級，肌張力略高，雙腱反射等扣（+++），雙側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦CT示腦萎縮（2010-02-20）。入院診斷：中醫(yī)診斷：頭痛（瘀血阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷：1.頭痛原因待查顱內(nèi)占位？，2.高血壓病。診療經(jīng)過：入院后給予改善腦代謝，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，中藥以血府逐瘀湯加減，顱腦MRI結(jié)果示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫。目前情況：癥狀無改善，仍頭痛，惡心，反應(yīng)遲鈍，小便失禁，舌暗，苔薄黃，脈弦。血壓160/100mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，反應(yīng)遲鈍，腦神經(jīng)（-），四肢肌力5級，肌張力略高，雙腱反射等扣（+++），雙側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦MRI示雙側(cè)額頂部慢性硬膜下血腫（2010-03-19）。目前診斷：中醫(yī)診斷：頭痛（瘀血阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷：1.慢性硬膜下血腫,2.高血壓病。診療計劃：檢測血壓，完善術(shù)前相關(guān)檢查，認真做好術(shù)前討論，抓緊術(shù)前準(zhǔn)備，盡快行顱骨鉆孔、血腫引流。李XX第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式一、階段小結(jié)書寫要求階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作的病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)重點是入院后至本階段小結(jié)時患者的病情演變、診療過程及其結(jié)果、目前病情、治療措施以及今后準(zhǔn)備實施的診療方案等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。二、階段小結(jié)格式年-月-日，時階段小結(jié)姓名、性別、年齡，因何主訴于X年乂月乂日乂時入院。入院情況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：目前情況：目前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷（證候診斷）；西醫(yī)診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名三、階段小結(jié)示例2010-10-7，9：00階段小結(jié)患者趙XX，男，64歲，因右側(cè)肢體活動不利3天于2010年9月3日14：30入院。入院情況：患者右側(cè)肢體活動不利，語言蹇澀，飲水嗆咳，右側(cè)偏身麻木，頭暈頭痛，面紅，口苦，急躁易怒，納可，眠差，小便調(diào)，大便干。舌紅，苔薄黃，脈弦。查體：T36.4°C,P82次/分，R20次/分BP176/95mmHg。神志清，雙瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。兩肺未聞及干、濕性羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力0級，肌張力低，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+）。顱腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽暴亢，風(fēng)火上擾）；西醫(yī)診斷：1.腦梗死，2高血壓病。診療經(jīng)過：住院期間給予阿司匹林抑制血小板聚集、氨氯地平控制血壓、依達拉奉清除自由基，丹參粉針活血化瘀治療，并中藥平肝息風(fēng)，活血通絡(luò)為法治療。目前情況：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，語言流利，無飲水嗆咳，神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力3級，肌張力略高，淺感覺減退，右側(cè)腱反射（+++）＞左側(cè)腱反射（++），右側(cè)巴彬斯基征（+）。舌淡紅，少苔，脈弦。目前診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一中經(jīng)絡(luò)（肝陽暴亢，風(fēng)火上擾）；西醫(yī)診斷：1.腦梗死，高血壓病。診療計劃：中藥加強活血化瘀藥的應(yīng)用，繼續(xù)肢體康復(fù)訓(xùn)練，必要時西藥考慮使用神經(jīng)營養(yǎng)藥。劉XX第八節(jié)搶救記錄書寫要求及格式一、搶救記錄書寫要求搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。搶救記錄有參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按時間順序詳細記錄病情變化及所采取的具體措施，如藥物治療、氣管插管、呼吸機的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用等。要詳細記錄參加搶救的醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，盡量記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求。如搶救失敗患者死亡，應(yīng)動員其親屬做尸解，尤其對醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h者，醫(yī)師應(yīng)向死者近親屬告知尸解對尸體保存的要求、尸解的目的等，簽署尸解同意書。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。二、搶救記錄格式年-月-日，時：分搶救記錄搶救過程記錄。醫(yī)師簽名三、搶救記錄示例2010-04-2910：00搶救記錄8：10患者在用力大便后，突然出現(xiàn)心慌胸悶，右側(cè)肢體活動不利，隨之兩目上視，意識喪失，呼之不應(yīng)，對疼痛刺激有反應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射存在，心電監(jiān)護仍示心房顫動，心率125次/分，律不齊，血壓180/100mmHg，呼吸30次/分，SPO290%。右側(cè)肢體墜落試驗陽性，腱反射減弱，右側(cè)巴彬斯基征（+），考慮為心臟附壁血栓脫落導(dǎo)致腦栓塞，立即給予吸氧，持續(xù)生命體征監(jiān)護，開通靜脈通道，下病危通知，20%甘露醇250ml靜滴，及時吸痰避免窒息，患者病情危重，對患者家屬交代病情。8：30呼吸頻率下降至14次/分，血壓150/70mmHg，四肢末端發(fā)涼，冷汗出，脈微細欲絕，給予可拉明0.375g靜推，參附注射液50ml靜推。8：40呼吸停止，家屬拒絕氣管插管并簽署知情同意書，給面罩加手壓氣囊輔助呼吸，并給予可拉明1.5g加入液體持續(xù)靜滴。8：50心率20次/分，給予阿托品0.5mg靜推，8：52心電監(jiān)護示心跳停止，血壓測不到，立即予以胸外心臟按壓，腎上腺素1mg靜推，多巴胺100mg加入液體持續(xù)靜滴，繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，每3分鐘重復(fù)靜推腎上腺素1mg，于9：30呼吸、心跳停止，雙瞳孔散大固定，對光反射消失，大動脈搏動消失，心電圖呈直線，生物學(xué)死亡。參加搶救人員齊XX主任醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師、李XX住院醫(yī)師、郭XX主管護師、孔XX護士參加了搶救?；颊吲渑技白优畵尵葧r在場，已向家屬告知搶救過程及死亡原因，家屬無異議。李XX第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求及格式一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作，包括介入診療、臨床常用診療技術(shù)（如胸膜腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。操作步驟按照《臨床操作技術(shù)規(guī)范》進行操作和記錄。如記錄穿刺時患者的體位和注意事項，穿刺部位和定位依據(jù)，消毒的方法、步驟和范圍，麻醉藥品種類、濃度、用量和麻醉方法，穿刺進針的方向和深度，抽取的標(biāo)本量、外觀性狀和送檢項目，退出穿刺針后的處理，穿刺操作后的生命體征觀察以及向患者交代的注意事項。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。可另立單頁，也可在病程中記錄。二、有創(chuàng)診療操作記錄的格式年-月-日，時：分XX操作記錄操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及向患者或家屬交代的注意事項。操作醫(yī)師簽名三、有創(chuàng)診療操作記錄示例2010-04-15，10：50腰椎穿刺記錄10：30，患者右側(cè)臥位于硬板床，背部與床面垂直，屈頸抱膝。選腰椎3?4間隙為穿刺點并做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾，用2%利多卡因2ml自穿刺點皮膚到椎間韌帶做逐層浸潤麻醉。左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直于背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入，進針約5cm時有阻力突然消失落空感。將針芯緩慢抽出，可見清亮腦脊液滴出。接測壓管，腦脊液壓力為166mmH2O。取下測壓表，用無菌試管接腦脊液4ml送檢腦脊液常規(guī)，插入針芯，拔出穿刺針，無菌敷料覆蓋固定。囑去枕平臥6小時。操作順利，術(shù)中、術(shù)畢患者未訴不適。王XX第十節(jié)會診記錄書寫要求及格式一、會診記錄書寫要求會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成。急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。并在會診結(jié)束后即即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。會診記錄應(yīng)另頁書寫。二、會診記錄格式（表格）三、會診記錄刀、例XX醫(yī)院科室：心內(nèi)科會診記錄病歷號：XXX會診類型：［^急會診□普通會診□多科會診□指名會診□請外院會診姓名干.XX病室18床號18,申請時間：2010年10月10日，10時30分患者病情及診療經(jīng)過、申請會診的理由及目的：患者因胸悶、心慌反復(fù)發(fā)作10年，心電圖示ST-T改變，冠狀動脈CTA示左前降支狹窄，診斷為冠心病，經(jīng)治療后癥狀穩(wěn)定。今晨6點起床時感右側(cè)肢體活動不利，語言蹇澀，急行顱腦CT示右側(cè)基底區(qū)腔隙性腦梗死，擬診為急性腦梗死。請協(xié)助診斷和處理。申請會診科別：心病科被邀會診科別腦病科被邀請醫(yī)師會診醫(yī)師申請會診醫(yī)師：李XX會診意見：會診時間：2010年10月10日，10時40分病史已復(fù)習(xí)。患者3小時前出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，語言蹇澀，飲水略有嗆咳。神經(jīng)系統(tǒng)查體：左側(cè)中樞性面癱，余腦神經(jīng)（-），右側(cè)肢體肌力3級，肌張力降低，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，左側(cè)腱反射（++），右側(cè)腱反射（+），淺深感覺正常，右側(cè)巴氏征（+）。處理意見：診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)病一一中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰瘀血痹阻脈絡(luò)西醫(yī)診斷：急性腦梗死顱腦CT距發(fā)病時間短，未能顯示病灶，建議行顱腦MRI檢查?；颊邽槟X梗死急性期，病情有進一步加重可能，建議轉(zhuǎn)入腦病科治療。會診科室腦病科會診醫(yī)師劉XX外院會診醫(yī)師所在醫(yī)療機構(gòu)名稱第頁第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式一、術(shù)前小結(jié)書寫要求術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對病情所作的總結(jié)。主要是對患者入院后的診療經(jīng)過、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備工作的落實情況進行小結(jié)。擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，一般應(yīng)在術(shù)前24小時內(nèi)完成；如屬急癥手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的內(nèi)容必須在首次病程記錄或術(shù)前的病程記錄中反映出來。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時應(yīng)注意：簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、重要陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果。手術(shù)指征要列出進行手術(shù)的理由，不能簡單地把病名作為手術(shù)指征。注意事項應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中注意及術(shù)后處理等。術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(青霉素、先鋒霉素等過敏試驗)術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)后所需應(yīng)用的特殊物品；重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)、請外院醫(yī)師會診的手術(shù)等是否審批備案；是否已簽署手術(shù)知情同意書等。術(shù)中注意：依手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。如甲狀腺次全切手術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。術(shù)后處理：主要寫術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等。二、術(shù)前小結(jié)格式年-月-日，時：分術(shù)前小結(jié)簡要病情：術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷(證候診斷)；西醫(yī)診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：醫(yī)師簽名三、術(shù)前小結(jié)示例（外科）2010-07-27,10：00術(shù)前小結(jié)簡要病情：患者XXX，男，59歲，因查體發(fā)現(xiàn)胃癌1周，于2010年7月25日入院。入院時，患者神志清，精神可，全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭面五官頸項、心肺查體未見異常。腹部略膨隆，腹式呼吸存在，未及腸型及蠕動波。腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未觸及包塊。叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音2?3次/分，未聞及血管雜音。心電圖示：正常范圍心電圖。胸片示：心肺未見異常。腹部3超示：肝膽胰脾腎未見異常。胃鏡及病理示：胃竇部腺癌。各項實驗室檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷：中醫(yī)診斷：胃癌（瘀毒內(nèi)阻）；西醫(yī)診斷：胃癌。手術(shù)指征：胃癌診斷明確，胃鏡及病理檢查診斷為：胃竇部腺癌，相關(guān)輔助檢查顯示無明顯手術(shù)禁忌，手術(shù)治療為其主要治療手段?；颊咭话闱闆r可，可以耐受手術(shù)。手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)。麻醉方式：氣管插管全麻。注意事項：術(shù)前留置胃管、尿管，術(shù)區(qū)備皮，備血，術(shù)前30分鐘靜滴抗生素，術(shù)中備吻合器、閉合器。術(shù)中根據(jù)探查情況調(diào)整手術(shù)方式，術(shù)中仔細分離周圍組織，減少出血，避免傷及重要器官及血管，術(shù)中根據(jù)需要留置引流管，充分引流。手術(shù)的必要性和危險性已告知患者及家屬，患者及家屬均同意手術(shù)，并對術(shù)中可能出現(xiàn)的危險表示理解，并在手術(shù)知情同意書上簽字。手術(shù)定于2010年07月28日8：00進行。手術(shù)者周XX主任醫(yī)師已查看患者?；颊咭话闱闆r可，腹部未及包塊，結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果，支持胃癌診斷。無手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)。周XX/許XX第十二節(jié)術(shù)前討論記錄書寫要求及格式一、術(shù)前討論記錄書寫要求術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。中等以上的手術(shù)（由外科專業(yè)各學(xué)科自己界定）都要有術(shù)前討論記錄，由科主任或（副）主任醫(yī)師主持。重大、疑難以及新開展的手術(shù)要有審批報告單。4?術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施進行討論；必要時請護士長參加，提出術(shù)后護理應(yīng)注意的事項及護理要求。要體現(xiàn)出對病情的整體分析，對疾病的認識及討論后所決定的手術(shù)方法。重點討論目前醫(yī)療水平的限制，以及各種手術(shù)方案的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為適宜的手術(shù)方法的理由。手術(shù)方案應(yīng)明確具體，要充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細的防范措施。術(shù)前準(zhǔn)備情況包括病人術(shù)前的身體狀況，術(shù)前必要的各項檢查結(jié)果，以及各種影響手術(shù)的不利因素的控制情況（如感染、高血糖等），不能泛泛注明“術(shù)前準(zhǔn)備以完成”。要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加術(shù)前討論，主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱修改并簽名。6?術(shù)前討論記錄應(yīng)在術(shù)前72小時內(nèi)完成。二、術(shù)前討論記錄格式年-月-日，時：分術(shù)前討論記錄討論時間：討論地點：主持人：（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱）參加人員：（姓名+專業(yè)技術(shù)職稱）討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，要詳細記錄每個人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。主持人小結(jié)：主持人簽名/記錄醫(yī)師簽名三、術(shù)前討論記錄示例（外科）2010-07-12，11：2010-07-12，11：00討論時間：2010-07-12，09：30討論地點：普外科醫(yī)師辦公室主持人：周XX主任醫(yī)師參加人員：張XX主任醫(yī)師、許XX副主任醫(yī)師、朱XX主治醫(yī)ffi.rxx住院醫(yī)師、進修及研究生實習(xí)醫(yī)師共10人。討論內(nèi)容：Txx住院醫(yī)師：匯報病例（略）。朱XX主治醫(yī)師：患者老年女性，以“腸梗阻”收入院，具有典型痛、吐、脹、閉的臨床表現(xiàn)，院外非手術(shù)治療6天后不見好轉(zhuǎn)。入院后急查腹部CT,見盲腸及部分回腸擴張，結(jié)腸肝區(qū)腸壁增厚，腸腔狹窄，考慮結(jié)腸占位性病變，建議行電子結(jié)腸鏡檢查。腸鏡示：距肛緣約75cm見一腫物，占據(jù)1/2腸腔，呈菜花狀，糜爛出血、質(zhì)脆，進鏡困難。病理示結(jié)腸腺癌。結(jié)合病史及檢查結(jié)果，補充西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌。患者既往有高血壓、冠心病病史，入院查心電圖示：電軸左傾、ST-T改變。已請心內(nèi)科醫(yī)師會診，給予控制血壓、改善心功能等對癥治療，復(fù)查心電圖后再次請心內(nèi)科會診，認為患者心功能較入院時改善，同意我科診療方案。該患者診斷明確，無手術(shù)絕對禁忌，手術(shù)治療為其主要治療方法。許XX副主任醫(yī)師：患者老年女性，診斷明確，但合并癥較多，除了冠心病、高血壓外，還合并重度貧血、輕度低鉀血癥，經(jīng)過積極的糾正貧血、維持水電解質(zhì)平衡、糾正低血鉀、胃腸外營養(yǎng)等對癥治療后，患者的全身情況得到明顯改善，請內(nèi)科相關(guān)科室、麻醉科醫(yī)師會診后，認為患者全身情況可以耐受手術(shù)?；颊吣[瘤位于結(jié)腸肝區(qū)，腹部強化CT未見明顯轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中據(jù)探查的腫瘤具體位置行右半結(jié)腸切除或擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，并清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。術(shù)中可應(yīng)用吻合器，以盡量縮短手術(shù)時間，減少吻合口漏的發(fā)生幾率，術(shù)中、術(shù)后給予紅細胞、血漿、白蛋白等以糾正貧血及低蛋白血癥，減輕組織水腫，加快吻合口愈合。張XX主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師意見，該患者診斷明確，但病情復(fù)雜，合并癥多，經(jīng)積極治療后可以耐受手術(shù)，手術(shù)方式原則上以右半結(jié)腸切除或擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)為主，但考慮到患者腸梗阻時間較長，并伴有全身消耗表現(xiàn)，不能完全排除腸管水腫明顯不能進行腸道吻合或是腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的情況，因此該患者不能排除回腸造痿或是腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移無法行任何手術(shù)操作的可能，此外，考慮到患者病程較長，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)緩慢，術(shù)中、術(shù)后輸血、胃腸外營養(yǎng)的費用較高，此種情況應(yīng)向家屬講明。周XX主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師意見，該患者診斷明確，術(shù)前已給予積極腸道準(zhǔn)備、糾正貧血、胃腸外營養(yǎng)、抑酸、補液、改善心功能、抗感染等對癥治療，術(shù)前相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，但尚不能排除腹腔及肝臟微小轉(zhuǎn)移的可能，術(shù)中應(yīng)仔細探查，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整手術(shù)方式。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較小，無遠處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)切斷結(jié)腸中動、靜脈的右支，行右半結(jié)腸切除術(shù)，若發(fā)現(xiàn)腫瘤位于結(jié)腸肝區(qū)偏左，瘤體較大，則可將結(jié)腸中動、靜脈根部切斷，并將附著在橫結(jié)腸上的大網(wǎng)膜一并切除，清掃幽門下淋巴結(jié)，若發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移灶能夠一期切除，則可同時實施肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，若腸管水腫嚴重，無法行一期吻合，則應(yīng)行回腸末端造痿，待患者全身情況好轉(zhuǎn)后再行二期吻合，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣發(fā)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)行回腸末端造痿解除梗阻，并留置空腸營養(yǎng)管。術(shù)中應(yīng)仔細操作，游離盲腸及升結(jié)腸時，應(yīng)先確認升結(jié)腸腸管漿膜與側(cè)腹膜的移行部，然后切開側(cè)腹膜，減少出血并注意不要損傷右輸尿管、卵巢動、靜脈。大家意見基本一致，決定如下：患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備已較為充分，有明確的手術(shù)指征，無絕對手術(shù)禁忌，根據(jù)討論意見擬實施右半結(jié)腸切除或擴大的右半結(jié)腸切除術(shù)，并根據(jù)術(shù)中探查情況調(diào)整術(shù)式。手術(shù)安排在2010年07月13日上午08點進行，由許XX副主任醫(yī)師為手術(shù)者。周XX/TXX第十三節(jié)麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求及格式一、麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求（一）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁。（二）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

二、麻醉術(shù)前訪視記錄格式XX醫(yī)院病歷號：科會麻醉術(shù)前訪視記錄科至：姓名：性別：年齡：床號：術(shù)前診斷：擬行手術(shù)方式：一般情況身高：體重：精神狀態(tài)：活動能力：簡要病史過敏史：吸煙史：飲酒史：并存疾?。盒难芟到y(tǒng)關(guān)節(jié)/肌肉骨骼系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎臟血液內(nèi)分泌系統(tǒng)肝臟神經(jīng)系統(tǒng)其它既往麻醉、手術(shù)史：家族史：使用的特殊藥物及最后一次服藥時間：其它：體格檢查BP/mmHg,P次/分，R次/分，T（C心肺氣道牙齒四肢神經(jīng)其它相關(guān)輔助檢查Hbg/l,Nammol/L,Clmmol/L,Kmmol/L,血糖凝血項目尿常規(guī)肺功能ECG胸片UCG其它mmol/L,Crumol/LASA分級：IIImWVWE心功能分級（NewYork）：擬行麻醉方式：口全麻口區(qū)域麻醉口監(jiān)護麻醉有創(chuàng)監(jiān)測術(shù)前麻醉醫(yī)囑：Iiimw特殊技術(shù)麻醉中需注意問題:日期時間:麻醉醫(yī)師簽名:日期時間:第十四節(jié)麻醉記錄書寫格式及要求一、麻醉記錄書寫要求麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，在麻醉結(jié)束后完成。麻醉記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式和劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。書寫麻醉記錄時應(yīng)注意：（1）詳細記錄麻醉全部過程。（2）記錄所有的術(shù)中監(jiān)測項目（包括實驗室檢查、失血量和尿量）；（3）詳細記錄術(shù)中靜脈輸液和輸注血液、血液制品的情況；（4）記錄常規(guī)使用的方法和特殊技術(shù)，如機械通氣、控制性降壓、單肺通氣、高頻噴射通氣或體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流等；（5）重要麻醉和手術(shù)步驟的時間和過程，例如誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮、對患者各重要器官或系統(tǒng)產(chǎn)生重大影響的操作，如氣管插管等；（6）麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理；如患者搶救時書寫搶救記錄（詳見本章?lián)尵扔涗洉鴮懸蠹案袷剑?。?）術(shù)中改變麻醉方式時需重新進行告知，簽署新的知情同意書，并記錄理由。二、麻醉記錄格式：（略）第十五節(jié)手術(shù)記錄書寫要求及格式一、手術(shù)記錄書寫要求手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄要求由手術(shù)者親筆書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。嚴格按照《臨床技術(shù)操作規(guī)范》進行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容：患者體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口的部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符時，更應(yīng)詳細記錄。手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細號碼；引流材料的名稱、數(shù)目和放置位置，吸引物的性質(zhì)及數(shù)量；使用的人體植入物及各種特殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家(術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷)。手術(shù)方式及步驟必要時繪圖說明。術(shù)畢敷料及器械的清點情況。送檢化驗、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。術(shù)中患者耐受情況、失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。手術(shù)者僅限1人，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者審閱簽名(包括外請專家手術(shù)時)。一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所作手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。手術(shù)記錄內(nèi)容不得空項，如某項缺如可用“一”表示。二、手術(shù)記錄格式手術(shù)記錄患者姓名、性別、科室、病房、床號、住院號。手術(shù)日期、手術(shù)時間。術(shù)前診斷：術(shù)中診斷：手術(shù)名稱：手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名：麻醉方法：手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理：手術(shù)者簽名：記錄時間：附：表格式手術(shù)記錄XXX醫(yī)院科室：手術(shù)記錄住院號：患者姓名性別年齡病區(qū)床號手術(shù)日期手術(shù)時間術(shù)前診斷術(shù)中診斷手術(shù)名稱麻醉方法手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者助手手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：

三、手術(shù)記錄示例（外科）（表格式）XXX醫(yī)院科室：普外手術(shù)記錄住院號：160000患者姓名李XX性別女年齡61歲病區(qū)9床號20手術(shù)日期2010-07-13手術(shù)時間08：00-11：00術(shù)前診斷結(jié)腸癌術(shù)中診斷結(jié)腸癌手術(shù)名稱右半結(jié)腸切除術(shù)麻醉方法氣管插管全麻手術(shù)指導(dǎo)者周XX手術(shù)者許XX助手Txx、榮xx手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、導(dǎo)尿、鋪無菌巾，貼切口保護膜，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口長約20cm。逐層切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜，保護切口。洗手探查：腹腔內(nèi)無腹水及分泌物，肝臟質(zhì)軟，未觸及明顯結(jié)節(jié)，膽囊張力不大，未觸及結(jié)石，脾臟無異常，胰腺、胃無異常，腹主動脈及腸系膜上動脈周圍無腫大淋巴結(jié)，盆腔未及異常。腫瘤位于升結(jié)腸近肝區(qū)處，約3X3X3cm大小，未侵透漿膜層，升結(jié)腸及回腸末端輕度擴張，橫結(jié)腸、結(jié)腸脾區(qū)、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸未及異常。術(shù)中診斷為結(jié)腸癌，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。將大網(wǎng)膜及小腸推向左側(cè)，游離結(jié)腸肝曲，分離肝臟與結(jié)腸肝曲的粘連。切開胃結(jié)腸韌帶，游離橫結(jié)腸腸段，距離腫塊約20cm，清除幽門下脂肪淋巴組織。游離并離斷結(jié)扎中結(jié)腸動、靜脈右支。切開升結(jié)腸外側(cè)腹用真，游離升結(jié)腸，注意保護十二指腸及右側(cè)輸尿管。仔細分離回盲部與周圍的粘連，游離回盲部及回腸末端約15cm。離斷并結(jié)扎右結(jié)腸動、靜脈，沿腸系膜上靜脈右緣向下分離，結(jié)扎、切斷回結(jié)腸血管，直至將腸系膜完全切開，同時清除腸系膜根部之脂肪淋巴組織。在橫結(jié)腸距離腫塊約20cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，并離斷橫結(jié)腸。同法離斷末端回腸，切除回腸末端約15cm、盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸。腸管斷端清潔消毒后行橫結(jié)腸、回腸末端端端吻合術(shù)（1#絲線腸管全層間斷縫合、1#絲線漿肌層間斷縫合加固一周）?？p合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。檢查無明顯出血后，生理鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清點器械紗布無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)中出血約200ml，輸注紅細胞2u，血漿400ml，輸液1000ml。手術(shù)順利，麻醉效果滿意，標(biāo)本送病理，患者術(shù)后清醒，安返病房。手術(shù)者簽名許XX記錄時間2010-07-13，14：00第十六節(jié)手術(shù)安全核查記錄書寫要求及格式一、手術(shù)安全核查記錄書寫要求（一）手術(shù)安全核查記錄是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核查的記錄，輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。（二）術(shù)中用藥、輸血時，由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。（三）手術(shù)安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方核對、確認后，分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名?！妒中g(shù)安全核查表》格式內(nèi)容：手術(shù)安荃核院查表

科別患者姓名性別年齡病歷號麻醉方式手術(shù)方式術(shù)者手術(shù)日期麻醉實施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確：是□否口手術(shù)方式確認：是□否口患者姓名、性別、年齡正確：患者姓名、性別、年齡正確：是□否口手術(shù)方式確認：是□否□是□否口實際手術(shù)方式確認：手術(shù)部位與標(biāo)識正確：是□否口手術(shù)部位與標(biāo)識確認：是□否口是□否口手術(shù)用藥、輸血的核查手術(shù)知情同意：是□否口麻醉知情同意：是□否口手術(shù)、麻醉風(fēng)險預(yù)警：是□否口手術(shù)用物清點正確：麻醉方式確認：是□否口手術(shù)醫(yī)師陳述：是□否口麻醉設(shè)備安全檢查完成：是□否口預(yù)計手術(shù)時間口預(yù)計失血量□手術(shù)標(biāo)本確認：是□否口皮膚是否完整：是□否口手術(shù)關(guān)注點□否：術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□否口其他口麻醉醫(yī)師陳述：是□否口各種管路：靜脈通道建立完成：麻醉關(guān)注點□中心靜脈通路口是□否口其他口動脈通路口患者是否有過敏史：手術(shù)護士陳述：氣管插管□是□否口物品火菌合格□傷口引流□抗菌約物皮試結(jié)果：儀器設(shè)備□胃管□有口無口術(shù)刖術(shù)中特殊用藥情況□尿管□術(shù)前備血：有口無口其他口其他口假體口/體內(nèi)植入物口/影像學(xué)資料是否需要相關(guān)影像資料：患者去向：□是口否口恢復(fù)室□其他：其他：病房□ICU病房□急診□離院口手術(shù)醫(yī)師簽名：其他：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護士簽名：第十八節(jié)術(shù)后首次病程記錄書寫要求及格式一、術(shù)后首次病程記錄書寫要求術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項及向患方告知手術(shù)情況等。除術(shù)后首次病程記錄外，手術(shù)后需連續(xù)記錄3天病程記錄，在此3天內(nèi)要有手術(shù)者查看病人的記錄。二、術(shù)后首次病程記錄格式年-月-日，時：分術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄的具體內(nèi)容。醫(yī)師簽名三、術(shù)后首次病程記錄示例（普外科）2010-07-13，13：30術(shù)后首次病程記錄患者術(shù)前診斷為結(jié)腸癌，今日8：00在氣管插管全麻下手術(shù)，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無腹水，腹腔及盆腔內(nèi)無明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腫瘤位于升結(jié)腸近肝區(qū)處，約3X3X3cm大小，術(shù)中診斷結(jié)腸癌。行右半結(jié)腸切除術(shù)，右側(cè)結(jié)腸旁溝吻合口處置引流管一根，自腹壁戳洞引出。術(shù)中出血約200毫升，輸注紅細胞2u，血漿400ml，輸液1000ml。回病房時BP135/90mmHg。術(shù)后繼續(xù)補液1500ml，繼續(xù)胃腸減壓，注意引流物的性狀和量，注意血壓、脈搏及刀口出血滲血等。已將手術(shù)情況告知患者及親屬。明晨抽血查有關(guān)生化指標(biāo)。Txx第十九節(jié)麻醉術(shù)后訪視記錄一、麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄可另立單頁，住院患者離開PACU或手術(shù)室之后的48小時內(nèi)至少隨訪一次.麻醉術(shù)后訪視記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管導(dǎo)管等。如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、麻醉術(shù)后訪視記錄格式麻醉術(shù)后*訪|院視記錄科別：患者姓名：診斷：患者一般情況麻醉恢復(fù)情況（患者離開PACU或手術(shù)室之前）神志：清楚清醒時間：拔除氣管導(dǎo)管：患者去向：病房性別:嗜睡年月否ICU麻醉術(shù)后*訪|院視記錄科別：患者姓名：診斷：患者一般情況麻醉恢復(fù)情況（患者離開PACU或手術(shù)室之前）神志：清楚清醒時間：拔除氣管導(dǎo)管：患者去向：病房性別:嗜睡年月否ICU模糊日是有無即刻麻醉并發(fā)癥：其他特殊情況及處理：術(shù)后麻醉醫(yī)囑:病歷號:年齡：麻醉方法：實施手術(shù)名稱：昏睡昏迷檐妄分拔除氣管導(dǎo)管時間：年月日時麻醉醫(yī)師簽名：日期:年月日時分術(shù)后訪視記錄（術(shù)后48小時之內(nèi)）神志：呼吸系統(tǒng):惡心嘔吐（無、有及處理）：.下肢肌力：異感：脊麻后頭痛（無、有及處理）：其他特殊情況及處理：循環(huán)系統(tǒng):聲音嘶啞:繼續(xù)隨訪：是否（以后的麻醉訪視記錄在病程記錄上）日期:年月日時第二十節(jié)出院記錄書寫要求及格式一、出院記錄書寫要求出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。入院情況：包括主訴、簡要病史、主要的體征及有意義的輔助檢查結(jié)果等。入院診斷：患者入院后主治醫(yī)師首次查房確定的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。診療經(jīng)過：為此次住院期間診療情況的總結(jié)，包括①住院期間的病情變化；②檢查治療經(jīng)過：主要用藥名稱、療程、用量；實施手術(shù)、操作的日期、名稱、病理檢查結(jié)果；有意義的輔助檢查結(jié)果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)；診治中還存在的問題等。出院診斷：患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。如果患者住院期間上級醫(yī)師曾做出明確診斷、補充診斷或修正診斷應(yīng)全面、完整、規(guī)范書寫。出院情況：出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結(jié)果；手術(shù)切口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、轉(zhuǎn)院、自動出院等)，轉(zhuǎn)院時要注明原因。出院醫(yī)囑：包括：①繼續(xù)治療(藥物名稱、劑量、用法、療程及期限)；②休息期限；③復(fù)診時限，隨訪要求；④注意事項(如出院后需定期復(fù)查的檢查項目、傷口換藥、康復(fù)指導(dǎo)及生活、工作中需注意的事項等)；⑤其他。書寫要認真、具體，以供患者復(fù)診或隨訪時使用。出院記錄要求另立專頁，一式兩份，原始頁歸入病歷，復(fù)寫頁交患者或其近親屬。二、出院記錄格式出院記錄姓名：入院日期：性別：出院日期：年齡：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：出院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：

出院情況：醫(yī)師簽名出院醫(yī)囑：醫(yī)師簽名附：表格式出院記錄XX醫(yī)院病歷號：科室：出院記錄姓名性別年齡病區(qū)床號入院日期出院日期住院天數(shù)入院情況入院診診療經(jīng)過出院情出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名：三、出院記錄示例（內(nèi)科）科室：心內(nèi)科姓名劉XX性別XX醫(yī)院出院記錄年齡58歲病區(qū)18病歷號：100001'床號出院日期2010-09-26住院天數(shù)15天加重一周入院。于5科室：心內(nèi)科姓名劉XX性別XX醫(yī)院出院記錄年齡58歲病區(qū)18病歷號：100001'床號出院日期2010-09-26住院天數(shù)15天加重一周入院。于5年前開始每因勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛，每次持續(xù)約3?5分鐘，經(jīng)休息或含服硝酸甘油片后可緩解，近一周來，胸悶、胸痛發(fā)作較前頻繁，癥狀較重，并有心慌感。既往有高血壓病史。入院時查體:T36.3°C，P72次/分，R14次/分，BP160/85mmHg?？诖綗o紫紺，雙肺呼吸音清，心率72次/分，律不齊，可聞及間歇，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。舌暗紅，苔薄白，脈細、澀。心電圖示：①II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低＞0.5mv，T波低平；②頻發(fā)房性期前收縮。中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀入院日期2010-09-11因發(fā)作性胸悶、胸痛5年入院情況入院診斷診療經(jīng)過西醫(yī)診斷：1.缺血性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛房性早搏2.高血壓?。?級）經(jīng)用中藥生脈散合桃紅四物湯加減服以益氣活血通脈；西藥低分子肝素、腸溶阿司匹林以改善血液循環(huán)，硝酸甘油、美托洛爾、依那普利以改善心肌供血，控制血壓，降低心肌耗氧量，改善心律失常等治療后，胸悶、胸痛及心慌感全部消失。出院情況無任何自覺癥狀，活動量較平時明顯增加，血壓降至130/75mmHg，心率68次/分，心律齊，未聞及間歇。出院診斷中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀西醫(yī)診斷：1.缺血性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛房性早搏2.高血壓?。?級）出院醫(yī)囑適勞逸，避風(fēng)寒，低脂低鹽飲食。帶藥：依那普利10mgqdX7天，美托洛爾12.5mgbidX7天，腸溶阿司匹林100mgqdX7天；中藥以生脈散加減，處方如下：人參9g麥冬30g五味子9g當(dāng)歸15g丹參30g川芎15g桃仁15g葛根15g7劑，每日1劑，水煎300ml，早、晚兩次飯后半小時溫服。醫(yī)師簽名：趙XX第二十一節(jié)死亡記錄書寫要求及格式一、死亡記錄書寫要求死亡記錄是指經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁。死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。入院情況：包括主要癥狀、體征，有意義的輔助檢查結(jié)果等。診療經(jīng)過：住院后病情演變和診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經(jīng)過。死亡原因：指致患者死亡的直接原因。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。二、死亡記錄格式死亡記錄姓名：入院日期：性別：死亡時間：記錄具體到分鐘年齡：住院天數(shù)：入院情況：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：診療經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：醫(yī)師簽名三、死亡記錄示例(內(nèi)科)姓名：張XX入院日期：2010-09-23性別：男死亡時間：2010-09-29,16:10年齡：68歲住院天數(shù)：6天入院情況：患者因突發(fā)意識不清1小時入院。既往有高血壓、糖尿病病史10年。入院體檢：T36.8°C,P92次/分，R16次/分，BP180/85mmHg。神志不清，時有躁動，氣粗口臭，淺昏迷狀態(tài)，被